Richtlijn morfine per continue subcutane toediening

Transcriptie

1 Richtlijn morfine per continue subcutane toediening Versie 4 mei 2009 beheerder: A.W. van Putten

2 Inhoudsopgave: Overwegingen bij het starten van subcutane morfine... 1 Voordelen van continue subcutane morfine toediening zijn... 1 Nadelen en complicaties van continue subcutane morfine toediening kunnen zijn... 1 Indicaties voor subcutane behandeling van morfinegevoelige pijn of dyspneu... 2 Contra indicaties voor morfine cq continue subcutane toediening... 2 Uitvoering... 3 Benodigdheden en materialen (in thuissituatie)... 4 Formulieren... 4 Aanvangsdosering bij pijnbehandeling... 5 Tabel : Omrekening opiaten... 6 Infuusschema voor morfinehydrochloride 5 mg/ml... 8 Infuusschema voor morfinehydrochloride 10 mg/ml... 9 Infuusschema voor morfinehydrochloride 20 mg/ml...10 Infuusschema voor Sufenta 5 microgram per ml...11 Infuusschema voor Sufenta Forte 50 microgram per ml...12 Bijwerkingen van morfine...13 Complicaties in palliatieve zorg...13 Literatuur...14 Links naar interessante sites...14 Colofon...15 Taakverdeling bij aanvang continue subcutane morfinetoediening...16 Belangrijke telefoonnummers...17 Parenterale toedieningsinformatie morfine...18 Uitvoeringsverzoek thuiszorg continue subcutane toediening morfine...19 Versie 4 mei 2009 beheerder: A.W. van Putten

3 Overwegingen bij het starten van subcutane morfine Wanneer overgegaan wordt van orale op parenterale medicatie is het raadzaam om het totale beleid te herzien. 1. Indicaties (is er nog sprake van morfine-gevoelige pijn?) (zie bijlage) 2. Inventarisatie en beoordeling klachten. 3. Mogelijke scenario s voor het verder beloop van de ziekte cq symptomen inventariseren 4. Contra-indicaties voor morfine en subcutane toediening (zie bijlage) nalopen 5. Overweeg de mogelijkheid van fentanylpleisters (zie omrekentabel ) 6. Overige medicatie evalueren: Co-analgetica overwegen. (middelen tegen neurogene pijn zoals TCA s en antiepileptica, methadon, NSAID s) Anti-emetica beleid optimaliseren (metoclopramide, haloperidol). Laxeerbeleid optimaliseren (lactulose + sennosiden, of Magnesiumoxide 3-4 x mg of bisacodyl met Movicolon) of eenmaal per drie dagen een klysma (Na-docusaat+sorbitol) als oraal laxeren niet mogelijk is. Beleid overige medicatie optimaliseren / saneren. Incidentele medicatie kan soms worden bijgespoten via een driewegkraantje (zie parenterale toedieningsinformatie morfine) Overweeg zonodig een tweede subcutane pomp voor co-medicatie. Houdt midazolam en morfine gescheiden tot een definitieve vaste dosering is bereikt. Bereken de dosis morfine aan de hand van de omrekentabel (zie bijlage) of via de aanvangsdosering. Voordelen van continue subcutane morfine toediening zijn Door het bereiken van een gelijkmatige spiegel wordt optimale symptoombestrijding bereikt en zijn er minder bijwerkingen dan wanneer losse injecties of tabletten worden gegeven (minder misselijkheid en obstipatie). Het bespaart de patiënt herhaalde (pijnlijke) injecties en brengt rust in de situatie. Een subcutane canule is gemakkelijker in te brengen dan een iv-canule en geeft minder complicaties, risico s en belemmeringen bij mobiliteit en verpleging. De werking van subcutane toediening is equivalent aan intraveneuze toediening van morfine. Voordeel van toediening met een PCA-pompje subcutaan boven transdermale pijnstilling met een fentanylpleister is, dat met de instelling van de pompsnelheid en de PCA-bolus snel in te spelen is op doorbraakpijn (snelle toename van pijn) en incidentpijn (pijn bij beweging, wondverzorging etc.). Naast voordelen voor de patiënt wordt ook tijd bespaard met een pompje: reistijd/looptijd, handhygiëne, spuitjes optrekken, communiceren en manipuleren rond het bed, injecteren, opruimen. In stabiele situaties zou het mogelijk zijn om meerdere geneesmiddelen in één cassette te combineren. Start liever een tweede pomp, of spuit niet continu toe te dienen medicatie bij door een driewegkraantje. Welke medicatie via een bijspuitpunt gecombineerd mogen worden met morfine staat in de parenterale toedieningsinformatie van morfine. Nadelen en complicaties van continue subcutane morfine toediening kunnen zijn Voor de bediening van het pompje is specifieke kennis/vaardigheid nodig; inzet van (gespecialiseerde) verpleegkundige zorg is in de regel wenselijk. Het inzetten van een pompje thuis kan soms enig regelwerk met zich meebrengen. Vaak wordt gewerkt met medicatiecassettes; de aseptische bereiding hiervan bij een ziekenhuisapotheek kan voor vertraging zorgen en vereist tijdig bestellen. versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 1

4 Bij verwardheid en onrust, die nog niet onder controle is (delier) bestaat het risico dat de patiënt de canule ongewild verwijdert; goede observatie (bijv. door mantelzorg) is dan noodzakelijk. Bij grote doses, ophoping van vocht subcutaan en irritatie. Pijn / roodheid insteekplaats Infectie / infiltraat insteekplaats Dislocatie, disconnectie of occlusie/afknikken van resp. de canule of het systeem Pompdefect of lege batterij Pomp op slot, code onbekend Indicaties voor subcutane behandeling van morfinegevoelige pijn of dyspneu Wanneer orale toediening onmogelijk of ineffectief is: door aanhoudende misselijkheid en braken door slikklachten (dysfagie) door ernstige vermagering en verzwakking (cachexie) door enterale absorptiestoornis of obstructie (ileus) Wanneer transdermale toediening niet effectief of gecontra-indiceerd is: patiënt is (pre-)terminaal en cachectisch (<50 kg) snellere titratie is gewenst pijnniveau is niet stabiel patiënt is overgevoelig voor fentanylpleister patiënt heeft (dreigende) huiddefecten of oedemen de pleister laat steeds los Wanneer rectale toediening van morfine (bijvoorbeeld in de vorm van MS-Contin of als zetpil) geen mogelijkheid is. N.B. het proces van indicatiestelling voor behandeling met morfine wordt hier inhoudelijk niet verder uitgewerkt; dit gaat vooraf aan de indicatie voor de toedieningswijze. Contra indicaties voor morfine cq continue subcutane toediening Absolute contra indicatie voor morfine: vastgestelde allergie voor morfine. Relatieve contra indicaties voor morfine (niet of beperkt geldend in terminale palliatieve situaties): Astma/COPD: de startdosering aan de voorzichtige kant kiezen. Terminale respiratoire insufficiëntie: starten met morfine kan levensverkortend werken. Dreigende ileus die mogelijk nog verholpen kan worden: overweeg middelen met minder obstiperende werking, zoals diclofenac of fentanyl. Relatieve contra indicaties voor continue subcutane toediening: Niet reversibele verwardheid en onrust (dementie); dit kan er toe leiden dat de patiënt de infuusslang steeds lostrekt (al is dit risico kleiner dan bij een ivinfuus in de arm); Problematiek bij de mantelzorg (verslaving of psychische labiliteit) welke kan leiden tot risico op oneigenlijk gebruik van apparatuur en/of morfine kan een reden zijn om af te zien van een pompje. Oedeem: dit kan de opname van de morfine zodanig belemmeren dat in plaats van subcutaan beter op intraveneuze toediening kan worden overgegaan. versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 2

5 Uitvoering De behandeling wordt meestal geheel, volgens verpleegkundig handelingsprotocol, uitgevoerd door verpleegkundigen die hiertoe bevoegd en bekwaam zijn. De voorkeursplaats voor het inbrengen van de canule is in het subcutane vetweefsel op de thorax (intraclaviculair of ventraal of lateraal); ook de buik, bovenarm of bovenbeen kunnen gebruikt worden, maar hebben in de terminale fase en bij immobiliteit een verminderde doorbloeding. De volgende observaties zijn wenselijk; 4 uur en 8-12 uur na start en na ophoging; daarna om de 12 uur tot stabiele situatie is bereikt. Hierbij kan een taakverdeling gemaakt worden tussen arts, mantelzorgers en (wijk)verpleging. De arts is eindverantwoordelijk voor evaluatie en bijstelling van de behandeling. 1. Leg alle gemaakte afspraken, handelingen en observaties schriftelijk vast in het (V&V)zorgdossier. pijnscore met behulp van een pijnscore en pijn-anamneselijst. hoeveelheid gevraagde en hoeveelheid toegediende bolussen. bijwerkingen: sufheid, nausea, onrust, (visuele) hallucinaties. algemeen welbevinden. Bepaal het medicatieverbruik en bestel tijdig, rekening houdend met weekend en feestdagen en 24 uur levertijd voor aseptisch bereide medicatiecassettes bij de apotheek. Er is geen evidence based richtlijn te geven voor het maximaal s.c. toe te dienen aantal ml/uur. Dit is afhankelijk van de toestand van de patiënt; in de praktijk geeft een flow tot 4 ml/uur weinig problemen. versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 3

6 Benodigdheden en materialen (in thuissituatie) o CADD Legacy PCA pomp (met medicatiecassette+extension set ). Deze wordt geleverd door een faciliterend bedrijf, vaak Tefa Portanje. o Door apotheek (lees Steunpunt Bereidingen van Flevoziekenhuis) aseptisch bereidde medicatiecassette met morfine. De concentratie wordt gekozen op grond van de dagdosering met behulp van de infuusschema s. 10 mg/ml bij doseringen vanaf 24 mg morfine per 24 uur; bij doseringen lager dan 24 mg morfine per 24 uur is een concentratie van 5mg/ml nodig, bij hoge doseringen is ook morfine 20 mg/ml mogelijk (vanaf 48 mg/dag mogelijk). Aseptisch door de apotheek bereide oplossingen zijn totaal 7 dagen houdbaar in de koelkast en vervolgens nog 7 dagen buiten de koelkast; niet aangesloten cassettes in de koelkast bewaren. o CADD Extensionset met antisifonklep 152 cm ref o Tendernaalden (Disetronic) PT17/80. ref stuks naaldjes met 10 stuks naaldjes met verlengstuk. (alleen naaldjes , naaldjes met aansluiting met luerlock ) of Neoflon naaldjes. o Leukosilk 2,5 cm o Naaldcontainer o Tegaderm 10 x 12 cm o Afsluitdopjes luerlock male/female TTMN02350 o gaasjes 5 x 5 cm o stuks AA batterijen Formulieren Aanvraagformulier voor de infusiepomp is tevens aanvraag voor de machtiging van de zorgverzekeraar uitvoeringsverzoek thuiszorg continue subcutane toediening morfine recepten (voor opioïden volgens de letter der wet een recept met handtekening, hoeveelheid in letters uitgeschreven) pijnanamnese en pijnscorelijst V&V zorgdossier instellijst pomp (CADD-PCA pomp) versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 4

7 Aanvangsdosering bij pijnbehandeling Oplaaddosis: Bij een patiënt die niet eerder morfine heeft gebruikt (opioïd naïeve patiënt): 5 mg subcutaan, voorafgaand aan het starten van de pomp. Startdosering bij pijnbehandeling: bij opioïd-naieve patiënt: starten met 1.0 mg/uur morfinehcl 10 mg/ml (voorafgegaan door de oplaaddosis). omzetten van transdermale toediening op subcutane toediening: zie omrekentabel omzetting van ander opioïd op morfine subcutaan: zie omrekentabel omzetting van morfine oraal of rectaal naar morfine subcutaan: deel de dagdosering van morfine door 3. Dit is de dagdosering subcutaan. Kijk in het infuusschema voor de inloopsnelheid. Kies een concentratie morfine. De maximale vloeistofbelasting subcutaan is ongeveer 4 ml per uur. PCA-bolus: Te gebruiken naast de continue basisdosering, bij aanhoudende pijn, incidentpijn of voorafgaand aan verzorging / (wond-)behandeling; effect na min. maximaal effect na min. bolusgrootte: globaal 1/12 van de 24 uursdosis, minimaal 5 mg (voorbeeld zie infuusschema). Een eenmalige extra dosis van 1/6 van de 24 uursdosis geeft een kortdurende verdubbeling van de plasmaspiegel (cave: bijwerkingen) lockout tijd; wachttijd tot de volgende dosis genomen kan worden: een uur maximaal aantal per 24 uur: 4 tot 6; is dit ontoereikend dan de continue dosis met 50% ophogen. Ophoging advies: Bij blijvende of toenemende pijn de continue dosis met 50% tot 100% ophogen, afhankelijk van de intensiteit van de pijn en de tot dan toe gevraagde/gebruikte bolussen. (indien de bolussen niet gebruikt zijn voor (wond)verzorging maar voor doorbraakpijnen, kan je de bolussen optellen bij de dagdosering en hiermee een nieuwe dagdosering berekenen). niet vaker dan driemaal per 24 uur verdubbelen. Wanneer dosisophoging/bolustoediening geen enkel effect heeft is er mogelijk sprake van niet-morfinegevoelige pijn, (na uitsluiting van technische storing of gestoorde resorptie). Denk dan aan neurogene pijn. Consultatie van een pijnspecialist of palliatief consulent is een optie. versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 5

8 Fentanyl Transderm aal Microgram/ u Tabel : Omrekening opiaten Morfine mg oraal/rect aal per 24 uur Morfine mg i.v./s.c. per 24 uur Sufentanil Sc/iv Microgram /u Buprenorfin e Transderm aal Microgram/ u Oxycodo n Oraal Mg/24u Oxycodo n Sc Mg/24 u Hydromorfon Oraal Mg/24u ,2 17, , , , , , Andere omrekenwaarden: 30 mg morfine oraal = Tramadol 200 mg oraal morfine 30 mg oraal = Codeine 150 mg oraal Fentanyl sublinguaal ((Actiq) niet omrekenen: startdosering 200 mcg tot 40 mg morfine oraal per dag, 400 mcg bij hogere dosis. Lolly 5 minuten in de mond houden, zou dan effect moeten hebben. Methadon moet met de grootste terughoudendheid worden omgerekend vanwege mogelijke stapeling Tot -90 mg morfine oraal = dosering delen door 4 = mg methadon oraal mg morfine oraal = dosering delen door 6 = mg methadon oraal > 300 mg morfine oraal = dosering delen door 8 = mg methadon oraal Iv of sc methadon: helft van orale dosering methadon. de medicatie moet altijd individueel getitreerd worden; goede observatie van effect en bijwerkingen is dus noodzakelijk. er bestaan grote individuele verschillen in gevoeligheid voor verschillende opioïden. bij cachexie en/of gestoorde nierfunctie bij terminale patiënten kan gemakkelijk overdosering ontstaan. bij een lipofiele stof als fentanyl moet bij ernstige cachexie met 50% van de dosis gestart worden; de pleister wordt dan versneld opgenomen en moet vaak al na 48 uur verwisseld. (zo ook bij koorts). bij omzetting van het ene opioïd in een ander opioïd maakt het groot verschil of de omzetting geschiedt omdat de pijn niet onder controle is, of omdat de bijwerkingen onacceptabel zijn. Verlaag bij opiaatrotatie de dosis met 25-50% en titreer dan bij. Bij omzetting naar methadon laag beginnen en rekening houden met stapelen. houd ook rekening met nawerking/interactie van het gestopte medicijn: bij fentanyl-pleisters ontstaat een depot in het subcutane vet. Dit uitloopeffect van de fentanylpleister wordt grotendeels gecompenseerd door het inloopeffect van de continue subcutane toediening. bij omzetting kunnen incidenteel ook onttrekkingsverschijnselen optreden. Let bij oxycodon oraal in retard vorm op: er kan dosisdumping volgen bij gelijktijdige inname van alcohol. Oxycontin heeft dit verschijnsel NIET. versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 6

9 Retard vorm onderhoudsdosering Acute vorm doorbraakpijn Morfine Mscontin, morfine retard Oramorph Fentanyl Durogesic, fentanyl pleister Actiq lollie Buprenorfine Transtec pleister Temgesic sl tablet Oxycodon Oxycodon retard, Oxycontin Oxynorm Hydromorfon Palladon SR Palladon IR. versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 7

10 Infuusschema voor morfinehydrochloride 5 mg/ml Morfinerekenoverzicht voor een morfinepomp 5 mg/ml met cassette van 100 ml Geadviseerd wordt om bij een snelheid van 1 ml/uur over te gaan op een hogere concentratie van 10 mg/ml. Inloop snelheid in ml/uur * Doserin g in mg/uur Gebruik per Gebruik per Hoeveel dagen gaat uur in mg uur in ml cassette van 100 ml mee? Voorbeeld Bolusgrootte In mg. 0,1 0,5 12 2,4 * 41,7 1 0, ,8 * 20,8 2 0,3 1,5 36 7,2 * 13,9 3 0, ,6 * 10,4 4 0,5 2, * 8,3 5 0, ,4 6,9 6 0,7 3, ,8 6,0 7 0, ,2 5,2 8 0,9 4, ,6 4, ,2 10 1, ,4 3,8 11 1, ,8 3,5 12 1,3 6, ,2 3,2 13 1, ,6 3,0 14 1,5 7, ,8 15 1, ,4 2,6 16 1,7 8, ,8 2,5 17 1, ,2 2,3 18 1,9 9, ,6 2, ,1 20 2,1 10, ,4 2,0 21 2, ,8 1,9 22 2,3 11, ,2 1,8 23 2, ,6 1,7 24 2,5 12, ,7 25 2, ,4 1,6 26 2,7 13, ,8 1,5 27 2, ,2 1,5 28 2,9 14, ,6 1, ,4 30 3,1 15, ,4 1,3 31 3, ,8 1,3 32 3,3 16, ,2 1,3 33 3, ,6 1,2 34 3,5 17, ,2 35 3, ,4 1,2 36 3,7 18, ,8 1,1 37 3, ,2 1,1 38 3,9 19, ,6 1, ,0 40 * De houdbaarheid van morfine in een delteccasette is 7 dagen in de koelkast, en dan nog 7 dagen bij kamertemperatuur versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 8

11 Infuusschema voor morfinehydrochloride 10 mg/ml Morfinerekenoverzicht voor een morfinepomp 10 mg/ml met cassette van 100 ml. Bij een lagere gewenste snelheid dan 0.1 ml/uur dient de morfineconcentratie verlaagd te worden. Inloopsnelhe id in ml/uur * Dosering in mg/uur Gebruik per 24 uur in mg Gebruik per 24 uur in ml Hoeveel dagen gaat 1 cassette van 100 ml mee? Voorbeeld Bolusgrootte in mg. 0, ,4 * 41,7 2 0, ,8 * 20,8 4 0, ,2 * 13,9 6 0, ,6 * 10,4 8 0, * 8,3 10 0, ,4 6,9 12 0, ,8 6,0 14 0, ,2 5,2 16 0, ,6 4, ,2 20 1, ,4 3,8 22 1, ,8 3,5 24 1, ,2 3,2 26 1, ,6 3,0 28 1, ,8 30 1, ,4 2,6 32 1, ,8 2,5 34 1, ,2 2,3 36 1, ,6 2, ,1 40 2, ,4 2,0 42 2, ,8 1,9 44 2, ,2 1,8 46 2, ,6 1,7 48 2, ,7 50 2, ,4 1,6 52 2, ,8 1,5 54 2, ,2 1,5 56 2, ,6 1, ,4 60 3, ,4 1,3 62 3, ,8 1,3 64 3, ,2 1,3 66 3, ,6 1,2 68 3, ,2 70 3, ,4 1,2 72 3, ,8 1,1 74 3, ,2 1,1 76 3, ,6 1, ,0 80 * De houdbaarheid van morfine in een delteccasette is 7 dagen in de koelkast, en dan nog 7 dagen bij kamertemperatuur. versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 9

12 Infuusschema voor morfinehydrochloride 20 mg/ml Morfinerekenoverzicht voor een morfinepomp 20 mg/ml met cassette van 100 ml Bij een lagere gewenste snelheid dan 0.1 ml/uur dient de morfineconcentratie verlaagd te worden. Inloopsnelhe Dosering Gebruik per Gebruik per Hoeveel dagen gaat 1 Voorbeeld Bolusgrootte id in ml/uur * in mg/uur 24 uur in mg 24 uur in ml cassette van 100 ml In mg. mee? 0, ,4 * 41,7 4 0, ,8 * 20,8 8 0, ,2 * 13,9 12 0, ,6 * 10,4 16 0, * 8,3 20 0, ,4 6,9 24 0, ,8 6,0 28 0, ,2 5,2 32 0, ,6 4, ,2 40 1, ,4 3,8 44 1, ,8 3,5 48 1, ,2 3,2 52 1, ,6 3,0 56 1, ,8 60 1, ,4 2,6 64 1, ,8 2,5 68 1, ,2 2,3 72 1, ,6 2, ,1 80 2, ,4 2,0 84 2, ,8 1,9 88 2, ,2 1,8 92 2, ,6 1,7 96 2, , , ,4 1, , ,8 1, , ,2 1, , ,6 1, , , ,4 1, , ,8 1, , ,2 1, , ,6 1, , , , ,4 1, , ,8 1, , ,2 1, , ,6 1, ,0 160 * De houdbaarheid van morfine in een delteccasette is 7 dagen in de koelkast, en dan nog 7 dagen bij kamertemperatuur. versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 10

13 Infuusschema voor sufentanil (Sufenta) 5 microgram per ml (0,5 mg per 100 ml) Inloopsnelhe id in ml/uur * Dosering in microg/uu r Gebruik per 24 uur in microgram Gebruik per 24 uur in ml Hoeveel dagen gaat 1 cassette van 100 ml mee? Voorbeeld Bolusgrootte in microgram. 0, ,4 * 41,7 1 0, ,8 * 20,8 2 0,3 1,5 36 7,2 * 13,9 3 0,4 2,0 48 9,6 * 10,4 4 0,5 2, * 8,3 5 0,6 3, ,4 * 6,9 6 0,7 3, ,8 * 6,0 7 0,8 4, ,2 * 5,2 8 0,9 4, ,6 * 4, , * 4,2 10 1,1 5, ,4 * 3,8 11 1,2 6, ,8 * 3,5 12 1,3 6, ,2 * 3,2 13 1,4 7, ,6 * 3,0 14 1,5 7, * 2,8 15 1,6 8, ,4 * 2,6 16 1,7 8, ,8 * 2,5 17 1,8 9, ,2 * 2,3 18 1,9 9, ,6 * 2, , * 2,1 20 2,1 10, ,4 2,0 21 2,2 11, ,8 1,9 22 2,3 11, ,2 1,8 23 2,4 12, ,6 1,7 24 2,5 12, ,7 25 2,6 13, ,4 1,6 26 2,7 13, ,8 1,5 27 2,8 14, ,2 1,5 28 2,9 14, ,6 1, , ,4 30 3,1 15, ,4 1,3 31 3,2 16, ,8 1,3 32 3,3 16, ,2 1,3 33 3,4 17, ,6 1,2 34 3,5 17, ,2 35 3,6 18, ,4 1,2 36 3,7 18, ,8 1,1 37 3,8 19, ,2 1,1 38 3,9 19, ,6 1, , ,0 40 Sufenta casettes mogen 48 uur buiten de koelkast bewaard blijven. *cassette is niet leeg als de houdbaarheid is verlopen! versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 11

14 Infuusschema voor sufentanil (Sufenta Forte) 50 microgram per ml 5 mg per 100 ml Inloopsnelhe id in ml/uur * Dosering in microg/uu r Gebruik per 24 uur in microgram Gebruik per 24 uur in ml Hoeveel dagen gaat 1 cassette van 100 ml mee? Voorbeeld Bolusgrootte in microgram. 0, ,4 * 41,7 10 0, ,8 * 20,8 20 0, ,2 * 13,9 30 0, ,6 * 10,4 40 0, * 8,3 50 0, ,4 * 6,9 60 0, ,8 * 6,0 70 0, ,2 * 5,2 80 0, ,6 * 4, * 4, , ,4 * 3, , ,8 * 3, , ,2 * 3, , ,6 * 3, , * 2, , ,4 * 2, , ,8 * 2, , ,2 * 2, , ,6 * 2, * 2, , ,4 2, , ,8 1, , ,2 1, , ,6 1, , , , ,4 1, , ,8 1, , ,2 1, , ,6 1, , , ,4 1, , ,8 1, , ,2 1, , ,6 1, , , , ,4 1, , ,8 1, , ,2 1, , ,6 1, ,0 400 Sufenta casettes mogen 48 uur buiten de koelkast bewaard blijven. *cassette is niet leeg als de houdbaarheid is verlopen! versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 12

15 Bijwerkingen van morfine misselijkheid 1 e keus: haloperidol 2 dd 0,5 mg oraal 2 e keus: metoclopramide 3-4 dd 10 mg oraal of 1-3 dd 20 mg rectaal obstipatie : 1 e keus bisacodyl met Movicolon, andere mogelijkheden sennosiden(x-praep),macrogol met electrolyten (Movicolon, Transipeg) magnesiumoxide Niet geadviseerd worden : bulkvormers en lactulose in hoge dosis. droge mond (spoelen met fysiologisch zout, Oralbalance gel, geen lemonswabs!) sufheid, sedatie (teken van mogelijke overdosering): eventueelmethylfenidaat 5 mg 2 x daags, laatste dosering voor 16 uur of lage dosis naloxon. verwardheid, onrust (zie hieronder) urineretentie (catheterisatie) jeuk door opiaten (paroxetine start met 5 mg opbouwen tot 20 mg) myoclonieën (clonazepam) Overdosering: Wees hier met name bedacht op bij terminale patiënten als gevolg van verminderde nierfunctie (let op pupilgrootte, pinpoints bij te veel, grote pupillen bij te weinig). Complicaties in palliatieve zorg 1. Onrust of Delier Dit is veel voorkomend verschijnsel bij (te snelle) ophoging van opiaten, maar heeft ook tal van andere oorzaken. Behandel zo mogelijk de oorzaak. Blaasretentie (catheter) Obstipatie ( rectaal laxeren, eventueel uitruimen) Pijn (pijndiagnostiek; adequate maatregelen; analgetica op geleide van pijnscore) Hypoxie bijvoorbeeld door obstructie van de ademwegen. (causaal behandelen) Hypoglycaemie (antidiabetica staken / 100 cc glucose, 5% sc hypodermoclyse ) Koorts (zie hieronder) Paradoxale reacties (gekozen sedativa wijzigen, zie alternatieven) Onttrekkingsdelier (roken: nicotinepleister geven; morfine: grote pupillen bij tekort; antidepressiva; anticholinergisch werkende overige medicatie) Intoxicatiedelier: morfine (kleine pupillen bij intoxicatie) en overige medicatie (medicatie aanpassen) Uitdroging: (verdenking hypertone dehydratie: eenmalig cc glucose, 5% subcutaan als hypodermoclyse; alleen herhalen op indicatie) Let op dit kan levensverlengend zijn. Tachycardie ( Selokeen 25 mg s.c) Hypercalciemie. Therapie: startdosering haloperidol 0,5-2 mg oraal, im,sc elk half uur tot effect optreedt. Onderhoudsdosering 3 dd 0,5-2 mg haloperidol oraal. Bij M. Parkinson of extrapyramidale bijwerkingen olanzepine 2 dd 2,5 mg. Overweeg midazolam voor sedatie 2. KOORTS Overweeg koelen; paracetamol of langwerkende NSAID 3. INSULTEN diazepam rectiole 10 mg, zonodig herhalen midazolam 10 mg, buccaal (gebruik injectievloeistof). versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 13

16 Literatuur 1. Krol, R.J.A. COPZ-protocol: Morfinetoediening subcutaan continu voor symptoombestrijding in de palliatieve fase. COPZ Nijmegen Boxtel T van, Infuustechnologie in de palliatieve fase, Cahierreeks Pallium, Houten, Crul B, Infusietechnieken bij pijnbehandeling thuis, VIKC richtlijn, Utrecht Enting R, Parenteral opioids for cancer pain: a prospective study evaluating the response of patients with unrelieved cancer pain to parenteral opioids. Cancer (11) Dickman A, The syringe driver. Oxford: Oxford university press, Graeff A de, Oncologieboek 2001 IKMN deel 2 - richtlijnen palliatieve zorg. Utrecht: IKMN, Hanks G, Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. BMJ (5), p Hawthorn J, Management van pijn bij kanker, handboek voor oncologieverpleegkundigen. Zeist: Glaxo, Janssen-Cilag B.V., 2002, Handleiding gebruik Durogesic 10. Twycross R, Symptom management in advanced cancer. third ed. Oxon: Radcliffe medical press, Farmacotherapeutisch Kompas 2002/ Informatorium Medicamentorum 2002, Den Haag: KNMP-WINap 13. Berg WN van den, Eliel MR, Battermann JJ. Oncologieboek deel I en II, IKMN. ISBN Links naar interessante sites versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 14

17 Colofon auteurs: COPZ-werkgroep Morfineprotocol Subcutaan Continu. dhr. R.J.A. Krol verpleegkundig consulent thuiszorgtechnologie Drs. L. Schoenaker apotheker Drs. R. Hofman apotheker Drs. A.W. van Putten apotheker (eindredactie) 1 referenten: Drs. H. Verlinden-Ooms apotheker Drs. R. Bekkering huisarts Drs. B. Ravensloot verpleeghuisarts Mevr. F. de boer verpleegkundig consulente Aposervice Mevr. K. de Kanter beleidsmedewerker afdeling V&V, ZGA. Oranisatie farmaceutische zorg: Drs. R.J. Linde apotheker protocolstatus: concept eerste mei 2003 invoeringsdatum: mei 2004 versie 2 november 2005 versie 3 november 2006 versie 4 september eventuele opmerkingen betreffende dit protocol kunt u richten aan sverberg@zorggroep-almere.nl. versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 15

18 Taakverdeling bij aanvang continue subcutane morfinetoediening Actiepunten arts Bespreek tijdig de consequenties van de toediening van morfine via een pomp met de patiënt en haar / zijn naasten en ga in op bezwaren en vooroordelen omtrent het morfinegebruik. Opiumrecept voor morfine (handgeschreven en hoeveelheden en sterkte in letters). Zet iter 10x erbij zodat voor de volgende cassettes deze handelingen niet herhaald hoeven te worden. Vul het (standaard vooringevulde) uitvoeringsverzoek continue subcutane morfine toediening in. Onderteken het gecombineerde aanvraag/machtigingsformulier voor de pomp. Wijkverpleegkundige wordt ingeschakeld. meldt de patiënt aan bij het centrale meldpunt medisch technisch handelen thuis. Ten alle tijden moet duidelijk zijn wat de dosering van morfine in mg is, de samenstelling (concentratie) van de toegediende vloeistof en de inloopsnelheid in ml / uur en de grootte van de PCA-bolussen. Dosiswijzigingen worden altijd schriftelijk vastgelegd door de behandelend arts. Maakt afspraak over tijd wanneer de pomp aangesloten gaat worden met wijkverpleegkundige en patiënt. Actiepunten wijkverpleging Bij problemen met pomp of infuussysteem (indien patiënt of mantelzorg zelf bepaalde handelingen verricht, moeten zij kunnen beschikken over schriftelijke informatie hierover). Zorg ervoor dat patiënt / naasten weten wat er gedaan moet worden Monitoren pijn, complicaties en / of bijwerkingen en raadplegen eventueel huisarts. Spreken af tot wie de patiënt zich kan wenden bij problemen (bereikbaarheid hulpverlener) In overleg met huisarts wordt canule geplaatst en cassette aangehangen. Houdt zorgdossier bij. Geven tijdig aan als cassette leeg dreigt te raken. Actiepunten apotheek Vul het gecombineerde aanvraagformulier voor de pomp in en laat deze ondertekenen door de huisarts. Fax dit naar Tefa Portanje. Zij zorgen dan voor de levering van apparatuur en toebehoren en regelen de machtiging met de verzekeraar van de patiënt. De apotheek neemt vervolgens contact op met de apotheek van het Flevoziekenhuis (het steunpunt), faxt het recept door en stuurt het origineel er per post achteraan. De apotheek maakt een afspraak met het steunpunt voor het ophalen van de cassette en met de arts voor de levering van de cassette aan patiënt. Helpt mede tijdig nieuwe cassettes te bestellen. versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 16

19 Belangrijke telefoonnummers Afd.farmacie AGIS Tefa Portanje Apotheek Flevoziekenhuis Apotheek de Brug Spoedpost Spedicalistisch team Marga Driessen (netwerk coordinator) tst Bernadet Ravesloot (verpleeghuisarts) / Rob Bekkering (huisarts) Rob Linde (apotheker) Sandra van Putten (apotheker) COPZ-Utrecht (midden-nederland) (dienstdoende PalliatieTeam 24 uur per dag) Helpdesk Palliatieve Zorg Amsterdam en omstreken (ma t/m vr 9-19 uur) Telefoonnummers thuiszorg Thuiszorg tel. tijdens Stichtingen kantooruren Buiten kantooruren Overdag in weekend West Noord Haven Buiten Oost Ambulante nachtzorg versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 17

20 Parenterale toedieningsinformatie morfine Synoniemen: morfinehydrochloride Verpakkingsvormen Ampul met vloeistof voor injectie 10 mg = 1 ml, 20 mg = 1 ml, 100 mg = 5 ml, 100 mg = 10 ml morfine (als hydrochloride). Toediening: epiduraal: Intrathecaal: subcutaan: Intraveneus Intramusculair Intraveneus, als bolusinjectie Let op: voor intrathecaal en epiduraal gebruik mag er GEEN natriumedetaat en/of natriummetabisulfiet in de ampul verwerkt zijn (controleer op verpakking of bij gebruik epiduraal of intrathecaal vermeld staat!). flow 1-6 ml/uur. Adviesconcentratie 1 mg/ml. Let op: voor intrathecaal gebruik mag er GEEN natriumedetaat en/of natriummetabisulfiet in de ampul verwerkt zijn (controleer op verpakking of bij gebruik epiduraal of intrathecaal vermeld staat!). dosering x zo laag als orale dagdosering morfine. Volume max. 1 ml/uur. Adviesconcentratie 1 mg/ml 1/5-1/10 van de dosis van epiduraal, met behulp van CADD-PCA pomp: start bij opioid-naieve patient met oplaaddosis (bolus) van 5 mg s.c., vervolgens 1 mg/uur. Bij overige patiënten dosering omrekenen oraal naar s.c (zie omrekentabel). Maximale vloeistofbelasting s.c. 4 ml per uur. met behulp van CADD-PCA pomp: 1-10 mg/ml 2,5-15 mg in 4-5 minuten. Code: Houdbaarheid: Infuusvloeistof: 2 (Toediening waarvoor een bekwaamheidsverklaring is vereist) Na verdunnen in NaCl 0.9% (1-25 mg/l) in Deltec cassette: 7 dagen bij 4 graden C en dan nog 7 dagen bij kamertemperatuur Natriumchloride 0,9%, glucose 5%, glucose/natriumchloride. Morfine mag door dezelfde infuuslijn lopen met: atropine, butylscopolamine, dexamethason, fentanyl, haloperidol, metoclopramide, midazolam, ondansetron, ranitidine. Morfine in zelfde spuit verenigbaar: Midazolam (14 dagen bij 22 graden) Bijzonderheden: Herhaalde subcutane injecties veroorzaken weefselirritatie. Morfine kan ademhalingsdepressie veroorzaken. Antidotum is naloxon (Narcan). Morfine valt onder de bepaling van de opiumwet, dus schrijf recepten volledig uit (aantal en sterkte in letters). versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 18

21 Uitvoeringsverzoek thuiszorg continue subcutane toediening morfine Ondergetekende : (verpleeg)huisarts of diens vervanger Van patiënt : Geboren : Wonende / verblijvende aan adres: Verzoekt de (wijk)verpleegkundige: De handeling continue subcutane toediening morfine uit te voeren conform het opgestelde protocol en met in acht neming van de afspraken gemaakt in de Raamovereenkomst. Nadere gegevens: 1) Indicatie/aanleiding: 2) Naam handeling: continue subcutane toediening morfine 3) Nadere specificatie van de handeling, aankruisen indien gewenst (uitvoering volgens protocol) ٱ verwisselen naald & lijn minimaal 1 x per week, en verder op geleide van conditie van insteekopening. 4) Medicijnen / vloeistof, naam: Morfine ٱ 5mg/ml ٱ 10mg/ml ٱ 20mg/ml 5) Exacte dosering per keer: startsnelheid :. mg / uur bolussen :.mg maximaal. x per 24 uur 6) Patientgebonden complicaties/bijwerkingen: misselijkheid / obstipatie / jeuk / ileus / delier / blaasretentie / droge mond / sufheid / hallucinaties overig : 7) Overige relevante gegevens: Pijnregistratie bijhouden 8) Geldigheidsduur van de opdracht: maximaal 1 jaar Datum : Plaats: Handtekening arts: Uitvoeringsverzoek wordt wel / niet geaccepteerd Reden voor non acceptatie (melden aan arts en teammanager): Dit uitvoeringsverzoek wordt bewaard in het zorgdossier versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten 19