Radiologie van de schouder

Transcriptie

1 Radiologie van de schouder Tendinitis calcarea & Needling Infiltratiebehandeling Jeroen Turkenburg Afd Radiologie Amphia 15 november 2015

2 Radiologie van de schouder Radiologische technieken Röntgenfoto s en conventionele arthrografie Echografie CT en CT arthrografie MRI en MRI-arthrografie Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees Needling Infiltratiebehandeling

3 Rontgendiagnostiek van de schouder: vroegdiagnostiek Snel beschikbaar Goedkoop Relatief lage stralenbelasting effectieve dosis: 0,01 msv (CT: 2,5 msv)

4 Röntgendiagnostiek van de schouder Indicaties Ossale afwijkingen Traumatische afwijkingen Osteonecrose Haardvormige afwijkingen: neoplasma, osteomyelitis, osteonecrose Metabole afwijkingen: osteoporose, osteomalacie Calcificaties in de weke delen: corpora libera, tendinitis calcarea, bursitis calcarea, myositis ossificans Gewrichtspathologie Traumatische afwijkingen Degeneratieve afwijkingen

5 Röntgendiagnostiek van schouder Standaard endo/exo opnamen Aanvullende opnamen: SOV opname (Supraspinatus Outlet View) Axiale of axillaire opname

6 Röntgenfoto s van de schouder axiaal a.p. externe (exo)rotatie a.p. interne (endo) rotatie

7 Aanvullende röntgenopnamen SOV opname Y opname

8 Röntgendiagnostiek van de schouder 1 endo exo 2 endo exo 3 endo y

9 a.p. endo Y opname a.p. endo na repositie

10 Röntgendiagnostiek van de schouder

11 Echografie van de schouder Relatief snel beschikbaar Goedkoop Veilig Onderzoekersafhankelijk

12 Echografie van de schouder: indicaties Rotator cuff pezen, bicepspezen ruptuur (partieel, volledig); mate van retractie tendinosis tendinitis calcarea subacromiale impingment Bursa: bursitis (calcarea) AC gewricht: artrose; arthritis Glenohumeraalgewricht; hydrops Cysteuze of solide haardvormige afwijkingen Ontwikkeling van de musculatuur (atrofie, vervetting)

13 Echografie van de schouder - linear array transducer - hoge frequente geluidsgolven MHz - beperkte diepte-penetratie - hoge resolutie - kleurendoppler (vascularisatie)

14 Echografie van de supraspinatuspees Suspraspinatuspees transversaal Arm in neutrale positie

15 Echografie van de supraspinatuspees Suspraspinatuspees transversaal Arm in retroflexie en endorotatie

16 Echografie van de supraspinatuspees Suspraspinatuspees longitudinaal Arm in retroflexie en endorotatie

17 Dynamische echografie van de supraspinatuspees: subacromiale impingement De transducer staat in longitudinale richting van de pees, juist lateraal van het acromion De patient beweegt de arm zijdelings omhoog

18 Tendinitis calcarea needling Symptomen Diagnostiek Behandeling

19 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees presentatie - pijn in de schouder, uitstralend naar de onderarm

20 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees presentatie - pijn toenemend bij zijwaarts en achterwaarts bewegen van de arm - pijn in rust en s nachts - functionele beperkingen (pijn, krachtsverlies) - pijnklachten bestaan al langer, soms soortgelijke klachten al aan de andere schouder gehad

21 Lange termijn prognose Self-limiting disease in meeste gevallen Negatief prognostische factoren: - vrouwelijk geslacht - bilateraal klachten - dominante arm - hoger aantal calcificaties - langere duur van de klachten bij presentatie

22 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: demografie leeftijd jaar (mediaan: 49 jaar) vrouw : man = 1,5 :1 66% in dominante arm 21% bilateraal Associatie met endocrinologische afwijkingen (diabetes mellitus, hypothyreoidie)

23 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: diagnose bij verwijzing vanuit 1e lijn Calcificaties in % een toevalsbevinding op een röntgenfoto, niet gerelateerd aan de klachten Bij schouderpijn: diagnose subacromiale impingment in % diagnose tendinitis calcarea in 6,8-54%

24 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: pathogenese (theorieën) Degeneratie Overbelasting / herhaalde microtraumata Erfelijke aanleg Locale metabole afwijkingen Lokale hemodynamische afwijkingen

25 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: pathogenese Microangiografie: hypovascularisatie in Codman s critical zone E.A. Codman ( ) Grondlegger schouder chirugie Rothman, Park. Clin Orthop 1965;41:

26 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: pathogenese Verlaagde zuurstofspanning bij hypovascularisatie leidt tot fibrocartilagineuze metaplasie en secundaire mineralisatie met depositie van hydroxy-apatiet Serafini G et al. Radiology 2009;252:

27 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: pathogenese Formatieve fase (pre-calcificatie) ; chondroidale metaplasie asymptomatisch Rustfase (calcificatie) variabel symptomatisch; geen pijn of pijn bij bewegen Resorptieve fase ; resorptie van kalk perifeer van de depositie meest symptomatisch, ca 2 weken; pijn door extravasatie van kalk (hydroxyapatiet) in bursa subacromiale Post calcificatie fase variabel symptomatisch, soms maanden pijn en bewegingsbeperking Speed CA, Hazleman BL N Engl J Med 1999;340:

28 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees diagnostiek Röntgenfoto s Echografie Vaak toevalsbevinding (X, echografie, CT, MRI)

29 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: kenmerken calcificaties Grootte: variabel, gemiddeld 19mm lang Lokatie: meestal nabij de insertie van de supraspinatuspees aan humerus ( Codman s zone ) Consistentie bij aanprikken: variabel, van steenhard tot stopverf

30 Tendinitis calcarea: röntgenfoto s X schouder : a.p. endorotatie a.p. exorotatie

31 Tendinitis calcarea: röntgenfoto s tendinitis calcarea subacromiaal en subclaviculair

32

33 Tendinitis calcarea : variabele beelden bij echografie egaal echorijk matig echorijk met witte stippen slagschaduw

34 Tendinitis calcarea: echografie tendinitis calcarea subacromiaal en subclaviculair: - matig echorijk aspect van de calcificatie - comprimeerbaarheid van de calcificatie

35 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: therapie Conservatief : medicamenteus: NSAID s fysiotherapie Mini-invasief: > 3-6 maanden klachten ondanks conservatieve behandeling Injecties met corticosteroiden Injecties met autoloog bloed Needling (barbotage) Extracorporal Shock Wave Therapy (ESWT) Chirurgie

36 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: minimale invasieve therapie Extracorporale shock wave therapie (ESWT), Needling/Barbotage, Injectie autoloog bloed Gerapporteerde resultaten in dezelfde range: % afname klachten en afname kalk NB: - Wetenschappelijke studies slecht vergelijkbaar wegens verschil in inclusie-criteria en verschil in follow-up duur. - Goede vergelijkende prospectieve studies zijn schaars

37 Needling procedure vooraf - Beoordeling inclusie door orthopedisch chirurg - Röntgenfoto en beoordelen pijn en functie (SPADI formulier) - Meloxicam tablet 15 mg, 1dd, te beginnen 2 dagen voorafgaand aan de needling - Echografie

38 Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) PIJN SCHAAL Omcirkel het getal dat het best uw pijn weergeeft (0 = geen pijn; 10 = ergst denkbare pijn) De pijn op zijn hevigst Wanneer u op de pijnlijke zijde ligt Reikend naar iets op een hoge plank Het aanraken van de achterkant van de nek Duwen met de pijnlijke arm Totaal pijnscore : BEPERKINGEN SCHAAL Omcirkel het getal dat het best uw ervaring weergeeft (0 = geen moeite en 10 = hulp hiervoor nodig is) Uw haar wassen Uw rug wassen Een hemd aantrekken Een shirt met knopen aantrekken Uw broek aantrekken Een object op een hoge plank plaatsen Een zwaar object dragen van 5 kg Iets pakken uit uw achterzak Totaal beperkingscore: Totaal SPADI Score:

39 Needling - Lokale verdoving van pees en bursa: inspuiting (21G naald) van 5 cc lidocaine 1% - Needling: perforeren van calcificatie in 2 richtingen (18G naald) perforeren van calcificatie (18G naald), flushing met fysiologisch zout (2x 18 G naald) en drainage van kalkmelk/kalkfragmenten - Infiltratie van de bursa met 4cc Bupivacaine en 2cc Kenacort (21G naald)

40 Needling voor therapie 6 wkn na therapie

41 voor needling 6 weken na needling: - fragmentatie vd calcificatie - dikte calcificatie - hypervascularisatie 6 maanden na needling

42 Needling, flushing onder doorlichting voor therapie 6 wkn na therapie

43 Needling procedure achteraf - Meloxicam tablet 15 mg, 1 dd, voor maximaal 8 dagen - Telefonische bereikbaarheid radioloog; vangnet bij ernstige pijnklachten - Controle na 6-8 weken (nurse practitioner): - invullen SPADI formulier - controle röntgenonderzoek

44 Needling procedure achteraf: adviezen - 1e week na needling: vermijden (piek-) belasting en bewegingen die de herkenbare pijnklachten veroorzaken - pijn kan toenemen na uitwerken van de verdoving (na 1 dag); bij ernstige pijnklachten, erger dan voor de behandeling: radioloog bellen. Indicatie voor echografie ; bij bursitis een infiltratiebehandeling - eventueel fysiotherapie; vanaf 1 week na needling - Controle na 6-8 weken (nurse practitioner): - invullen SPADI formulier - controle röntgenonderzoek

45 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees resultaten needling Ca 75 % goede resultaten: afname kalk en pijnklachten Calcificatie > 2 cm: in 33% 2e needling nodig Geen major complicaties; bursitis calcarea in ca 5% Minder goede resultaten wanneer pijnklachten al jaren bestaan en bij steenharde consistentie van de calcificatie

46 Bursitis calcarea na needling

47 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: effect needling bij korte en lange termijn follow up Pijn score: visual analogue score (VAS) score van de pijn: mnd 3 mnd 1 jaar 5 jaar 10 jaar needling (n=219) 4,8 3,3 2,7 2,6 2,5 geen needling (n=68) 9,1 7,3 4,5 2,8 2,7 Serafini et al. Radiology 2009;252:

48 Tendinitis calcarea van de supraspinatuspees: needling versus infiltratie van de bursa Follow up : 1 jaar Na needling significant betere klinische en radiologische resultaten dan na infiltratie van de bursa met corticosteroiden De Witte et al Am J Sports Med 2013;41:

49 Infiltratiebehandeling Werkzame stoffen ontstekingsremmend Triamcinolonacetonide (Kenacort; 10 mg / ml) pijnstillend Bupivacaine / lidocaine (5 mg / ml) Toepassingen; beeldgeleide inspuiting gewrichten bursitis, tendinitis/tenosynovitis ganglion

50 Infiltratiebehandeling contra-indicaties Absoluut Bekende ernstige allergie (sub-) cutane ontsteking in buurt van injectieplaats; sepsis Vaccinatie met levend verzwakt virus (interval infiltratie vaccinatie <1 week) Zwangerschap (t/m 16e week) Relatief Bacteriele ontsteking elders; acute fase van infectieziekte Algemeen verlaagde afweer Maag- of darmzweer / IBD Stollingsstoornis; gebruik van antistolling

51 Infiltratiebehandeling bijwerkingen - Bupivacaine - zeer zeldzaam: allergische reactie, chondrolyse, napijn - inspuiting in bloedbaan: hypotensie, bradycardie, duizeligheid - inpuiting in/rond zenuw: pareasthesieen, verdoving / spierzwakte - Kenacort - flushing ( opvlieger ) - tijdelijke bloeddrukverhoging, verhoogde suikerspiegels - Plaats van inspuiting - Infectie - Bloeding - Huid: depigmentatie / atrofie

52 Infiltratiebehandeling intra-articulair Artrose / arthritis Frozen shoulder Bepalen oorzaak van de pijn (bv hip-spine dilemma Dosis AC/SC; SI; hand/voet: pols, OSG: elleboog, BSG: heup, GH: Kenacort Bupivacaine 1 ml 2 ml 2 ml 2 ml 1 ml 2 ml 4 ml 6 ml

53 Echogeleide infiltratiebehandeling

54 Infiltratiebehandeling: blind versus beeldgeleid Blind; afgaande op palpabele landmarks Beeldgeleid: grotere precisie controle tijdens inspuiting vermijden van zenuwen en vaten Cadaverstudie*: acuratesse van een blinde injectie van het heupgewricht - anteriore benadering succesvol in 60% - laterale benadering succesvol in 80% - bij anteriore benadering in 27% contact contact met de nervus femoralis, in 60 % binnen 5 mm van de nervus of arteria femoralis *Leopold et al; Clin Orthop Relat res 2001;

55 Samenvatting Echografie speelt een hoofdrol bij de diagnostiek en ondersteunend bij de behandeling van de schouder Tendinitis calcarea wordt zeer waarschijnlijk veroorzaakt door hypovascularisatie; de behandeling bij needling is gericht op een ontstekingsreactie, van waaruit vaatnieuwvorming en verbeterde vascularisatie optreedt Needling is een gekende behandeling voor tendinitis calcarea van de supraspinatuspees röntgen & echografie succes in ca 75% geen major complicaties; bursitis calcarea in 5%