Het effect van barbotage bij tendinitis calcarea

Transcriptie

1 Het effect van barbotage bij tendinitis calcarea Bart Oudelaar S Facultair begeleiders: Dr. E.M. Ooms Dr. R. Huis in t Veld Instelling: Orthopedisch Centrum Oost Nederland

2 Samenvatting Inleiding Barbotage is de eerste keus behandeling bij tendinitis calcarea (TC) die niet goed reageert op conservatieve therapie. Barbotage is bij ongeveer 70-75% van de patiënten effectief. Vaak zijn er meerdere behandelingen nodig om blijvend effect te bereiken. Er zijn geen factoren bekend die geassocieerd zijn met het falen van barbotage, dan wel met de noodzaak tot meerdere behandelingen. In een retrospectieve cohort studie hebben wij daarom onderzoek verricht naar variabelen die geassocieerd zijn met het falen van barbotage en de noodzaak tot meerdere behandelingen. Methode Tussen januari 2010 en juni 2013 werden 431 opeenvolgende patiënten (277 vrouwen, 154 mannen; gemiddelde leeftijd 51,4 jaar), die een barbotage ondergingen voor TC, geïncludeerd. Een dichotome symptomenschaal (pijnvrij of niet-pijnvrij) werd gebruikt om het resultaat na zes maanden te bepalen. Middels een logitische regressie analyse, werd de invloed van verschillende factoren op zowel het effect van barbotage als op de kans op meerdere behandelingen onderzocht. Resultaten Zes maanden na de barbotage was 73,5% van de patiënten pijnvrij. Het niet bereiken van een NRS score < 3 (OR 2,58; p=0,001) en het verwezen zijn door een orthopedisch chirurg (OR 3,63; p<0,001) waren geassocieerd met het falen van barbotage. Een hogere NRS score twee weken na barbotage gaf een grotere kans op meerdere behandelingen (OR 1,16; p=0,004). Conclusie Barbotage is een effectieve behandeling van TC bij 74% van de patiënten. De factoren die geassocieerd waren met falen van barbotage, dan wel met meerdere behandelingen, hebben een beperkte klinische waarde. Deze studie biedt daarom geen goede verklaringen voor het falen van barbotage of de noodzaak tot meerdere behandelingen. Partiële rotator cuff rupturen hebben echter geen invloed hebben op het effect van barbotage. Ook voor patiënten met TC en partiële rotator cuff rupturen mag barbotage dus als een effectieve behandeling worden beschouwd. Daarnaast wordt, op basis van de uitkomsten van deze studie, geadviseerd bij persisterende klachten na barbotage een tweede barbotage te overwegen en operatief ingrijpen zo lang mogelijk uit te stellen. Summary Introduction Needle aspiration of calcific deposits (NACD) is the treatment of choice for calcific tendinitis (CT) that does not respond well to conservative treatment. NACD is effective in approximately 70-75% of the patients. Multiple treatments are often necessary to obtain permanent results. Factors associated with treatment failure or the need for multiple treatments are unknown. In a retrospective cohort study we investigated variables associated with treatment failure and the need for multiple treatments. Methods In the period from January 2010 till June 2013, 431 consecutive patients (277 female, 154 male; average age 51,4 years) with symptomatic CT treated by NACD were included. A dichotomous symptom scale (symptom-free or not symptom-free) was used to analyze results at six months post-intervention. Logistic regression analysis was used for identifying factors associated with treatment failure and the need for multiple treatments.

3 Results At six months post intervention 73,5% of patients were free of symptoms. Not achieving a NRS score <3 two weeks post-intervention (OR 2,58; p=0,001) and being referred by an orthopedic surgeon (OR 3,63; p<0,001) were associated with treatment failure. Higher NRS scores at two weeks post-intervention were associated with multiple treatments (OR 1,16; p=0,004). Conclusion NACD is an effective treatment for CT in 74% of patients. The factors associated with failure of treatment and the need for multiple treatments have only limited clinical value. Therefore, this study does not offer a good explanation for treatment failure or the need for multiple treatments. However, this study shows that partial rotator cuff tears do not affect the outcome of NACD. Accordingly, NACD is an effective treatment for patients with CT and concomitant partial rotator cuff tears. Based on this study we suggest to consider a second NACD procedure in case of persistent complaints and to postpone surgical interventions for as long as possible. 3

4 Inhoudsopgave INLEIDING... 5 METHODE... 9 STUDIEPOPULATIE... 9 STUDIEDESIGN UITKOMSTMATEN DATA COLLECTIE PROCEDURE STATISCHE ANALYSE RESULTATEN EFFECT KORTE TERMIJN EFFECT LANGE TERMIJN AANTAL BEHANDELINGEN VARIABELEN GEASSOCIEERD MET FALEN VAN BARBOTAGE VARIABELEN GEASSOCIEERD MET DE NOODZAAK TOT MEERDERE BEHANDELINGEN DISCUSSIE BEANTWOORDING VAN DE ONDERZOEKSVRAGEN PLAATS IN DE LITERATUUR BEPERKINGEN VAN DE STUDIE KLINISCHE RELEVANTIE EN AANBEVELINGEN CONCLUSIE REFERENTIES

5 Inleiding Tendinitis calcarea Tendinitis calcarea (TC) is een vorm van tendinitis welke gekarakteriseerd wordt door ophoping van hydroxyapatietkristallen in pezen. In de volksmond wordt deze aandoening ook wel peesverkalking genoemd. De aandoening kan in feite alle pezen in het lichaam aandoen, maar wordt het meest frequent gezien in de pezen van de rotator cuff. Tendinitis van de rotator cuff (TCRC) is een veel voorkomende oorzaak van schouderklachten. Bij ongeveer 7% van alle schouderklachten blijkt TCRC de oorzaak te zijn 1. De ophoping van hydroxyapatietkristallen in de pezen van de rotator cuff uit zich klinisch voornamelijk in pijnklachten en functiebeperking. De incidentie bij asymptomatische patiënten varieert tussen de 2.7% en 20% 2, waarvan uiteindelijk 35% tot 45% symptomatisch wordt 3. De aandoening treft voornamelijk personen tussen de 30 en 50 jaar oud, waarbij vrouwen een anderhalf keer zo grote kans op de aandoening hebben. In tegenstelling tot wat vaak verondersteld wordt, hebben personen die zwaar lichamelijke arbeid verrichten een kleinere kans op het ontwikkelen van TCRC dan personen met een zittend beroep¹. Bij 10% van de patiënten komt de aandoening beiderzijds voor 2. Ongeveer 80% van alle calcificaties bevinden zich in de supraspinatuspees, 15% bevindt zich in de infraspinatuspees en de subscapularispees is in 5% van de gevallen aangedaan 4. Diabetici en patiënten met schildklier afwijkingen hebben een grote kans op het ontwikkelen van de aandoening, maar het exacte mechanisme hierachter is nog niet bekend. Tevens bestaat er mogelijk een bepaalde familiaire predispositie voor het ontwikkelen van TCRC 2. Pathogenese De pathogenese van TC is nog steeds onduidelijk. In eerste instantie werd er verondersteld dat er een degeneratief proces ten grondslag aan TC ligt en dat secundair aan deze degeneratie calcificatie van de peesvezels optreedt 5. Een review van Oliva et al. 5 toont echter dat de pathogenese van TC een stuk complexer is. Zij stellen dat het herstelproces van de pees van een groot aantal factoren afhankelijk is en dat verstoringen van één van deze factoren zou kunnen leiden tot TC. Op het gebied van TC van de rotator cuff is de verklaring van Uhthoff et al. 6,7 de meest gebruikte. Zijn stellen dat de depositie van hydroxyapatietkristallen in de rotator cuff pezen geen degeneratief proces is, maar dat het een actief proces betreft waarbij cel-gemedieerde calcificatie in de pees plaatsvindt, wat gewoonlijk wordt gevolgd door spontane fagocytaire resorptie. Het proces kan in drie verschillende fasen worden ingedeeld: de precalcificatie fase, de calcificatiefase en de postcalcificatiefase (zie figuur 1). Deze fasen kunnen gelijktijdig in dezelfde pees voorkomen. In de precalcificatiefase vindt fibrocartilagineuze metaplasie van tenocyten plaats waarbij proteoglycanen gevormd worden. Dit gebeurt voornamelijk in avasculaire gebieden. In deze fase vertonen patiënten meestal nog geen symptomen. De calcificatiefase bestaat uit een formatiefase, een rustfase en een resorptiefase. In de formatiefase slaan calciumkristallen neer in blaasjes die zich samenvoegen en grote foci van calcificaties vormen welke gescheiden worden door chondrocyten and fibrocartilagineus weefsel. Vervolgens worden de calcificaties in de rustfase omgeven door fibrocollageneus weefsel en nemen deze niet meer toe in grote. De resorptiefase wordt gekenmerkt door een toename van de regionale vascularisatie. Macrofagen en meerkernige reuzencellen omringen de calcificaties. Als gevolg hiervan neemt de intratendineuze druk toe. Pijnklachten zijn in de formatiefase vaak nog mild, in de resorptie fase nemen deze, als gevolg van de verhoogde intratendineuze druk, fors toe (zie figuur 1). In de postcalcificatiefase zijn de calciumdeposities geresorbeerd en treedt remodellering van de pees op. 5

6 Figuur 1: weergave verschillende fasen tendinitis calcarea en het verloop van de pijn in relatie tot deze fasen. Kliniek TCRC uit zich klinisch voornamelijk door chronische bewegingsafhankelijke pijnklachten. Activiteiten boven schouderniveau zorgen vaak voor toename van de pijnklachten. Ook wordt verergering van de pijn in de nacht of bij het liggen op de aangedane schouder vaak gemeld. Naast pijnklachten kan TCRC zich ook uiten in verminderde beweeglijkheid van de schouder, het gevoel van vastlopen of afname van spierkracht. Het klinische beeld van TCRC kan volgens Gärtner 8 in twee fasen ingedeeld kan worden. In de chronische initiële fase wordt de calciumdepositie gevormd. Pijnklachten zijn wisselend aanwezig en kunnen jaren aanhouden. In de acute fase vindt resorptie van de calcificatie plaats, waarbij patiënten gedurende meestal twee tot drie weken ernstige pijn ervaren. Na afloop van de acute fase is de calciumdepositie opgelost en zullen de klachten verdwijnen. Diagnose De diagnose wordt vaak gesteld aan de hand van aanvullend onderzoek. Aanvullende onderzoeken die ter ondersteuning van de diagnose dienen zijn röntgenfoto's en echografie. Op de röntgenfoto's zijn de calciumdeposities zichtbaar. Meestal bevinden deze zich in de supraspinatuspees op 1.5 centimeter tot 2 centimeter van de insertie op het tuberculum majus 6. Deze kunnen worden ingedeeld aan de hand van de classificatie van Gärtner en Simons 9 (tabel 1). Type I Type II Type III Tabel 1 Gärtner en Simons classificatie Radiologisch beeld Scherp begrensde en dicht gestructureerde calcificaties Scherp begrensde en inhomogene cacificaties of homogene calcificaties zonder duidelijke afgrensing Onduidelijke en transparante calcificaties Gärtner et al. 8,9 beschrijven dat de type I patronen voornamelijk in de chronische initiële fase worden gezien. Type III patronen kenmerken de acute fase. Daarnaast geeft deze classificatie een indicatie van de prognose. Type III calcificaties zullen doorgaans spontaan resorberen in twee tot drie weken. Bij type I en II patronen ontbreekt deze neiging tot spontane resorptie over het algemeen. Behandeling Tendinitis calcarea is in feite een zelflimiterende aandoening. Spontane genezing treedt op bij 6,4% tot 32% van de patiënten 3,4. Omdat er geen goede voorspellers zijn voor het wel of niet spontaan resorberen van de calciumdeposities en omdat het spontane herstel jaren kan duren wordt afgeraden dit spontane beloop af te wachten. De eerste stap in de behandeling van TCRC is conservatieve therapie. Conservatieve therapie is succesvol gebleken bij 73%-90% van de symptomatische patiënten 10,11. Allereerst worden non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID's) vaak voorgeschreven ter verlichting van de pijnklachten. Lokale injectie van corticosteroïden is een andere veel toegepaste behandeling, hoewel er geen bewijs is dat dit de resorptie van de calcium deposities bevordert 12,13. 6

7 Extracorporele shockwave therapie (ESWT) is een conservatieve behandelingsmodaliteit die met name de laatste jaren sterk in opkomst is en bij een groot deel van de patiënten met TCRC succesvol is gebleken 14. Bij 10%-27% van de patiënten faalt conservatieve therapie 10,11. In deze gevallen is het invasief verwijderen van de kalkafzettingen geïndiceerd. Invasieve behandelmogelijkheden zijn barbotage en arthroscopische verwijdering van de calciumdeposities. Deze laatste wordt vaak gecombineerd met subacromiale decompressie. Gezien het minimaal invasieve karakter van de ingreep heeft barbotage de voorkeur. Bij barbotage wordt onder echogeleiding de calciumdepositie aangeprikt, gefragmenteerd en geaspireerd of weggespoeld om zodoende het genezingsproces op gang te brengen. Al in 1996 werd door Farin et al. 15 beschreven dat van de symptomatische patiënten die behandeld waren middels echogeleide barbotage, één jaar na de behandeling 74% klachtenvrij was. Recentere onderzoeken bevestigen deze uitkomsten 16,17,18. Doorgaans worden er na barbotage corticosteroïden geïnjecteerd in de bursa subacromialis subdeltoidea om de ontstekingsreactie, die het gevolg is van de absorptie van het vrijgekomen calcium en de hiermee samenhangende pijnklachten, te onderdrukken. Onderzoek toont dat dit bij 71.4% van de patiënten effectief is 19, ook is deze behandeling effectiever dan de subacromiale injectie van corticosteroïden alleen 20. Om dit effect te bereiken, blijkt dat er vaak meerdere barbotages nodig zijn, omdat een deel van de patiënten na de eerste barbotages klachten blijft houden of omdat de klachten na enkele pijnvrije weken weer terugkeren 15,17,18,20. Zo heeft in de studie van Farin et al % van de patiënten twee of meer behandelingen nodig. In een studie uitgevoerd door Conti et al. 17 blijkt dit zelfs 42% te zijn, ook wordt in deze studie beschreven dat de kans op het noodzakelijk zijn van meerdere behandelingen groter wordt wanneer er sprake is van verdikte bursabladen bij echografisch onderzoek of van impingement op de MRI beelden. Uiteindelijk is barbotage dus bij ongeveer 30% van de patiënten niet effectief. Waarom barbotage bij deze 30% niet effectief is, is niet bekend. Deze groep patiënten is nooit beschreven en ook is er geen onderzoek verricht naar factoren die de kans op het slagen van barbotage verkleinen. Een mogelijke factor die van invloed op het effect van barbotage kan zijn, is de aanwezigheid van een rotator cuff ruptuur. Volgens Jim et al. 21 heeft 25% van de patiënten met TCRC een gelijktijdige rotator cuff ruptuur. De invloed van rotator cuff rupturen op het effect van barbotage is in de literatuur echter onderbelicht, ondermeer omdat patiënten met rotator cuff rupturen vaak worden uitgesloten van deelname aan onderzoek. Een andere factor die het effect mogelijk beïnvloed is de aanwezigheid van een subacromiale bursitis. Zoals eerder beschreven, toont de studie van de Conti et al. 17 aan dat de aanwezigheid van een bursitis de kans op meerdere behandelingen vergroot, het is echter niet bekend of de aanwezigheid van een bursitis van invloed is op het uiteindelijke effect van de barbotage. Verder ligt het voor de hand dat roken een negatieve invloed heeft op het effect. Verschillende studies tonen relaties tussen roken en rotator cuff scheuren, de grootte van de scheuren en vertraagd herstel na operatief ingrijpen 22,23,24. Ook zijn er aanwijzingen dat de aanwezigheid van diabetes mellitus een negatieve invloed heeft op het herstel van peesweefsel 24,25. De gevolgen van roken en diabetes mellitus op de kans van het slagen van barbotage zijn echter nooit beschreven. Ook de invloed van leeftijd op het effect van barbotage is ook onbekend. In figuur 2 worden de hierboven genoemde factoren, die op basis van de literatuur mogelijk van invloed kunnen zijn het op het effect van barbotage, nog eens schematisch weergegeven. 7

8 Figuur 2: schematische weergave van de factoren die mogelijk van invloed zijn op het effect van barbotage Uit het bovenstaande schema volgt de volgende vraagstelling: Welke van de hierboven beschreven variabelen zijn van invloed op de afname van pijn na barbotage bij patiënten met tendinitis calcarea? Daarnaast zullen ook de volgende subvraagstellingen worden onderzocht: 1. Hoe effectief is barbotage op de korte termijn? 2. Hoe effectief is barbotage op de lange termijn? 3. Welke variabelen zijn van invloed op het aantal behandelingen? Inzicht krijgen in welke factoren van invloed zijn op het uiteindelijke resultaat is om meerdere redenen nuttig. Ten eerste kunnen patiënten beter voorgelicht worden over de kans van slagen van de behandeling. Ten tweede kan het gevolgen hebben voor de selectie van patiënten voor barbotage als blijkt dat de ingreep bij een bepaalde patiëntengroep niet effectief is. Om deze redenen willen wij in een retrospectief onderzoek factoren identificeren die van invloed zijn op het effect van barbotage. 8

9 Methode Studiepopulatie In deze studie is een convenience sample bestaande uit 431 patiënten, die tussen januari 2010 en juni 2013 een barbotage hebben ondergaan als behandeling van TCRC, onderzocht. Van deze 431 patiënten werden 32 patiënten beiderzijds behandeld en ontwikkelden 19 patiënten een recidief langer dan zes maanden na hun laatste barbotage waarvoor opnieuw barbotage geïndiceerd was. Zodoende zijn er in totaal 482 schouders behandeld in deze periode. Patiënten konden zowel direct door de huisarts als door een orthopedisch chirurg of ander medisch specialist naar de afdeling radiologie verwezen worden. Voor inclusie van patiënten werden de volgende criteria gehanteerd: Klinische verschijnselen van tendinitis calcarea; Diagnose tendinitis calcarea is gesteld op basis van röntgen en/of echografie; Pijnscore op numerieke rating schaal (NRS) 5. De karakteristieken van de geïncludeerde patiënten zijn weergegeven in tabel 2. Tabel 2 Demografische kenmerken en baseline karakteristieken Baseline karakteristiek Aantal patiënten (N = 431) Man (n (%)) 154 (35,7%) Vrouw (n (%)) 277 (64,3%) Leeftijd (jaren) 51,4 ± 9,9 Range Aantal patiënten beiderzijds behandeld 32 Aantal patiënten met recidief na 6 maanden 19 Totaal aantal behandelde schouders 482 Verwijzer Orthopedisch chirurg (n) 214 Huisarts/fysiotherapeut (n) 204 Overig (n) 12 Onbekend (n) 1 Aangedane pees Supraspinatus (n (%)) 335 (77,7%) Infraspinatus (n (%)) 3 (0,7%) Subscapularis (n (%)) 9 (2,1%) Supraspinatus + infraspinatus (n (%)) 6 (1,4%) Supraspinatus + subscapularis (n (%)) 74 (17,2%) Supra-, infraspinatus + subscapularis (n (%)) 1 (0,2%) Bursaal (n (%)) 1 (0,2%) Onbekend (n (%)) 2 (0,5%) Bevindingen op eerste echo Bursitis (n (%)) 60 (13,7%) Ruptuur (n (%)) 151 (34,5%) Intratendineus (n (%)) 84 (19,2%) Partieel (n (%)) 70 (16,0%) Full thickness (n (%)) 5 (1,1%) Duur klachten (jaren) 2,4 ± 2,4 Baseline NRS-score 7,50 ± 1,56 Waarden zijn weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie tenzij anders aangegeven. NRS: Numerieke Rating Schaal. 9

10 Studiedesign Deze studie is een retrospectieve cohort studie onder patiënten die in het ZGT Hengelo een barbotage hebben ondergaan. Een schematische weergave van het studiedesign is weergegeven in figuur 3. Omdat er in dit onderzoek een reguliere behandeling werd onderzocht en omdat de manier waarop de database tot stand is gekomen tot de standard practice behoorde, was het onderzoek niet WMO-plichtig en was goedkeuring van de METC niet nodig. Figuur 3: schematische weergave studiedesign Uitkomstmaten De onafhankelijke variabelen die in deze studie onderzocht zijn, zijn: Demografische factoren: o Leeftijd; o Geslacht; o Verwijzer. Bevindingen op het eerste echografische onderzoek: o Rotator cuff ruptuur o Subacromiale bursitis Klachten gerelateerd factoren: o Duur van de klachten; o Baseline pijnscore; o Postinterventie pijnscore; o Het ondergaan van meerdere behandelingen. Overige factoren: o Roken; o Diabetes mellitus. Peesrupturen werden onderverdeeld in intratendineuze, partiële en full-thickness rupturen. Er werd gesproken van een intratendineuze ruptuur wanneer er bulging werd gezien bij het infilteren van de pees tijdens de barbotage procedure (fig. 4A). Er werd van partiële rupturen gesproken wanneer er een ruptuur zichtbaar was die communiceerde met ofwel de bursa subacromialis, het gewricht of de onderoppervlakte van de pees (fig. 4B). Er werd van een full-thickness ruptuur gesproken wanneer de pees over zijn volledig dikte een scheur vertoonde (fig. 4C). Het effect op de korte termijn werd bepaald door patiënten hun pijnintensiteit te laten scoren op een numerieke rating Figuur 4: onderverdeling peesrupturen: (A) intratendineuze ruptuur, (B) partiële ruptuur en (C) full-thickness ruptuur. 10

11 schaal (NRS). Dit is een 11-punts schaal die loopt van 0 tot 10. De score 0 komt overeen met geen pijn, de score 10 komt overeen met de ergst denkbare pijn. Aan de patiënt werd gevraagd om een cijfer tussen de 0 en 10 toe te kennen aan de pijnintensiteit die zij op dat moment gemiddeld ervoeren. Het effect op de lange termijn werd na zes maanden bepaald aan de hand van een dichotome symptomen schaal (pijnvrij/niet pijnvrij). Effect werd gedefinieerd als het pijnvrij zijn zes maanden na de laatste barbotage. Het niet pijnvrij zijn na zes maanden of het in de zes maanden volgend op de laatste barbotage hebben ondergaan van een alternatieve behandeling in verband met persisterende klachten, werd beschouwd als het falen van de behandeling. Voor de uitkomstmaat aantal behandelingen, werd een periode van zes maanden als maximale termijn tussen twee behandelingen gesteld. Patiënten die na een periode langer dan zes maanden weer klachten ontwikkelden waarvoor barbotage geïndiceerd was, werden beschouwd als patiënten met een recidief. In dergelijke gevallen werd dit niet beschouwd als falen van de behandeling. Data collectie Patiënten werden voorafgaand aan de barbotage gevraagd hun pijnintensiteit te scoren op de NRS. Twee weken na de barbotage werden patiënten gevraagd nogmaals hun pijnintensiteit op de NRS te scoren en deze score te en naar de behandelaar. Informatie over het effect van barbotage op de lange termijn van patiënten verwezen door de orthopedisch chirurg, kon worden opgezocht in de orthopedische dossiers van de betreffende patiënten. Informatie over de lange termijneffecten van patiënten verwezen door de huisarts werd opgevraagd door het verzenden van vragenlijsten naar de betreffende huisartsen. Hierin werd gevraagd of patiënten klachtenvrij waren geweest na barbotage, of patiënten recidief klachten hadden ontwikkeld en of zij hiervoor aanvullende behandelingen in de vorm van analgetica, infiltraties, fysiotherapie of verwijzing naar andere specialisten hadden gehad. Tevens zijn alle patiënten telefonisch benaderd waarbij gevraagd werd naar het uiteindelijke effect van de behandeling, de complicaties en in de gevallen waarbij barbotage geen of weinig effect had, welke andere behandeling zij uiteindelijk hebben gekregen. Een schematisch overzicht van de datacollectie op de verschillende meetmomenten is weergegeven in figuur 5. 69% van de patiënten heeft de NRS score na twee weken opgestuurd. Van de brieven aan de huisartsen is 56% geretourneerd en 94% van de patiënten kon telefonisch benaderd worden. De onafhankelijk variabelen werden verkregen uit patiëntendossiers. Figuur 5: schematisch overzicht datacollectie per meetmoment Procedure De barbotages werden uitgevoerd door de radiologen van het ZGT in een echografiekamer op de polikliniek radiologie in Hengelo. Er werd gebruik gemaakt van Logiq P3 echografie apparatuur (GE Healthcare) met een 12 MHz probe. Patiënten werden behandeld in rugligging. De betreffende schouder werd uitgebreid gesteriliseerd en de ingreep werd onder standaard steriele omstandigheden uitgevoerd. Na identificatie van de calcificaties werden de cutis en subcutis verdoofd middels lidocaïne 1%. 11

12 Onder echogeleiding werd een naald van 20 of 21 gauge in de richting van de calcificatie gemanoeuvreerd. Deze werd vervolgens aangeprikt en met lidocaïne 1% geïnfiltreerd en gefragmenteerd. Vervolgens werden de fragmenten geaspireerd. Dit proces werd herhaald totdat er geen kalk meer geaspireerd kon worden. Na aspiratie van de kalk werd 1 ml kenacort (40 mg/ml) en 4 ml bupivacaine (2.5 mg/ml) geïnjecteerd in de bursa subacromialis subdeltoidea. Patiënten werd geadviseerd hun schouder de eerste dagen na de ingreep niet te zwaar te belasten. Er was geen specifieke nabehandeling. Bij persisterende klachten konden patiënten contact opnemen met de behandelend radioloog. Door middel van echografie werd vervolgens beoordeeld of de persisterende klachten werden veroorzaakt door tendinitis calcarea. In het geval dat de klachten werden veroorzaakt door tendinitis calcarea, kwamen patiënten in aanmerking kwamen voor een tweede behandeling. Er werd een minimale termijn van zes weken gehanteerd tussen twee opeenvolgende behandelingen. Statische analyse Om het effect van within-subject correlatie te vermijden, hebben wij van patiënten die bilateraal behandeld zijn (32/431) of die een tweede maal behandeld zijn wegens recidief klachten langer dan zes maanden na hun laatste barbotage (19/431), enkel de eerste behandelperiode geanalyseerd. Gezien de kleine aantallen patiënten die een derde (n=27) en vierde barbotage (n=3) hebben ondergaan, zijn enkel de korte termijneffecten van de eerste en tweede barbotage onderzocht. De normaliteit van de data werd bepaald aan de hand van histogrammen. Effect korte termijn De korte termijn effecten werden bepaald aan de hand van de afname van de pijnintensiteit op de NRS. Hiervoor werd in het geval van normaal verdeelde data gebruik gemaakt van een paired samples t-test en in het geval van niet-normaal verdeelde data een Wilcoxon signed rank toets. Daarnaast werd de afname van de NRS score ook uitgedrukt in percentages patiënten die klinisch relevante afnames toonden. Salaffi et al. 26 hebben onderzoek verricht naar wanneer een afname op de NRS klinisch relevant genoemd mag worden en vanaf welke afname de situatie als stukken beter beschouwd mag worden. Deze waarden zijn weergegeven in tabel 3. Tashjian et al. 27 hebben onderzoek gedaan naar de patient acceptable symptomatic state (PASS) van de visueel analoge schaal (VAS) bij patiënten met chronisch rotator cuff aandoeningen. De PASS is een waarde waaronder patiënten zichzelf beschouwen als gezond. Deze waarde voor de VAS is drie. Dergelijk onderzoek naar de PASS van de NRS bij patiënten met rotator cuff aandoeningen is tot op heden niet verricht. Onderzoek naar de PASS van de NRS bij heup en knie klachten 28 toonde vergelijkbare waarde met Tashjian et al. Derhalve zal in dit onderzoek een waarde van drie aangehouden worden als PASS. Samenvattend zal het korte termijn effect op de volgende 4 manieren worden weergegeven: Tabel 3 Klinisch relevante afname NRS Punten Procentueel MCID 1,6 punten 21% Much Better 2,8 punten 40% Waarden volgens Salaffi et al.. MCID: Minimal Clinically Important Difference. NRS score na twee weken; Afname van de NRS score; De klinisch relevante afnames volgens Salaffi et al.; De patient acceptable symptomatic state (PASS). De NRS score na twee weken zal hierbij worden beschouwd als de primaire uitkomstmaat. Uitgaande van een minimaal klinisch relevant verschil van de NRS van 1,6 punten en een standaarddeviatie van 2,5 punten 29, is een groepsgrootte van 38 patiënten nodig om bij 12

13 tweezijdige toetsing met een alfa van 0,05 een power van 80% te bereiken (NCSS PASS software). Dit aantal patiënten is ruimschoots geïncludeerd. Naast deze within group analyse werden er ook parallel group analyses uitgevoerd. Hierin werden de korte termijneffecten van patiënten die pijnvrij waren na zes maanden vergeleken met de korte termijn effect van patiënten die niet pijnvrij waren. Tevens werden de korte termijneffecten van patiënten die één behandeling hebben ondergaan vergeleken met de resultaten van patiënten die meerdere barbotages hebben ondergaan. Verschil in effect op de korte termijn tussen patiënten die wel en patiënten die niet pijnvrij zijn na zes maanden. Verschillen in pijnafname tussen de groepen patiënten werden bepaald middels een ongepaarde t-test in het geval van normaal verdeelde data of een Mann-Whitney U toets in het geval van niet-normaal verdeelde data. Middels een Chi-kwadraat toets werd het verschil in aantallen patiënten vergeleken die per groep klinisch relevante afnames van de NRS toonden. Verschil in effect op de korte termijn tussen patiënten één en patiënten die meerdere barbotages hebben ondergaan NRS scores twee weken postinterventie en de afname van de NRS score werden vergeleken tussen groepen patiënten. Afhankelijk van de normaliteit van de data werd hiervoor gebruik gemaakt van een ongepaarde t-test of een Mann-Whitney U toets. Het verschil in aantallen patiënten die per groep klinisch relevante afnames van de NRS lieten zien, werden middels een Chi-kwadraat toets vergeleken. Effect lange termijn Het effect op de lange termijn zal worden weergegeven als het percentage patiënten die na zes maanden pijnvrij zijn. In een stroomdiagram zal de relatie van het aantal behandelingen tot het effect van barbotage na zes maanden schematisch worden weergegeven. Variabelen geassocieerd met het falen van barbotage en het aantal behandelingen Het falen van barbotage werd gedefinieerd als het niet pijnvrij zijn zes maanden na de barbotage of het in de zes maanden na barbotage hebben ondergaan van een alternatieve behandeling in verband met persisterende klachten. Ter bepaling van welke variabelen geassocieerd zijn met het falen van de behandeling en de noodzaak tot meerdere behandelingen werden eerst univariaat analyses uitgevoerd voor de eerder genoemde variabelen. Variabelen die significante (p<0.10) verschillen vertoonden in de univariate analyses werden geïncludeerd in een multivariaat model. Middels een logistische regressie analyse werd vervolgens door middel van de stepwise backwards methode bepaald welke variabelen daadwerkelijk geassocieerd zijn met de kans op falen of de kans op meerdere behandelingen. Tijdens de stepwise backwards methode werd een -2log likelihood grens aangehouden van 3,8. Wanneer het uit het model verwijderen van een variabele resulteerde in een -2log likelihood die meer dan 3,8 punten verschilde van de -2log likelihood van het vorige model, dan werd dit beschouwd als een significante verslechtering van het model. In eerste instantie werden patiënten met missende data geëxcludeerd om het schatting model zuiver te houden. Het model dat hier uit naar voren kwam werd vervolgens toegepast op de volledige studiepopulatie om zodoende passende odds ratios te verkrijgen. Bij de logistische regressie analyse werd een significantieniveau van 0.05 aangehouden. 13

14 Resultaten Effect korte termijn Zowel na de eerste barbotage (gemiddelde NRS: 4,4 punten; p=<0.001) als na de tweede barbotage (gemiddelde NRS: 4,1 punten; p=<0.001) werd een significante afname van de NRS score gezien (zie grafiek 1). Het percentage patiënten dat klinisch relevante afnames van de NRS toonde en het percentage patiënten dat PASS (NRS 3) bereikte staan weergegeven in tabel 4. Tabel 4 Klinisch relevante afnames na de eerste en tweede barbotage Na eerste barbotage Na tweede barbotage Verschil NRS 1,6 punten 84% 81% 21% 86% 84% 2,8 punten 75% 75% 40% 76% 73% NRS 3 77% 63% Grafiek 1: NRS score voorafgaand aan en twee weken na barbotage. Grafiek 2: afname NRS score na barbotage Verschil in effect op de korte termijn tussen patiënten die wel en patiënten die niet pijnvrij zijn na zes maanden. Onder patiënten die na zes maanden pijnvrij waren, was de gemiddelde NRS score twee weken postinterventie significant lager dan de gemiddelde NRS score onder patiënten die na zes maanden niet pijnvrij waren (2,79 ± 2,12 vs. 3,63 ± 2,52; p=0,009) De gemiddelde afname van de NRS na de eerste barbotage bleek niet significant te verschillen tussen patiënten die na zes maanden pijnvrij waren en patiënten die na zes maanden niet pijnvrij waren (4,55 ± 2,47 vs. 3,97 ± 2,70; p= 0,093). Na een tweede barbotage bleek de gemiddelde afname van de NRS wel significant te verschillen tussen beide groepen. Patiënten die na zes maanden pijnvrij waren lieten een grotere afname zien dan patiënten die niet pijnvrij waren. (4,73 ± 2,47 vs. 2,50 ± 2,35; p=0,001) (zie grafiek 2). Wat betreft de klinisch relevante waarden bleek alleen de PASS (NRS 3) significant tussen beide groepen te verschillen (p=0,003) (zie tabel 5). 20,8% van de patiënten die een PASS bereikten, bleek geen effect te hebben, tegenover 37,1% van de patiënten wel een PASS bereikten. Onder patiënten die meerdere barbotages hebben ondergaan, verschilde de baseline NRS score voor zowel de eerste als voor de tweede barbotage niet significant tussen patiënten die na zes maanden pijnvrij waren en patiënten die na niet pijnvrij waren. Ook de postinterventie NRS score na de eerste barbotage was niet verschillend. De NRS score na de tweede barbotage bleek echter significant hoger in de groep die uiteindelijk niet pijnvrij was na zes maanden (4,90 (3,29) vs. 2,75 (2,08), p=0,013). De toename van de NRS na de eerste 14

15 behandeling was gemiddeld 3,69 punten (95% BI: 3,02-4,36, p,0,001). Deze toename bleek echter niet tussen beide groepen te verschillen. Het verschil in afname na de eerste barbotage bleek niet tussen groepen te verschillen. De afname na de tweede barbotage was significant groter in de groep die uiteindelijk pijnvrij was, gemiddeld was de afname in deze groep 2,23 punten groter (95% BI: 0,93-3,53, p=0,001) (grafiek 3). Na de eerste barbotage was er geen verschil in klinisch relevante afnames van de NRS en de PASS tussen patiënten die uiteindelijk wel of niet pijnvrij waren na zes maanden. Na de tweede barbotage bleek dat een afname van minder dan 1,6 punten op de NRS een odds ratio voor falen van 2,77 (95% BI: 1,43-5,35; p=0,014) geeft. Ook afnames van minder dan 2,8 punten (OR 2,41 (95% BI: 1,20-4,79; p=0,016)), 21% (2,74 (95% BI: 1,43-5,27; p=0,012)), 40% (OR 2,72 (95% BI: 1,37-5,43; p=0,005)) en het niet bereiken van een PASS (OR 2,81 (95% BI: 1,35-5,88; p=0,004)) gaven een significant grotere kans op niet pijnvrij zijn na zes maanden. Grafiek 3: verschil in baseline en post-interventie NRS scores onder patiënten die meerdere barbotages hebben ondergaan en verschillen in deze waarden tussen patiënten die na zes maanden pijnvrij waren en patiënten die na zes maanden niet pijnvrij waren. Grafiek 4: Verschillen in baseline, postinterventie en verschilwaarden op de NRS tussen patiënten de één en patiënten die meerdere barbotages hebben ondergaan. Verschil in effect op de korte termijn tussen patiënten één en patiënten die meerdere barbotages hebben ondergaan Patiënten die twee of meer barbotages hebben ondergaan hadden significant hogere NRS scores voorafgaand aan de barbotages (7,72 ± 1,23 vs. 7,37 ± 1,69; p=0,022). Ook de NRS score twee weken postinterventie bleek hoger onder deze patiënten (3,48 ± 2,52 vs. 2,70 ± 2,03; p=0,006). De gemiddelde afname bleek niet te verschillen tussen patiënten die één barbotage of patiënten die twee of meer barbotages hebben ondergaan (4,59 ± 2,48 vs. 4,11 ± 2,62; p=0,121) (grafiek 4). In de groep die één barbotage heeft ondergaan bleken er significant meer patiënten een procentueel minimaal klinisch relevante afname van de NRS te vertonen dan in de groep patiënten die meerdere barbotages onderging (90% vs. 79%; p=0,008). Er was geen verschil tussen de andere klinisch relevante afnames tussen de groepen. Daarnaast bereikten patiënten die één barbotage hebben ondergaan significant vaker een PASS (73% vs. 60%; p=0,018) (tabel 5). 15

16 Tabel 5 Verschil in klinisch relevante afname NRS tussen de groepen Resultaat barbotage na Aantal benodigde barbotages zes maanden Verschil NRS Pijnvrij Niet pijnvrij X²-test 1 barbotage Meerdere barbotages X²-test 1,6 punten 184 (76,0%) 58 (24,0%) 153 (63,2%) 89 (36,8%) p=0,124 < 1,6 punten 30 (65,2%) 16 (34,8%) 24 (52,2%) 22 (47,8%) p=0,158 21% 189 (76,2%) 59 (23,8%) 160 (64,5%) 88 (35,5%) p=0,066 < 21% 25 (62,5%) 15 (37,5%) 17 (42,5%) 23 (57,5%) 2,8 punten 163 (75,8%) 52 (24,2%) 137 (63,7%) 78 (36,3%) p=0,315 < 2,8 punten 51 (69,9%) 22 (30,1%) 40 (54,8%) 33 (45,2%) 40% 167 (76,3%) 52 (23,7%) 141 (64,4%) 78 (35,6%) p=0,177 < 40% 47 (68,1%) 22 (31,9%) 36 (52,2%) 33 (47,8%) NRS (79,2%) 42 (20,8%) 133 (65,8%) 69 (34,2%) p=0,003 > 3 61 (62,9%) 36 (37,1%) 50 (51,5%) 47 (48,5%) p=0,008 p=0,176 p=0,069 p=0,018 Effect lange termijn 73,5% van de patiënten was zes maanden na de behandeling klachtenvrij. 13,3% van de patiënten was niet klachtenvrij na zes maanden en 13,2% van de patiënten heeft binnen zes maanden na de barbotage een operatie ondergaan in verband met persisterende klachten. Aantal behandelingen Van de 431 patiënten bleek 52% (223/431) voldoende geholpen na één barbotage. 33% (143/431) van de patiënten onderging uiteindelijk een tweede barbotage. Van deze 143 patiënten had 55% (79/143) na deze barbotage een goed resultaat (fig. 6). Variabelen geassocieerd met falen van barbotage De uitkomsten van de univariaat analyses uitgevoerd ter bepaling van welke variabelen geassocieerd zijn met het falen van de behandeling, staan weergegeven in tabel 6. Leeftijd (p=0,015), verwijzer (p<0,001), gemiddelde NRS score na barbotage (p=0,009), het ondergaan van twee of meer behandelingen (0,010) en roken (p=0,020) bleken in de univariaat analyses geassocieerd met het falen van de barbotage. Derhalve zijn deze variabelen opgenomen in een multivariaat model. Tevens is het wel of niet bereiken van een PASS meegenomen als variabele en ook geslacht, hoewel deze niet significant verschilt tussen beide groepen werd toegevoegd aan het model (zie figuur 7). Logistische regressie toonde uiteindelijk dat het falen van barbotage enkel afhankelijk is van verwijzer en het wel of niet bereiken van een PASS twee weken na de barbotage (zie tabel 7). Figuur 6: schematische weergave van het uiteindelijke effect van barbotage na zes maanden in relatie tot het aantal behandelingen. 16

17 Nadere analyse van het gevonden verschil tussen verwijzers toonde dat patiënten verwezen door een orthopedisch chirurg minder vaak een bursitis hadden (p=0,001) en dat het percentage rokers in de patiëntenpopulatie van orthopedisch chirurgen hoger lag (p=0,006) (tabel 8). Daarnaast bleek dat orthopedisch chirurgen patiënten met persisterende klachten minder vaak verwezen voor een tweede barbotage dan huisartsen (28,2% vs. 63,4%; p=<0,001). Ook bleken patiënten verwezen door een orthopedisch chirurg vaker en eerder geopereerd te worden. Uiteindelijk ondergingen 40 patiënten verwezen door een orthopedisch chirurg een operatie, de gemiddelde tijd vanaf de barbotage tot de indicatiestelling was hierbij 104 ± 57 dagen. Van de patiënten verwezen door een huisarts ondergingen 17 patiënten een operatie, de gemiddelde tijd vanaf de barbotage tot de indicatiestelling was hierbij 145 ± 87 dagen. Variabelen geassocieerd met de noodzaak tot meerdere behandelingen 33,2% van de patiënten onderging uiteindelijk twee of meer barbotages. Univariaat analyses werden uitgevoerd barbotage ter bepaling van welke variabelen geassocieerd waren met het nodig hebben van meerdere behandelingen. De uitkomsten van deze analyses zijn weergegeven in tabel 9. Leeftijd (p=0,088), verwijzer (p=0,045), de gemiddelde NRS baseline score (p=0,022) en de gemiddelde NRS score twee weken postinterventie (p=0,006) bleken geassocieerd met de noodzaak Tabel 7 Binair logistisch regressiemodel voor het falen van Variabele OR (95% BI) p waarde NRS na twee weken >3 2,58 (1,46-4,58) p=0,001 Verwezen door orthopeed 3,63 (2,02-6,55) p<0,001 OR: Odds ratio. 95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval Tabel 10 Binair logistisch regressiemodel voor de noodzaak tot twee of meer behandelingen Variabele OR (95% BI) p waarde NRS-score na twee weken 1,16 (1,05-1,29) p=0,004 OR: Odds ratio. 95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval voor twee of meer behandelingen. Tevens is geslacht toegevoegd aan het multivariate model (zie figuur 8). Logistische regressie analyse toonde dat enkel de NRS score na afloop een associatie heeft met de noodzaak voor twee of meer behandelingen (zie tabel 10). Figuur 7: overzicht variabele ingevoerd in multivariaat model voor het falen van de barbotage Figuur 8: overzicht variabele ingevoerd in multivariaat model voor de kans op meerdere behandelingen 17

18 Tabel 6 Univariaat analyses voor effect barbotage na zes maanden Effect Geen effect p waarde Geslacht Man 74,7% 25,3% Vrouw 72,9% 27,1% Leeftijd 52,1 ± 10,1 49,4 ± 9,1 p=0,015* Verwijzer Orthopedisch chirurg 63,6% 36,4% Huisarts/fysiotherapeut 84,3% 15,7% p=0,693 p=<0,001* Bevindingen op eerste echo Bursitis 15,1% 10,5% p=0,222 Ruptuur 35,6% 33,3% p=0,657 Intratendineus 20,8% 15,8% p=0,245 Partieel 15,8% 17,5% p=0,660 Full thickness 0,9% 1,8% p=0,611 NRS baseline 7,48 ± 1,64 7,54 (1,29) p=0,730 NRS na twee weken 2,79 (2,12) 3,63 (2,52) p=0,009* Duur klachten (jaren) 2,4 ± 2,4 2,5 ± 2,6 p=0,775 Overig Twee of meer behandelingen 29,7% 43,0% p=0,010* Roken 23,0% 34,5% p=0,020* Diabetes 8,0% 5,3% p=0,346 Categorische variabelen zijn weergegeven als percentages. Overige variabelen zijn weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie. * toont significant verschil (p<0,10) aan. NRS: Numerieke Rating Schaal. Tabel 8 Vergelijking patiëntenpopulatie verwezen door orthopedisch chirurg met patiëntenpopulatie verwezen door huisarts Verwijzer Orthopeed Huisarts p waarde Geslacht Man 37% 35% Vrouw 63% 65% p=0,657 Leeftijd 50,7 ± 9,7 52,1 ± 10,0 p=0,150 Bevindingen op eerste echo Bursitis 8% 19% p=0,001 Ruptuur 33% 36% p=0,506 Intratendineus 19% 20% p=0,716 Partieel 14% 18% p=0,309 Full thickness 1% 2% p=0,679 NRS baseline 7,35 ± 1,65 7,62 ± 1,49 p=0,115 Duur klachten 2,5 ± 2,3 2,3 2,5 p=0,128 Overig Roken 33% 20% p=0,006 Diabetes 7% 8% p=0,846 Categorische variabelen zijn weergegeven als percentages. Overige variabelen zijn weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie. NRS: Numerieke Rating Schaal.

19 Tabel 9 Univariaat analyses voor twee of meer behandelingen 1 barbotage 2 of meer barbotages p waarde Geslacht Man 70,1% 29,9% Vrouw 65,0% 35,0% p=0,277 Leeftijd 51,9 ± 10,4 50,2 ± 8,7 p=0,088* Verwijzer Orthopedisch chirurg 71,5% 28,5% Huisarts/fysiotherapeut 62,3% 37,7% p=0,045* Bevindingen op eerste echo Bursitis 14,2% 13,3% p=0,789 Ruptuur 36,5% 32,2% p=0,379 Intratendineus 19,8% 18,9% p=0,822 Partieel 16,7% 15,4% p=0,734 Full thickness 1,7% 0,0% p=0,175 Duur klachten (jaren) 2,2 ± 2,2 2,7 ± 2,9 p=0,408 NRS baseline 7,37 ± 1,69 7,72 ± 1,23 p=0,022* NRS na twee weken 2,70 ± 2,03 3,48 ± 2,52 p=0,006* Overig Roken 27,9% 23,0% p=0,310 Diabetes 7,3% 6,9% p=0,884 Categorische variabelen zijn weergegeven als percentages. Overige variabelen zijn weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie. * toont significant verschil (p<0,10) aan. NRS: Numerieke Rating Schaal.

20 Discussie Beantwoording van de onderzoeksvragen Het effect van barbotage op de korte en lange termijn Zowel na de eerste als na de tweede barbotage werd een significante afname van de pijnscore op de numerieke rating schaal (NRS) waargenomen. Deze afname bleek bij ongeveer 85% van de patiënten klinisch relevant. Onder patiënten die een tweede barbotage hebben ondergaan, was de afname bij ruim 80% van de patiënten klinisch relevant. Na zes maanden was uiteindelijk 73,5% van de patiënten klachtenvrij. Patiënten die pijnvrij waren na zes maanden toonden lagere NRS scores twee weken postinterventie en bereikten significant vaker een patient acceptable symptomatic state (PASS; postinterventie NRS 3) dan patiënten die niet pijnvrij waren na zes maanden. Patiënten die uiteindelijk meerdere behandelingen nodig hadden, toonden hogere NRS scores twee weken postinterventie en hadden significant minder vaak klinisch relevante afname van de NRS. Variabelen van invloed op het aantal behandelingen Een hogere NRS score twee weken postinterventie is geassocieerd met een grotere kans op meerdere behandelingen. De odds ratio (OR) van een hogere NRS score postinterventie is 1,16 per punt hoger. Geen van de andere onderzochte variabelen bleek van invloed op het aantal behandelingen. Variabelen van invloed op het effect van barbotage Patiënten verwezen door een orthopedisch chirurg (OR 3,63) en patiënten die geen PASS bereiken na twee weken (OR 2,58) hebben een grotere kans op falen van barbotage na zes maanden. Plaats in de literatuur Voor zover bij ons bekend, is dit het grootste cohort onderzoek onder patiënten die een barbotage hebben ondergaan in het kader van de behandeling van tendinitis calcarea van de rotator cuff (TCRC). Opvallend is het grote verschil in het gelijktijdig voorkomen van subacromiale bursitiden. In deze studie werd bij 13,7% van de patiënten een bursitis gezien. In de literatuur worden percentages tot 98% beschreven 16. De in deze studie gehanteerde criteria voor bursitis waren: duidelijk vocht zichtbaar in de bursa en/of duidelijk verdikte bursabladen. In veel onderzoeken worden de criteria voor bursitis niet genoemd. De Conti et al. 17 maakt onderscheid tussen een bursa met verdikte bladen, maar welke nog wel kan uitzetten na infiltratie van NaCl, of een fibroadhesieve bursa, welke verdikte bursabladen toont en geen uitzetting bij infiltratie met NaCl. Deze kwamen respectievelijk bij 35% en 18% van de patiënten voor. Deze criteria verschillen duidelijk van de in deze studie gehanteerde criteria. Een mogelijke oorzaak van het verschil in het voorkomen van bursitiden tussen studies is dus een verschil in de gehanteerde criteria. 34,5% van de patiënten bleek naast TCRC ook een peesruptuur te hebben. Deze rupturen waren onder te verdelen in intratendineuze rupturen (19,2%), partiële rupturen (16,0%) en full-thickness rupturen (1,1%). Het gelijktijdig voorkomen van TCRC en partiële, dan wel full thickness rotator cuff rupturen, wordt in de literatuur bij ongeveer 25% van de patiënten beschreven 21. De aanwezigheid van partiële rupturen zijn klinisch het meest relevant omdat er vrijwel niets bekend is over het effect hiervan op het resultaat van barbotage. In enkele grote onderzoeken naar het effect van barbotage wordt de aanwezigheid van partiële rupturen zelfs als exclusiecriteria gebruikt 16,17,30. Aangezien partiële rotator cuff rupturen bij een relatief groot deel van de patiënten met TCRC voorkomen, is het van belang te weten of deze een negatieve invloed hebben op het effect van barbotage en of het excluderen van patiënten met

21 partiële rupturen dus gerechtvaardigd is. Dit is het eerste onderzoek dat de effecten van verschillende variabelen op het uiteindelijke resultaat van barbotage onderzoekt. Daarnaast is het ook het eerste onderzoek dat de voorspellende waarde van de korte termijneffecten op zowel het lange termijneffect als op het aantal behandelingen onderzoekt. Het effect van barbotage op de korte en lange termijn Hoewel gesteld wordt dat het effect van een barbotage na twee weken merkbaar moet zijn, zijn er geen onderzoeken die de effecten op deze termijn beschrijven. Serafinni et al. 16 beschrijft dat patiënten één maand na de barbotage een gemiddelde VAS score hadden van 4,8, waar de VAS baseline waarde gemiddeld 9,3 was. Wij vonden een soortgelijke afname, echter de NRS scores twee weken na de behandeling lagen in ons onderzoek een stuk lager (gemiddelde NRS score postinterventie 3,1). Na zes maanden was uiteindelijk 73,5% van de patiënten klachtenvrij. Dit percentage komt overeen met de percentages beschreven in de literatuur Om tot dit effect te komen had één derde van de patiënten meerdere behandelingen nodig. In de literatuur worden uiteenlopen percentages genoemd van patiënten die meerdere barbotages nodig hebben. Dit percentage varieert tussen de 10% en 42% procent 15,17,18,20. Na de eerste barbotage was uiteindelijk 52% van de patiënten na zes maanden pijnvrij. Van de patiënten die een tweede barbotage ondergingen bleek 55% na zes maanden nog pijnvrij te zijn. Bij patiënten die een derde barbotage ondergingen werd een soortgelijk percentage gezien: 52% van de patiënten was na zes maanden pijnvrij. Dergelijke getallen zijn niet in de literatuur beschreven. In het onderzoek van Farin et al. 16 hebben 40 van de 63 patiënten (63%) een 'excellent result' na één behandeling. Andere onderzoeken analyseren het effect van barbotage aan de hand van vragenlijsten gebaseerd op functie waarbij er geen afkapwaarde gesteld is wanneer er wel of geen sprake van effect is. Variabelen van invloed op het aantal behandelingen In de literatuur worden subacromiale bursitis en impingement genoemd als variabelen geassocieerd met een grotere kans op meerdere behandelingen 17. De aanwezigheid van een subacromiale bursitis was in deze studie niet geassocieerd met een grotere kans op meerdere behandelingen. Een mogelijk oorzaak hiervoor is het verschil in de gehanteerde criteria voor de diagnose bursitis. Impingement is in deze studie niet onderzocht als variabele. Afgezien van de invloed van bursitiden en impingement op het aantal behandelingen, is er nog nooit onderzoek verricht naar de factoren waar het aantal behandelingen van afhangt. Beperkingen van de studie Een limitatie van deze studie is de retrospectieve opzet. Door de retrospectieve opzet waren er slechts beperkte variabelen beschikbaar waarmee het falen van de behandeling ten dele verklaard kon worden. Ook is er in deze studie geen rekening gehouden met de classificatie van Gärtner en Simons. Zoals beschreven in de inleiding hebben type III calcificaties de neiging om spontaan te resorberen. Een groot aantal type III calcificaties in een onderzoekspopulatie kan een vertekend beeld geven van het effect van een behandeling. In deze studie is geen rekening gehouden met deze classificatie en is deze classificatie ook niet meegenomen als een van de onafhankelijke variabelen. Daarnaast is het mogelijk dat het effect op de korte termijn een vertekend beeld geeft als gevolg van selectiebias. Patiënten werd gevraagd na twee weken een NRS score per naar de behandelend radioloog te sturen. Uiteindelijk heeft ongeveer 70% van de patiënten een NRS score g d. Het is aannemelijk dat patiënten die nog veel klachten hebben twee