Bloedtransfusiecommissie. Hemovigilantie

Transcriptie

1 Bloedtransfusiecommissie Hemovigilantie Jaarverslag 2016

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Doelstellingen Hemovigilantie 3.1 Bloedverbuik Zuyderland MC Transfusie in avond- en nachtdienst 3.3 Meldingen aan TRIP Transfusiereacties Transfusie-incidenten 4. Kwaliteit 4.1 PIM 4.2 Aanpak knel- en verbeterpunten uit evaluatie PIM 4.3 Ziekhuisbrede audit NIAZ 5. Projecten 5.1 Scholing 5.2 Digitalisering van de bloedtransfusieketen 5.3 Terugkoppeling ingevulde transfusietrigger 6. Conclusies 7. Doelstellingen Literatuur 9. Bijlagen Jaarverslag bloedtransfusiecommissie

3 1. Inleiding De bloedtransfusiecommissie stelt het beleid met betrekking tot bloedtransfusie en hemovigilantie binnen Zuyderland MC vast. In dit jaarverslag 2016 wordt de stand van zaken besproken met betrekking tot o.a. bloedverbruik, projecten, meldingen transfusiereacties en transfusie-incidenten. Samenvattend wordt vermeld wat gerealiseerd is in 2016 en waar de bloedtransfusiecommissie extra aandacht aan zal schenken in Doelstellingen 2016 Terugdringen transfusie avond-/nachturen (tevens locatie Heerlen). Samenvoegen bloedtransfusiecommissie locatie Heerlen en locatie Sittard. Uitrol Cybertrack locatie Heerlen. Verbeteren problematiek kruisbloed pre-ok screening locatie Heerlen/Sittard. Scholing MDS / e-learning bloedtransfusie artsen/assistenten. 3. Hemovigilantie 3.1 Bloedverbruik Zuyderland MC 2016 Het jaarlijkse verbruik van bloedcomponenten in Zuyderland MC is in onderstaande grafieken grafisch weergegeven. In de grafieken 1 t/m 3 worden het Zuyderland MC jaarverbruik van erytrocyten, trombocyten en plasma voor 2016 weergegeven. Op beide locaties is een lichte stijging te zien in het verbruik van erytrocytenconcentraten (resp 3% en 2%). Het verbruik van trombocyten is voor locatie Sittard sterk gedaald, nagenoeg gehalveerd. Dit kan verklaard worden doordat enkele regelmatig terugkerende oncologische patiënten die in 2015 nog wel transfusiebehoeftig waren, dit in 2016 niet meer waren. Op locatie Heerlen is het verbruik van trombocytenconcentraat nagenoeg gelijk gebleven. Het verbruik van omniplasma is ten opzichte van 2015 voor locatie Sittard gedaald (16 procent) en er zijn geen patiënten geweest met een plasmaferese behandelingen voor TTP. Locatie Heerlen is nagenoeg gelijk gebleven en heeft wederom 4 patiënten gehad met een plasmaferese behandeling voor TTP. Deze 4 patiënten hebben in totaal 237 eenheden omniplasma verbruikt. In tabel 1 zijn de verbruiken per specialisme gemeld. Deze getallen zijn uit 2 verschillende laboratorium Informatie systemen gegenereerd. Hierdoor zijn de gegevens niet helmaal compleet en/of anders gesorteerd. Het specialisme Gastro-Enterologie is gegroeid op beide locaties. Bij de Interne Geneeskunde zien we mogelijk al een verschuiving over de locaties, waarschijnlijk oncologie, conform Functie Inrichtings Besluit (FIB). Bij het specialisme Heelkunde is het verbruik duidelijk verminderd. Jaarverslag bloedtransfusiecommissie

4 erytrocytenconcentraten Sittard erytrocyntenconcentraten Heerlen Grafiek 1: Jaarverbruik van erytrocyten vanaf 2008 in het Zuyderland Medisch Centrum trombocyten Sittard Trombocyten Heerlen Grafiek 2 Jaarverbruik van trombocyten vanaf 2008 in het Zuyderland Medisch Centrum Jaarverslag bloedtransfusiecommissie

5 plasma Sittard Plasma Heerlen Grafiek 3: Jaarverbruik van plasma vanaf 2008 in het Zuyderland Medisch Centrum Specialisme Heerlen Sittard Anesthesie nb Cardiologie Gastro Enterologie Heelkunde Intensive Care Interne Geneeskunde Longgeneeskunde Neurologie Orthopedie Spoedeisende hulp nb 214 nb Urologie Verloskunde en Gynaecologie Tabel 1: Bloedverbruik per specialisme (gebruikers met kleine verbruiken zijn niet meegenomen). Let op: in 2016 is voor locatie Heerlen de maanden januari en februari niet uit te splitsen per specialisme. In deze 2 maanden is totaal 1027 bloedproducten verbruikt (EC 872, OP 137 en TC 18). Jaarverslag bloedtransfusiecommissie

6 3.2 Transfusie in avond- en nachtdienst Sittard: In 2016 is over alle afdelingen gemiddeld 75 (was in 2016:72) procent van de transfusies in de dagdienst uitgevoerd (van 8 uur tot 17 uur). De avonddienst heeft 16 (18) procent van het totaal aantal erytrocytenconcentraten getransfundeerd en in de nachtdienst was dit 9 (10) procent. De recovery OK werkt tot 20 uur en indien na OK transfusie nodig is, zal deze dus pas later gegeven kunnen worden. Indien we rekening houden met een dagdienst tot 20 uur, zien de percentages anders uit. De verlate dagdienst is dan 84 (83) procent, avonddienst 7 (7) procent en nachtdienst 9 (10) procent. Dit betekent dat 9 procent van de transfusies in de avonddienst wordt gegeven tussen 17 en 20 uur. Met bovenstaande gegevens is de norm die gesteld is voor transfusie in avond- en nachtdienst gehaald. Heerlen: In 2016 is over alle afdelingen gemiddeld 64 procent van de transfusies in de dagdienst uitgevoerd (van 8 uur tot 17 uur). De avonddienst heeft 24 procent van het totaal aantal erytrocytenconcentraten getransfundeerd en in de nachtdienst was dit 12 procent. De recovery OK werkt tot 20 uur en indien na OK transfusie nodig is, zal deze dus pas later gegeven kunnen worden. Indien we rekening houden met een dagdienst tot 20 uur, zien de percentages anders uit. De verlate dagdienst is dan 78 procent, avonddienst 10 procent en nachtdienst 12 procent. Dit betekent dat 14 procent van de transfusies in de avonddienst wordt gegeven tussen 17 en 20 uur. Met bovenstaande gegevens is de norm die gesteld is voor transfusie in avond- en nachtdienst net niet gehaald. Indien de gegevens van de afdeling AOA uit de telling wordt gelaten zou de norm met 72 procent overdag en 28 procent in de dienst wel worden gehaald. Voor een reductie van transfusie in de avond- en nachtdienst zou mogelijk nog gekeken kunnen worden of de transfusies die nu spoed worden aangevraagd verplaatst kunnen worden naar de volgende dag. 3.3 Meldingen TRIP TRIP staat voor Transfusie Reacties In Patiënten, en vormt het Landelijk Hemovigilantie Bureau Nederland. Meldingen over bijwerkingen en incidenten bij bloedtransfusie worden door de hemovigilantie functionarissen in de Nederlandse ziekenhuizen aan TRIP gemeld. ZMC locatie Sittard heeft in het verslagjaar 3.6 meldingen per 1000 bloedproducten bij TRIP geregistreerd, ten opzichte van 4.8 meldingen per 1000 bloedproducten over Er zijn door de kliniek meer meldingen van transfusiereacties gedaan dan gemeld aan TRIP. Na uitvoeren van het transfusiereactieonderzoek is in 22 gevallen de reactie toegeschreven aan het ziektebeeld van de patiënt in plaats van de transfusie. Derhalve zijn deze reacties niet gemeld aan TRIP. In 2016 zijn geen ernstige transfusiereacties (>2) of ernstige bijwerking/voorval gemeld aan IGZ en Sanquin. Onderstaande tabel 2 toont alle meldingen die naar TRIP gemaakt zijn, het soort bloedproduct waar deze melding betrekking op had en de ernstgraad van deze meldingen. Jaarverslag bloedtransfusiecommissie

7 Sittard Heerlen Categeorie Transfusiereacties + nevencategorie niet hemolytische reactie (NHKR of NHTR) NHR 8 1 nieuwe antistofvorming NAV 15 facultatief: bijna ongeluk 3 verkeerd bloedproduct overige fouten/incidenten 2 2 bacteriële contaminatie bloedproducten 1 * melding IgZ Tabel 2: Zuyderland MC, meldingen naar TRIP in Transfusiereacties Sittard: Er is in keer een melding gemaakt van een waargenomen reactie tijdens of na transfusie. Dit is ten opzichte van 2014 (24) een lichte toename. Melding transfusiereactie: bij 22 van deze meldingen is na onderzoek geconcludeerd dat de reactie eerder past bij het ziektebeeld van de patiënt dan een transfusiereactie. Het betreft hier voornamelijk temperatuursstijging tijdens of na transfusie. Verder blijkt dat 40 procent van de meldingen van een transfusiereactie gemaakt wordt in de avond- en nachtdienst. Heerlen: In 2016 zijn op locatie Heerlen 24 meldingen uit de kliniek t.a.v. bloedtransfusie ontvangen. Na post-transfusieonderzoek bleken een aantal meldingen aantoonbaar gerelateerd te zijn aan een bloedproduct waarvoor een TRIP-melding. Het betreft 14 meldingen: nieuwe antistofvorming 2 transfusiereacties Transfusie-incidenten Sittard: In 2016 is melding gemaakt van: Bijna ongelukken 3 Overige fouten/incidenten 2 Bijna ongelukken: Er zijn drie meldingen naar TRIP gemaakt in de categorie bijna ongeluk. Oorzaak van deze meldingen is steeds een patiëntverwisseling. In alle gevallen is door de verpleegkundige bij de bloedafname geen (volledige) identiteitscontrole aan het bed meer uitgevoerd. De af te nemen buizen zijn twee vooraf gestickerd en op de verkeerde kamer gelegd en één keer is het gestickerde buisje tussen af te nemen buizen van een andere patiënt terechtgekomen. De fout werd ontdekt doordat er bij bepaling van de bloedgroep een discrepantie is met de bloedgroep in het archief van de patiënt. Overige fouten: In deze categorie zijn 2 meldingen gedaan. Bij een melding is de transfusie aangesloten met Ringer lactaat in plaats van NaCl 0,9%. Een bloedtransfusie mag nooit met medicamenten gelijktijdig aangesloten worden. Jaarverslag bloedtransfusiecommissie

8 De andere melding betreft commnicatie (gebrek aan). Er zijn 4 ECLV s toegediend ipv 2. In de decursus is 2 keer gemeld transfusie 2EC. Dit is mondeling doorgegeven aan de verpleegkundige en niet in opdrachtenlijst gemeld. Ook is 2 keer een aanvraag aangelegd voor 2EC. Vandaar dat het ook mogelijk was dat er meerdere bloedproducten opgehaald konden worden bij het laboratorium. Heerlen: In 2016 is melding gemaakt van: 1 communicatiefout 1 bloedafnamefout(onjuist Hb) 1 bacteriële contaminatie Overige fouten: In deze categeorie zijn 2 meldingen gemaakt. Een betreft een foutieve afname van bloed voor een Hb-bepaling. Het Hb was in werkelijkheid 7,0 mmol/l waardoor er eigenlijk geen noodzaak was voor transfusie. De andere melding betrof een communicatiefout. Bij een aanvraag van ECLV is niet doorgegeven dat het een patiënt betrof met sikkelcelziekte. Hierdoor is de transfusie een dag verschoven i.v.m. uittyperen en bestellen van Parvo B19 veilig bloed. 4. Kwaliteit Meldingen met betrekking tot kwaliteit komen binnen bij de hemovigilantie consulent via het kwaliteitsportaal; hier kan een PIM worden gemaakt en ook het onderscheid maken tussen wat vroeger een IKA was en wat vroeger een MIP. 4.1 PIM Sittard: Er zijn in het verslagjaar 41 PIM-meldingen m.b.t. bloedtransfusie gemaakt. Dit is meer dan het aantal meldingen in 2015 (20 VIM), dit komt doordat we sinds 1 januari de meldingen m.b.t. Cybertrack niet in de IKA database doen, maar als PIM in het kwaliteitsportaal melden. N Sittard 25 onjuist gebruik Cybertrack 3 Patiëntverwisseling 5 communicatie 2 onjuiste toediening (samen met geneesmiddel of te lang aanhangen) 6 overig Tabel 3; PIM meldingen bloedtransfusieketen locatie Sittard * Niet van alle patiëntverwisselingen bekend bij de hemovigilantie consulent is een PIM melding gemaakt door de betreffende afdeling. Locatie Heerlen: Er zijn in PIM-meldingen gemaakt. Dit is exact hetzelfde aantal als het jaar ervoor. Ook de aard van de meldingen is hetzelfde. N Heerlen 6 Bloedgroepdiscrepantie 7 Bloedproducten onbruikbaar retour naar laboratorium Tabel 4; PIM meldingen bloedtransfusieketen locatie Heerlen 2016 Jaarverslag bloedtransfusiecommissie

9 4.2 Aanpak van knel- en verbeterpunten uit de IKA/MIP evaluatie De meldingen van locate Sittard zijn voornamelijk meldingen die te maken hebben met het niet of onjuist afsluiten van de transfusie in Cybertrack. In vergelijking met vorig jaar zijn deze meldingen wel verminderd. Sinds de introductie van Cybertrack moet de transfusie gestart en afgesloten worden in het systeem. Het afsluiten is een handeling die eerder niet nodig was en nu vaker vergeten wordt. Van elke transfusie die niet afgesloten wordt en waarvan ook nog de eindcontroles (vitale waarden) niet is ingevuld, maakt de analist bloedtransfusie een PIM. In tegenstelling tot eerdere jaren zijn er dit jaar geen meldingen betreffende de procedure tweede kruisbloed. Dit zijn meldingen waarbij er voor patiënten bekend met irregulaire antistoffen niet tijdig bloed is afgenomen voor OK. Patiënten bekend met irregulaire antistoffen moeten 48 tot 72 uur voor OK bloed laten afnemen in verband met verder uittyperen van deze antistoffen door het transfusielaboratorium. De patiënten worden pas 1 à 2 uur voor OK opgenomen en deze tijd is te kort voor het uitgebreide onderzoek door het transfusielaboratorium. Als gevolg hiervan kan niet op tijd bloedgroep compatibel bloed klaar staan en moet de OK mogelijk worden uitgesteld (in overleg met de operateur). Op locatie Heerlen zijn deze logistieke problemen niet gekend. De pre-operatieve screening (POS) moet nog worden geharmoniseerden en hierbij zal ook de procedure rondom het tweede kruisbloed opnieuw onder de loep worden genomen. 4.3 Ziekenhuis brede audit NIAZ In november 2016 heeft het NIAZ een auditbezoek gebracht aan Zuyderland Medisch Centrum. De hemovigilantie consulent en voorzitter bloedtransfusiecommissie hebben een uitnodiging gehad voor een gesprek met een van de auditoren betreffende de normenset bloedbank- en transfusiediensten. Hier werd een 100 procent score behaald, er zijn geen verdere actiepunten geformuleerd. 5. Projecten 5.1 Scholing De externe scholing die gegeven wordt voor de verpleegkundige nivo 4 differentiatie klinische zorg in het vierde jaar van de studierichtingen BOL en BBL van de Gilde-opleiding is in 2016 niet gegeven i.v.m. drukte rondom de uitrol van GLIMS (LIMS) op locatie Heerlen. Hierdoor zijn alle medewerkers op de werkvloer noodzakelijk en kon hiervoor geen tijd worden vrijgemaakt voor extra zaken. De introductiecursus voor nieuwe medewerkers, door het leerhuis gecoordineerd, zou moeten ingaan vanaf 1 januari Dit is niet gelukt, de eerste gezamenlijke introductiescholing is in oktober 2016 gegeven. Op locatie Heerlen en Sittard wordt vanaf die datum dezelfde presentatie gegeven voor nieuwe artsen en arts-assistenten. De cursus voor (nieuwe) verpleegkundigen moet nog opnieuw worden uitgezet. 5.2 Digitalisering van de bloedtransfusieketen (Cybertrack ) Op locatie Sittard werken alle afdelingen met uitzondering van de OK met Cybertrack. Zodra het nieuwe PDMS systeem volledig is uitgerold zullen we opnieuw contact zoeken met de OK om ook hier Cybertrack uit te rollen. Locatie Heerlen gaat ook met Cybertrack werken, vanaf 1 november is gefaseerd gestart met de implementatie. Streven is om eind februari 2017 alle geplande afdelingen uitgerold te hebben. Jaarverslag bloedtransfusiecommissie

10 5.3 Terugkoppeling ingevulde transfusietrigger Voor locatie Sittard vind de terugkoppeling van de ingevulde transfusietrigger nog altijd plaats. Bij 90% (was 86,5 %) van de patiënten met een erytrocytentransfusie wordt de trigger ingevuld. Het grootste deel van deze patiënten wordt ook getransfundeerd bij de ingevulde transfusietrigger. De enkele uitbijters zijn doorgaans te wijten aan patiënten die op de operatiekamers worden getransfundeerd (laatste Hb voor transfusie is dan niet representatief). Voor locatie Heerlen is nog geen terugkoppeling naar de speclialismen van de ingevulde transfusietrigger opgezet. Op beide locaties worden de transfusies bij een Hb > 6 mmol/l per indivueel geval met de aanvrager overlegd en eventueel de hoeveelheid aangevraagde eenheden aangepast. 6. Conclusies De hemovigilantieconsulent heeft in 2016 onderstaande gerealiseerd: Structurele terugkoppeling van de ingevulde transfusietrigger voortgezet De bloedtransfusiecommissie heeft onderstaande behandeld: Bloedverbruik in 2016 IKA en MIP-meldingen in Zuyderland MC Samenvoeging commissies van beide locaties tot één bloedtransfusiecommissie Zuyderland Continue aandacht gaat naar: Scholing van verpleegkundigen en arts-assistenten. Monitoring van bloedverbruik en transfusietrigger per specialisme Opname van audit bloedtransfusie (afdeling overstijgend) binnen de cyclus van NIAZ-audits (ca. 1 keer per jaar). 7. Doelstellingen 2017 Uitrol Cybertrack op locatie Heerlen. Uniformeren protocollen onder verantwoordelijkheid van de bloedtransfusiecommissie. Terugdringen transfusie in avond-/nachturen. Implementatie Rhotem locatie Heerlen. Verbeteren pre-ok proces aanvraag kruisbloed over de locaties. Verbeteren proces geplande bloedtransfusie dagverpleging over de locaties. 8. Literatuur 1. Jaarrapporten TRIP, op te vragen bij de hemovigilantie consulent (s.backes@zuyderland.nl.nl) 2. Bloedkatern 2016 (ery s-afnemer-blgr, omniplasma-afnemer-blgr, quarantaineplasmaafnemer-blgr, thrombo s-afnemer-blgr, thrombo s-aferese-afnemer-blgr); Sharepoint, Klinisch Chemisch laboratorium, openbare documenten 3. CBO richtlijn bloedtransfusie 2011, zie kwaliteitsportaal L Artis Jaarverslag bloedtransfusiecommissie

11 9. Bijlagen 9.1 Samenstelling gezamenlijke bloedtransfusiecommissie Zuyderland 2016 Interne geneeskunde: Klinische chemie/hematologie: Snijdende specialismen: Niet snijdende specialismen: Apotheek: Hemovigilantieconsulent: Verpleegkundige: Transfusiearts van bloedbank Sanquin: F.Peters, Interne geneeskunde P. Voogt, Interne geneeskunde R.Vossen, Klinische chemie M. Leers, Klinische chemie R. Hendriks E. van Haaren, Orthopedie M. Sosef, Chirurgie N. Smeets, Gynaecologie J. Janssen, Anesthesioloog/Intensivist M. van der Woude, Anesthesioloog/Intensivist H. Wijnands, Kindergeneeskunde D. Wong, Ziekenhuisapotheker L. van Rossum, Ziekenhuisapotheker R.Waelen S. Backes-Sillekens P. Vogelaar, Intensive care E. Rombout, Sanquin 9.2 Prijslijst Bloedproducten 2016 Product ml Prijs Erytrocyten ,00 Erytrocyten, bestraald ,30 Erytrocyten, gesplitst (neonaten) ,20 Q-Plasma ,70 Omniplasma ,00 Trombocyten (samengesteld) ,90 Trombocyten, bestraald ,20 Trombocyten HLA/HPA getypeerd, aferese, bestraald ,30 Jaarverslag bloedtransfusiecommissie 2016 bijlagen

12 9.3 Symposia en Overleg NVB/TRIP symposium 26 mei 2016 IHS Parijs 9-11 maart 2016 Regionaal gebruikersraadoverleg Sanquin; MUMC+ / Zuyderland 04 februari juni oktober 2016 Themamiddag bloedtransfusie, Veldhoven (georganiseerd door Kennisplatform Transfusiegeneeskunde). 31 maart november 2016 Bijeenkomsten hemovigilantie platform 31 maart november 2016 Vergaderdata bloedtransfusiecommissie 17 april december Presentaties/publicaties Zie management review 2016 KCHL (sharepoint) Jaarverslag bloedtransfusiecommissie 2016 bijlagen

13 9.4 Sittard; verbruik en transfusie-episode transfusie patiënten/erythrocyten Erytrocytenconcentraten Transfusie-episode Patiënten met transfusie aantal A B C D E F G H I K L specialisme A= Cardiologie E= Interne Geneeskunde I= Neurologie B= Gastro-enterologie F= Intensivisten K= Orthopedie C= Gynaecologie G= Klinische Geriatrie L= Urologie D= Chirurgie H= Longziekten Grafiek 4: Het aantal patiënten met een bloedtransfusie-episode en het verbruik van erytrocytenconcentraten per specialisme (grootste verbruikers) in 2015 ten opzichte van In grafiek 4 zijn voor locatie Sittard de verschillen tussen 2016 en 2015 uitgezet voor het aantal patiënten met een transfusie-episode en het aantal getransfundeerde erytrocytenconcentraten per specialisme. Het aantal patiënten met een transfusie blijft ongeveer gelijk aan 2015 of daalt voor de meeste specialismen. Echter de specialismen gastro-enterologie en interne geneeskunde vertonen een duidelijke stijging, zowel met het aantal bloedproducten als het aantal transfusieepisodes. Jaarverslag bloedtransfusiecommissie 2016 bijlagen