Therapietrouw APOTHEEK. Therapietrouw. F.J. van den Oever Poliklinisch apotheker Klinisch farmacoloog i.o. Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam

Transcriptie

1 Therapietrouw F.J. van den Oever Poliklinisch apotheker Klinisch farmacoloog i.o. Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam

2 Indeling workshop Presentatie Uitwisselen ervaringen Casus inclusief sixstep

3 Presentatie Definities Meten van therapietrouw Factoren bij therapietrouw Voorspellers van therapie(on)trouw Interventies

4 Definities Vroeger Patiënt deed wat dokter opdroeg Tegenwoordig Patiënt en voorschrijver maken afspraken

5 Definitie therapietrouw Mate waarin patiënt zijn behandeling uitvoert in overeenstemming met afspraken die gemaakt zijn tussen voorschrijver en patiënt = adherence

6 Andere definities Compliance Mate waarin patiënt aanbevelingen van voorschrijver opvolgt Concordance Bereiken van overeenstemming tussen voorschrijver en patiënt Persistence Mate van continuïteit van het gebruik

7

8 Therapietrouw Overeenstemming voorwaarde voor therapietrouw Acceptatie Bereidheid

9 Therapieontrouw Niet volgen van doseerschema ander probleem dan voortijdig stoppen

10 Meten van therapietrouw Eisen aan methode Onopvallend Objectief Praktisch Op dit moment voldoet geen enkele methode helemaal!

11 Directe methoden (I) Bloedconcentratie geneesmiddel Voordeel Objectief Nadelen Inter- en intraindividuele variatie Witte jassen effect Kostbaar Invasief

12 Directe methoden (II) Biologische markers Voordelen Objectief Ook placebo te meten (onderzoek) Nadelen Kostbaar Invasief

13 Directe methoden (III) Direct onder toezicht (DOT) innemen Voordeel Zekere inname Nadelen Arbeidsintensief Kostbaar en niet praktisch

14 Indirecte methoden (I) Vragenlijsten Voordelen Praktisch Nadelen Eenvoudig en goedkoop Niet objectief Sociaal wenselijke antwoorden Recall bias

15 Indirecte methoden (II) Tabletten tellen Bij elke visite aantal tabletten in verpakking tellen Voordelen Objectief Eenvoudig Kwantificeerbaar Nadelen Resultaten zijn te manipuleren

16 Indirecte methoden (III) Aflevergegevens openbare apotheek Voordelen Gemakkelijk Objectief Nadelen Geen garantie dat tabletten daadwerkelijk correct worden ingenomen Niet goed uitvoerbaar als patiënt meerdere apotheken bezoekt

17 Indirecte methoden (IV) Bepaling klinische respons / meten fysiologische parameters Voordeel Eenvoudig Nadeel Factoren anders dan therapietrouw kunnen resultaat beïnvloeden

18 Indirecte methoden (V) Elektronische meetsystemen Voordelen Precies Kwantificeerbaar Kan innamepatronen onderscheiden Directe interventie mogelijk Nadelen Kosten Vereist infrastructuur

19

20 Factoren niet-intentionele therapieontrouw (I) Vergeetachtigheid Complexiteit doseerschema Bv interacties (tijden spreiden) Polyfarmacie Beperkt ziekte-inzicht Onvoldoende begrip behandeling Uitleg voorschrijver en apotheek

21 Factoren niet-intentionele therapieontrouw (II) Onherkenbaarheid geneesmiddel Preferentiebeleid Analfabetisme Slechtziendheid Kosten

22 Factoren intentionele therapieontrouw (I) Gebruik alleen bij klachten Bv inhalatiecorticosteroïden Houding t.a.v. ziekte en behandeling Preventie en asymptomatische aandoeningen Adherence en persistence problemen Besluit dosis overslaan

23 Factoren intentionele therapieontrouw (II) Angst voor negatieve effecten op lange termijn Afhankelijkheid Verminderde werkzaamheid Stigmatisering

24 Houding t.o.v. medicatie Beliefs about Medicines Questionnaire Geloof in belang van geneesmiddelen Noodzaak Afhankelijkheid gezondheid van medicatie Bescherming tegen verslechtering Bezorgdheid over geneesmiddelengebruik Bijwerkingen Afhankelijkheid Verstorend effect op dagelijks leven

25 BMQ Maakt onderscheid tussen hoge en lage adherence Identificeert barrieres bij therapietrouw Helpt om gerichte interventies te kiezen Om percepties van patiënt te veranderen moet zorgverlener deze eerst kennen en begrijpen

26 Voorbeeld Onderhoudstherapie Als patiënt het gebruikt, voelt deze zich niet direct beter Als patiënt het NIET gebruikt, voelt deze zich niet direct slechter Waarom zou patiënt het gebruiken? Contrast tussen korte- en lange termijneffecten

27 Oorzaken van negatieve houding t.o.v. geneesmiddelen Chemische troep Schadelijk Verslavend Vergif Worden veel te veel voorgeschreven door artsen Farmaceutische industrie is net de maffia Wat vindt de buurvrouw?

28 Aannames/houding patiënt Vaak niet rationeel Delen met hulpverlener noodzakelijk om concordantie te bereiken Informeren is meer dan bewijs vertellen aan patient: uitvragen houding en aannames van patiënt t.o.v. medicatie

29 Voorspellers van therapieontrouw Psychische problemen M.n. depressie Cognitieve beperkingen Gemiste afspraken Slechte relatie tussen patiënt en hulpverlener

30

31 Géén voorspellende waarde Ras Geslacht Sociaaleconomische status

32 Interventies Doel = therapietrouw verhogen In meerdere onderzoeken therapie ontrouw geassocieerd met slechtere uitkomsten Bv post-mi, HIV, hypertensie OR overlijden 0,56 bij therapietrouw Healthy adherer effect

33

34 Functionele interventies Vereenvoudiging doseerschema s Combinatiepreparaten Speciale potten/doosjes Reminder per sms Weekdoos/baxter

35 Apps MemoMedic Pillcoach NL HIV MedAlert Etc

36 Gedragsinterventies Perceptie patiënt Betrokkenheid patiënt Individuele benadering

37 Effectiviteit van interventies Nog onduidelijk Resultaten varieren Verschillende uitkomstmaten Positieve en negatieve resultaten Verschillende typen onderzoek Kleine patiëntenaantallen Korte onderzoeksduur

38 Concordance Motivational interviewing Gespreksvoeringsmethode Oorspronkelijk uit verslavingszorg Oplossen van ambivalentie Reflectie Samenvatten

39 Motivational interviewing Definitie Directieve persoongerichte gespreksstijl bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen door ambivalentie t.o.v. verandering te helpen verhelderen en oplossen

40 Principes Nauwkeurig begrijpen van standpunt patient Vermijden van weerstand Verhogen eigen effectiviteit patient Ontwikkelen discrepantie tussen huidig en mogelijk toekomstig gedrag

41 Essentie Motivatie komt uit patient zelf! Taak van patient om ambivalentie vast te stellen en oplossingen hiervoor te zoeken Dus niet overtuigen! Gesprek Kalm uitnodigend Hulpverlener stuurt gesprek

42 Vijf belangrijke punten 1. Empathie 2. Bij weerstand meeveren 3. Ondersteun eigen effectiviteit 4. Ontwikkel discrepantie 5. Discussie vermijden

43 Empathie Je werkelijk inleven in de patient Reflecteren Luisteren

44 Weerstand Product van kwaliteit communicatie tussen hulpverlener en patient Verantwoordelijkheid hulpverlener! Hoog niveau van weerstand, weinig kans op gedragsverandering Bij weerstand reflecteren, argumenten patient herhalen

45 Ondersteun eigen effectiviteit Ondersteunen en versterken zelfvertrouwen cliënt Geloof en hoop beïnvloeden kans op slagen gedragsverandering Versterken succeservaringen Positieve ervaringen uitlokken

46 Ontwikkelen discrepantie Hoe ben je (gewoontegedrag) en hoe wil je zijn (gewenst gedrag) Baten en lasten van beide inventariseren Explicitering verschillen tussen huidig en gewenst gedrag Uitlokken zelfmotiverende uitspraken

47 Discussie vermijden Wijst op defensieve houding hulpverlener Onvoorwaardelijke acceptatie van keuze cliënt door hulpverlener Improductief Relatie meer als coach-sporter dan als hulpverlener-patient

48 Stadia van verandering 1. Precontemplatie 2. Contemplatie 3. Voorbereidingsfase 4. Actiefase 5. Gedragsbehoud

49 Precontemplatie Verandering van gedrag wordt niet overwogen Niet bewust van risicogedrag Creëren bewustwording mogelijkheid tot veranderen

50 Contemplatie Balans tussen voor- en nadelen van huidig en nieuw gedrag Verandering wordt overwogen Nog geen plannen hiertoe Exploreren ambivalentie

51 Voorbereidingsfase Concrete plannen Bewust van nadelen huidig gedrag Overtuigd van voordelen gedragsverandering Verwachting eigen effectiveit kan laag zijn

52 Actiefase Gedragsverandering Voldoende overtuiging van mogelijkheid tot verandering Vaardigheidstraining Verhogen eigen effectiviteitsverwachting Steun uit sociale omgeving Wegnemen barrieres Stellen concrete doelen

53 Gedragsbehoud > 6 maanden gedragsverandering

54 Terugval Altijd mogelijk Vaak meerdere herhalingen van stadia nodig

55 Ontwikkelingen Europa Ascertaining Barriers for Compliance (ABC) Nederland Therapietrouwmonitor

56 Samenvatting Geen gouden standaard voor meten van therapietrouw Therapietrouw is samenspel tussen zorgverlener en patiënt Diverse factoren spelen een rol Motiverende gespreksvoering kan positieve bijdrage leveren

57 Casus (I) Man, 43 jaar oud Diabetes mellitus met complicaties Diabetische voet waarvoor uiteindelijk amputaties Nefropathie waarvoor dialyse Fosfaat 2,43 mmol/l Streefwaarde 0,8-1,4 mmol/l Therapie 3dd4 tabletten sevelameer

58 Achtergrond casus Fosfaat zit in eiwit (dieet) Te hoog fosfaat leidt uiteindelijk tot verkalking bloedvaten Maximale dosis sevelameer = 3dd4 tabletten

59 Six step 1. Probleem patiënt 2. Doel behandeling 3. Behandelopties 4. Specifieke keuze voor deze patiënt 5. Instellen behandeling 6. Controle

60 Probleem patiënt Werkdiagnose Ernst Oorzaak Mogelijke gevolgen Evaluatie bestaande behandeling Effectiviteit Veiligheid Therapietrouw

61 Doel behandeling Symptomatisch Inclusief palliatief Curatief Preventief

62 Relevante behandelingsmogelijkheden Niet-medicamenteus Afwachten Geruststellen Adviezen/leefregels Therapeutische verrichting Chirurgie Fysiotherapie Etc

63 Relevante behandelingsmogelijkheden Medicamenteus Geneesmiddelgroepen Geneesmiddel Maak gebruik van richtlijnen en standaarden NHG FK Kinderformularium

64 Keuzecriteria Effectiviteit Veiligheid Toepasbaarheid Patiënt Voorschrijver Kosten Interacties Contra-indicaties Waarschuwingen

65 Patiënt specifieke keuze Kies geneesmiddel uit stap 3 Houd rekening met Ernst klachten Patiënt specifieke gegevens Let op interacties, contra-indicaties en waarschuwingen Wensen van patiënt

66 Uitvoering behandeling Maak keuze concreet Beleid t.a.v. bestaande behandeling overige diagnosen Patiënt informatie / therapietrouw Werking Bijwerkingen Instructies Waarschuwingen

67 Patiëntinformatie (I) Werking Welk effect Wanneer begint het? Hoe lang houdt het aan? Bijwerkingen Welke? Wat te doen? Voorbijgaand/blijvend?

68 Patiëntinformatie (II) Instructies Inname en gebruik Dosering Tijdstip inname Waarschuwingen

69 Recept (I) Voorschrijver Naam en functie Adres Telefoonnummer Paraaf Patiëntgegevens Naam Geboortedatum Adres

70 Recept (II) Geneesmiddel Generieke naam en sterkte Toedieningsvorm Aantal/hoeveelheid Dosering Instructies/waarschuwingen Herhaling

71 Follow up Controle Effectiviteit Veiligheid Therapietrouw Afspraken