Effecten van de financiële toestand in algemene ziekenhuizen op de kwaliteit van zorg niet te meten

Transcriptie

1 Effecten van de financiële toestand in algemene ziekenhuizen op de kwaliteit van zorg niet te meten Den Haag, december 2003

2

3 Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Hierbij bied ik u aan, het door uw ambstvoorganger, de heer De Geus, gevraagde onderzoek naar de relatie tussen de financiële toestand van algemene ziekenhuizen en voorwaarden voor verantwoorde zorg. De oorspronkelijke vraag was: Onderzoek de relatie tussen de direct gemeten kwaliteit van zorg en de financiële toestand van het ziekenhuis. Echter op dit moment is het niet mogelijk om de kwaliteit van zorg van een ziekenhuis op publiek toegankelijke wijze te meten en uit te drukken in maat en getal. Ook de financiële situatie van een ziekenhuis is geen eenduidig begrip. Daarom hebben we ervoor gekozen om de stelling te onderzoeken of de kosten per patiënt correleert met de kwaliteit van zorg. Er zijn in dit rapport dan ook géén conclusies opgenomen over meetbare effecten van de financiele toestand op de kwaliteit van zorg. Inmiddels is de Inspectie voor de Gezondheidszorg een project gestart voor het ontwikkelen en invoeren van prestatie-indicatoren. Het leveren van verantwoorde zorg is een complex proces. Alleen door het ontwikkelen van goede indicatorsystemen kan de inspectie bedreigingen voor verantwoorde zorg tijdig identificeren. Zonder goede gegevens is het interpreteren van ontwikkelingen een hachelijke zaak. De Inspectie voor de Gezondheidszorg zal waar nodig de ziekenhuizen aansporen om gegevens beschikbaar te stellen en openbaar te maken. Niet alleen omdat het hier grote maatschappelijke investeringen betreft, die verantwoording vereisen. Evenzeer dient dit het belang van de individuele patiënt, die meer dan voorheen zijn eigen keuze wil volgen. Dan gaat het om een verantwoorde keuze voor verantwoorde zorg. Hoogachtend, Prof. Dr. J.H. Kingma Den Haag, december 2003

4

5 5 RAPPORT Inhoudsopgave Samenvatting en conclusies 7 1 Achtergrond en inleiding 11 2 Samenhang met metingen van kwaliteit van zorg Samenvatting Beschikbare gegevens Aantal meldingen geen maat voor de kwaliteit van zorg Thematisch onderzoek Landelijke kwaliteitsregistraties Algemeen toezicht Concluderend 13 3 Productie Samenvatting Inleiding Interne geneeskunde Chirurgie Orthopedie Oogheelkunde Reumatologie Breedte van het zorgpakket 31 4 Wachtlijsten De resultaten Wachtlijsten per specialisme 35 5 Financiële informatie ziekenhuizen Samenvatting Resultaten Exploitatieresultaat en reserves Productiekosten 40 6 Personeel Samenvatting Personeel en productie Personeel en belasting Ziekteverzuim en personeelsverloop Ingrepen in de formatie 50 7 Investeringen 51 8 Sturing 53 9 Summary 55 De bijlagen zijn te vinden op 1 Het model 2 Onderzoeksmethode 3 Kwaliteit van de gegevens

6 6 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

7 7 RAPPORT Samenvatting en conclusies Bedreigen financiële problemen de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen? In 2002 voerde de IGZ een quick scan uit, waarin 26 ziekenhuizen rapporteerden dat de kwaliteit van zorg in hun ziekenhuis inderdaad schade opliep door de financiële toestand waarin het verkeerde. Naar aanleiding hiervan zijn kamervragen gesteld, die leidden tot een verzoek van de toenmalige Minister van VWS, de heer De Geus,aan de inspectie om een uitgebreider onderzoek te doen. Een werkgroep van de IGZ en VWS werkte de vraagstelling en werkwijze uit, waarna de Inspectie voor de Gezondheidszorg het onderzoek uitvoerde bij alle algemene ziekenhuizen over de periode Dit onderzoek geeft uitvoering aan de taak van de inspectie zoals omschreven in de Gezondheidswet. [1] Doel van het onderzoek is het zichtbaar maken van ontwikkelingen in de ziekenhuizen en daarmee het geven van een signaal aan verantwoordelijke organen. Hoofdvraag was in hoeverre de levering van verantwoorde zorg bedreigd wordt door de financiële toestand van de ziekenhuizen die deze zorg moeten leveren. Verantwoorde zorg is echter nu niet direct in maat en getal uit te drukken. Daarom is, noodgedwongen, gekozen voor de vraag Hebben ziekenhuizen die voorzieningen tot hun beschikking die nodig zijn om verantwoorde zorg te leveren. Hierbij denken we aan personeel en middelen. Er zijn in dit rapport dan ook géén conclusies opgenomen over meetbare effecten van de financiële toestand op de kwaliteit van zorg. Uit de gegevens die thans beschikbaar zijn, kan wel worden afgeleid dat het ziekenhuizen lukt om de zorgproductie stabiel te houden of zelfs te laten groeien. Wachtlijsten blijven daarbij gemiddeld stabiel. Om dit te bereiken, kost steeds meer inzet van personeel en in mindere mate middelen. De gemiddelde productiviteit van Nederlandse ziekenhuizen is in de afgelopen 4 jaar afgenomen. Dat maakt instellingen kwetsbaar voor stijging van personeelskosten. De afgelopen jaren zijn afspraken gemaakt op het terrein van de arbeidsvoorwaarden die de personeelskosten over een breed gebied substantieel hebben laten stijgen. De stijging van de kosten was duidelijk sneller dan die van de inkomsten. In 2002 zijn tot 1 december de tekorten van ziekenhuizen dan ook duidelijk gestegen. Dit lijkt een verklaring voor de signalen medio 2002 dat de financiële situatie van ziekenhuizen leidde tot problemen in de zorg. Voor vrijwel elke meting geldt dat er grote verschillen zijn tussen ziekenhuizen. Dat wil zeggen dat er ziekenhuizen zijn die kwetsbaarder zijn (gebleken) voor de bovenstaande ontwikkeling dan andere ziekenhuizen. Naast de ontwikkeling van het exploitatieresultaat blijkt dat de reserve voor aanvaarbare kosten niet evenredig is meegestegen met de exploitatiekosten. Het gemiddelde dekkingspercentage daalde van 2,5% in 1999 naar 2,3% in Dat houdt in dat ziekenhuizen weinig mogelijkheden hebben om terug te vallen op die reserves als veranderende [1] Er is een Staatstoezicht op de volksgezondheid, ressorterend onder Onze Minister, dat bestaat uit bij algemene maatregel van bestuur aangewezen onderddelen en dat tot taak heeft: a. het verrichten van onderzoek naar de staat van de volksgezondheid en de determinanten daarvan alsmede, waar nodig, het aangeven en bevorderen van middelen tot verbetering daarvan; b. het toezicht op de naleving en de opsporing van overtredingen van het bepaalde bij of krachtens wettelijke voorschriften op het gebied van de volksgezondheid, een en ander voor zover de ambtenaren van het Staatstoezicht daarmede zijn belast bij of krachtens wettelijk voorschrift. Het Staatstoezicht heeft voorts tot taak het uitbrengen van adviezen en het verstrekken van inlichtingen aan Onze Minister op verzoek of uit eigen beweging, met betrekking tot hetgeen het Staatstoezicht op grond van het eerste lid ter kennis is gekomen.

8 8 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG marktomstandigheden dat noodzakelijk maken. Ook hier zijn er grote verschillen tussen ziekenhuizen. De inspectie trekt de volgende acht hoofdconclusies: De effecten van de financiële toestand in algemene ziekenhuizen op de kwaliteit van zorg zijn niet goed te meten. Er kan geen relatie worden aangetoond tussen de kwaliteit van zorg en de financiële situatie van algemene ziekenhuizen. Verklarende factoren kunnen zijn onderrapportage van kwaliteitsverlies en calamiteiten door de ziekenhuizen of het ontbreken van voldoende grote kwaliteitsverschillen in het meetbereik. De zorgproductie is stabiel. De klinische en poliklinische productie blijven ongeveer gelijk of stijgen licht. Wachtlijsten en wachttijden blijven landelijk stabiel. Ziekenhuizen zetten meer personeel in voor het maken van productie. De ziekenhuizen hebben elk jaar meer personeel in dienst / laten meer specialisten toe. Er is een beperkt aantal onvervulbare vacatures. Ziekteverzuim en verloop, een mogelijke maat voor een verantwoorde personeelsbezetting, blijven stabiel en in 2002 is er een (prille) daling. Of ziekenhuizen voldoende kunnen investeren om dit ook in de toekomst zo te houden, is niet goed te beoordelen omdat trendgegevens ontbreken. Er is een afname van productiviteit van de Nederlandse ziekenhuizen, uitgedrukt in gemeten zorgproducten ten opzichte van ingezette middelen. Er is een systematische daling in productie per voltijdbaan (FTE) in de loop van de vier onderzochte jaren. Een deel wordt verklaard door het verschuiven van meerdaagse opnames naar dagbehandeling. Dagbehandeling weegt in de productieregistratie die ziekenhuizen zelf bijhouden aanzienlijk minder zwaar dan een gewone opname (1:3), terwijl de ingezette hoeveelheid personeel niet (zo sterk) lijkt te verschillen. Ook kan er verschil zijn tussen beroepsgroepen. Bij verpleegkundigen waar avond-, nacht- en weekenddienst verdwijnen of afnemen zal het verschil groter zijn dan bij medisch specialisten. In hoeverre deze verminderde productiviteit ook een vermindering van de efficiëntie [2] of de doelmatigheid betekent, kan uit dit onderzoek niet direct worden afgeleid. Een kwantitatieve afname van productiviteit hoeft geen afname in te houden van bereikte effecten bij patiënten ( uitkomst ). Er is dringend behoefte aan een systeem om de uitkomst voor de patiënt te kwantificeren. De IGZ ontwikkelt een systeem voor het meten van uitkomstindicatoren. Dit biedt de mogelijkheid in de toekomst geïnvesteerde middelen niet slechts te relateren aan de kwantitatieve productie, maar ook aan de kwalitatieve effecten van de zorg. Dit laatste is des te belangrijker op het moment dat de bestedingsruimte in de gezondheidszorg beperkt is. [2] ECN-C Van Dale, Groot Woordenboek der Nederlandse Taal definieert efficiëntie: het verkrijgen van het grootst mogelijk effect of resultaat met of uit een gegeven kracht, middel of toestand, m.n. de rationele toepassing van economische principes in het bedrijfsleven, synoniemen: doeltreffendheid, doelmatigheid. De omschrijving geeft door de woorden grootst mogelijk effect of resultaat al aan dat efficiëntie geen absoluut maar een relatief begrip is. Een handeling die vandaag als efficiënt geldt, kan morgen als inefficiënt beschouwd worden.

9 9 RAPPORT De personeelskosten nemen met name in 2002 sterk toe. Ziekenhuizen maken steeds meer kosten om dezelfde hoeveelheid productie te leveren. Dit wordt veroorzaakt door de volgende factoren: In 2002 was er een grote stijging van de kosten per FTE, mede door verandering in arbeidsvoorwaarden en toeslagen om moeilijk verkrijgbaar personeel toch aan te trekken. Door bovengenoemde ontwikkelingen steeg het percentage van het budget dat ziekenhuizen besteden aan personeelskosten tussen 2001 en 2002 van 57% naar 65%. De verschuiving treedt vooral op door een daling van de post afschrijvingen van 12% naar 6% (tot 1 december) en een stijging van de inkomsten. Hoge kosten voor managers of extern personeel lijken geen rol te spelen. De kosten van het managementpersoneel zijn gedaald als fractie van het totale budget, terwijl de kosten van extern personeel slechts van 5 naar 6% van de totale personeelskosten zijn toegenomen. In het gemiddelde ziekenhuis blijft de stijging van de reserves achter bij de stijging van de verplichtingen. Dit alles leidde tot een toename van negatieve exploitatieresultaten van 30% naar 60% van de populatie (meetpunt 1 december 2002). De omvang van de exploitatieresultaten is zo klein ten opzichte van de totale inkomsten van een ziekenhuis, dat het gemiddelde resultaat op zichzelf geen probleem vormt. Het exploitatieresultaat is dan ook vooral een indicator voor de mate waarin ziekenhuizen in staat zijn inkomsten en uitgaven op elkaar af te stemmen. Over de meetperiode dalen de reserves als deel van het budget. Over 2002 waren op het moment van de analyse geen gegevens beschikbaar, maar het jaarverslag van het waarborgfonds laat zien dat de situatie in 2002 verder is verslechterd. Dat de reserves als percentage van de totale uitgaven ook dalen in jaren dat er overschotten zijn, kan verklaard worden doordat de totale uitgaven veel sneller stijgen dan de reserves. Ziekenhuizen hebben in die jaren een gemiddeld te laag exploitatieresultaat om de reserve aanvaardbare kosten als percentage van de verplichtingen op peil te houden. Allocatie van middelen aan andere reserves dan de reserve aanvaardbare kosten speelt een beperkte rol. Er zijn grote verschillen tussen ziekenhuizen. De hierboven beschreven trends zijn gemiddelden. Hoewel de trends in bijna alle ziekenhuizen optreden, zijn er duidelijke verschillen in de mate waarin dat gebeurt. Voor een indicator als nettokosten per patiënteenheid variëert de verandering van een stijging met 62% tot een daling met 4%. De in het onderzoek gevonden verschillen konden niet direct verklaard worden door afmeting of locatie van het ziekenhuis. Omdat naar verwachting het beschikbare budget voor ziekenhuizen de komende jaren niet sneller zal stijgen dan de inflatiecorrectie, zullen ziekenhuizen die kwetsbaar zijn omdat zij kleine reserves hebben of veel personeel in verhouding tot de productie zich behoorlijk moeten inspannen om problemen te voorkomen. Er zijn duidelijke verschillen in frequentie en kwaliteit van de stuurinformatie voor het productiesysteem van de instellingen. Uit het onderzoek blijkt dat maandelijks intern rapporteren een professionele standaard is. Daarnaast valt op dat bij het gebruiken van de productieoverzichten in het onderzoek er grote verschillen zijn in de hanteerbaarheid van de overzichten. Het detecteren van trends binnen ziekenhuizen wordt ook bemoeilijkt omdat de ziekenhuizen niet elk jaar deelnemen aan het management informatiepakket.

10 10 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Het huidige financieringssysteem heeft de ziekenhuizen weinig vet op de botten gegeven bij het invoeren van marktwerking. Invoeren van marktwerking houdt in dat de hoeveelheid risico die instellingen lopen, stijgt. Als gekeken wordt naar de marges en de reserves van de huidige instellingen lijkt er nu geen goede uitgangspositie te zijn voor veel ziekenhuizen om dat risico aan te gaan. Reserves zijn afgestemd op een situatie waarbij gevolgen van verkeerde inschattingen extern worden opgevangen. Dat houdt in dat instellingen een zorgvuldig beleid zullen moeten voeren om deze risico s af te dekken. Als zij dat niet doen, kunnen instellingen in gevaar komen. Leeswijzer In dit rapport komen grafieken veelvuldig voor. Om de leesbaarheid hiervan te bevorderen is ervoor gekozen om alleen de legenda weer te geven indien dit noodzakelijk werd geacht voor het begrip van de grafiek. Het spreekt voor zich dat het om jaartallen gaat als de getallen onder de x-as zijn weergegeven. Over het algemeen is de y-as in aantallen weergegeven, als dit niet het geval is dan wordt dit apart vermeld. In de tekst komen enkele afkortingen meerdere malen voor: AMS Arbeidsvoorwaarden medisch specialisten CTG College Tarieven Gezondheidszorg EPBeEerste polikliniekbezoeken FTE fulltime equivalent (voltijdbaan) FWG Functie waarderingsgroep ge geen effect (in grafieken) - melding van schade dan wel verandering in ongewenste richting (in grafieken) ICT Informatie- en Communicatie Technologie IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg KNO Keel-, Neus- en Oorarts MIP Management Informatiepakket NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen OK operatiekamer PE PatiënteeEenheid (De formule is Opname * weging * 10 + Dagverpleging *3,5 + verpleegdag * weging * 0,49 + eerste polikliniekbezoek * weging * 1,22). Weging is hier de weging zoals vastgesteld door het CTG. RAK reserve aanvaardbare kosten VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ZKH ziekenhuis

11 11 RAPPORT 1 Achtergrond en inleiding In 2002 verschenen herhaaldelijk berichten in de media dat een aantal ziekenhuizen in financiële problemen dreigde te komen. In reactie daarop heeft de IGZ destijds een zogenaamde quick scan uitgevoerd. Hierin rapporteerden onder andere 26 ziekenhuizen dat naar hun mening de kwaliteit van zorg schade opliep door de financiële toestand waarin het ziekenhuis verkeerde. Naar aanleiding van het rapport [3] zijn kamervragen gesteld met het verzoek om deze schade nader te omschrijven. Op basis hiervan heeft de inspectie een vervolgonderzoek ingesteld waarvan in onderliggend rapport de bevindingen en resultaten worden beschreven. Hoofdvraag was in hoeverre de levering van verantwoorde zorg bedreigd wordt door de financiële toestand van de ziekenhuizen die deze zorg moeten leveren. Verantwoorde zorg is echter nu niet direct in maat en getal uit te drukken. Daarom hebben we gekozen voor de vraag Hebben ziekenhuizen die voorzieningen tot hun beschikking die nodig zijn om verantwoorde zorg te leveren. Hierbij denken we aan personeel en middelen. Een aantal onderwerpen is buiten het onderzoek gebleven. De problematiek rond afschrijvingen van roerende en onroerende goederen en de gevolgen die dat heeft voor de balans van een ziekenhuis is niet opgenomen. De voornaamste reden hiervoor was dat dit een aparte studie had gevraagd naar systemen van afschrijving en waardering van gebouwen en goederen. Gezien de beschikbare onderzoekscapaciteit is besloten dit buiten het onderzoek te houden. Eenzelfde problematiek is de oorzaak dat geen onderzoek is gedaan naar de opbouw van budgetten en budgetwegingsfactoren en de relatie die deze hebben met ziekenhuisparameters als productie en adherentie. Dit is een apart onderwerp, waarover in de voor dit onderzoek beschikbare bronnen geen harde informatie aanwezig was. Ziekenhuizen melden wel in directe contacten dat de tot dusverre gehanteerde systematiek van het opbouwen van budgetten een goede financiële sturing niet altijd eenvoudiger maakt. Tenslotte heeft de inspectie ook geen onderzoek gedaan om de vraag te beantwoorden of ziekenhuizen voldoende budget hebben om een 7x24uurs SEH-afdeling open te houden. [3] De relatie tussen de financiële situatie en de kwaliteit van zorg in de ziekenhuizen: een quick scan. Den Haag, oktober 2002.

12 12 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 2 Samenhang met metingen van kwaliteit van zorg 2.1 Samenvatting Op dit moment ontbreken gegevens om een directe relatie tussen financiële toestand en kwaliteit van zorg aan te tonen. Op basis van de beschikbare gegevens kan een verband noch worden aangetoond noch ontkend. Onder andere om dit in de toekomst mogelijk te maken start de IGZ een systeem voor het publiceren van prestatie-indicatoren. 2.2 Beschikbare gegevens Op dit moment is een beperkte set gegevens beschikbaar voor het onderzoeken van de vraag of er een direct meetbare relatie is tussen de financiële toestand van het ziekenhuis en de kwaliteit van zorg. De inspectie beschikt daarvoor op dit moment over de volgende bronnen: Meldingen over calamiteiten en andere ongevallen in instellingen die zijn gedaan aan de IGZ. Er is een grote verscheidenheid van personen die dit aan de IGZ kunnen melden, maar in de meerderheid van de gevallen worden deze gemeld door de instelling zelf. Dit is een verantwoordelijkheid van de directie van de instelling. Rapporten van thematisch toezicht uitgevoerd door de IGZ in Nederlandse ziekenhuizen. Openbare gegevens van kwaliteitsregistraties zoals PREZIES [4] voor ziekenhuisinfecties en NICE voor intensive care. Gegevens van algemeen toezicht uitgevoerd in ziekenhuizen. Het zou misleidend zijn om alleen op basis van bovenstaande gegevens een oordeel te geven over de kwaliteit van een ziekenhuis. Hiervoor zijn redenen van wetenschappelijke, methodologische en statistische aard. Gegevenssets zijn te klein, zijn op verschillende tijdstippen gemeten, omvatten sterk verschillende entiteiten (vergelijken appels met peren), en zijn slechts gedeeltelijk toegankelijk. De mate van toegang tot gegevenssets wordt ook nog bepaald door de wens van de houder van de gegevens om dataleveranciers tegen ongewenste openbaarmaking te beschermen, en niet door de noodzaak om inzicht te geven. Dat maakt veel registraties ongeschikt voor gebruik bij dit onderzoek. Daarnaast is ook de financiële toestand een multi-factorieel begrip. Daarom heeft de inspectie ervoor gekozen om de stelling te onderzoeken of, hoge nettokosten per patiënteenheid correleert met de kwaliteit van zorg. Dat wil zeggen hoe meer geld per patiënt wordt uitgegeven hoe hoger de scores op de beschikbare gegevens over kwaliteit van zorg. 2.3 Aantal meldingen geen maat voor de kwaliteit van zorg In de registraties van de IGZ zijn over de verslagperiode 908 meldingen aanwezig waarbij een relatie bestaat met algemene ziekenhuizen. Het aantal meldingen per ziekenhuis per jaar varieerde van 12 tot 0. Een correlatie met enige financiële parameter kon niet worden aangetoond, ook niet met de grootte van het budget, wat een maat is voor het aantal activiteiten waarover gemeld kon worden. Dit zou erop kunnen wijzen dat meldingsbereidheid een belangrijke bepalende factor is bij het aantal meldingen dat een ziekenhuis [4] PREZIES en NICE zijn twee landelijk opererende systemen voor het meten van zorgkwaliteit. PREZIES is gericht op het modulair registreren van gegevens rond ziekenhuisinfecties. NICE is gericht op het meetbaar maken van I-kwaliteit.

13 13 RAPPORT doet. Verder is dit ook niet verbazingwekkend omdat het doel van de registratie niet was kwaliteit van zorg meetbaar maken. 2.4 Thematisch onderzoek Binnen het onderzoek is gebruikgemaakt van gegevens van drie thematische onderzoeken. Het betreft de onderzoeken naar radiologie, nucleaire geneeskunde en instrumentele diensten. Bij de analyse viel op dat er maar een beperkte correlatie was tussen de scores van de drie onderzoeken onderling, zodat er niet één samenvattende eigenschap was waarmee de financiële toestand gecorreleerd kon worden. Tevens viel op dat er eigenlijk geen correlatie was tussen de scores op de onderzoeken en parameters als exploitatieresultaat en nettokosten per patiënteenheid. Correlatiecoëfficiënten varieerden tussen de 0,01 en 0,3. Een verband tussen de financiële toestand of algemeen kostenniveau en deze maten kon dan ook niet worden aangetoond. Opnieuw is de opmerking op zijn plaats dat deze maten niet zijn ingesteld om kwaliteit van medische zorg meetbaar te maken. Het is aantrekkelijk om te speculeren dat een hoog kostenniveau niet leidt tot betere zorg, maar op basis van deze gegevens gaat het te ver om deze conclusie te trekken. 2.5 Landelijke kwaliteitsregistraties Tot nu toe heeft de inspectie geen beschikking over tot ziekenhuisniveau herleidbare gegevens uit de landelijk opererende kwaliteitsregistraties. Ten eerste hebben deze registraties tot doel de interne kwaliteitsbevordering van het ziekenhuis te simuleren en niet het extern meetbaar maken van de kwaliteit van zorg. Daarnaast maken bepalingen in de statuten van de landelijk opererende kwaliteitsregistraties het moeilijk om deze gegevens ter beschikking van de inspectie te stellen op een tot ziekenhuisniveau herleidbare wijze. Dit geldt ook voor bestanden van aansprakelijkheidsverzekeraars. 2.6 Algemeen toezicht De in het algemeen toezicht opgenomen gegevens hebben over het algemeen betrekking op voorwaarden voor kwaliteit van zorg, en niet op directe kwaliteitsmeting. Verder waren over de meetperiode onvoldoende gegevens beschikbaar om op een of andere wijze te correleren over de tijd. Slechts een kleine minderheid van de ziekenhuizen is meer dan één maal bezocht in de periode Concluderend Dit leidt op dit moment tot de conclusie dat er op dit moment geen goede voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg toegankelijke gegevens beschikbaar zijn om te beoordelen hoe goed de kwaliteit van zorg is van één patiëntenzorgfunctie [5] in een Nederlands ziekenhuis, laat staan dat deze gecorreleerd kunnen worden met gegevens over financiën, personeel, investeringen of wachtlijsten. Op basis van de aan de IGZ ter beschikking gestelde gegevens kan dan ook geen statistisch maar vooral ook geen maatschappelijk relevante relatie worden aangetoond op ziekenhuisniveau tussen de financiële toestand van een ziekenhuis en de kwaliteit van zorg. Dat wil niet zeggen dat de relatie er niet is, maar alleen dat hij nu niet kan worden aangetoond. Voor dit rapport leidt dat tot de conclusie dat de centrale vraag of de financiële toestand gevolgen heeft voor de kwaliteit van zorg niet te beantwoorden is. [5] Onder functie verstaan we een samenhangende zorgvorm als intensive care of de zorg voor patiënten met gewrichtsaandoeningen etc.

14 14 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Om toch tot een afgewogen oordeel te kunnen komen over elementen van de kwaliteit van zorg die risicovol zijn voor patiënten, zullen registraties van prestatie-indicatoren worden ingevoerd. De resultaten van deze registraties zullen door de ziekenhuizen zelf worden gepubliceerd. Overigens moet opgemerkt worden dat ook na invoering van de registratie en publicatie van prestatie-indicatoren nog steeds geen alles verkoepelend beeld van de kwaliteit van zorg kan worden verkregen.

15 15 RAPPORT 3 Productie 3.1 Samenvatting Onderzocht is wat het verloop van de productie was over de jaren Daarbij is gekeken naar de drie voornaamste geregistreerde producten per vakgroep: opnames, dagopnames en eerste polikliniekbezoeken. De weging door ziekenhuizen van opnames ten opzichte van dagopnames in de formule voor de berekening van patiënteenheden (3:1) heeft grote gevolgen voor de beoordeling van de productie. Conclusies Het aantal dagopnames stijgt terwijl het aantal gewone opnames daalt. Gemiddeld is er een lichte stijging van de klinische productie. Echter, gerekend in patiënteenheden daalt gemiddeld de productie. Gerekend per FTE medisch specialist en uitgedrukt in patiënteenheid daalt de productiviteit [6]. Er zijn grote verschillen tussen specialismen in de mate van bovengenoemde stijgingen en / of dalingen. 3.2 Inleiding Ziekenhuizen produceren talrijke verschillende producten. Om deze verscheidenheid enigszins beheersbaar te maken, worden deze producten administratief teruggebracht tot vier producten per medisch specialisme of wel vier productieparameters. Dit zijn achtereenvolgens: 1 Opnames. 2 Verpleegdagen. 3 Dagverpleging. 4 Eerste polikliniekbezoeken (ook wel eerste administratieve contact genoemd). Om inzicht te krijgen in de productie die ziekenhuizen leveren, is gekeken naar de ontwikkeling van de productie van een aantal kenmerkende specialismen over de periode Uitgangspunt was de volgende hypothese: Met name als ziekenhuizen niet in staat zijn voldoende producten te leveren om aan de zorgvraag te voldoen, melden ze dat de toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg wordt geschaad door de financiële toestand. In dat geval zouden de wachtlijsten toe moeten nemen. Dit zou bijvoorbeeld het gevolg kunnen zijn van een onvermogen om voldoende specialisten aan te kunnen trekken. Helaas is zorgvraag niet direct te meten. In dit rapport wordt wel aandacht besteed aan de relatie tussen productieverloop en wachtlijsten. Omdat opnames, dagverpleging en polikliniekbezoeken elk inhouden dat de behandeling van een patiëntvraag wordt gestart, staan deze in de analyse op de voorgrond. Aan verpleegdagen is minder aandacht besteed. [6] Omgerekend naar één standaardmaat voor productie (patiënteenheid) zoals gebruikt in het managementpakket van de ziekenhuizen, is een daling van de productie zichtbaar bij veel specialismen (chirurgie, interne geneeskunde etc.). Deze daling is het gevolg van een verschil in weging van opnames en dagopnames. Een opname weegt voor deze vakken tenminste driemaal zo zwaar als een dagopname. Als dit verschil gebaseerd is op een echt verschil in belasting van de organisatie, dan is er een daling van de productiviteit van ziekenhuizen.

16 16 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG In het onderzoek gaat de aandacht uit naar twee grote vakken, interne geneeskunde en chirurgie. Daarnaast zijn twee specialismen betrokken die van belang zijn voor wachtlijsten en toegankelijkheid: orthopedie en oogheelkunde. Om te zien op welke wijze nieuwe technologie wordt ingevoerd in ziekenhuizen is gekeken naar de reumatologie omdat daar in de meetperiode een ingrijpende verandering is opgetreden in de medicamenteuze behandeling van chronisch reuma. Deze verandering zou tot uiting kunnen komen in een sterke stijging in het aantal opnames in dagverpleging. Aangezien deze behandeling financiële consequenties heeft, is gekeken of ziekenhuizen in staat zijn deze innovatie door te voeren. 3.3 Interne geneeskunde Het gemiddelde ziekenhuis had in ,7 FTE algemeen internist in dienst. Dit steeg naar 8,1 FTE in 2002, een gelijkmatige stijging over de vier jaren van in totaal 21% (zie figuur 1). Dit is een opvallende stijging die we ook bij veel andere specialismen verder in het rapport zullen zien. In het onderzoek kon geen aandacht besteed worden aan de motieven hiervoor. Figuur 1 Verloop van het aantal FTE van een gemiddelde vakgroep interne geneeskunde. Er is een geleidelijke stijging te zien van het aantal FTE over de 4 jaar. Gemiddeld aantal FTE internist Vervolgens is gekeken naar de hoeveelheid productie in de meetperiode (zie figuur 2). Het algemene patroon is dat opnames dalen tot 2001 en dan in 2002 een stijging vertonen, waarbij gecorrigeerd is voor de beschikbare gegevens over het gebroken boekjaar in De dagverpleging stijgt sterk: 83% in vier jaar.

17 17 RAPPORT Figuur 2 Verloop van de gemiddelde klinische productie van de vakgroep Interne Geneeskunde over 4 jaar. Opnames dalen behalve in 2002, dagopnames nemen sterk toe. De stijging versnelt in Ontslagen en dagverpleging Interne Geneeskunde opnames dagverpleging De eerste polikliniekbezoeken vertonen geen duidelijke trend. Als de productie wordt berekend per FTE specialist dalen opnames duidelijk; opnames in dagverpleging blijven duidelijk stijgen (zie figuur 3). Figuur 3 Gemiddeld verloop eerste polikliniekbezoeken interne geneeskunde; na een stijging in 2000 blijven deze in aantal gelijk. Eerste polikliniekbezoeken Het aantal polikliniekbezoeken per FTE daalt met 13% van 1999 tot 2002 (zie figuur 4).

18 18 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 4 Verloop aantal opnames en dagopnames interne geneeskunde per FTE. In de periode dalen opnames en stijgen dagopnames. In 2002 stijgen dagopnames versneld en stabiliseert het aantal opnames per internist. Opname en dagverpleging per FTE productie / fte opnames / fte dagverpleging / fte Uitgedrukt in patiënteenheden is er een duidelijk dalende trend tot In 2002 komt deze daling tot stilstand en wordt licht omgebogen (zie figuur 5). Figuur 5 Omgerekend naar patiënteenheden daalt de productiviteit in de periode met 12%. In 2002 is een stijging van 1,5% zichtbaar. Patienteenheid / FTE PE Concluderend kan worden gesteld dat in de Nederlandse ziekenhuizen de klinische productie met 28% is uitgebreid. Dit komt geheel voor rekening van het aantal opnames in dagverpleging. De poliklinische productie bleef met een stijging van 4% over vier jaar vrijwel gelijk. Om deze productie te kunnen maken, stelden de ziekenhuizen 21% meer internisten aan. Dit had als gevolg dat de productie per FTE internist daalde met 8%, als gecorrigeerd wordt voor verschillen in gewicht tussen gewone opnames en opnames in dagverpleging. De berekening van patiënteenheden is gevoelig voor verschuivingen van opnames naar dagverpleging. In een aantal patiënteenheden weegt een opname interne geneeskunde viermaal zo zwaar als een dagverpleging (12,6 versus 3,4). Prismant heeft deze weging aangebracht in het management informatie pakket. Dit verschil in gewicht is onder andere gebaseerd op een verschil in belasting van de organisatie. Op basis van de observatie dat gewone opnames 7-8 maal zo lang duren als een dagverpleging, is dit gewichtsverschil ook redelijk plausibel.

19 19 RAPPORT 3.4 Chirurgie Het gemiddelde ziekenhuis had in ,8 FTE algemeen chirurg in dienst. Dit steeg naar 6,8 FTE in 2002, wat een stijging van 17,6% betekent. Ook hier is de stijging gelijkmatig verdeeld over de vier jaar (zie figuur 6). Figuur 6 Verloop van het aantal FTE chirurgen in de gemiddelde vakgroep. Ook hier is een vrijwel egaal over de 4 jaar verdeelde stijging te zien. FTE chirurg FTE 7 6,8 6,6 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2 Gekeken is vervolgens hoeveel productie werd geleverd in de periode Het algemene patroon is dat opnames onveranderd zijn over de meetperiode, waarbij gecorrigeerd is voor de beschikbare gegevens over het gebroken boekjaar in De dagverpleging stijgt, maar minder spectaculair dan bij de interne geneeskunde (21% over vier jaar) en eerste polikliniekbezoeken vertonen geen duidelijke trend (+ 4% over vier jaar) (zie figuur 7 + 8). Figuur 7 Verloop opnames en dagopnames algemene chirurgie. Ontslagen en dagverpleging opnames dagverpleging

20 20 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 8 Verloop eerste polikliniekbezoeken algemene chirurgie over 4 jaar. Het aantal blijft vrijwel gelijk (4% in 4 jaar). Eerste polikliniekbezoeken Als productie wordt berekend per FTE specialist, dan daalt het aantal opnames duidelijk ( -13% over vier jaar) en blijft de dagverpleging vrijwel gelijk (+4% over vier jaar) (zie figuur 9). Figuur 9 Klinische productie per FTE algemene chirurgie Opname en dagverpleging /FTE 500 productie / fte opnames / fte dagverpleging / fte Het aantal polikliniekbezoeken per FTE daalt met 11,6% van 1999 tot 2002 (zie figuur 10).

21 21 RAPPORT Figuur 10 Verloop aantal eerste polikliniekbezoeken per FTE chirurg. EPB / FTE chirurgie 2300 productie / fte Uitgedrukt in patiënteenheden is er een duidelijk dalende trend over de vier jaar (zie figuur 11). Ook hier zijn de ziekenhuizen in 2002 kwetsbaarder voor verhoging van personeelskosten dan in Figuur 11 Daling productiviteit (12%) uitgedrukt in patiënteenheden per FTE over 4 jaar. Patiënteenheden / fte chirurgie Orthopedie Orthopedie is een belangrijk specialisme met betrekking tot wachtlijsten. In 1999 had het gemiddelde ziekenhuis 3 FTE orthopeed in dienst en in ,68 FTE. Dit is een stijging van 19,1 % (zie figuur 12).

22 22 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 12 Verloop gemiddelde formatie orthopeden in FTE over 4 jaar. FTE orthopeden FTE 3,8 3,6 3,4 3,2 3 2,8 2,6 Gekeken is hoeveel productie dit over de 4 jaar opleverde. In tegenstelling tot de algemene trend van een opnamedaling, zoals we ook zagen bij interne geneeskunde en chirurgie, stijgen de opnames bij orthopedie in totaal met 9,1%. De dagverpleging stijgt eveneens, maar in vergelijking met interne geneeskunde en chirurgie is dit een bescheiden stijging, namelijk 10,6% over 4 jaar (zie figuur 13). Ook deze gegevens zijn gecorrigeerd voor het gebroken boekjaar De eerste polikliniekbezoeken tonen een stijging van 15%. Figuur 13 Verloop opnames en dagopnames voor een gemiddeld ziekenhuis. Ontslagen en dagverpleging opnames/ontslagen dagverpleging Als productie wordt berekend per FTE specialist dan dalen alle parameters met 3-9% over vier jaar (zie figuur 14+15).

23 23 RAPPORT Figuur 14 Verloop klinische productie orthopedie per FTE orthopeed. Klinische productie per FTE orthopeed opnames / fte dagverpleging / fte Figuur 15 Verloop eerste polikliniekbezoeken per FTE. Eerste polikliniekbezoeken / FTE Uitgedrukt in patiënteenheden daalt de productie per FTE met 6% in de meetperiode (zie figuur 16). Ongecorrigeerd voor FTE stijgt de productie met 11%.

24 24 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 16 Verloop productiviteit uitgedrukt in patiënteenheden per FTE orthopeed over 4 jaar. Een 6% daling over 4 jaar is zichtbaar. Patiënteenheden / FTE PE Oogheelkunde In de meetperiode steeg het aantal FTE oogartsen per gemiddeld ziekenhuis van 3 FTE in 1999 naar 3,28 FTE in Dit is een stijging van 5,1% (zie figuur 17). Figuur 17 Verloop gemiddelde formatie oogartsen in FTE van een vakgroep oogheelkunde. FTE oogartsen 3,35 3,3 3,25 3,2 3,15 3,1 3,05 3 Vanaf 2000 blijft de formatie vrijwel gelijk. De kleine daling in 2002 wordt veroorzaakt door kleine verschillen in populatiesamenstelling. Bij oogheelkunde dalen gewone opnames spectaculair: -55% over vier jaar. De stijging in opnames in dagverpleging is net zo spectaculair: +60% (zie figuur 18).

25 25 RAPPORT Figuur 18 Verloop klinische productie oogheelkunde over 4 jaar. Ontslagen en dagverpleging opnames dagverpleging Omdat de stijging van de dagverpleging uitgaat van een hogere basis, stijgt de totale klinische productie met 33%. Ook deze gegevens zijn gecorrigeerd voor het gebroken boekjaar Eerste polikliniekbezoeken stijgen met 6% (zie figuur 19). Figuur 19 Verloop eerste polikliniekbezoeken oogheelkunde over 4 jaar. Na een 5 % stijging in 2000 blijft de productie vrijwel gelijk. Eerste polikliniekbezoeken Het aantal FTE s in de oogheelkunde is veel minder sterk gestegen dan in de eerder besproken specialismen. De patronen die te zien zijn bij ongewogen opnames, zijn dan ook onveranderd bij correctie voor FTE s. Meerdaagse opnames wegen minder zwaar voor de oogheelkunde in de berekening van patiënteenheden. (1,8 versus 3,4) (zie figuur 20+21).

26 26 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 20 Klinische productie oogheelkunde per FTE. Klinische productie / FTE kliniek Opname/FTE Dagverpleging Figuur 21 Aantal eerste polikliniekbezoeken per FTE. In principe blijft de productie per FTE gelijk. Eerste polikliniekbezoeken per FTE Aangezien dit verschil in gewicht ook gevolgen heeft voor de productievergoeding die de instelling ontvangt, leidt deze verschuiving tot een extra verhoging van de inkomsten. Per FTE stijgt de productie in patiënteenheden met 22% over vier jaar (zie figuur 22). Dit is dus een opvallend verschil met de voorgaande vakken. Ongecorrigeerd voor FTE s is de stijging 29%.

27 27 RAPPORT Figuur 22 Patiënteenheden / FTE PE Omgerekend naar patiënteenheden stijgt de productie per FTE met 30% over 4 jaar. Dit wordt mede veroorzaakt door de zware weging van dagopnames ten opzichte van gewone opnames. Dit verschil in waardering loopt parallel met de vergoeding. 3.7 Reumatologie Samenvatting In is een spectaculaire stijging van het aantal dagopnames zichtbaar. Deze stijging wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de invoering van een nieuw duur medicament dat in dagverpleging gegeven wordt. Er is geen verband tussen de mate van invoering en de financiële toestand van het ziekenhuis. Op basis van punt 1 en 2 lijkt waarschijnlijk dat ziekenhuizen in ervoor hebben gekozen om, ongeacht hun financiële toestand, een nieuwe en dure behandelvorm in te voeren. Reumatologie is in deze reeks opgenomen omdat in 2001 een spectaculaire verandering in de behandeling van de reumatologie heeft plaatsgevonden, die potentieel grote gevolgen had voor de patiëntenzorg. In 2001 ontstond een acuut tekort aan Embrel, een medicament dat de behandeling van reumatoïde artritis sterk had veranderd en dat poliklinisch moest worden toegediend. Dit werd vervangen door Infliximab (Remicade ) dat in dagverpleging diende te worden gegeven. Het geneesmiddel zou een forse aanslag kunnen plegen op de budgetten van ziekenhuizen. In 2001 zijn kamervragen gesteld over de bekostiging van deze vorm van therapie. Daarbij werd gesteld dat het belangrijk was dat reumapatiënten deze therapie ter beschikking zouden hebben. Uitgangsvraag was dan ook of er tussen 2000 en 2001 een groot verschil is in aantal opnames in dagverpleging. Tevens was de vraag of dit zou leiden tot een verhoging van het totale aantal behandelingen, of dat er een vervanging zou optreden van andere zorgvormen. Ongeveer 30% van de ziekenhuizen heeft een vakgroep reumatologie.

28 28 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 23 Formatie reumatoloog per vakgroep. De sprong in 2002 is versterkt door populatieverschillen tussen 2001 en FTE Reumatoloog 1,8 1,6 1,4 1,2 FTE 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Qua formatie is een duidelijke sprong zichtbaar na In 2001 zijn volgens de registratie gemiddeld 18% meer reumatologen aanwezig in de algemene ziekenhuizen. De stijging in 2002 is spectaculair (91%), maar wordt licht vertekend omdat een paar relatief grote klinieken in de registratie zijn opgenomen terwijl gegevens van enkele kleine klinieken ontbreken. De productie per FTE is dan ook een betere maat voor de ontwikkelingen dan de absolute aantallen. De stijging van het aantal dagopnames is duidelijk terug te zien in de registratie. Het aantal stijgt van gemiddeld 16 per jaar naar 230 (1400%). Opnames en eerste polikliniekbezoeken lijken mee te stijgen (zie figuur 24 en 25). Figuur 24 Ontslagen en dagverpleging reumatologie opnames dagverpleging

29 29 RAPPORT Figuur 25 Gemiddeld aantal eerste polikliniekbezoeken reumatologie. Gemiddelde aantallen eerste polikliniekbezoeken reumatologie Echter als gecorrigeerd wordt voor het grotere aantal reumatologen en de andere samenstelling van de klinieken in 2002, dalen opnames en eerste polikliniekbezoeken (respectievelijk -6 en -24%). De stijging van opnames in dagverpleging blijft spectaculair: 830%. Figuur 26 Verloop klinische productie reumatologie per FTE. Duidelijk zichtbaar is de sterke stijging van het aantal dagbehandelingen na 2000 Klinische productie per FTE Opname per FTE Dagv per FTE

30 30 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 27 Eerste polikliniekbezoeken per FTE Als gekeken wordt naar het aantal patiënteenheden per FTE wordt duidelijk dat een verschuiving van opnames naar dagverpleging inderdaad is opgetreden. Het aantal patiënteenheden per FTE stijgt nauwelijks (8%). De stijging van het aantal opnames in dagverpleging wordt vrijwel volledig gecompenseerd door de daling van het aantal eerste polikliniekbezoeken. Het is niet duidelijk of deze daling volledig aan de verandering in de behandeling is toe te schrijven omdat in dezelfde periode de definitie van eerste polikliniekbezoek reumatologie tweemaal is veranderd [7]. 30 van de 32 klinieken waarvan gegevens over de reumatologie in 2002 bekend zijn, hebben in de quick scan gemeld of de kwaliteit van zorg geschaad werd of dat personeel werd overbelast door de financiële toestand. In figuur 28 zijn de gegevens over de dagopname uitgesplitst naar deze meldingen. Dit laat zien dat ziekenhuizen die van mening zijn dat kwaliteit en personeel schade ondervinden van de financiële toestand, de productie veel sterker laten stijgen dan ziekenhuizen die dat niet vinden. Als gecorrigeerd wordt voor verschillen in samenstelling van de kliniek blijft de stijging in 2002 groot, maar een deel van het verschil wordt verklaard door een hoger uitgangsniveau in 1999, en doordat de klinieken die geen schade melden op het gebied van de reumatologie groter zijn. In ieder geval kan de conclusie zijn dat op dit moment ziekenhuizen zich door hun financiële toestand niet laten weerhouden van het invoeren van nieuwe en dure technologie. Mogelijk zijn er wel verschillen in de mate waarin zij dat doen. [7] In februari maart 2001 zijn de criteria veranderd voor het registreren van een nieuw polikliniekbezoek. Dit hield in dat een patiënt die langdurig onder controle was bij een kliniek, eerder als nieuwe patiënt geregistreerd kon worden. Tegelijkertijd nam de wegingsfactor voor het specialisme af, zodat de vergoeding per keer voor opname en polikliniekbezoek afnam. Na een aantal maanden is deze wijziging deels weer herzien.

31 31 RAPPORT Figuur 28 Productie per FTE N Kwal - Pers - Kwal ge Pers - Kwal ge Pers ge Figuur 29 Stijging dagopname t.o.v = Kwal - Pers - Kwal ge Pers - Kwal ge Pers ge 3.8 Breedte van het zorgpakket Behalve aan de hoeveelheid productie is in dit onderzoek ook aandacht besteed aan de breedte van het pakket. Tijdens bezoeken aan ziekenhuizen was waargenomen dat vakgroepen in instellingen onder druk stonden doordat vacatures moeilijk waren in te vullen. Dit had zowel te maken met schaarste van bepaalde typen beroepsbeoefenaren als met onvoldoende aantrekkingskracht van individuele ziekenhuizen. Onderzocht is vervolgens hoeveel vakgroepen de algemene ziekenhuizen hadden gedurende de meetperiode. In het onderdeel over de productie per vakgroep is al gemeld dat voor vrijwel alle specialismen het aantal FTE per vakgroep is toegenomen. Deze toename is zeker niet homogeen verdeeld over de ziekenhuizen. Sommige ziekenhuizen hebben hun formatie bij hun vakgroepen sterk zien toenemen, andere hebben een beperkt aantal vakgroepen in formatie zien dalen. Er is ten eerste geen systematische daling van het aantal vakgroepen te zien. Ten tweede zijn er in de afgelopen jaren zoveel experimenten gestart met multidisciplinaire zorgvormen,

32 32 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG dat het gemiddeld aantal groepen per ziekenhuis dat is opgenomen in de database is gestegen is van 16,0 in 1999 naar 19,1 in Er zijn dus geen bewijzen dat ziekenhuizen door problemen met de financiële toestand het pakket hebben versmald.

33 33 RAPPORT 4 Wachtlijsten In dit deel van het onderzoek is gekeken naar de lengte van de wachtlijst (het aantal patiënten dat op de gemiddelde wachtlijst staat). de wachttijd, (het aantal weken dat een patiënt bij aanmelding naar verwachting op de wachtlijst zal staan). Per ziekenhuis zijn de vijf langste wachtlijsten in de analyse opgenomen. De gegevens zijn afkomstig uit de wachtlijstregistratie van de NVZ. De analyseperiode betreft Het betreft wachtlijsten voor polikliniekbezoek, opname en opname in dagverpleging. Conclusies Het aantal patiënten dat op de wachtlijst staat en het aantal weken dat zij moeten wachten is in de periode niet wezenlijk veranderd. In ziekenhuizen die schade aan toegankelijkheid melden, wordt gemiddeld niet langer gewacht dan in ziekenhuizen die dat niet doen. Uitsplitsen naar specialisme verandert dit beeld niet, behalve voor reumatologie. Bij dit specialisme neemt de wachttijd en wachtlijst voor dagopname duidelijk toe. Er is een beperkte stijging van de wachtlijsten voor interne geneeskunde en cardiologie. 4.1 De resultaten Vanuit de database beheerd door Prismant zijn per instelling de vijf langste wachtlijsten geselecteerd van polikliniek, dagbehandeling en kliniek. Gekeken is hoe deze zich over de tweejarige meetperiode gedragen. In totaal betreft het ± 1350 wachtlijsten. In totaal waren in het eerste kwartaal van 2001 gegevens opgenomen van patiënten. In november 2002 was dat opgelopen tot patiënten. Van de wachtlijsten van de polikliniek was niet geregistreerd hoeveel personen er op stonden. Over het algemeen veranderde noch de wachttijd, noch de omvang van de wachtlijst in belangrijke mate. Reumatologie neemt in het rapport een aparte plaats in omdat in 2001 een medicament werd ingevoerd dat in dagverpleging moest worden gegeven. De grote stijging van het aantal opnames in dagverpleging past in ieder geval bij het idee dat ziekenhuizen ook dure innovaties invoeren. Wachtlijsten voor dagopname stijgen duidelijk voor de reumatologie. De gemiddelde verwachte wachttijd is in figuur 30 opgenomen. Op macroniveau zijn geen duidelijke trends waarneembaar behoudens een 3% stijging in de wachtduur en een 12% stijging in de gemiddelde omvang van de wachtlijst. In essentie zijn dat dezelfde bevindingen als in het wachtlijstrapport van IGZ en VWS van mei 2002, waarin is gekeken naar gegevens van acht ziekenhuizen.

34 34 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 30 Gemiddelde wachttijden 10,4 10,3 10,2 10,1 10 9,9 9,8 Figuur jun-01 jul-01 aug-01 sep-01 okt-01 nov-01 Totaal wachtlijsten dec-01 jan-02 feb-02 mrt-02 apr-02 mei-02 jun-02 jul-02 aug-02 sep-02 okt-02 nov-02 jun-01 jul-01 aug-01 sep-01 okt-01 nov-01 dec-01 jan-02 feb-02 mrt-02 apr-02 mei-02 jun-02 jul-02 aug-02 sep-02 okt-02 nov-02 Indien de wachtlijst wordt uitgesplitst naar melding van schade aan toegankelijkheid door de financiële toestand van het ziekenhuis, blijft het beeld vrijwel gelijk (zie figuur 32). Eind 2002 zijn de groepen niet van elkaar te scheiden. In 2001 hadden ziekenhuizen die schade aan de toegankelijkheid melden een langere verwachtte wachttijd (+10%). Op die lijst stonden echter wat minder mensen (-7%).

35 35 RAPPORT Figuur 32 Wachttijd naar melding schade toegang 11 10,8 10,6 10,4 10,2 10 9,8 9,6 9,4 9,2 9 jun-01 jul-01 aug-01 sep-01 okt-01 nov-01 dec-01 jan-02 feb-02 mrt-02 apr-02 mei-02 jun-02 jul-02 aug-02 sep-02 okt-02 nov-02 Toeg - weken Toegang ge Weken 4.2 Wachtlijsten per specialisme Voor de beschouwende specialismen is een lichte stijging in de gemiddelde wachttijd waar te nemen. Bij interne geneeskunde stijgt de gemiddelde wachttijd van 4,9 naar 6 weken. Bij cardiologie is dat 5,6 naar 6,5 weken. Dit is een stijging van 15-20%. Het aantal personen dat gemiddeld op de wachtlijst voor een klinische opname staat, stijgt bij cardiologie en daalt bij interne geneeskunde. Reumatologie is een apart geval. In het overzicht van productieontwikkelingen is al gemeld dat het aantal opnames in dagverpleging spectaculair gestegen was (soms tot het twintigvoudige over 2000 en 2002). Deze toename vertaalt zich ook in de groei van een wachtlijst voor dagverpleging. Op 1 januari 2001 stonden daar gemiddeld zeven personen op de lijst, eind 2002 was dat gegroeid naar 24,3. Ook de wachtduur groeide van 2,8 naar 6 weken. De wachttijd voor de polikliniek veranderde nauwelijks bij de reumatologie. In publicaties over wachttijden is vooral aandacht besteed aan de snijdende specialismen. Aandacht is besteed aan productieontwikkelingen bij de chirurgie, orthopedie en oogheelkunde. Gezien de lengte van de wachttijd is hier plastische chirurgie aan toegevoegd. De resultaten zijn in twee woorden samen te vatten: geen verandering. Bij de orthopedie staan bijvoorbeeld eind 2002 meer mensen op de wachtlijst dan begin 2001, maar zij wachten iets korter. In de analyse zijn de resultaten uitgesplitst naar zorgvormen, elk naar aantal weken wachten en aantal personen op de wachtlijst. Deze grafieken lijken zo sterk op elkaar en op de algemene wachtlijstgrafiek dat opname in het rapport niet zinnig was.