Rapport Effecten van de financiële toestand in algemene ziekenhuizen op de kwaliteit van zorg niet te meten

Transcriptie

1 Rapport Effecten van de financiële toestand in algemene ziekenhuizen op de kwaliteit van zorg niet te meten BIJLAGE I Het model In het rapport wordt gebruik gemaakt van een model dat de relaties beschrijft tussen de financiële toestand en de geleverde zorg. Het model gaat er van uit dat een ziekenhuis middelen ontvangt voor het leveren van zorg.. De middelen worden voor een belangrijk deel (80 85 %) besteed aan personeel, direct patiëntgebonden kosten en investeringen. Deze drie factoren worden ingezet voor het maken van productie. Productie bestaat in de zin van dit rapport uit opnames, verpleegdagen, opnames in dagverpleging en eerste polikliniekbezoeken. Omdat een product van bijvoorbeeld interne geneeskunde de organisatie meer belast dan een product van bijvoorbeeld dermatologie, heeft het Collega Tarieven Gezondheidszorg (CTG) de wegingsfactor ingevoerd. Producten worden met behulp van deze weging omgezet in patiënteenheden. Personeel wordt door het maken van productie belast, wat kan leiden tot ziekteverzuim en verloop. Het laatste kan weer leiden tot moeilijk te vervullen vacatures. Behalve dat productie beschreven kan worden op algemeen ziekenhuis niveau is een beschrijving per specialisme van belang. Daarom zijn ontwikkelingen rond productie voor een aantal belangrijke specialismen onderzocht. Met nadruk moet nogmaals gesteld worden dat omdat er op dit moment geen directe maten voor kwaliteit van zorg beschikbaar zijn de het model is ingevuld tot en met de voorwaarden voor kwalitatief goede zorg. Pas in een later stadium, als de indicatoren voor kwaliteit beschikbaar zijn kan dit deel van het model ook worden ingevuld. De waarnemingen Ziekenhuizen hadden in de periode 1999 tot 2001 gemiddeld een klein positief exploitatiesaldo ( euro). In 2002 sloeg dat om naar een klein negatief resultaat ( euro). In verhouding tot het totale budget was dit een verandering van 4-6 promille). Over de 4jaars periode daalde de gemiddelde reserve aanvaardbare kosten van 2,6 naar 2,2%. Dat wil zeggen dat beide indicatoren voor de financiële toestand zich negatief ontwikkelden. De problemen zijn niet homogeen verdeeld over de ziekenhuizen. Er is een groep van ziekenhuizen die significant vaker dan de andere ziekenhuizen een tekort laat zien. Er lijkt geen relatie met regio, grootte of type ziekenhuis. Andere relaties zijn op basis van dit onderzoek nog niet te bepalen. Meer personeel ten opzichte van de productie De vraag was in hoeverre dit een indicatie was voor het ontstaan van een ernstige situatie. De gemiddelde netto kosten per patiënteenheid steeg over de 4jaars periode met 42%. Dat wil zeggen dat het in euro kostte om een patiënteenheid te produceren en 211 euro in De groei tussen de jaren was respectievelijk 7, 10 en 21%. De groei in kosten vindt zijn verklaring onder andere in de stijging van de personeelskosten. In 2002 kostte het afhankelijk van het type personeel gemiddeld tussen de 8 en 12% meer formatie over 4 jaar om dezelfde hoeveelheid productie te leveren. Deze stijging van de formatie treedt bij alle groepen ziekenhuizen op, maar de snelheid van de stijging verschilt per ziekenhuis, net als het uitgangsniveau. Daarnaast zijn door veranderingen van de loonafspraken de kosten per FTE van de meeste groepen personeel sterk toegenomen. Daardoor stijgt het deel dat salarissen uitmaken van de totale uitgaven. (In 2002 van 57 naar 65 % volgens de definitie van het management pakket van de NVZ). Indien de sociale kosten inbegrepen worden is de verandering van

2 Belasting van personeel en investeringen Leidt de stijging van de formatie ten opzichte van de productie tot een daling van de indicatoren voor de belasting? In de periode is er een daling van ziekteverzuim en verloop, deze is het duidelijkst in Leidt de stijging van de personeelskosten tot een daling van de investeringen? Voor zoverre de gegevens te interpreteren zijn laten zij zien dat vervangingsinvesteringen worden uitgevoerd zoals begroot en dat in 1999 en % van het begrote bedrag wordt uitgegeven. Het is nog te vroeg om te spreken van een trend naar onderinvesteringen. Productie Productie op ziekenhuisniveau is samengesteld uit de productie van verschillende vakgroepen. Verschillen in weging van productie kan de interpretatie van verschillen in totale ziekenhuisproductie vertroebelen. Als op specialisme niveau gekeken wordt, is de algemene lijn dat opname in dagverpleging een gewone opname vervangt. Voor veel specialismen blijft de totale productie gelijk of stijgt hij licht. Als gecorrigeerd wordt voor de stijging van de formatie is er bij veel vakken een daling te zien in de productie per FTE. Ook hier stijgen de kosten per productie-eenheid. In het rapport zijn voorbeelden opgenomen voor interne geneeskunde, chirurgie en orthopedie. Het beloop van de productie over de jaren is kenmerkend voor veel specialismen. De daling van de productie uitgedrukt in patiënteenheden wordt ook beïnvloed doordat er verschillen zijn in het gewicht van een gewone opname en een opname in dagverpleging. Daarom is voor de berekeningen hiervan dezelfde methode gekozen die ziekenhuizen gebruiken voor hun eigen interne berekeningen. Dit is ook gecontroleerd aan de hand van de toegezonden interne rapportages. Wachtlijsten Om het effect van de gemiddeld licht stijgende productie te beoordelen is gekeken naar de lengte en omvang van de wachtlijsten in Over het algemeen veranderde noch de (verwachte) wachttijd, noch de omvang van de wachtlijst significant. Reumatologie neemt in het rapport een aparte plaats in omdat in 2001 een medicament werd ingevoerd dat in dagverpleging gegeven moest worden. De grote stijging van het aantal opnames in dagverpleging past in ieder geval bij het idee dat ziekenhuizen ook dure innovaties wel invoeren. Wachtlijsten voor dagopname stijgen duidelijk voor de reumatologie. 2

3 BIJLAGE II Onderzoeksmethode Het onderzoek beperkt zich tot de 90 algemene ziekenhuizen in Nederland. De kamervragen die de aanleiding tot het onderzoek vormden, waren gericht op mogelijk verlies aan kwaliteit van zorg en dit werd alleen gemeld door de algemene ziekenhuizen. Bovendien is de financiering van academische en algemene ziekenhuizen zó verschillend dat onderlinge vergelijking niet goed mogelijk is en zijn informatiebronnen over beide gescheiden. In het rapport wordt gebruik gemaakt van een model dat de relaties beschrijft tussen de financiële toestand en de geleverde zorg. Uitgangspunt van het model is dat een ziekenhuis financiële middelen ontvangt voor het leveren van zorg. Het verschil tussen inkomsten en uitgaven is het exploitatieresultaat. Dit is een indicator voor de financiële toestand op de korte termijn. Tekorten of overschotten worden verrekend met de reserves, en met name de reserve aanvaardbare kosten (RAK). Deze reserve vormt een indicator voor de toestand over een langere periode. De middelen worden voor een belangrijk deel (80 85 %) besteed aan personeel, direct patiëntgebonden kosten en investeringen. Deze drie factoren worden ingezet voor het maken van productie. Productie bestaat in de zin van dit rapport uit opnames, verpleegdagen, opnames in dagverpleging en eerste polikliniekbezoeken. Een indicator voor de efficiëntie van de inzet van personeel is de productie van patiënteenheden(pe) per voltijdsbaan (FTE). Personeel wordt door het maken van productie belast, wat kan leiden tot ziekteverzuim en verloop. Het laatste kan weer leiden tot moeilijk te vervullen vacatures. Omdat een product van bijvoorbeeld interne geneeskunde de organisatie meer belast dan een product van bijvoorbeeld dermatologie, heeft het Collega Tarieven Gezondheidszorg (CTG) de wegingsfactor ingevoerd. Producten worden met behulp van deze weging omgezet in patiënteenheden. Door de productie in patiënteenheden te delen door de totale netto kosten ontstaat een indicator voor de efficiëntie van het gebruik van die middelen. Behalve dat productie beschreven kan worden op algemeen ziekenhuisniveau is een beschrijving per specialisme van belang, ook omdat er grote verschillen kunnen zijn in ontwikkelingen tussen specialismen. Gegevens over kostenverdelingen tussen specialismen zijn er nog niet, gegevens over productie per specialisme zijn goed toegankelijk. Daarom zijn ontwikkelingen rond productie voor een aantal belangrijke specialismen onderzocht. Personeel en voorzieningen tenslotte bepalen samen welk zorgaanbod de instelling kan leveren. De mate waaraan het aanbod voldoet aan de gestelde eisen levert de maat op voor de kwaliteit van het zorgaanbod. Het verschil tussen aanbod en vraag leidt, indien er een tekort aan aanbod is, tot wachtlijsten. 3

4 Model 1 Model van relatie tussen financiële toestand en kwaliteit, de onderstreepte delen zijn in het rapport ingevuld. Primaire processen Standaarden Oorzaken -Input *Budget. -extra lasten *F.W.G. *A.M.S. - Manageme nt Financiële toestand: -Reserve -Lopende rekening -Lening / financiering Meetmomenten: - per 1 nov per jaar vanaf 99 - trend over tijd (Nu) niet: -Gebouwen -afschrijving versus economische waarde Nettokosten per patiënteenheid Investeringen -Zorg dure diagnostiek -vervangen -Ondersteunende processen - I.C.T. -Vernieuwen beleid Personeel -eigen > vacaturestop -Tijdelijk (-uitzend) beleid -Personeel niet in loondienst - Schrappen FTE`s + - Prod./ FTE -- - Ziekte - Verloop - Onvervangbare vacature - t d h id Diensten / pakket Sturing -Begroting cyclus -rapportage - ingrepen Capaciteit -diagnostische mogelijkheden -vernieuwing Ondersteunend proces -voorlichting - service (hotel ) - Beheer/ onderhoud Productie - aantal (D) -Variatie (B) (-B x D = effect) vraag Kwal. productie Kwal. sturing Toegang -duur / volume -verschuiving c.q. uitblijven 4

5 Bij de keuze van de opgenomen variabelen heeft het beschikbaar zijn van harde, in maat en getal uit te drukken data het grootste gewicht gekregen. Een tweede voorwaarde was dat data op korte termijn beschikbaar moesten zijn. Om een inzicht te krijgen in het verloop van de problematiek zijn gegevens gebruikt over de jaren Informatie uit de jaren is verkregen via Prismant (zie bijlage I), gegevens over 2002 zijn direct bij de ziekenhuizen opgevraagd. In enkele ziekenhuizen werd het beoordelen van het verloop van de financiële toestand over de afgelopen vier jaar gecompliceerd door een fusie (zie toelichting in bijlage I). Omdat direct meetbare informatie over de kwaliteit van zorg niet beschikbaar is, werd bij de opzet gekozen voor het richten van het onderzoek op belangrijke voorwaarden voor kwaliteit van zorg, personeel en investeringen. 5

6 Bijlage II Kwaliteit van de gegevens In overleg tussen IGZ, VWS en NVZ is gekeken welke variabelen ten eerste inzicht geven in de in het model beschreven relaties en ten tweede of zij aan de in de vorige alinea gestelde eisen voldoen. Dit heeft geleid tot de in de bijlage opgenomen lijst met variabelen. De gegevens over 2002 werden direct bij de instellingen opgevraagd. Bij het verzamelen van historische gegevens is gebruik gemaakt van het Management Informatie Pakket (MIP). De NVZ is de houder van dit door Prismant beheerde pakket. De NVZ heeft de IGZ gemachtigd eenmalig gegevens over de jaren te betrekken uit het MIP. Het MIP wordt gevuld door een jaarlijkse enquête bij de Nederlandse ziekenhuizen. Waar mogelijk is aangesloten bij de definities zoals gebruikt in de jaarlijkse enquêtes uit het Management Informatiepakket dat Prismant beheert en waarvan de NVZ de houder is. Hierdoor sloten de gegevens over 2002 goed aan bij de gegevens die in voorgaande jaren via dit MIP systeem door Prismant verzameld werden. Niettemin bleken de gevraagde gegevens niet voor alle ziekenhuizen eenvoudig te verstrekken. Gesignaleerde problemen met gegevensdefinitie Dit werd mede veroorzaakt doordat de gevraagde gegevens in ziekenhuizen door verschillende afdelingen worden verwerkt, bijvoorbeeld één afdeling voor de declaraties bij het CTG en een andere voor de managementinformatie over personeel. Deze afdelingen werken met verschillende definities en kenden elkaars werkwijze niet. Een enkele maal moest de gegevensleverancier naar andere delen van het eigen ziekenhuis verwezen worden. Andere definitieproblemen werden gemeld bij de onderverdeling van investeringen en bij de exacte keuze van de gewogen formatie van specialisten. Ook bleek niet altijd duidelijk welke begroting voor een jaar gebruikt moest worden, omdat de begroting voor een bepaald jaar zo vaak wijzigt, dat de begroting voor 2002 niet bestaat. Uiteindelijk zijn alle gemelde definitieproblemen opgelost. Overwogen is of een landelijke infectieregistratie en andere complicatieregistraties betrokken konden worden in het onderzoek. Gezien de beschikbare tijd en de beperkte kans op succes van een poging tot verkrijgen van de gegevens is besloten deze registraties nu niet in het onderzoek op te nemen. Fusies compliceren vervolgen financiële toestand over de jaren. Het beoordelen van het verloop van de financiële toestand over de afgelopen 4 jaar wordt in enkele ziekenhuizen gecompliceerd door een fusie. Verschillende jaarrekeningen zijn daarbij geconsolideerd in één concern rekening. Ook zijn daarbij combinaties ontstaan van verschillende typen zorginstellingen, ieder met eigen problemen in de financiële situatie en de kwaliteit van zorg. In die gevallen is gekozen voor het beperken van het onderzoek tot het ziekenhuisdeel van de organisatie. Het beoordelen van de financiële situatie en de relatie met kwaliteit wordt bemoeilijkt op het moment dat niet-ziekenhuis onderdelen bijdragen aan de financiële problemen van de instelling. Besloten is hiervoor in dit rapport (nog) niet te corrigeren. 6

7 Gegevensstroom historische gegevens uit het MIP Over de jaren 1999 tot 2001 waren in de dataset van Prismant 96 ziekenhuizen aanwezig, met de volgende verdeling over de jaren. tabel 1 Jaar Datasets Wachtlijsten n.v.t. 98 Deze verdeling werd veroorzaakt doordat niet alle ziekenhuizen elk jaar deelnemen aan het Management Informatie Pakket (MIP). Er waren ziekenhuizen die wel gegevens over de wachtlijsten inzonden, maar niet deelnamen aan het MIP systeem. Binnen het MIP is geen selectie gemaakt. Van alle ziekenhuizen die bestonden, zijn gegevens bekend in de periode In een beperkt aantal gevallen bestaan die gegevens uit het feit dat zij dat jaar niet deelnamen aan het MIP systeem. In totaal is voor 46 ziekenhuizen de complete set over 4 jaar beschikbaar. Het komt voor dat delen van de informatieset incompleet zijn. Dan is bijvoorbeeld wel het ziekteverzuim beschikbaar, maar niet het verloop onder verpleegkundigen. Informatie over 2002 Voor 2002 is informatie verzameld via een vragenlijst. Van 50 ziekenhuizen is via deze weg informatie ontvangen. Een aantal ziekenhuizen lieten weten dat zij op dit gebied in de eerdere enquête hadden laten weten geheel geen problemen te hebben en daarom voor deze enquête geen informatie aan te leveren. Een 5 tal ziekenhuizen liet weten geen kans te zien deze informatie aan te leveren binnen een redelijke termijn. Van al deze ziekenhuizen zal in het regulaire rapportage traject in de loop van 2003 informatie worden opgevraagd en ontvangen. Het betreft in alle gevallen ziekenhuizen waarover informatie bekend is via Prismant. De vraag richt zich met name op de algemene landelijke toestand en niet op de toestand van ieder individueel ziekenhuis apart, waardoor niet is getracht de dataset volledig te completeren bij het beging van de analyse. Besloten is om in februari geen follow up onderzoek te doen bij de ziekenhuizen waarover op dat moment geen informatie oer 2002 beschikbaar was. De motivatie hiervoor was het grote aantal ziekenhuizen waar gegevens over 2002 bekend was en het gegeven dat van vrijwel alle ziekenhuizen waar in 2002 informatie ontbrak, wel informatie over de drie voorgaande jaren aanwezig was. De keuze voor een gebroken boekjaar leverde complicaties op. Ten eerste betekende dat voor een aantal ziekenhuizen extra inspanningen omdat er op dat moment geen overzicht bestond over de kosten en opbrengsten over de eerste 11 maanden van het jaar. Dit werd 4 maal telefonisch gemeld door 4 verschillende ziekenhuizen. Het feit dat er een groep ziekenhuizen is die dat overzicht wel heeft, betekend dat er verschillen tussen de ziekenhuizen zijn in de mate van inzicht in de eigen situatie. Verder is het bekend dat de productie van ziekenhuizen niet homogeen verdeeld is over het jaar. In de eerste plaats had dat gevolgen voor de te verzamelen periode. Voor een beperking van de gegevens tot de eerste drie kwartalen van 2002 is niet besloten, omdat anders de zomermaanden sterk oververtegenwoordigd waren geweest in de dataset. 7

8 Kwaliteitszorg gegevens Productie In totaal zijn 341 datasets aanwezig. Aangezien elke dataset bestaat uit 57 gegevens van zeer verschillende aard, heeft vrijwel elke set een of meer missende gegevens. Het grootste deel van de analyses wordt daar niet door gehinderd. Gegevens waarvan in het voortraject door de ziekenhuizen is aangegeven dat zij problemen ondervinden bij gehanteerde onderverdeling (m.n. investeringen), hebben extra aandacht gekregen. Bij binnenkomst van beide gegevenssets zijn de twee groepen gegevens met elkaar vergeleken. Indien gegevens significant veranderd waren, is onderzocht of het een systematische fout betrof. Dit leidde tot het verkrijgen van een nieuwe dataset van Prismant voor neurochirurgie, Longgeneeskunde en KNO geneeskunde. Daarnaast zijn de gegevens vergeleken met andere bronnen, zoals jaarverslagen van zowel ziekenhuizen als van individuele vakgroepen/ maatschappen. Op basis van deze vergelijking is de dataset voor chirurgie opnieuw verkregen. Voor waren deze gegevens, indien aanwezig, na controle bruikbaar. Voor het jaar 2002 zijn de gegevens overgenomen uit de meegezonden productieoverzichten. Het berekenen van de gegevens over de productiekosten van een productie-eenheid (een gestandaardiseerde eenheid, samengestelde ontslagen, verpleegdagen, dagopnames en eerste polikliniekbezoeken) leidde een enkele maal tot merkwaardige uitslagen. In dat geval zijn de waarden opnieuw berekend aan de hand van de beschikbare informatie over de productie van het ziekenhuis. Investeringen Gegevens over investeringen zijn alleen aanwezig over Op het moment van het onderzoek waren er geen gegevensverzamelingen bij de IGZ bekend waarin een overzicht werd gegeven van door ziekenhuizen gedane investeringen. In het onderzoek zijn we er van uitgegaan dat investeringen voor nieuw beleid te scheiden zou zijn van vervangingsinvesteringen. De ontvangen gegevens maken deze scheiding echter niet goed mogelijk. Een van de redenen hiervoor is dat veel ziekenhuizen vervangingsinvesteringen behandelen als nieuwe investeringen. Ziekenhuizen melden bij telefonisch overleg dit rationeel te vinden omdat veel techniek na een 10 jarige afschrijvingsperiode zo veranderd is dat het dé facto een nieuwe investering is. Dat neemt niet weg dat het invoeren van nieuwe behandelvormen een ander investeringstraject vraagt, dan het ondersteunen van bestaande behandelingen met nieuwe techniek. Van 48 ziekenhuizen zijn gegevens ontvangen over investeringen. Hiervan lieten 10 ziekenhuizen een beoordeling toe van typen investeringen. Belasting personeel Over de ziekteverzuim en verloop van het personeel zijn 173 complete datasets beschikbaar via Prismant over en 25 via de ziekenhuizen over Vrijwel altijd waren gegevens over en 2002 vergelijkbaar. De enige uitzonderingen bestonden uit ontbrekende gegevens, niet uit onverklaarbare outliners. Trends in maakten een plausibiliteittoets op gegevens van 2002 mogelijk. Over relatie tussen personeel en productie zijn 336 sets van records beschikbaar. Vergelijkingen tussen de beide gegevensstromen leidde er toe dat een beperkte set records uit 2002 buiten de analyse werden gehouden. Dit betrof met name gegevens over het aantal medisch specialisten per productie-eenheden. Dit werd veroorzaakt door fouten in de berekeningen voor het aantal productie-eenheden en doordat er misverstanden mogelijk waren over het aantal FTE specialisten, waarbij de keuze was tussen FTE specialismen gewogen voor budgetparameters, of FTE daadwerkelijk aanwezig. Resultaten onder de 1 en boven de 3 zijn daarbij uitgesloten. Dit zijn allemaal gegevens die direct gerapporteerd zijn vanuit ziekenhuizen. Het betreft hier 5 records. 8