Het skelet, en dan vooral de wervelkolom, is na de

Transcriptie

1 Stand van Zaken Instabiliteit bij spinale n Objectieve score en nut van conservatieve maatregelen Emma van Kessel, Jorrit-Jan Verlaan, Willem-Bart M. Slooff en Peter H. Wessels Bij patiënten met spinale n speelt instabiliteit van de wervelkolom een rol bij de selectie voor chirurgische interventie. Het klassieke 3-pijler-model dat in de traumatologie wordt gehanteerd om stabiliteit van de wervelkolom vast te stellen, geldt niet zonder meer voor spinale n. De recent geïntroduceerde Spinale instabiliteit neoplastische score (SINS) is het eerste instrument dat gebruikt kan worden voor de classificatie van instabiliteit bij spinale n. Toepassing van de SINS in de medische gemeenschap kan leiden tot meer eenduidigheid, waardoor vertraging in de behandeling van patiënten met spinale instabiliteit kan worden voorkomen. Alleen een selecte groep patiënten met spinale instabiliteit door n komen voor wervelkolomchirurgie in aanmerking. De overige patiënten krijgen vaak bedrust of andere conservatieve behandeling voorgeschreven. Het nut van deze behandelmethodes is echter onvoldoende aangetoond. St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht, afd. Neurologie. E. van Kessel, coassistente neurologie; dr. P.H. Wessels, neuroloog. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht. Afd. Orthopedie: dr. J.J. Verlaan, orthopedisch chirurg. Afd. Neurochirurgie: drs. W.B.M. Slooff, neurochirurg (tevens: St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein). Contactpersoon: dr. P.H. Wessels (p.wessels@antoniusziekenhuis.nl). Het skelet, en dan vooral de wervelkolom, is na de lever en longen het vaakst aangedane orgaan wanneer kanker ert. 1 Een van de redenen voor het relatief vaak voorkomen van werveln is de toegenomen levensverwachting van patiënten met kanker. Metastasen in de wervelkolom kunnen compressie van neurale structuren veroorzaken (zie uitlegkader). Een vroege herkenning van deze n is dus van groot belang om invaliditeit te voorkómen. 2-4 Metastasen in de wervelkolom kunnen worden onderverdeeld in werveln, spinale epidurale n en zuiver epidurale n. Het onderscheid tussen deze 3 vormen wordt uitgelegd in figuur 1. Een algoritme voor de behandeling van patiënten met spinale epidurale n werd al eerder gepubliceerd in dit tijdschrift. 2 Dat artikel sloot aan op een toonaangevende studie in de Lancet, waarin de aanvullende waarde van chirurgische stabilisatie voorafgaand aan radiotherapie werd vergeleken met alleen radiotherapie bij patiënten met spinale epidurale n. 5 In een selecte groep patiënten met neurologische uitval of myelumcompressie bleek chirurgie de kans op behoud van mobiliteit tijdens het ziekteproces te vergroten. Naast neurologische uitval of myelumcompressie is mechanische instabiliteit een terugkerend criterium dat een rol speelt bij de selectie van patiënten voor deze vaak omvangrijke ingrepen. 2,3,5 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5331 1

2 UITLEG Myelumcompressie Een wervel kan op verschillende manieren compressie van het myelum veroorzaken: 14 directe druk van de op het myelum veneuze compressie door oedeem als gevolg van de arteriële compressie door ischemie als gevolg van de inzakkingsfractuur met botfragmenten in de epidurale ruimte standsafwijkingen van de wervelkolom door ossale destructie In de praktijk is er vaak debat over de vraag of de wervelkolom ten gevolge van spinale n wel of niet instabiel is. De voornaamste reden hiervoor is dat een objectieve maat voor mechanische instabiliteit ontbreekt. 6 Ook is onduidelijk wat bij veronderstelde instabiliteit het nut is van conservatieve maatregelen, zoals bedrust en korset. Aangezien maar een klein deel van de patiënten met spinale n uiteindelijk voor chirurgische interventie in aanmerking komt, is het belangrijk meer duidelijkheid te krijgen over het nut van conservatieve behandeling. 7 De discussie over instabiliteit en de impact van het bedrustadvies illustreren we met een korte casusbeschrijving (tabel 1). Ook staan wij stil bij de definities van instabiliteit en bespreken we de Spinale instabiliteit neoplastische score (SINS), een recent geïntroduceerde objectieve maat voor het vaststellen van spinale instabiliteit bij patiënten met spinale n. Voorts presenteren wij de resultaten van literatuuronderzoek naar het wetenschappelijk bewijs voor het nut van conservatieve maatregelen bij patiënten met spinale n. Op de verschillende operatieve aspecten zullen we niet verder ingaan. Het voornaamste doel van dit artikel is de SINS te introduceren en daarmee meer eenduidigheid te creëren rond het begrip spinale instabiliteit. Op die manier kan vertraging bij de behandeling van patiënten met spinale n wellicht worden voorkómen. De discussie rond instabiliteit Instabiliteit is een van de belangrijkste redenen voor chirurgische interventie bij spinale n. Er bestaan verschillende definities voor instabiliteit bij spinale n, waarvan de meeste zijn afgeleid van de volgende definitie van White en Panjabi uit 1978: Het vermogen van de wervelkolom om de verhoudingen tussen wervelsegmenten zodanig te handhaven dat er onder fysiologische krachten geen schade of irritatie van het ruggenmerg of zenuwwortels ontstaat en geen invaliderende deformiteit of pijn zich kan ontwikkelen als gevolg van structurele veranderingen. 8 Deze omschrijving geeft een biomechanische benadering van het begrip instabiliteit. Ondanks de duidelijke definitie is het onduidelijk hoe dit vertaald kan worden naar objectieve criteria waarmee instabiliteit in de klinische praktijk kan worden vastgesteld. 6 Biomechanische instabiliteit Om biomechanische instabiliteit radiologisch vast te kunnen stellen, wordt vaak het oude traumatologische lamina dura pedikel facetgewricht spinale epidurale zuiver epidurale wervel FIGUUR 1 Een schematische weergave van n in de wervelkolom. Als de n zich beperken tot het wervellichaam, wordt van werveln gesproken. Bij doorgroei naar de epidurale ruimte, met mogelijke compressie van neurale structuren, spreekt men van spinale epidurale n. Zuiver epidurale n, waarbij de wervel zelf niet is aangedaan, zijn het gevolg van rechtstreekse ring naar de epidurale ruimte. Deze vorm is zeldzaam en komt vooral voor bij lymfomen en neuroblastomen NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5331

3 TABEL 1 Ziektegeschiedenis ter illustratie van de discussie over spinale instabiliteit en het therapeutische beleid daarbij Patiënt A, een 71-jarige vrouw, werd ingestuurd naar de Spoedeisende Hulp vanwege sinds een week bestaande pijn tussen de schouderbladen die verhevigde met hoesten en bewegen en niet verminderde bij platliggen. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke, pijnlijdende vrouw. De rug was drukpijnlijk, voornamelijk mid-thoracaal. Neurologisch onderzoek liet geen afwijkingen zien. Een CT-scan van de thorax toont een lytische laesie van het wervellichaam Tv. Deze afwijking werd bevestigd met MRI van de gehele wervelkolom (figuur 2). De afwijking op het niveau van Tv werd door de radioloog als instabiel geduid. De geconsulteerde orthopedisch chirurg adviseerde boomstamverpleging*. Op basis van een cristabiopt werd de diagnose multipel myeloom gesteld. Na overleg met een UMC in verband met de verdenking op biomechanische instabiliteit werd afgezien van een stabilisatieoperatie en werd besloten tot radiotherapie. De neuroloog twijfelde aan de instabiliteit en het nut van immobilisatie. De radioloog vond de wervel instabiel op grond van het zogenoemde 3-pijler-model (figuur 3). Vanwege deze discussie over het mobilisatiebeleid werd opnieuw overlegd met het UMC. Zowel de orthopedisch chirurg als de neurochirurg adviseerde patiënte te mobiliseren. Er was geen consensus over het nut van een korset. Uiteindelijk werd patiënte na meer dan 1 maand bedrust geleidelijk gemobiliseerd met korset. Na enkele weken was de pijn verdwenen. Na 1 jaar was de stand van de wervelkolom ongewijzigd. * Boomstamverpleging: hierbij mag de patiënt alleen plat op de rug liggen en draaien als een boomstam. 3-pijler-model gebruikt (zie figuur 3). Men gaat er bij dit model vanuit dat er instabiliteit bestaat wanneer 2 van de 3 pijlers (bijvoorbeeld de pedikels en het achterste deel van het wervellichaam) zijn aangedaan. In de loop der jaren zijn er voor patiënten met spinale n verschillende modellen voorgesteld om spinale biomechanische instabiliteit vast te kunnen stellen; sommigen van deze modellen zijn op dit 3-pijler-model gebaseerd. 9 Andere experts gebruiken pijn als criterium om biomechanische instabiliteit vast te stellen. Vanuit dat perspectief bestaat er instabiliteit wanneer er sprake is van bewegings- of activiteitsgerelateerde pijn die erger wordt bij belasten van de wervelkolom. Spinale mechanische instabiliteit kan dan gezien worden als het equivalent van een pathologische fractuur van een lang pijpbeen, waarbij de pijn veroorzaakt wordt door de instabiliteit en niet door de. 10 Spinale instabiliteit neoplastische score (SINS) De verschillende benaderingen om biomechanische instabiliteit vast te stellen, kunnen tot verwarring en discussie leiden, zoals geschetst in de casus van patiënt A (zie tabel 1). Om de verwarring over de term biomechanische instabiliteit weg te nemen, stelde de Spine Oncology Study Group (SOSG) onlangs voor de SINS te gebruiken als een objectieve maat om instabiliteit te kwantificeren. 6 De SOSG is een internationale groep a b FIGUUR 2 Sagittale opnamen van de wervelkolom van patiënt A met (a) CT en (b) MRI. De scans tonen inzakking van het wervellichaam van Tv met daardoor enige toename van de thoracale kyfose. Er is enige uitpuiling van materiaal richting wervelkanaal, zonder druk op het ruggenmerg. De MRI-scan toont kleinere laesies in onder meer Txii en Li met vergelijkbare signaalkarakteristieken als in Tv. De hogere signaalintensiteit in de wervellichamen van Tvi en Lii op de MRI-scan duidt waarschijnlijk op hemangiomen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5331 3

4 experts uit de neurochirurgie, orthopedie, oncologie en radiotherapie, die zich intensief bezig houdt met spinale oncologie. De SOSG hanteert dezelfde definitie voor spinale instabiliteit als de eerdergenoemde van White en Panjabi, en stelt daarnaast criteria voor om spinale instabiliteit objectief te kunnen vaststellen. Volgens de SOSG-experts kan het traumamechanisme van het 3-pijler-model (zie figuur 3) niet zonder meer geëxtrapoleerd worden naar oncologische patiënten. Dat is niet alleen omdat het bij traumatische mechanische instabiliteit gaat om acuut ontstane veranderingen van wervels en ligamenten en bij oncologische patiënten om langzame afbraak van de integriteit van een wervel. Extrapolatie is ook niet goed mogelijk vanwege het verschil in neurologische manifestaties en de kans op potentieel herstel. Daarom ontwikkelde de SOSG een classificatiemodel waarmee aan de hand van eenvoudige radiologische gegevens en patiëntgegevens onderscheid gemaakt kan worden tussen een stabiele wervelkolom, achterste pijler middelste pijler voorste pijler een mogelijk instabiele wervelkolom en een instabiele wervelkolom. De leden van de SOSG brachten in een bijeenkomst alle criteria naar voren die relevant zouden kunnen zijn voor het kwantificeren van spinale instabiliteit. Vervolgens beoordeelden zij ieder afzonderlijk middels een vragenlijst de factoren op relevantie, met een score van 0 tot 100. De resultaten werden samengevoegd en de factoren werden ingedeeld in 3 groepen: zeer relevant (score: > 70), relevant (40-70) en minder relevant (< 40). Op basis van deze resultaten werd de SINS ontwikkeld, een score waarin de meest relevant bevonden factoren werden opgenomen (tabel 2). 6 Casus Bij patiënt A (zie tabel 1) bedroeg de SINS volgens onze berekening 8 (mid-thoracale lokalisatie: 1; pijn niet toenemend bij belasten: 1; lytisch aspect: 2; kyfose: 2; minder dan 50% wervelinzakking: 2; geen aantasting pedikels: 0). Daarom wordt de wervelkolom bij deze patiënt als potentieel instabiel beschouwd. Dit is meteen een van de kritiekpunten op de SINS, namelijk: welke betekenis moet worden gehecht aan een potentieel instabiele wervelkolom, dat wil zeggen, een SINS-score tussen 7 en 12? FIGUUR 3 Het 3-pijler model, dat met name gebruikt wordt in de traumatologie, verdeelt de wervelkolom in 3 pijlers. De voorste pijler wordt gevormd door de voorste helft van het wervellichaam, het ligamentum longitudinale anterior en de voorste helft van de discus. De middelste pijler wordt gevormd door de achterste helft van het wervellichaam en de discus en het ligamentum longitudinale posterior. De derde pijler wordt gevormd door de processus spinosi, facetgewrichten, lamina, pedikels en het intra- en supraspineuze ligament. Als 2 van de 3 kolommen zijn aangedaan wordt de wervelkolom als instabiel beschouwd. Validiteit Onlangs werd de validiteit van de SINS onderzocht. Alle leden van de SOSG beoordeelden ieder afzonderlijk 30 patiënten aan de hand van klinische en radiologische data; het oordeel over de wervelkolom luidde stabiel, potentieel instabiel of instabiel ; het gemiddelde hiervan werd als gouden standaard gebruikt. Daarna werden dezelfde patiënten opnieuw beoordeeld, maar nu aan de hand van de SINS-criteria. De sensitiviteit van de SINS voor potentieel instabiele en stabiele wervelkolom bleek 95,7% te zijn, de specificiteit 79,5%. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (κ) voor alle scores was 0,84 (95%-BI: 0,77-0,91); de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (κ) van de SINS bij herbeoordeling na 6 weken was 0,89 (95%-BI: 0,87-0,90). 11 Als kanttekening bij deze getallen dient wel opgemerkt te worden dat deze tests werden uitgevoerd door dezelfde experts die de SINS hebben ontwikkeld. De klinische bruikbaarheid van de SINS werd onlangs in een andere studie voor het eerst onderzocht. 12 Retrospectief werd geanalyseerd welke SINS-componenten en andere klinische factoren voorspellend waren voor het ontwikkelen of verergeren van een wervelfractuur na stereotactische bestraling van de wervelkolom. Andere factoren, met name de aard van de primaire tumor en de fractiedosis, correleerden beter met het ontstaan of verergeren van een wervelfractuur dan sommige SINScomponenten. Vooral omdat het een zeer specifieke patiëntenpopulatie betrof, kunnen uit deze studie geen 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5331

5 conclusies over de klinische bruikbaarheid van de SINS worden getrokken. 12 Ondanks de kanttekeningen die geplaatst kunnen worden bij de SINS-score, is dit het eerste instrument dat gebruikt kan worden voor de classificatie van instabiliteit bij patiënten met spinale n. Het nut van conservatieve maatregelen De ziektegeschiedenis in dit artikel laat zien dat er verschillende gezichtspunten op het nut van conservatieve maatregelen mogelijk zijn. arikelen gevonden met zoekstrategie: Pubmed: 1272 Embase: artikelen gescreend op titel en abstract 1113 dubbeltellingen verwijderd 936 geëxcludeerd: Pubmed Clinical Queries: Therapy/Broad en Systematic Reviews TABEL 2 Spinale Instabiliteits Neoplastische Score (SINS), te gebruiken bij patiënten met spinale n component lokalisatie overgangsgebieden (occiput-c2, C7 T2, T11 L1, L5 S1) 3 mobiele wervelkolom (C3 C6, L2 L4) 2 semi-rigide wervelkolom (T3 T10) 1 rigide wervelkolom (S2 S5) 0 afname pijn bij ontlasten wervelkolom en/of toename pijn bij belasten wervelkolom ja 3 pijn, echter niet mechanisch van aard 1 geen pijn 0 aard van botaantasting lytisch 2 gemengd lytisch-blastisch 1 blastisch 0 radiologisch afwijkende stand subluxatie aanwezig 4 de novo deformititeit (kyfose of scoliose) 2 geen afwijkende stand 0 inzakking wervellichaam > 50% inzakking 3 < 50% inzakking 2 geen inzakking, wel > 50% van het corpus betrokken 1 geen van bovenstaanden 0 betrokkenheid posterolaterale elementen (facetgewricht, pedikel) bilateraal 3 unilateraal 1 geen 0 score* * De SINS wordt bepaald door elke score van de 6 individuele componenten bij elkaar op te tellen. De minimumscore is 0 en de maximumscore is 18. Scores van 0-6 betekenen stabiel, scores van 7-12 betekenen niet te bepalen (mogelijk dreigend instabiel) en scores van betekenen instabiel. 6 6 artikelen volledig doorgenomen 1 artikel geïncludeerd 700 geëxcludeerd op grond van titel; reden: geen onderzoek naar de invloed van conservatieve maatregelen op stabiliteit bij patiënten met SEM s 20 studies geëxcludeerd op grond van abstract; reden: onderzoek naar invloed van vertebroplastiek op SEM s onderzoek naar invloed van conservatieve maatregelen op osteoporotische fracturen onderzoek naar invloed van conservatieve maatregelen op traumatische laesies 5 studies geëxcludeerd; reden: voldeden niet precies aan zoekvraag FIGUUR 4 Schematische weergave van de selectie van artikelen bij de zoekvraag Wat is het nut van conservatieve maatregelen bij patiënten met spinale epidurale n (SEM)? In de richtlijn van de Landelijke Werkgroep Neuro- Oncologie wordt hier alleen summier op ingegaan: Bij patiënten met instabiele spinale epidurale n die niet worden geopereerd, wordt wel bedrust geadviseerd totdat er geen verdere neurologische uitval optreedt. Voor het gebruik van een hard korset bestaat geen wetenschappelijke ondersteuning. 4 De richtlijn van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) geeft daarentegen een uitgebreid algoritme voor NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5331 5

6 Leerpunten Vroege herkenning van spinale n is belangrijk om neurologische uitval en instabiliteit van de wervelkolom te voorkomen. Mechanische instabiliteit van de wervelkolom kan een reden zijn voor chirurgische interventie, maar is nog niet goed te kwantificeren. De Spinale instabiliteit neoplastische score (SINS) is het eerste instrument om mechanische instabiliteit objectief vast te stellen. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor conservatieve maatregelen bij patiënten met spinale n die niet voor chirurgische behandeling in aanmerking komen. de mobilisatie van dezelfde groep patiënten. De NICErichtlijn adviseert te beginnen met boomstamverpleging (zie tabel 1) en, als symptomen het toelaten, voorzichtige mobilisatie met gebruik van korset of nekkraag. 3 Literatuuronderzoek In PubMed en Embase zochten we naar publicaties aan de hand van gecombineerde zoektermen die waren gebaseerd op enerzijds spinal epidural s, spinal cord compression en spinal instability, en anderzijds bed rest, immobilisation en bracing. Figuur 4 geeft weer hoe de selectie van artikelen plaatsvond. Van 4 artikelen werd de gehele tekst doorgenomen, waarvan er uiteindelijk 1 werd geïncludeerd. 7 Tevens bleek er een protocol te bestaan voor een nog uit te voeren Cochranereview die precies aan onze zoekvraag voldeed. 13 De geïncludeerde studie betrof een systematische review waarin al het relevante bewijs was verzameld over de rol van bracing, het moment waarop gemobiliseerd zou moeten worden en de positie waarin patiënten verpleegd zouden moeten worden. 7 In deze review waren 35 studies geïncludeerd, waarvan geen enkele een RCT was. De auteurs van de studie concluderen dat het gebruik van braces in meerdere richtlijnen wordt geadviseerd, echter zonder enige literatuurverwijzing die hun conclusie onderbouwt. Ook wordt opgemerkt dat het gebruik van braces de kwaliteit van leven kan beperken, terwijl behoud van kwaliteit van leven het primaire behandeldoel bij patiënten met spinale n is. 3,7 Om deze reden zal verder onderzoek gedaan moeten worden, het liefst in de vorm van RCT s, naar het effect van braces op spinale stabilisatie, pijnverlichting en kwaliteit van leven. 7 Ook de aanbevelingen ten aanzien van mobilisatie variëren tussen de verschillende studies in de review. Vroeg mobiliseren om de kwaliteit van leven te verbeteren en wachten met mobiliseren tot de wervelkolom stabiel wordt bevonden, staan hierbij tegenover elkaar. De meeste studies raden aan om zo snel mogelijk postoperatief te mobiliseren, zeker wanneer het patiënten met een korte levensverwachting betreft. Over het beleid bij patiënten met een langere levensverwachting die alleen radiotherapie ondergaan, bestaat minder eenduidigheid. 7 Ten slotte krijgen patiënten met een instabiele wervelkolom vaak bedrust en boomstamverpleging voorgeschreven. Dit zou de pijn veroorzaakt door de instabiliteit verlichten en de kans op neurologische uitval verkleinen. 3 Andere studies tonen aan dat er juist drukpijn kan ontstaan door bedrust en dat er patiënten zijn die rechtop slapen om pijn te voorkomen. Bovendien hebben patiënten die langere tijd bedrust moeten houden vaker een sombere stemming en kunnen bij deze patiënten complicaties als diepe veneuze trombose, decubitus en urineweginfecties optreden. Kortom, er zijn te weinig gegevens van voldoende kwaliteit om over de 3 genoemde punten gebruik van braces, mobilisatie en positionering een goed gefundeerd advies te geven. Idealiter zou het nut van bedrust in een gerandomiseerde therapeutische studie aangetoond moeten worden. Tevens moet dan ook aandacht worden besteed aan de mogelijke negatieve effecten van een dergelijk advies. Conclusie Tot op heden heerst er veel onduidelijkheid over hoe spinale instabiliteit bij patiënten met kanker gedefinieerd en gekwantificeerd dient te worden. Om de verwarring rond het begrip instabiliteit weg te nemen is recent de Spinale instabiliteit neoplastische score geïntroduceerd. Dit biedt voor het eerst een instrument waarmee instabiliteit van de wervelkolom bij patiënten met spinale n gekwantificeerd kan worden. Vooralsnog is deze score alleen getest voor toepassing door wervelkolomchirurgen, maar gezien de eenvoud van de afzonderlijke onderdelen is de SINS vermoedelijk ook goed bruikbaar voor andere betrokken specialisten. De introductie hiervan in de medische gemeenschap kan leiden tot meer eenduidigheid tussen behandelaren en tot het voorkómen van vertraging in de behandeling bij patiënten met spinale instabiliteit. In onze lokale situatie hebben wij afgesproken dat alle patiënten met een instabiele of potentieel instabiele wervelkolom (SINS-score 7 of hoger) direct multidisciplinair besproken worden, waarbij de wervelkolomchirurg altijd gevraagd wordt of er een indicatie voor operatie bestaat. Tot daarover een besluit is genomen, wordt veelal bedrust voorgeschreven, hoewel het wetenschappelijke bewijs hiervoor ontbreekt. Gezien de grote belasting en 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5331

7 mogelijke complicaties die dit voor de patiënt oplevert, dient langdurige bedrust ontraden te worden. Ten slotte merken wij op dat voor iedere patiënt altijd een individuele benadering gevolgd zou moeten worden, waarbij men vooral de levensverwachting en kwaliteit van leven in acht dient te nemen. Dr. Ronald H.M.A. Bartels, neurochirurg, gaf waardevol commentaar op een eerdere versie. Anne van Kessel, MSc. wetenschapsjournalist, gaf taalkundige en inhoudelijke adviezen. Dr.ir. Bianca M.R. Kramer, informatiespecialist Geneeskunde, hielp bij het beoordelen van de literatuursearches. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 24 januari 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5331 > Kijk ook op Literatuur 1 Witham TF, Khavkin YA, Gallia GL, et al. Surgery insight: current management of epidural spinal cord compression from metastatic spine disease. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2: Oterdoom DLM, Klaase JM, Jobsen J, Bezooijen R, Coppes MH. Diagnostiek en behandeling van patiënten met spinale epidurale n. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: NHS/NICE. Metastatic spinal cord compression. Diagnosis and management of adults at risk of and with metastatic spinal cord compression (CG75). NICE; geraadpleegd op 28 december Landelijke werkgroep Neuro-oncologie. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van spinale epidurale n, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie; Beschikbaar via publiek/beroepsinformatie/richtlijnen/nvn-richtlijnen, geraadpleegd op 28 december Patchell RA, Tibbis PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomized trial. Lancet. 2005;366: Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease. An evidence-based approach and expert consensus from the spine oncology study group. Spine. 2010;35:E Kilbride L, Cox M, Kennedy CM, et al. Metastatic spinal cord compression: a review of practice and care. J Clin Nurs. 2010;19: White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia, PA: JB Lippincott Company; Cybulski GR. Methods of surgical stabilization for metastatic disease of the spine. Neurosurgery. 1989;25: Galasko CSB, Norris HE, Cranks S. Spinal instability secondary to metastatic cancer. J Bone Joint Surg Am. 2000;82: Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC, Dipaola CP, Shaffrey CI. Berven SH, et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 2011;29: Cunha MVR, Omair A, Atenafu EG, et al. Vertebral compression fracture after spine stereotactic body radiation therapy (SBRT): Analysis of predictive factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84:e Cox MK, Grant R, Kennedy C, Kilbride L. Patient positioning and braces for pain relief and spinal stability in metastatic cord compression in adults (Protocol). Cochrane Library 2009; Issue Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol. 2008;7: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5331 7