Mens en medicijn. Liset van Dijk, NIVEL

Transcriptie

1 Mens en medicijn Liset van Dijk, NIVEL

2 What s in a name? Therapietrouw Trouw - Zijn plichten nauwgezet vervullend ( - Het doen wat je beloofd hebt ( - je houdend aan wat je ooit afgesproken hebt of als vaste gewoonte hebt aangenomen ( - eigenschap dat je iemand of iets altijd steunt en hem of haar niet alleen laat (

3 Verschuiving in definities Compliance: De mate waarin een patiënt het door een zorgverlener eenzijdig verstrekte therapie-advies opvolgt Adherence: De mate waarin het innemen van geneesmiddelen, correspondeert met de behandeling zoals afgesproken is met de zorgverlener (WHO-definitie)

4 Zoveel mensen, zoveel redenen Ik doe wat de dokter zegt. Meestal. Want af en toe vergeet ik mijn medicijnen Soms heb ik gewoon geen zin om mijn inhaler te gebruiken, bijvoorbeeld op schoolkamp Ik vertrouw het niet, al die medicijnen. Ik begin er niet aan Ik vind die bijwerkingen van mijn medicijnen vervelend, ik stop er liever mee

5 Verschillende fases in therapietrouw Ik vertrouw het niet, al die medicijnen. Ik begin er niet aan Ik vind die bijwerkingen vervelend, ik stop er liever mee Af en toe vergeet ik mijn medicijnen Soms heb ik gewoon geen zin om mijn inhaler te gebruiken Vrijens et al BMJ 2008

6 Drie fases in therapie(on)trouw Starten van gebruik: niet alle patiënten starten onmiddellijk (ze halen niet op of nemen niet in) Uitvoeren van gebruik: patiënt start wel maar houdt zich niet altijd aan voorgeschreven gebruik. Hij kan meer innemen (overgebruik) of juist minder (ondergebruik). Volhouden van gebruik (persistence): geneesmiddel wordt soms gestaakt zonder dit af te stemmen met voorschrijver

7

8 Toevoeging nodig? Voorafgaand aan eerste voorschrift: besluit nemen over de in te zetten therapie Extra fase: Gezamenlijk besluit om voor betreffende patiënt tot beste therapie te komen

9 Concordance Het proces van bereiken van overeenstemming tussen zorgverlener en patiënt over een in te stellen therapie Shared Decision Making over of en welke therapie in te stellen voorafgaand aan de vraag of mensen wel of niet hun geneesmiddelen innemen

10 Casus: medicatie versus dotteren Deelnemers Consumentenpanel Gezondheidszorg kregen casus voorgelegd met beschrijving voor- en nadelen van medicatie en dotteren Brabers et al, 2013, Subsidie VWS

11 Grotere kans op voortijdig stoppen Grotere kans op slordig innemen bloeddrukverlagers* Diureticagebruikers Type bloeddrukeverlager van invloed. Diureticagebruikers In richtlijnen wellicht ook aandacht hieraan besteden als aandachtspunt Niet-westerse etniciteit Vrouwen, hoog opgeleiden en mensen met goede gezondheid Hoog stoppen opgeleid eerder: leefstijlaanpassing? Goede gezondheid Minder contacten met huisarts Niet bekend met diagnose hypertensie * Selectie van effecten Van Dijk et al, 2007 BMC HSR Subsidie ZonMw

12 Keuzetaak: Wat vinden statinegebruikers belangrijk? Wouters et al 2014, Int J of Cardiology Subsidie: ZonMw

13 Effectiviteit bijwerkingen en therapietrouw - Ongeveer 40% van de mensen vindt effectiviteit van statines even of minder belangrijk dan bijwerkingen - Mensen die effectviteit minder belangrijk vinden dan bijwerkingen nemen vaker bewust hun medicatie niet; geen relatie met niet-opzettelijke therapieontrouw Wouters et al 2014, Int J of Cardiology Subsidie: ZonMw

14 Ervaringen van gebruikers met statines Gerelateerd aan bewust niet innemen van de medicatie - Tussen een kwart en een derde van de gebruikers had zorgen over stijfheid, ontstekingen, spierpijn en krampen in de spieren - Een vijfde van de gebruikers gaf aan bijwerkingen zoals spierpijn en spierkrampen te hebben gehad - Ruim een derde van de patiënten ervaart praktische problemen met name op het gebied van te weinig informatie Gerelateerd aan onbewust niet innemen van de medicatie Wouters et al submitted Subsidie: ZonMw

15 Maatwerk: afstemming zorg op individuele patiënt Veldraadpleging NL experts Verbetering therapietrouw alleen mogelijk met op individu afgestemde werkwijzen Therapietrouw en dus maatwerk variëren per: Patiënt(gedrag) Geneesmiddel Aandoening Omstandigheden Menckebergh et al 2008, subsidie ZonMw

16 Voorbeeld: HOUVAST Apotheker selecteert diabetespatiënten die niet therapietrouw zijn aan hun medicatie Gestructureerd gesprek om redenen voor therapieontrouw te achterhalen Interventiewijzer: soort interventie afgestemd op reden waarom patiënt niet therapietrouw is (bewust of onbewust) Adhien et al 2013, subsidie KNMP

17 Mogelijk interventies bij onbewuste therapietrouw Voorbeelden Vereenvoudigen doseerschema (1x per dag ipv 3-4x per dag) Inhoudelijke voorlichting op maat Stimuleren en begeleiden van mantelzorg Zoek samen met patiënt (of mantelzorger) naar robuuste dagelijkse routines (bijv. avondeten) om innemen van geneesmiddelen bij aan te haken Remindersystemen inzetten

18 Mogelijk interventies bij bewuste therapietrouw Voorbeelden Voorlichting en motivering die aansluit bij opvattingen van individuele patiënt Motivational interviewing: gesprekstechniek uit verslavingszorg waarbij patiënt actief wordt betrokken (bijv. bewustmaking van eigen motieven voor verandering) Bij patiënten die hardnekkig therapieontrouw blijven klinisch psycholoog inzetten Communicatie is sleutel

19 Communicatie over geneesmiddelen Constatering 1: er wordt weinig over geneesmiddelen gecommuniceerd Voorbeeld: Aan apotheekbalie: veel technische informatie verstrekt maar weinig gevraagd over ervaringen met geneesmiddelen. COM-MA project Het geven van communicatie-advies op maat aan apotheekmedewerkers middels een online feedback interventie op basis van video-opnames, zelfreflectie en persoonlijk feedback (subsidie van ZonMw)

20 Cruciaal is communicatie over geneesmiddelen Constatering 2: communicatie-interventies hebben lang niet altijd effect Maar ook communicatie kan (en moet) op maat!

21 Vier soorten barrières (1) Gerelateerd aan cognitief vermogen Vergeetachtigheid, laaggeletterdheid Gebruik recall-bevorderende technieken (samenvatten, herhalen, ondersteunend materiaal) Vermijd medisch jargon Bevorder patiëntparticipatie in het gesprek, stel vragen! Controleer welke informatiebronnen de patiënt gebruikt Gerelateerd aan dagelijks leven Niet kunnen integreren van medicatieregime in het dagelijks leven Vraag of het de patiënt lukt de therapie in te passen in het dagelijks leven Vraag naar routines van patiënt en haak de therapie aar mogelijk aan bij die routines Bevorder patiëntparticipatie in het gesprek Linn et al, PW 2013 Subsidie: MSD, ASCoR

22 Vier soorten barrieres (2) Gerelateerd aan noodzaak Niet geloven in de noodzaak van de therapie Geef informatie en advies gerelateerd aan de redenen waarom het belangrijk is de medicatie in te nemen en herhaal dit Bevorder patiëntparticipatie in het gesprek, stel vragen! Gerelateerd aan zorgen Angst voor geneesmiddelen in het algemeen, angst voor bijwerkingen Motiverende gespreksvoering (luisteren en reflecteren) Reageer op signalen die duiden op het uiten van zorgen: exploreer de zorgen, erken de zorgen) Gebruik recallbevorderende technieken (als zorgen weggenomen zijn, is herhaling van de informatie belangrijk) Linn et al, PW 2013 Subsidie MSD, ASCoR

23 Adherence Profiling Communication Intervention Profiling Globale patientprofielen op basis van oorzaken therapieontrouw Communicatie Verder exploreren van oorzaken van therapieontrouw Intervention Passende interventie samen met patient Ontwikkeling door NIVEL, subsidie Mediq en NIVEL CATI-project VUmC i.s.m. NIVEL gebruikt dit principe, subsidie KNMP

24 Patient profile Practical problems with taking medication Concerns about taking medication (example side effects) Communication techniques to explore problems (examples) Instrumental communication: addressing practical barriers, e.g., asking questions on: 1. packaging, 2. Daily routines etc (examples) Use exploring techniques: ask questions to get more information about underlying emotions. Also, use passive techniques: functional silences, nodding, humming Intervention (examples) 1. Un- or repacking medication in pharmacy 2.a Giving information and advice how to implement the treatment regimen in daily life e.g., through website or folder 2.b Arrange practical support for patient in taking the medication In case of fear for side effect: counselling of patients using motivational interviewing techniques. In case of experienced side effect: contact prescriber to discuss patient s medication Ontwikkeling door NIVEL, subsidie Mediq en NIVEL

25 Technologische hulpmiddelen: monitoring 6:00 4:00 2:00 0:00 22:00 20:00 18:00 16:00 14:00 Medicijndoos met afleesbare chip of die real-time registreert wanneer medicijndoos open gaat ook in blistervorm/inhaler Slimme lens of pleister om bepaalde klinische waarden af te lezen 12:00 10:00 8:00 6:00 23-nov nov-08 7-dec dec dec dec-08 4-jan jan jan-09 Medicijnen met een chip erin die registreert als het middel ingenomen is 25-jan-09 1-feb-09 8-feb feb feb-09 1-mrt-09 8-mrt mrt mrt mrt-09 5-apr apr apr apr-09 3-mei mei mei mei mei-09

26 Bent u bereid zich te laten monitoren in geval van diabetes? chip in pil slimme pleister slimme blister dispenser 0% 20% 40% 60% 80% 100% (waarschijnlijk) wel twijfel (waarschijnlijk) niet Meerderheid positief over dispenser en blister Bron: Consumentenpanel Gezondheidszorg

27 Technologische hulpmiddelen: interventie Website met informatie, al dan niet op maat en al dan niet interactief, stimuleren van zelf-management Apps om geneesmiddelengebruik te monitoren, advies te geven, al dan niet op maat en al dan niet interactief Sms-berichten, op maat qua timing en inhoud

28 Verbeteren technologische oplossingen therapietrouw? - Veel oplossingen zoals sms-reminders en websites bevorderen therapietrouw en worden als veelbelovend gezien - Veelal alleen korte termijn effecten (onderzocht), maar ook wel lange termijn effecten gevonden) - Klinische effecten vaak niet onderzocht - Implementatie in de vorm van integratie in de reguliere zorg is nog geen gemeengoed Bv: Linn et al JMIR 2011, Vervloet et al, JAMIA 2012; Vervloet et al daibetes Medicine, 2014

29 Mens en medicijn zijn ingebed in een context Dit vraagt om multilevel interventies Level Risicofactoren (voorbeelden) Interventies (voorbeelden) Patiënt Slechte kennis Zorgen Educatie Counseling Micro Arts-patiënt communicatie Patiëntgerichte communicatie en gedragsmanagement Meso Afstemming tussen zorgverleners onvoldoende Creëren van momenten van informatie-uitwisseling Macro Verandering vergoedingen Monitoren gevolgen preferentiebeleid

30 Tot slot - Huidige therapietrouwmodellen besteden weinig aandacht aan de fase vóór de keuze van de therapie, terwijl deze wel invloed heeft op therapietrouw - Therapietrouw gaat om wat behandelaar en patiënt samen afspreken en daarom is deze voorfase cruciaal - Wanneer een therapie is ingezet is de eerste periode belangrijk: er is veel uitval

31 Tot slot - Wanneer therapie gestart is: interventies en communicatie op maat zijn nodig om de mens achter het medicijn recht te doen - Technologie kan hierbij helpen - Inbedding in zorg is cruciaal!

32 Contactgegevens Liset van Dijk NIVEL Postbus BN Utrecht

33 Stelling 1: Therapietrouw is een ouderwets woord en zou vervangen moeten worden Stelling 2: Therapietrouw moet in alle richtlijnen onderwerp van aandacht zijn Stelling 3: Het rekening houden met patiëntvoorkeuren bij de in te stellen therapie leidt tot betere therapietrouw