Aanmeldformulier Modules Therapeutisch Centrum Flevoland

Transcriptie

1 Aanmeldformulier Aanvullende Zorg 1 Aanmeldformulier Modules Therapeutisch Centrum Flevoland Bij deze meld ik mij mijn kind mijn gezin mij en mijn partner aan voor de module: Modules vaktherapie voor kinderen Fearkracht (8-12 jaar) Zelfbeeldboost (8-12 jaar) Op weg met verlies (6-12 jaar) Tussen mijn ouders in (6-12 jaar) Impulsregulatie- Stop-denk-doe (8-12 jaar) Sociale weerbaarheid (7-12 jaar) Agressieregulatie (8-12 jaar) Basale emoties (6-8 jaar) Zo n broer, zo n zus! (8-12 jaar) Modules vaktherapie voor jongvolwassenen Fearkracht (13-16 jaar) Succesvol presteren (faalangst) (12-18 jaar) Ik ga slagen! (Examenangst) (12-18 jaar) Uit je somberheid (14-16 jaar) Weerbaarheid (12-17 jaar) Een positieve start (naar VO) (11-13 jaar) Zelfbeeldboost (13-18 jaar) Zo n broer, zo n zus! (13-17 jaar) Modules vaktherapie voor volwassenen Samen positief- gezinsinteractie (gezin) Ontspanning (18+) Beeldende balans- overbelasting (18+) Assertiviteit (18+) Zinvol- uw leven opnieuw waarderen (55+) Uit uw somberheid (18+) Psychologisch en vaktherapeutisch combinatiemodules voor volwassenen Partner-Relatie-Module (18+) Angst en paniek (18+) Uzelf waarderen (Zelfbeeld) module (18+) Burn out (18+) Gezond denken (18+) Individuele trajecten (GZ-)Psycholoog (gesprekken) Beeldend therapeut (ervaringsgericht creatief werken) Psychomotorisch therapeut (lichaam- en bewegingsgericht werken)

2 Aanmeldformulier Aanvullende Zorg 2 Personalia Naam deelnemer : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : Mobiele nummer : adres : BSN nummer : Graag deelname op basis van : Groep Individueel Gezin Partners Personalia partner en/ of gezinsleden Naam deelnemer 2 : Naam deelnemer 3 : Naam deelnemer 4 : Naam deelnemer 5 :

3 Aanmeldformulier Aanvullende Zorg 3 Kosten, inhoud, wijze van betaling en vergoedingen: Individuele behandeling psycholoog/ orthopedagoog 90,00 incl. BTW (per sessie van 50 minuten directe en 10 minuten indirecte tijd) Telefonische consult psycholoog/ orthopedagoog (15 minuten) 22,50 incl. BTW Schriftelijke overdracht psycholoog/ pedagoog (half a-4, 30 min.) 45,00 incl. BTW (Verzonden per mail) Individuele vaktherapie (per sessie van 50 minuten) 65,00 incl. BTW (per sessie van 50 minuten directe en 10 minuten indirecte tijd) Telefonische consult vaktherapeut (15 minuten) 16,50 incl. BTW Schriftelijke overdracht vaktherapeut (half a-4, 30 min.) 35,00 incl. BTW (Verzonden per mail) Groepsmodules 6 bijeenkomsten vanaf 4 deelnemers 240,00 incl. BTW (75 minuten directe tijd 15 minuten indirecte tijd per bijeenkomst) Groepsmodules 7 bijeenkomsten vanaf 4 deelnemers 280,00 incl. BTW (75 minuten directe tijd 15 minuten indirecte tijd per bijeenkomst) Gezinsmodule 6 bijeenkomsten voor het hele gezin 390,00 incl. BTW (50 minuten directe tijd 10 minuten indirecte tijd per sessie) Telefonische intake Nadat u dit aanmeldformulier hebt ingevuld en retour hebt verzonden wordt u gebeld voor een telefonische intake door de desbetreffende therapeut/ psycholoog. In dit telefoongesprek wordt dieper op de inhoud van de module ingegaan en de verwachtingen van de deelnemer. In het gesprek is het mogelijk de juiste module-keuze te bepalen en af te spreken. Zorgovereenkomst Voor deelname aan de eerste bijeenkomst wordt er een zorgovereenkomst naar u opgestuurd. Om te starten met de module is het noodzakelijk dat deze zorgovereenkomst voor de eerste bijeenkomst ingevuld en ondertekend aanwezig is op het Therapeutisch Centrum. In de zorgovereenkomst staan de kosten, de inhoud en de voorwaarden voor de zorg. Verder kunt u kiezen uit twee betaalwijzen. U kunt betalen door automatische incasso. Ook kunt u de betaling zelf overmaken en te voldoen binnen 8 dagen na aankomst van de periodieke factuur. Overleg, overdracht, transfer De overeenkomst voor een module omvat de directe tijd en de hoognodige voorbereid en uitwerkkosten. Nazorg in de vorm van (telefonisch) overleg en overdracht naar ouders, scholen, werkgevers en andere belangrijke netwerkcontacten zit niet automatisch bij de modulebijeenkomsten inbegrepen. Deze kunnen wel in de zorgovereenkomst worden afgesproken en opgenomen. Indien overdracht en overleg niet in de zorgovereenkomst is opgenomen, dienen deelnemers zelf verantwoording te dragen voor transfer. In een aantal modules zijn huiswerkopdrachten hierbij behulpzaam. Vergoedingen Het Therapeutisch Centrum Flevoland raadt u aan met uw zorgverzekeraar navraag te doen of er vergoeding mogelijk is. In de basisverzekering worden de modules niet vergoed. Als u aanvullend verzekerd bent, dan kunt mogelijk gebruik maken van een vergoeding. Vergoeding voor de vaktherapeutische modules vallen bijna altijd onder de noemer alternatieve geneeswijzen. Echter, we zien ook een tendens dat vaktherapie wordt vergoed onder de kopjes alternatieve psychologische hulpverlening, overige

4 Aanmeldformulier Aanvullende Zorg 4 psychologische zorg, mentale hulpverlening, of gewoon vaktherapie. Vaak staan er beroepsverenigingen aangeschreven. De therapeuten die deze modules verzorgen zijn aangesloten bij de beroepsvereniging; Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB). Ja, ik heb navraag gedaan. Nee, ik doe geen navraag. Om in aanmerking te komen voor vergoeding stelt de zorgverzekeraar de volgende voorwaarden: Ik ontvang graag reactie of aan de voorwaarde van de zorgverzekeraar voldaan kan worden door het Therapeutisch Centrum Flevoland. Reden van aanmelding: a) Algemene aanleiding: b) Klachtbeschrijving: welk concreet waarneembaar gedrag is de aanleiding voor de aanmelding? c) Welk concreet waarneembaar gedrag is gewenst? d) Wat is al gedaan om de klacht op te lossen? Aan deze kennis, kracht of vaardigheden wil ik wil mijn kind willen wij werken

5 Aanmeldformulier Aanvullende Zorg 5 In mijn netwerk stel ik de volgende steun- en vertrouwenspersoon aan voor mezelf of ons rondom de voortgang van de module: Ik stel een telefonisch contact en/ of schriftelijke overdracht met derde(n) na afloop van de module op prijs. Hier zijn bovengenoemde kosten aan verbonden. Naam derde (n) : Functie derde (n) : Telefoonnummer : adres : Telefonisch consult Schriftelijke overdracht (per mail) Diagnose (indien van toepassing): Bijzonderheden van belang voor het deelnemen aan de module/ de groep: Voor de telefonische intake zijn wij / ben ik het beste bereikbaar op: Voorkeur voor een dag: Voorkeur om tussen bepaalde tijden te bellen:

6 Aanmeldformulier Aanvullende Zorg 6 Hartelijk dank voor uw aanmelding! Mail of stuur deze aanmelding naar een van onderstaande ( -) adres: info@therapeutisch-centrum.nl Therapeutisch Centrum Flevoland Espelerweg HX Emmeloord Tel Therapeutisch Centrum Flevoland (Boven de Hypotheker) Middendreef GT Lelystad Tel Therapeutisch Centrum Flevoland (In Agrarisch Bedrijven Centrum) De Drieslag JZ Dronten