Preventing and managing life-threatening infections in patients with neutropenia

Transcriptie

1 19 mei 2009 Jaarbeurs Utrecht Preventing and managing life-threatening infections in patients with neutropenia Neutropenie management Bertine van Voorthuizen Verpleegkundig Specialist Oncologie Meander Medisch Centrum Amersfoort Mei 2009

2

3

4 Swine influenza virus infecties presenteren zich bij patiënten met koorts en ademhalingsklachten. Patiënten met ongecompliceerde ziekte gerelateerd aan de swine influenza hebben koorts, hoofdpijn, bovenste luchtweg symptomen (hoesten, keelpijn), spierpijn, vermoeidheid, misselijkheid en diarree. Als swine flu is verdacht dient er een respiratoire kweek te worden gedaan die in de koelkast moet worden bewaard.

5 Alarmfase 5 pandemie US overheid verklaard de toestand van de volksgezondheid tot een noodsituatie Verspreid zich van persoon tot persoon via deeltjes respiratoir volgens druppel overdracht Swine influenza is gevoelig voor oseltamivir (tamiflu) en zanamivir (alternatief voor tamiflu) Vaccin is momenteel in ontwikkeling

6 Sprekers in Amerika waren Marlon G. Saria, Zandra R. Rivera & Gonnie P. Gazeman

7 Historisch overzicht 1966; Relatie tussen leukocyten en infectie (Brody et al) 1971; Belangrijkheid van gecombineerde antibiotica therapie (Schimpff et al) 1996; Rol granulocytentransfusie therapie (Vakamas & Pineda) 1996; Update richtlijn hematopoetic colony stimulating factors (CSF) (ASCO) 2000; focus op profylaxe antischimmel middelen 2000; Identificatie van laag risico febriele neutropenie bij kanker patiënten 2002; Internationale consensus schimmelinfecties bij neutropenische kankerpatiënten 2004; De waarde van glycopeptide (Vancomycine)

8 Klinische betekenis neutropenie Absolute Neutrophil Count (ANC) Neutrofielen aantal minder dan 1000m/mm³ (0,1) Meest belangrijke hematologische toxiciteit : Chemotherapie dosisreductie Levensbedreigende infecties Toename sterftecijfer Meest voorkomende oorzaak: immuungecompromitteerd t.g.v. chemotherapie

9 Neutropenie Neutropenia (reduced neutrophil count) is the most common dose-limiting toxicity of chemotherapy Falling neutrophil count is asymptomatic Symptoms are associated with neutropenic complication (e.g. infection, which leads to fever) Febrile neutropenia (FN) is life-threatening and requires urgent attention Nirenberg et al, 2006

10 Hoe spoed is geleidelijke afname in neutrofielen aantal? De graad van neutropenie De duur van de neutropenie

11 Gradering Neutropenie Mild Moderate Severe Severe/lifethreatening ANC* x 10 9 /L < LLN** Grade 1 < 1.5 Grade 2 < 1.0 Grade 3 < 0.5 Grade 4 *Absolute neutrophil count; **Lower limit of normal NCI-CTCAE V3.0, 2006

12 Febrile Neutropenie (FN) Neutrofielen aantal < 1000m/mm³ (0,1) + Eenmalige Temp 38.3C of hoger Of een temp van 38 of hoger langer aanhoudend dan een uur Medische noodsituatie: Ziekenhuis opname en snelle evaluatie Moeilijkheidsgraad door FN populatie

13 Treatmentrelated risk Patient-related and other risks FN risk High > 20% Medium 10 20% Low < 10% Aapro et al, 2006

14 Behandeling gerelateerde hoog risico FN Regimen Breast cancer Risk of FN Paclitaxel AC > 20% Doxorubicin / Paclitaxel > 20% Docetaxel 10 20% Non-Hodgkin Lymphoma CHOP-21 > 20% CHOP-21 + R 10 20% Non-small cell lung cancer Docetaxel / Carboplatine > 20% Paclitaxel / Cisplatine 10 20% Ovarian cancer Docetaxel > 20% Topotecan 10 20% Aapro et al, 2006

15 Patiënt gerelateerde en andere risico factoren voor FN Leeftijd > 65 Tweemaal zoveel kans op FN Profylactisch G-CSF zou bij alle ouderen gebruikt moeten worden die chemotherapie ontvangen met gevaar op beenmergsuppressie Andere factoren: - Ziekte stadium - Voorgaande FN episoden - Onvoldoende gebruik G-CSF en AB

16 MASCC

17 MASCC* risk-index score Factors predicting risk of FN complications Weight Burden of febrile neutropenia with no or mild symptoms 5 Burden of febrile neutropenia with moderate symptoms 3 No hypotension (systolic BP > 90 mm Hg) 5 No chronic obstructive pulmonary disease 4 Solid tumour or haematological malignancy with no previous fungal infection 4 No dehydration requiring parenteral fluids 3 Outpatient status 3 Age < 60 years 2 Total MASCC Score is up to 26 21/26 cut off *MASCC Multinational Association of Supportive Care in Cancer Klastersky et al, 2000; 2007

18 Ontstaan van infectie De meest voorkomende infectiebronnen: 1. Mondholte 2. Gastroinstestinaal 3. Bloed 4. Huid, katheter gerelateerde infecties

19 Epidemiologie bacteriële infecties 1970; 60-70% veroorzaakt door gram negatieve organismen. Gram positieve organismen komen steeds meer voor maar de infectie gerelateerde sterftecijfers zijn nog steeds verbonden aan gram negatieve infecties (Moon et al (2006)

20

21 Meest voorkomende bacteriële infecties: Gram negatieve staven Escherichia coli (E. coli) Klebsiella pneumonie Pseudomonas aruginosa Salmonella Clostridium difficile Gram positieve coccen Staphylococcus Streptococcus Entrococcus Pneumococcus

22 Meest voorkomende virale infecties: Varicella Zoster Virus (VZV) Herpes Simplex Virus (HSV) Cytomegalovirus (CMV) Respiratoire Syncytial Virus (RSV) Polyomavirus type 1 (BK virus)

23 Meest voorkomende schimmel infecties: Pneumocystis carinii Candidiasis (C. Albicans) Aspergillus Cryptococcus Mucormycossis

24 Incidentie van infecties 70 90% patiënten behandeld voor AML maken 1 of meerdere koorts perioden door (10-14 dagen graad IV) 98% patiënten die een allogene SCT ondergaan, meerdere koorts perioden 10-20% patiënten FN bij NHL

25 Groter risico in de eerste cycli van chemotherapie. Gomez et al rapporteerde 63% toxische sterfgevallen tijdens 1 e cyclus CHOP bij oudere patiënten met agressieve NHL Meza et al rapporteert in 2 studies 75% FN tijdens de 1 e cyclus bij gevorderde borstkanker behandeld met Docetaxel en Doxirubicine.

26 Shayne et al; in 115 oncologie praktijken 976 patiënten >70 jaar met graad III neutropenie en FN In deze studie wordt geconcludeerd dat leeftijd geen risico factor is door de neutropenische complicaties te verlagen met colony stimulating factor (CSF) profylaxe Gafter-Gulli et al; 2005, AB profylaxe voor bacteriële infecties bij afebrile neutropenia (AN) patiënten na chemotherapie. 101 RCT, patiënten, Conclusie: AB profylaxe verlaagd het risico op sterfte in vergelijking tot geen interventie

27 Kosten neutropenie? Ziekenhuizen berekenen 40-50% van de totale kosten van de kankerzorg Kosten per dag $1000 in 1991 versus $1750 in 1996 (kodener et al 2002) 6 dagen kosten $8.376 per episode FN (kudere et al 2000)

28 Waarom FN willen managen? Populatie patiënten hoger risico voor sepsis. Incidentie sepsis ligt hoger bij hematologische maligniteiten Ziekenhuissterfte ligt hoger Kosten voor het ziekenhuis

29 Beleid voor preventie en behandeling Laag risico groep Orale AB + vroeg ontslag Hoog risico groep Intraveneuze AB + viraal middel + anti-schimmel Profylactische AB-therapie omstreden: Infectious Disease Group (EORTC) + Infectious Disease Society of America raden standaard therapie af ivm resitentie (uitzondering specifieke groep)

30 1 e keuze va AB-therapie Intraveneuze AB-therapie mono Cefepime Ceftazidime Imipenem Meropenem Intraveneuze AB-therapie gecombineerd Aminoglycoside (Vancomycine) + breed spectrum penicilline (cefazoline, ceftazidime)

31

32 Profylaxe CSF Colony stimulating factors (CSF`s) Primaire profylaxe als behandeling gericht is op genezing + risico FN >20% Secondaire profylaxe bij patiënten die al een koortsperiode hebben ondergaan bij een eerdere chemotherapie cyclus Palliatief andere keuzes maken Marshal&Innes; Clinical medicine 2008

33 Samenvattend Neutropenie is een veelvoorkomende en serieuze complicatie bij CT. Neutropenie is de meest voorkomende reden voor reductie of uitstel van CT Neutropenie met koorts is een levensbedreigende complicatie. Neutropenie en infectie± Reduceert QvL van de patiënt Verhoging kosten van behandeling

34 Marshall, E. & Innes, H. Chemotherapy induced febrile neutropenia: managment and prevention. Clinical medicine Vol 8 No 4 augustus Marlon, G.S. Prevention and management of Life-threatening infections in patients with cancer and cancer treatment-related neutropenia, ONS, San Antonio 2009 Rivera, Z.R. Controversial practices. ONS, San Antonio 2009 TITAN cursus materiaal verkregen van J. Ouwekerk, 2008