Q& A. Dialyse bij de oudere. Q1: Op dialyse staat geen leeftijd. Q2: Dialyse is meestal levensverlengend

Transcriptie

1 Dialyse bij de oudere Annelies Van den Driessche Geneeskundige Dagen 2015 Q& A Q1: Op dialyse staat geen leeftijd Q2: Dialyse is meestal levensverlengend Q3: Bij eindstadium nierlijden bestaat er geen alternatief voor dialyse 1

2 2

3 3

4 De situatie zoals ze is levensverwachting in Westerse Wereld aantal ptnmet ESRD (End Stage Renal Disease) vraag naar nierfunctievervangende therapie Concrete cijfers voor Vlaanderen aantal ptnin dialyse: 2165 (1997) 4451 (2013) Stijging grotendeels te wijten aan groeiende groep ouderen Aantal 75-plussers: 75/100,000 (1997) 173/100,000 inwoners 2007: 41% vddialyseptnis ouder dan 75 jaar Mediane leeftijd vd dialysept in Vlaanderen = 73 jaar 4

5 Wat doet de nier? Nier = intelligent zuiveringsstation 1 nier = 1 miljoen nefronen 1 nefron glomerulus(nierfilter) filter die water en afvalstoffen in het bloed doorlaat, maar grote moleculen zoals eiwitten en rode bloedcellen tegenhoudt voorurine tubulus(nierbuisje) Stuurt een grote hoeveelheid water en zout terug naar het bloed 5

6 Wat doet de nier? Verwijderen van afvalstoffen uit het bloed ureum (afbraakprodukt van eiwitten), creatinine (afbraakprodukt van spiercellen) Op peil houden van hoeveelheid en samenstelling van lichaamsvloeistoffen Productie renine speelt een rol bij bloeddrukregeling Productie van erytropoietine noodzakelijk voor de aanmaak van rode bloedcellen Productie van de actieve vorm van vitamine D speelt een rol bij de handhaving van het kalkgehalte van het lichaam Symptomen van nierinsufficiëntie Hoge bloeddruk Vermoeidheid, misselijkheid, verminderde eetlust Spierkrampen, jeuk, droge huid Verhoogd risico op hart -en vaatziekten Vochtretentie met gevaar voor oedemen en hartfalen Bloedarmoede, verhoogde bloedingsneiging Verminderde weerstand tegen infecties Stoornissen van het zenuwstelsel (neuropathie) Verstoorde botstofwisseling (osteoporose) 6

7 Wanneer dialyseren? Nierfunctie tot 10-15% van het normale Ophopen van overtollig vocht Ionenevenwicht is verstoord Afvalstoffen (o.m. ureum) hopen zich op Klachten Hoe dialyseren? Dialyse = scheidingsproces Lichaamsnoodzakelijke stoffen worden gescheiden van afvalstoffen Via membraan dat gedeeltelijk doorlaatbaar is 7

8 Hoe dialyseren? Hemodialyse (kunstnier) Fistel Getunnelde katheter Peritoneale dialyse (buikvliesspoelingen) CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse) APD (Automatische Peritoneale Dialyse) 8

9 Dialysetoestel Verwarmt de spoelvloeistof Regelt dat spoelvloeistof en bloed met juiste druk door de filter gaan Kunstnier = filter Spoelvloeistof of badwater Trekt als het ware afvalstoffen uit het bloed aan Osmotische druk is lager dan dat van bloed Totale bloed wordt 8-12x door de filter gepompt Waterzuiveringsinstallatie Noodgenerator 9

10 Een verhaal Mariette,79 jaar Thuiswonend, samen met echtgenoot, rolstoelgebonden Mentaal prima Medische voorgeschiedenis Obesitas Type 2 diabetes, diabetische neuropathie en nefropathie AHT Diastolisch hartfalen (opname 04/2014; 09/2014) Chronisch nierlijden Medicatie Novonorm, Trajenta Burinex5 mg 1/2/d, Hydralazine 50 mg 3/d, Neurontin300 mg 1/d, Nobiten5 mg 1/d, Asaflow80 mg 1/d, Aranesp 100 µg 1/maand Een verhaal Nierfunctie loopt achteruit creatinine 3,6 mg/dl (egfr 11 ml/min/1,73m2), ureum 210 mg/dl, ionen normaal Overleg dialysestart, pte akkoord Plaatsing getunnelde katheter V jug int rechts Eerste dialyse: NSTEMI (3x DES stent LAD, overige letstels voorlopig niet behandeld) Koorts en rillen aan dialyse, vermoeden kathetersepsis Onvoldoende beterschap onder de ingestelde antibioticatherapie Verwijderen getunnelde katheter, plaatsing acute katheter Acute katheter pruttelt tegen, overschuiven katheter Na drie weken antibioticatherapie, plaatsing nieuwe getunnelde katheter 10

11 11

12 Bedenkingen Toegenomen prevalentie van ESRD Oplopende kost voor gezondheidszorg Nood aan rationeel beleid = correcte indicatiestelling medische gezondheidseconomische aspecten ethische Medische aspecten Kan dialyse een meerwaarde bieden op vlak van levensduur en levenskwaliteit? Levensverwachting Leeftijd = belangrijke onafhankelijke prognostische factor Vlaanderen: 1-jaarsoverleving aan dialyse: 69% bij 75-plussers tov79,9% bij ptntussen 65 en 74 jaar 5-jaarsoverleving bij 75-plussers: 30% Levensverlengend?? Ja, maar voordeel verdwijnt wanneer men corrigeert voor: Hoge leeftijd Beperkte functionele toestand Ernstige comorbiditeit 12

13 Medische aspecten Prognostische factoren: Body Mass Index <18,5 kg/m2 Diabetes Congestief hartfalen III en IV Ernstig perifeer vaatlijden Dysritmieën Actieve maligniteit Zware gedragsstoornissen Totale afhankelijkheid voor transfers Ongeplande dialyse 13

14 Medische aspecten Houd rekening met frailty Klinische entiteit, 5 indicatoren Ongewild gewichtsverlies Spierzwakte Zelf gerapporteerde vermoeidheid Trage wandelsnelheid Beperkte activiteitsgraad 3 op 5 = Frailty meer hospitalisaties 2,6 x meer overlijden Medische aspecten Levenskwaliteit Sterk gerelateerd met behoud van functionele status Dialysestart lijkt te leiden tot een verlies aan functionele status 14

15 Gezondheidseconomische aspecten Totale jaarkost High-care hemodialyse: euro Low-care hemodialyse: euro Peritoneaal dialyse: euro Ethische aspecten Autonomie van de patiënt Weldoen Niet schaden Rechtvaardigheid 15

16 Ethische aspecten Autonomie van de patiënt = overleg tussen arts en patiënt Informed consent Shared-decisionmaking Belangrijkste doelen: Verminderen symptomen Bewaren onafhankelijkheid Ethische aspecten Weldoen Niet schaden ( primum non nocere ) Dialyse bij ouderen = geen 4 uur maar een volledige dag Transport, behandeling, vermoeidheid nadien Verwikkelingen Infecties Bloeddrukval Jeuk Vermoeidheid 16

17 Ethische aspecten Rechtvaardigheid: Distributive justice = rechtvaardige verdeling van middelen ze hebben hun rechtmatig deel in hun leven gehad? Leven houdt ook sterven in.; Maar: is selectie op basis van leeftijd onrechtvaardig?! Rightsbased justice= respect voor de rechten van de mens Legal justice= respect voor de moreel aanvaarde wetten Is er een alternatief? Ja! Dialyse niet meer opstarten. Symptoomcontrole (anemie, vocht-en elektrolyten) Behoud van levenskwaliteit Dialyse stopzetten 17

18 18

19 19

20 20

21 Shared Decision of samen beslissen 21

22 22

23 Vroegtijdige zorgplanning! Toekomstperspectief patiënt 23

24 Moeilijkheid 1 Moeilijkheid 2 Moeilijkheid 3 En toekomstvisie evolueert ook.. Vanuit het perspectief van de patiënt moeten we: Peilen naar de bereidheid van de patiënt om het onderwerp aan te snijden Vroegtijdig informatie geven over de prognose en impact op het dagelijkse leven Als medische equipe zelf het initiatief nemen De familie meenemen in de discussie 24

25 Mogelijke aanleidingen tot een bespreking Bij een naast overlijden Bij een nieuwe levensbedreigende diagnose Wanneer de patiënt er persoonlijk nood aan heeft en dit te kennen geeft Als gevolg van een beperkte levensprognose Regelmatige ziekenhuisopnames Opname in een RVT Voorstel: Vroegtijdig en gefaseerd Voorzichtig aftoetsen, nooit dwingend Multidisciplinair: sociale werkers, verpleegkundigen, artsen Neerschrijven in het medisch dossier. Herbespreken, want meningen evolueren 25

26 HAPPY END! 26