Aanmeldingsformulier Alexander Concept

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanmeldingsformulier Alexander Concept"

Transcriptie

1 Voorkeur trainingsdatum: Stuurt u deze vragen geheel ingevuld en ondertekend aan ons terug. Wanneer wij dit formulier ontvangen hebben, nemen wij contact met u op om samen met u te bespreken of u klaar bent om het Alexander Concept te volgen. - Achternaam - Voornaam - Geslacht M / V (Pas)foto - Geboortedatum - Burgerservice(sofi)nummer - Adres - Postcode - Woonplaats - Telefoon - Mobiel - adres - Burgerlijke staat - Kinderen - Beroep Weet u zeker dat u er klaar voor bent? Voordat u begint met het formulier in te vullen, raden wij u aan het eerst zorgvuldig door te lezen. Dit helpt u te beslissen of u er klaar voor bent om Het Alexander Concept te volgen en optimaal resultaat te behalen. Als u het gevoel heeft hier nog niet klaar voor te zijn raden wij u aan om over een maand het formulier nog eens te lezen om te zien wat er al veranderd is nadat u er rustig over nagedacht heeft. Het programma dat wij aanbieden is een trainingsprogramma, geen behandeling of therapie. Wij nemen de volledige verantwoordelijkheid om u zorgvuldig te coachen. U bent er zelf verantwoordelijk voor om het Alexander Concept consequent en zorgvuldig in het dagelijks leven toe te passen om een goed resultaat te behalen en te behouden. Indien u het Alexander Concept niet consequent toepast, behaalt u, logisch, niet of nauwelijks resultaat. Spreekt het Alexander Concept u aan, klinkt het logisch en kunt u zich er aan committeren? Het is belangrijk om hierin eerlijk te zijn tegenover uzelf en ons. Als u er nog niet zeker over bent, kunt u beter nog even wachten en uzelf tijd en geld besparen. Iedereen die de training komt volgen krijgt eerst een persoonlijk consult. Dit consult zorg voor de best mogelijke voorbereiding op de training, zodat deelnemers optimaal profijt van de training hebben. Neemt u gerust contact met ons op indien u vragen heeft. Wat u van Ander Leven kunt verwachten grote betrokkenheid en professionaliteit aandacht voor datgene wat uw herstel ten goede komt eerlijke feedback; u krijgt niet altijd te horen wat u wilt horen, wel wat u moet horen dezelfde instructies als voorgaande deelnemers die hebben gemerkt dat deze training de sleutel is tot een ander leven. Wat Ander Leven van u verwacht u staat open voor hetgeen u aangereikt krijgt u past het Alexander Concept toe in het dagelijks leven. Ander Leven Pagina 1 van 6

2 Het Alexander Concept wordt zowel bij ziektes als bij thema s toegepast. Leest u het alstublieft zoals het voor u van toepassing is. Algemene indruk De volgende vragen helpen ons om een indruk van u te krijgen zodat we kunnen inschatten of de training u biedt wat u nodig heeft. Wat wilt u bereiken met deze training? Hoe zou u uw probleem c.q. ziekte willen omschrijven (met inbegrip van eventuele medische diagnose). Wanneer is dit begonnen? Hoe is het begonnen? Op welke manier beperkt of beïnvloedt dit uw leven? Medische zaken waarvan wij op de hoogte moeten zijn, inclusief eventueel medicijngebruik. Zijn er nog andere ziekten of complicaties waarvan wij op de hoogte moeten zijn? Bent u nu, of in het verleden onder behandeling geweest van een Psychiater, Psycholoog, Psychotherapeut of therapeut? Eventuele extra opmerkingen. Ander Leven Pagina 2 van 6

3 Motivatie De volgende vragen helpen ons om een indruk te krijgen of u openstaat voor wat Ander Leven u biedt tijdens de training. Hieronder ziet u stellingen. Geef op een schaal van 1 tot en met 10 aan of u het hiermee eens bent, waarbij 1 is: helemaal mee oneens en 10 is: helemaal mee eens. U dient minimaal een 8 of hoger te scoren. 1. Ik wil herstellen door het Alexander Concept te volgen. 2. Ik kan met behulp van deze training herstellen. 3. Het is mogelijk voor mij om te herstellen. 4. Ik ben in staat om te leren hoe ik mijn problemen aan kan pakken. 5. Dit is een passend moment om te veranderen. 6. Het schaadt mij en anderen niet als ik verander. 7. Ik ben bereid om negatieve patronen, gedachten en beperkende overtuigingen te veranderen. 8. Ik heb de kracht en de vermogens om mijn thema s op te lossen en neem daarmee de verantwoordelijkheid voor mijn eigen welzijn. 9. Ik ben het waard en verdien het om een gelukkig en gezond leven te leiden. 10. Mijn vermogen om instructies op te volgen is gelijk aan alle anderen die door het toepassen van het Alexander Concept hersteld zijn. 11. Ik ben vastberaden om dezelfde positieve resultaten te behalen als voorgaande deelnemers die geheel hersteld zijn. X-Factor Welke houding neemt u aan om het meest optimale resultaat te bereiken met deze training? Ander Leven Pagina 3 van 6

4 Verklaringen Leest u de volgende verklaringen. De ervaring heeft geleerd dat deze training alleen geschikt is voor mensen die het met al deze verklaringen eens zijn. Omcirkel uw mening. Het Alexander Concept is een trainingsprogramma, dus geen therapie. De training zelf garandeert mij geen succes. Ik dien het toe te passen in mijn dagelijks leven. Ik neem de verantwoordelijkheid voor het toepassen van het Alexander Concept in mijn leven en realiseer me dat de resultaten daarvan afhankelijk zijn. Lichaam en geest hebben grote invloed op elkaar. Ik ben bereid om te kijken naar mijn overtuigingen ten aanzien van mijn conditie, mijn gezondheid en mijn leven en deze indien nodig te veranderen. Ik ben volledig bereid om de uitdaging aan te gaan om gedachtepatronen te veranderen als dit nodig is om mijn leven weer op de rails te krijgen. Uw toekomst nadat u het Alexander Concept gevolgd heeft Zodra u geheel hersteld bent en uw thema s hebt opgelost, hoe anders is uw leven dan ten opzichte van uw huidige situatie? Wat doet u dan? Ander Leven Pagina 4 van 6

5 Analytisch ingesteld In bepaalde situaties is het goed om vragen te stellen en te analyseren. Wij hebben echter gemerkt dat degenen die gaan analyseren in plaats van open staan, hun eigen proces belemmeren, alsmede dat van de overige deelnemers. Zorg er daarom voor uw naslagwerk vóór de training te doen, zodat u optimaal gebruik kunt maken van de training zelf. Als het voor u noodzakelijk is om meer te weten over het proces, kunt u dat hieronder aangeven. In dat geval nemen wij contact met u op en bekijken wat nodig is, zodat u zich tijdens de training aan de ervaring kunt overgeven in plaats van aan het analyseren en bevragen. Ik heb nog vragen. Ik zet mijn analytische kwaliteiten gedurende de training opzij. Ja / Nee Ja / Nee Diversen Hoe bent u bij ons terecht gekomen? - website AnderLeven - media berichtgeving - mond tot mond reclame - doorverwezen door - anders namelijk Kent u iemand die het Alexander Concept gevolgd heeft? Zo ja, wie? Indien u gebruik maakt van een rolstoel en daarvoor faciliteiten nodig heeft verzoeken wij u dit hier kenbaar te maken U kunt eventuele dieetvoorschriften hier vermelden_ Ander Leven is betrokken en geïnteresseerd in uw vorderingen. Ander Leven zal in het jaar volgend op de training met intervallen contact opnemen met u om hiernaar te informeren. Ook verzoeken wij u een medisch gevalideerd formulier verschillende keren in te vullen, dit om een goed beeld te krijgen van uw herstel; dit is voor toekomstige referentie naar zorgverzekeraars of zorgverleners toe. Begeleider U neemt een begeleider mee Ja / Nee Begeleiders krijgen een speciaal formulier toegestuurd. Naam begeleider Uw relatie tot de begeleider Adres begeleider Postcode, Woonplaats adres Mobiel telefoonnummer Ander Leven Pagina 5 van 6

6 Betalingscondities en algemene voorwaarden Kosten bedragen 1.200,00 voor 3 dagen training inclusief BTW, telefonische intake, cursusmateriaal, supervisiedag 1 á 2 maanden na de training en telefonische follow-up. De training is intern. Kosten voor volpension verblijf zijn 350,-. Nadat Ander Leven dit formulier ontvangen heeft, nemen wij telefonisch contact met u op. Dan nemen wij de intake af en bespreken we uw deelname aan de training. Wanneer u aangenomen wordt voor de training bent u verzekerd van deelname zodra de trainingskosten plus verblijfskosten voldaan zijn. U dient het bedrag twee weken voor aanvang van de training aan ons over te maken. Bij annulering is restitutie niet mogelijk. Onvoorziene omstandigheden kunnen het nodig maken dat wij een training moeten annuleren. Onder deze omstandigheden krijgt u het trainingsgeld gerestitueerd of een andere trainingsdatum aangeboden. Voor andere gemaakte kosten zijn wij niet aansprakelijk. Bij deelname aan de training of supervisiedag blijft de verantwoordelijkheid voor enig handelen of nalaten bij de deelnemer zelf. De deelnemer draagt zelf verantwoordelijkheid voor eventuele gevolgen van deelname. De trainers, evenals Ander Leven, kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor enig handelen of nalaten van de deelnemers, noch voor eventuele gevolgen voor de deelnemers bij deelname aan de training of supervisiedag. Partners of begeleiders kunnen de training gratis bijwonen, zij betalen wel 350,- voor de verblijfskosten. Alle materialen die u ontvangt als onderdeel van uw training worden beschouwd als intellectueel eigendom van Ander Leven en mogen op geen enkele manier worden gereproduceerd, verkocht of verspreid. Uw gegevens worden bewaard en verwerkt volgens de regels van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Indien u het met het gestelde in het aanmeldingsformulier, de betalingcondities en de algemene voorwaarden eens bent kunt u het onderstaande invullen en ondertekenen. Ikbegrijp en ga akkoord met bovenstaande voorwaarden. DatumHandtekening Indien u jonger bent dan 18 jaar, moeten ook de ouders/verzorgers mede ondertekenen voor akkoord. Triodosbank: Stuurt u dit formulier naar: Ten name van: Ander Leven AnderLeven Plaats: Heemstede Charlotte van Pallandtlaan 24 Onder vermelding van uw: naam & factuurnummer 2104 SP Heemstede Disclaimer: Indien u gezondheidsklachten heeft wendt u zich dan eerst tot een arts. De in het Alexander Concept aangeboden benadering is geen vervanging voor reguliere behandelingen. Ander Leven garandeert geen genezing van enige ziekte, noch is het Alexander Concept wetenschappelijk bewezen. Ander Leven Pagina 6 van 6

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier schooljaar 2015/2016

Aanmeldingsformulier schooljaar 2015/2016 Aanmeldingsformulier schooljaar 2015/2016 Hoi! Geweldig dat jij je wilt aanmelden voor Kingdom Life College! Dit formulier kun je ingevuld terugsturen naar welkom@kingdomlifecollege.nl of via de post naar

Nadere informatie

BUDGETPLAN NIEUWE WMO

BUDGETPLAN NIEUWE WMO BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,

Nadere informatie

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent

Nadere informatie

Verzoek tot Inschrijving

Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Faculteit Psychologie T.a.v. mw. Susan Meijer Antwoordnummer 4400 6400 VC Heerlen Verzoek

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie 18+ jr Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie Geachte mevrouw, meneer, Wij willen u vragen deel te nemen aan de landelijke, een unieke

Nadere informatie

Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie

Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie Individuele of relatie-/gezinstherapie Dit formulier ontvangt u ter voorbereiding op een intakegesprek met mij voor het volgen van individuele psychotherapie

Nadere informatie

- REGISTRATIEFORMULIER NØAG -

- REGISTRATIEFORMULIER NØAG - - REGISTRATIEFORMULIER NØAG - Stichting Nederlandse Orde van Alternatieve Genezers Ondergetekende (achternaam)... Voornamen (voluit)...m/v Geboortedatum...-...-... te... Privé adres... Postcode... -...

Nadere informatie

Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op BS De Regenboog door ouders/verzorgers

Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op BS De Regenboog door ouders/verzorgers Tijmstraat 1 5571 HS Bergeijk, Tel 0497-574914 e-mail: info@bsderegenboogbergeijk.nl Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op BS De Regenboog door ouders/verzorgers Beste ouder/verzorger,

Nadere informatie

Verzoek tot Inschrijving

Verzoek tot Inschrijving Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw geldig identiteitsbewijs (géén rijbewijs) naar: Open Universiteit, Faculteit Informatica, t.a.v. Heleen

Nadere informatie

Marije Miltenburg. Coach Trainer Schrijver. Algemene voorwaarden. 1. Algemeen

Marije Miltenburg. Coach Trainer Schrijver. Algemene voorwaarden. 1. Algemeen Marije Miltenburg Coach Trainer Schrijver Website www.theappletree.nl Telefoon 06 2427 6457 Mail Marije@TheAppleTree.nl Algemene voorwaarden 1. Algemeen 1.1 Marije Miltenburg van het bedrijf The Apple

Nadere informatie

Opleidingen voor Coaches

Opleidingen voor Coaches Opleidingen voor Coaches Elysisch Talent geeft praktijkgerichte opleidingen en trainingen aan coaches en HR-adviseurs. Deze opleidingen en trainingen zijn bedoeld om u te leren om uw medewerkers of coachingskandidaten

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Klachtenregeling Sunny Training (per juli 2014)

Klachtenregeling Sunny Training (per juli 2014) 1 Klachtenregeling Sunny Training (per juli 2014) Inleiding Sunny Training vindt tevreden cursisten en opdrachtgevers erg belangrijk en we werken daarom steeds aan de kwaliteit van onze diensten. Opleiden

Nadere informatie

Opleidingen INSCHRIJFFORMULIER CURSUS FITNESS- TRAINER B

Opleidingen INSCHRIJFFORMULIER CURSUS FITNESS- TRAINER B Opleidingen INSCHRIJFFORMULIER CURSUS FITNESS- TRAINER B Ondergetekende: Achternaam Voorletters Voornaam Geboortedatum : man / vrouw* Adres Postcode/woonplaats Telefoon E- mail Vooropleiding Bij afwijkend

Nadere informatie

Marije Miltenburg Coach Trainer Schrijver

Marije Miltenburg Coach Trainer Schrijver Marije Miltenburg Coach Trainer Schrijver Website www.theappletree.nl Telefoon 06 2427 6457 Mail Marije@TheAppleTree.nl Algemene voorwaarden 1. Algemeen 1.1 Marije Miltenburg van het bedrijf The Apple

Nadere informatie

BUDGETPLAN NIEUWE WMO

BUDGETPLAN NIEUWE WMO BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van 12-17 jaar Beste lezer, Wij willen je vragen deel te nemen aan de landelijke FSHD registratie,

Nadere informatie

- REGISTRATIEFORMULIER NØAG -

- REGISTRATIEFORMULIER NØAG - - REGISTRATIEFORMULIER NØAG - Stichting Nederlandse Orde van Alternatieve Genezers Ondergetekende (achternaam)... Voornamen (voluit)...m/v Geboortedatum...-...-... te... Privé adres... Postcode... -...

Nadere informatie

Marjolein Luijendijk-Gombert Energetisch Counselor & Coach- Practitioner

Marjolein Luijendijk-Gombert Energetisch Counselor & Coach- Practitioner Overeenkomst - Vermiste dieren - "Pets" Naam van het dier:... Familienaam:... Geboortedatum:... Soort dier:... Ras:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Tel. prive:... Tel. werk:... Mobiel nummer:...

Nadere informatie

Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning

Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning Servicepunt Zorgwoningen Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer

Nadere informatie

Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten!

Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Een uitgave van afdeling Klachtenbemiddeling (Radboudumc, Nijmegen) Inhoud Wie kunnen onvrede of een klacht kenbaar maken? 5 Vier manieren om

Nadere informatie

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend! Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer

Nadere informatie

Budgetplan volwassenen

Budgetplan volwassenen Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Aanmeldformulier preventief budgetbeheer

Aanmeldformulier preventief budgetbeheer Aanmeldformulier preventief budgetbeheer Algemene informatie (door u zelf, eventueel met uw begeleider, in te vullen): 1 Achternaam 2 Tussenvoegsel 3 Voorletters 4 Adres 5 Postcode en Woonplaats 6 BSN

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER PERSOONSGEGEVENS ACHTERNAAM : M / V VOORNAMEN VOLUIT : ROEPNAAM : STRAAT EN HUISNUMMER : POSTCODE EN WOONPLAATS : TELEFOONNUMMER (VAST) : TELEFOONNUMMER (MOBIEL) : E-MAILADRES : NATIONALITEIT : GEBOORTEDATUM

Nadere informatie

Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Geachte ouder(s)/verzorger(s), Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Reglement persoonsgebonden IZZ Geldend vanaf 1 januari 2009 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte 4 1.1. Algemeen 4 1.2. Voor welke

Nadere informatie

CP16. ziek- en betermelden

CP16. ziek- en betermelden CP16 ziek- en betermelden Bent u ziek? Kunt u daarom niet werken? Geef het dan door aan uw baas. Dat is normaal in Nederland. Als u wat langer ziek bent, maakt u een afspraak met de bedrijfsarts. Als u

Nadere informatie

Aanmeldformulier Executive MBA

Aanmeldformulier Executive MBA Aanmeldformulier Executive MBA Aanmeldingsprocedure 1 De Admission Committee heeft de aanmeldingsprocedure en selectie criteria vastgesteld. De aanmelding omvat het volgende: A: Een volledig ingevuld en

Nadere informatie

Aanmelding psychodiagnostisch onderzoek

Aanmelding psychodiagnostisch onderzoek Aanmelding psychodiagnostisch onderzoek wanneer u een leerling wilt aanmelden voor een psychodiagnostisch onderzoek kunt u bijgevoegde documenten invullen: schoolgegevens groeidocument invoegen basisgegevens

Nadere informatie

Graag dit formulier volledig en naar waarheid invullen en opsturen naar: Achternaam: Voornaam: Adres: Postcode & Woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel:

Graag dit formulier volledig en naar waarheid invullen en opsturen naar: Achternaam: Voornaam: Adres: Postcode & Woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Alleen in te vullen door de administratie Datum ontvangst: Datum betaling: AANMELDINGSFORMULIER Student#: Graag dit formulier volledig en naar waarheid invullen en opsturen naar: Charis Bible College Nederland

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER (s.v.p. invullen in blokletters)

AANMELDINGSFORMULIER (s.v.p. invullen in blokletters) PERSOONSGEGEVENS AANMELDINGSFORMULIER ACHTERNAAM : M/V VOORNAMEN VOLUIT : ROEPNAAM : STRAAT EN HUISNUMMER : POSTCODE EN WOONPLAATS : TELEFOONNUMMER (VAST) : TELEFOONNUMMER (MOBIEL) : E-MAILADRES : GEBOORTEDATUM

Nadere informatie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar Geachte mevrouw, mijnheer, Wij willen u om toestemming vragen voor deelname van uw kind

Nadere informatie

Aanmelding Taal- en Schakelcursus Inholland. Wat stuurt u naar ons op?

Aanmelding Taal- en Schakelcursus Inholland. Wat stuurt u naar ons op? Aanmelding Taal- en Schakelcursus Inholland Wat stuurt u naar ons op? Uw aanmelding is compleet als u de volgende documenten opstuurt: 1. het aanmeldformulier, volledig en duidelijk ingevuld Probeer alles

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie (buiten vergoede zorg) NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Datum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!!

Datum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!! PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Postcode & woonplaats : BSN : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. Telefoonnummer : E-mailadres : Gezinssamenstelling : School : Groep/klas : Leerkracht/mentor

Nadere informatie

Aanmeldformulier Modules Therapeutisch Centrum Flevoland

Aanmeldformulier Modules Therapeutisch Centrum Flevoland Aanmeldformulier Aanvullende Zorg 1 Aanmeldformulier Modules Therapeutisch Centrum Flevoland Bij deze meld ik mij mijn kind mijn gezin mij en mijn partner aan voor de module: Modules vaktherapie voor kinderen

Nadere informatie

Klanttevredenheidsrapportage ARAG Rechtsbijstand

Klanttevredenheidsrapportage ARAG Rechtsbijstand Klanttevredenheidsrapportage ARAG Rechtsbijstand Alle verzekeraars die het Keurmerk Klantgericht Verzekeren voeren laten jaarlijks binnen dezelfde normen klanttevredenheidsonderzoek uitvoeren. De onderzoeksresultaten

Nadere informatie

Ontheffing autogordel medische gronden

Ontheffing autogordel medische gronden Aanvraagformulier: Ontheffing autogordel medische gronden Verzoek om ontheffing van de draagplicht autogordel op medische gronden. Indien u ontheffing vraagt in verband met medische redenen moet u, gelet

Nadere informatie

Inschrijfformulier, tevens contract met algemene voorwaarden, en motivatieformulier.

Inschrijfformulier, tevens contract met algemene voorwaarden, en motivatieformulier. Inschrijfformulier, tevens contract met algemene voorwaarden, en motivatieformulier. Ja, ik wil deelnemen aan de academische studiereis van de studievereniging van Staats- en Bestuursrecht Res Publica

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

1. Wilt u het formulier helemaal invullen.

1. Wilt u het formulier helemaal invullen. Verzoek om kwijtschelding van belasting Datum aanvraag: Burgerservicenummer: Achternaam: Voorletter(s): Tussenvoegsel(s): Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Huisletter of toevoeging: Woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze 1. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht man vrouw E-mailadres Telefoonnummer Relatienummer 2. Gegevens van de verzekeren personen 2. Naam

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie

Nadere informatie

Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling

Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Marslaan 7 T (0164) 26 65 99 E acbergenopzoom@auris.nl 4624 CT Bergen op Zoom F (0164) 23 81 73 W www.audiologischcentrum.nl

Nadere informatie

DOORSTROOMFORMULIER van VMBO naar MBO Van: VMBO

DOORSTROOMFORMULIER van VMBO naar MBO Van: VMBO DOORSTROOMFORMULIER van VMBO naar MBO Van: VMBO Naam leerling: Sofinr.leerling: Naam school: Adres school: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Contactpersoon: Naar: MBO Naam school: Adres school: Postcode

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER. Deze gegevens in te laten vullen door de school: Datum inschrijving: Gewicht:

INSCHRIJFFORMULIER. Deze gegevens in te laten vullen door de school: Datum inschrijving: Gewicht: INSCHRIJFFORMULIER Deze gegevens in te laten vullen door de school: Datum inschrijving: Groep: Gewicht: Sofinummer: Achter Voorvoegsel: Roep Voornamen: Geslacht: M/V Geboortedatum: Adres: Postcode + Woonplaats:

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Achternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje

Achternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje Pagina 1 van 5 Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam Roepnaam Voornamen Geboortedatum jongen meisje BSN (sofi nr.) Straat Plaats Vaste telefoon Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Thuistaal

Nadere informatie

GBS de Calvijnschool. Meppel, Geachte ouders/verzorgers, Hierbij ontvangt u het aanmeldingsformulier voor:

GBS de Calvijnschool. Meppel, Geachte ouders/verzorgers, Hierbij ontvangt u het aanmeldingsformulier voor: Onze school is onderdeel van: Meppel, Geachte ouders/verzorgers, Hierbij ontvangt u het aanmeldingsformulier voor: Wilt u de formulieren zo volledig mogelijk en naar waarheid invullen en zo spoedig mogelijk

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN. Artikel 1. INSCHRIJVING Deelnemers zijn ingeschreven voor een activiteit van het MindfulCentrum (behoudens punt 2)

ALGEMENE VOORWAARDEN. Artikel 1. INSCHRIJVING Deelnemers zijn ingeschreven voor een activiteit van het MindfulCentrum (behoudens punt 2) ALGEMENE VOORWAARDEN Onderstaande algemene voorwaarden zijn van toepassing op trainingen, coachtrajecten, yogalessen en vakanties verzorgd door het MindfulCentrum. Artikel 1. INSCHRIJVING Deelnemers zijn

Nadere informatie

Mocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven. Voornaam:* Achternaam:*

Mocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven. Voornaam:* Achternaam:* Aanmeldformulier Door uw gegevens op het onderstaande aanmeldformulier in te vullen, kunt u zich direct bij ons aanmelden. Wij nemen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u op. Voor een goede aanmelding

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

Ik heb een klacht. uwv.nl werk.nl. Als u niet tevreden bent over UWV. Wilt u meer weten?

Ik heb een klacht. uwv.nl werk.nl. Als u niet tevreden bent over UWV. Wilt u meer weten? uwv.nl werk.nl Ik heb een klacht Als u niet tevreden bent over UWV Wilt u meer weten? Deze brochure geeft algemene informatie over de klachtenprocedure bij UWV. Als u na het lezen nog vragen heeft, kijk

Nadere informatie

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Voornamen (voluit) Roepnaam Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Telefoonnummer van het gezin Geslacht M / V* Geboortedatum

Nadere informatie

Inschrijfformulier Executive Master in Business Administration

Inschrijfformulier Executive Master in Business Administration Inschrijfformulier Executive Master in Business Administration Aanmeldingsprocedure 1 De Admission Committee heeft de aanmeldingsprocedure en selectie criteria vastgesteld. De aanmelding omvat het volgende:

Nadere informatie

INDIA E-TOURIST AANVRAAG VIA E-MAIL 110,- PER PERSOON*

INDIA E-TOURIST AANVRAAG VIA E-MAIL 110,- PER PERSOON* Post adres: Bezoek adres: Openingstijden: Postbus 51 Energiestraat 3 Maandag t/m vrijdag 2670 AB Naaldwijk 2671 DE Naaldwijk 09:00 t/m 17:00 info@visumplus.nl www.visumplus.nl T: 0174 642804 INDIA E-TOURIST

Nadere informatie

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN. Van: Nationale Examentraining Drift 1. 3512 BP Utrecht. T 030 890 1285 F 030 310 0377 E info@examentraining.

ALGEMENE VOORWAARDEN. Van: Nationale Examentraining Drift 1. 3512 BP Utrecht. T 030 890 1285 F 030 310 0377 E info@examentraining. ALGEMENE VOORWAARDEN Van: Nationale Examentraining Drift 1 3512 BP Utrecht T 030 890 1285 F 030 310 0377 E info@examentraining.nl Inhoudsopgave Artikel 1 : Definities Artikel 2 : Algemeen Artikel 3 : Aanmelding

Nadere informatie

Intakeformulier. Wat zijn je behoefte en wensen t.a.v. functioneren voor de toekomst? Met welk doel wil je coaching of therapie?

Intakeformulier. Wat zijn je behoefte en wensen t.a.v. functioneren voor de toekomst? Met welk doel wil je coaching of therapie? Datum intake Naam cliënt Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Mobiel 06- E-mailadres Geslacht Man/Vrouw Geboortedatum Zorgverzekeraar Type verzekering Verzekeringsnummer Aanvullend pakket Welke opleiding(en)

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé geldend vanaf 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ UNIVÉ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.

Nadere informatie

2h Plaats. ING Inboedelverzekering. ING Kostbaarhedenverzekering. ING Aansprakelijkheidsverzekering. Datum Tijdstip :

2h Plaats. ING Inboedelverzekering. ING Kostbaarhedenverzekering. ING Aansprakelijkheidsverzekering. Datum Tijdstip : ING Woonverzekering schade melden U kunt uw schade ook melden via 088 66 33 444. Heeft u hierbij uw polisnummer en belangrijke schade-informatie, zoals kosten van de schade bij de hand? Uw schademelding

Nadere informatie

specialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond)

specialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond) maakt het mogelijk voor kinderen met een handicap om deel te nemen aan de interactie met dolfijnen. Aanmeldingsformulier Verklaring van geen bezwaar Personalia van uw kind Achternaam: Hierbij verklaar

Nadere informatie

Inschrijfformulier - Vragenlijst Vul het inschrijfformulier duidelijk en met de hand in

Inschrijfformulier - Vragenlijst Vul het inschrijfformulier duidelijk en met de hand in Inschrijfformulier - Vragenlijst Vul het inschrijfformulier duidelijk en met de hand in Persoonlijke gegevens: Naam en voorletter(s): Roepnaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer privé: mobiel:

Nadere informatie

Adres Straat: Huisnummer:

Adres Straat: Huisnummer: Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke

Nadere informatie

Algemene bepalingen meditatie opleiding

Algemene bepalingen meditatie opleiding DevaDeva School voor yoga en meditatie Algemene bepalingen meditatie opleiding Versie: november 2013 ALGEMENE BEPALINGEN Deze bepalingen maken onlosmakelijk deel uit van de overeenkomst tussen DevaDeva

Nadere informatie

STICHTING INZICHTS MEDITATIE UITNODIGING

STICHTING INZICHTS MEDITATIE UITNODIGING STICHTING INZICHTS MEDITATIE UITNODIGING Vijf daagse -VIPASSANA-MEDITATIERETRAITE o.l.v. Chris Grijns & Peter Baert woensdag 30 oktober zondag 3 november 2013 Liobaklooster Egmond Binnen VIPASSANAMEDITATIE

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG

AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG Locatie: 0 EEXT 0 GIETERVEEN Gegevens kind Naam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: 0 jongen 0 meisje Geboortedatum: Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit: Geboorteland:

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk

Nadere informatie

Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl)

Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl) Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl) Openbare basisschool De 9 Wieken Het Hooge Heem 1, 9951 BT Winsum telefoon: 0595 441269 e-mail: obsde9wieken@lauwerseneems.nl

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER AANMELDINGSFORMULIER Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen? Vlieger 1 Papaverweg 57 8042 ED Zwolle Vlieger 2 Buckhorstlaan 50 8043 RL Zwolle Vlieger 3 Ingelandhof 1 8043 EC Zwolle Vlieger

Nadere informatie

Opleidingen voor HR-adviseurs

Opleidingen voor HR-adviseurs Opleidingen voor HR-adviseurs Elysisch Talent geeft praktijkgerichte opleidingen en trainingen aan coaches en HR-adviseurs. Deze opleidingen en trainingen zijn bedoeld om u te leren om uw medewerkers of

Nadere informatie

Uw persoonsgegevens en uw privacy

Uw persoonsgegevens en uw privacy Uw persoonsgegevens en uw privacy Uw gegevens in veilige handen Algemeen De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) beschermt uw privacy en uw persoonsgegevens. Deze wet verplicht organisaties die met persoonsgegevens

Nadere informatie

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:... AANMELDINGSFRMULIER VR HET PRGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZNDHEIDSBEVRDERING EN REVALIDATIE VR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans, door dit aanmeldingsformulier

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basis - verzekering of een van de aanvullende zorgpakketten of onze tandartsverzekering. Wat u ook kiest, u bent bij

Nadere informatie

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze

Nadere informatie

Wiskunde B voor Techniek

Wiskunde B voor Techniek Wiskunde B voor Techniek Wanneer is deze cursus voor jou van toepassing? Als je een opleiding wilt volgen waarvoor Wiskunde B vereist is, maar je hebt niet het juiste profiel. Met deze cursus kun je een

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning (dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie

Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie Zie eerst: Reglement Lidmaatschap Register Schematherapie en Reglement Supervisie en Intervisie Register Schematherapie Ik wil mij graag inschrijven

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER JA, IK MELD ME AAN! DATUM NAAM VAN JE BEDRIJF VERTEGENWOORDIGD DOOR STRAAT POSTCODE PLAATS TELEFOONNUMMER (VAST) TELEFOONNUMMER (GSM)

AANMELDFORMULIER JA, IK MELD ME AAN! DATUM NAAM VAN JE BEDRIJF VERTEGENWOORDIGD DOOR STRAAT POSTCODE PLAATS TELEFOONNUMMER (VAST) TELEFOONNUMMER (GSM) AANMELDFORMULIER JA, IK MELD ME AAN! DATUM NAAM VAN JE BEDRIJF VERTEGENWOORDIGD DOOR STRAAT POSTCODE PLAATS TELEFOONNUMMER (VAST) TELEFOONNUMMER (GSM) EMAIL WEBSITE NB. Vergeet niet je betalingsoptie aan

Nadere informatie

Alpha High Performance Fund

Alpha High Performance Fund Alpha High Performance Fund An Elite Fund Management B.V. Alternative Investment Fund INSCHRIJVING / WIJZIGING DEELNAMEBEDRAG [ ] Alpha Future Spread Fund [ ] Dutch Darlings Fund (voorheen AESF) [ ] Alpha

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Naam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer

Naam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer AANMELDFORMULIER LTC Boost Naam : man vrouw Voorletters en roepnaam : Straat en huisnummer : Geboortedatum : BSN nummer Telefoon privé/mobiel : Telefoon werk : E-mail : Werkgever / bedrijf : Ik ben verzekerd

Nadere informatie

Basisschool Franciscus Schoollaan 2 6241 BM Bunde T: 043-3641508 E: Info@bsfranciscusbunde.nl. Betreft: aanmelding nieuwe leerling

Basisschool Franciscus Schoollaan 2 6241 BM Bunde T: 043-3641508 E: Info@bsfranciscusbunde.nl. Betreft: aanmelding nieuwe leerling Basisschool Franciscus Schoollaan 2 6241 BM Bunde T: 043-3641508 E: Info@bsfranciscusbunde.nl Betreft: aanmelding nieuwe leerling Geachte ouders/verzorgers, Hierbij ontvangt u ons aanmeldingsformulier

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ

Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Ingangsdatum: 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ SIZ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG

AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG Locatie: 0 Gasselte Gegevens kind Naam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: 0 jongen 0 meisje Geboortedatum: Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit: Geboorteland:

Nadere informatie