De behandeling van Non-Hodgkin Lymfomen

Transcriptie

1 De behandeling van Non-Hodgkin Lymfomen Er zijn verschillende soorten behandelingen mogelijk wanneer een patiënt lijdt aan kanker, deze kunnen verschillende doelen hebben. Een behandeling kan curatief bedoeld zijn, dus om de patiënt te genezen, of palliatief, met het oog op klachtenvermindering en verlenging van het leven van de patiënt. De meest toegepaste behandelmethoden bij Non-Hodgkin Lymfomen zijn bestraling (radiotherapie), chemotherapie en immunotherapie. Ook een combinatie van deze behandelingen is mogelijk. Daarnaast bestaat er als laatste uitweg, nadat de eerder genoemde behandelmethoden al gebruikt zijn, nog de mogelijkheid tot stamceltransplantatie. De behandelwijze die gekozen zal worden door arts en patiënt en daarnaast ook het vooruitzicht van de te boeken resultaten door de behandeling worden door een aantal factoren bepaald: - Het stadium van het non-hodgkin lymfoom (de grootte van de tumor en eventuele metastasering bepaalt de kans op tumorcontrole) - De groeisnelheid van het lymfoom - Het type cellen waaruit het lymfoom bestaat - De leeftijd en conditie van de patiënt (wanneer een patiënt een slechte conditie heeft is de kans dat de behandeling vroegtijdig moet worden onderbroken vrij groot, hierbij neemt de kans op herstel af) - De persoonlijke wensen en omstandigheden Wanneer, uitgaande van deze factoren een behandelmethode is gekozen en besproken met de patiënt, zal met de behandeling gestart worden. De verschillende methoden en technieken die hierbij worden gebruikt zullen hierna uitgebreid besproken worden.

2 Immunotherapie Een veel gebruikte behandeling van Non Hodgkin Lymfomen bestaat uit een biologische behandeling. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de lichaamseigen systemen om de kankercellen te vernietigen. De huidige biologische behandeling bij NHL bestaat uit drie mogelijkheden, waarbij twee soorten curatief zijn en een soort palliatief is. Interferon Interferon is een natuurlijk eiwit dat in de cellen van het immuunsysteem wordt geproduceerd. Interferonen behoren tot de cytokinen, eiwitten die een rol spelen bij immuunafweer. De interferonen zijn belangrijk bij het controleren en verwijderen van zowel acute als chronische infecties. Er worden drie soorten interferonen onderscheiden: Interferon α secretie door leukocyten (B-cellen en T-cellen) Interferon β secretie door fibroblasten Interferon γ secretie door T-cellen en lymfocyten Als geneesmiddel kan interferon α gesynthetiseerd worden door middel van recombinant DNA techniek. Het woord geneesmiddel is in het geval van NHL eigenlijk verkeerd gekozen, aangezien het de kanker niet kan genezen. Het dient als ondersteuning van het natuurlijke immuunsysteem, meestal in combinatie met chemotherapie. Monoklonale antilichamen Monoklonale antilichamen zijn antilichamen, die in vitro worden gesynthetiseerd met als doel één bepaald antigen te binden. Rituxan is het eerste therapeutische monoklonale antilichaam dat in de Verenigde Staten met succes is gekloneerd met behulp van recombinant DNA techniek. De werking ervan is als volgt: Rituxan heeft, zoals alle antilichamen, een y-vormige structuur, dat specifiek aan één bepaald antigen bindt. In het geval van Rituxan bindt deze aan het antigen CD20, een hydrofoob transmembraaneiwit. Dit antigen is voornamelijk aanwezig op de indolente kwaadaardige B- cellen, maar ook op gezonde B-cellen. Nadat Rituxan zich gebonden heeft aan CD20, voert het zijn functie waarschijnlijk op drie verschillende manieren uit. Fig.(..) De rol van Rituxan in NHL Bron:

3 De exacte mechanismen achter de klinische werking van Rituxan is nog niet bekend, maar experimenteel zijn de volgende manieren aangetoond: Antilichaam-afhankelijke cellulaire cytotoxiteit. Bij dit proces zijn specifieke cellen gebonden aan een antilichaam, waarbij deze labeling het sein geeft tot aanval van de cel door gespecialiseerde killer cellen, zoals macrofagen. In dit geval bindt een kant van het antilichaam Rituxan aan het CD20 antigen op de B-cellen. Het andere deel van ditzelfde antilichaam bindt aan een receptor van een gespecialiseerde killer cel. Vervolgens zullen deze killer cellen de B-cel vernietigen. Complementair-afhankelijke cytotoxiteit. Bij dit proces bindt het antilichaam Rituxan aan CD20 op B-cellen en initieert hiermee het complementaire systeem. Het eindresultaat van dit systeem is de vorming van een membraan-aanvallend complex, dat een gat maakt in de B-cel. Dit leidt natuurlijk tot lysis en dood van deze cel. Apoptose. Experimenteel bewijs suggereert dat wanneer Rituxan gebonden is aan het CD20 antigen, dit complex verscheidene gebeurtenissen activeert, dat uiteindelijk leidt tot geprogrammeerde celdood van de B-cel. Rituxan is in veel gevallen van folliculair NHL curatief gebleken, met name in combinatie met chemotherapie. Aangezien Rituxan een specifieke werking heeft bij de B-cellen van het immuunsysteem, is deze behandeling dus alleen mogelijk voor patiënten met die vorm van NHL. Veel voorkomende bijwerkingen van Rituxan zijn niet erg ingrijpend en gevaarlijk, namelijk koorts, rillingen, zwakte, misselijkheid en hoofdpijn. Haarverlies is nog nooit gerapporteerd. Deze bijwerkingen zijn meestal binnen enkele uren na toediening niet meer aanwezig. De meer ernstige bijwerkingen, die zeker genoemd moeten worden, zijn nierfalen, huidirritatie, kortademigheid, hartritmestoornissen en lage bloeddruk. Deze bijwerkingen zijn zeer zeldzaam, maar brengen natuurlijk wel risico s met zich mee. Afhankelijk van het stadium van NHL en de persoonlijke wensen wordt deze behandeling toegepast. Radio-immunotherapie Huidige onderzoeken naar geneesmiddelen voor NHL hebben tot nu toe geleid tot de combinatie van radiotherapie en immunotherapie: radio-immunotherapie. Hierbij worden radio-isotopen verbonden met antilichamen. De werking ervan is vrij simpel: de antilichamen binden zich aan receptoren die zich bevinden op de geïnfecteerde cellen en de radio-isotoop vernietigd de cel door ioniserende straling. Op dit moment zijn er twee geneesmiddelen voor NHL, die volgens dit principe werken, op de markt. Fig.(..) Tositumomab+Jodine 11 binden aan receptor CD20 Bron: BEXXAR bestaat uit twee componenten, namelijk tositumomab, een monoklonaal antilichaam op basis van muizenklonen (murine) dat ook bindt aan de CD20 receptor, en de radio-isotoop Jodine-131. De fysische halfwaardetijd van deze isotoop is 8.04 dagen. ZEVALIN bestaat ook uit twee componenten, namelijk ibritumomab, een monoklonale murine antilichaam, dat wederom bindt aan de CD20 receptor, en de radio-isotoop Yttrium-90. De fysische halfwaardetijd van deze isotoop is 2.64 dagen.

4 Beide middelen werken dus volgens hetzelfde principe en hebben zowel het doel een patiënt te genezen, als de levensduur te verlengen en de kwaliteit ervan te verhogen. Aangezien beide middelen nog maar net uit de experimentele fase zijn gekomen is er nog geen onderzoek gedaan naar de voor- en nadelen per middel. Een nadeel van beide middelen is dat naastgelegen cellen en weefsels door de vrijgekomen energie ook geïoniseerd kan worden. Verdere bijwerkingen lijken tot nu toe dezelfde te zijn, als de bijwerkingen van de behandeling met Rituxan. Chemotherapie Chemotherapie wordt vooral toegepast op de agressieve vorm van Non Hodgkin Lymfomen. Er worden, afhankelijk van het soort cel dat is aangetast, verschillende soorten cytostatica (celgroei remmers) gebruikt. Het principe van chemotherapie is om de kankercellen zodanig te beschadigen, dat de celgroei gestopt wordt. Hierbij zorgt de interactie van het medicijn met het DNA er ofwel voor dat de transcriptiefactoren niet kunnen binden aan het DNA, ofwel dat de transcriptiefactoren de nucleus niet in kunnen komen. CHOP De meest gebruikte chemokuur bij Non Hodgkin is de zogenaamde CHOP behandeling. Deze behandeling bestaat uit een mix van vier medicijnen, die via een infuus worden ingebracht. De verschillende medicijnen en de werking ervan zijn de volgende: Cyclophosphamide Cyclophosphamide behoort tot de alkalische middelen, die door het metabolisme in de lever te verstoren, de celgroei van snel groeiende cellen remt, wat uiteindelijk leidt tot celdood. Dit heeft natuurlijk effect op de snel groeiende tumorcellen, maar ook op alle andere snel groeiende cellen in het lichaam, waardoor dit medicijn ernstige bijwerkingen kan hebben. Veel voorkomende en niet gevaarlijke bijwerkingen van zijn koortsrillingen, Fig.(..) Transcriptiefactoren kunnen ofwel niet binden aan het DNA, ofwel de nucleus niet in. Bron: Fig.(..) Structuurformule cyclophosphamide. Bron: duizeligheid, misselijkheid, verlies van de haren, diarree, verlies van trek in eten en hoofdpijn. Bijwerkingen die gevaarlijk kunnen zijn, zijn bloed in de urine, pijnlijke voetzolen, ongewone blauwe plekken, hoesten, koorts, kortademigheid en zwelling van de kuiten en enkels. Adriamycin Adriamycin of Doxorubicin is een antineoplastisch 1 cytotoxisch antibioticum. Het molecuul is amfipatisch: de anthracyclische 2 ring is hydrofoob, terwijl er zich aan de andere kant van deze structuur hydrofiele groepen bevinden. De anthracyclische ring bindt aan een nucleïnezuur, waarbij de hydrofiele groepen naast de suiker-ruggengraat van het DNA komen te liggen, waardoor het een hydrofiel centrum vormt. 1 Antineoplastisch is het tegengaan van de groei van al dan niet kwaadaardige tumoren 2 Anthracyclische ring is de ring met daarin stikstof

5 Het cytotoxisch effect van doxorubicin op kwaadaardige cellen heeft waarschijnlijk met deze mogelijkheid tot binding met het DNA te maken. Door deze werking wordt tegengegaan dat DNA/RNA polymerase kan interacteren met het DNA. Bovendien kan het binden aan het plasmamembraan, specifiek met plasmamembranen van cellen van het immuunsysteem, waardoor het ook een immuunonderdrukkende eigenschap heeft. De meest voorkomende bijwerkingen zijn haarverlies, misselijkheid en verlaagde resistentie tegen infecties. Minder voorkomende bijwerkingen zijn hartritmestoornissen, verandering van de kleur van nagels en huid en diarree. Vincristine/Oncovin Oncovin is afkomstig van een zeer giftige plant uit de maagdenpalmfamilie. De stof heeft een anti-mitotische werking, maar de precieze werking ervan wordt nog steeds onderzocht. Waarschijnlijk bindt oncovin aan de microtubuli, die van groot belang zijn bij de vorming van de mitotic spindle. Door deze binding kan de mitotic spindle niet gevormd worden, waardoor de mitose niet kan plaatsvinden. Fig.(..) Structuurformule oncovin Op deze manier zorgt ook dit medicijn ervoor dat de Bron: celgroei van voornamelijk snelgroeiende cellen wordt geremd en zelfs gestopt. Veel voorkomende bijwerkingen zijn constipatie en tintelingen in de vingertoppen, of zelfs verlies van gevoel daarin. De laatste bijwerking is langdurig gebleken, doordat vincristine vooral de cellen van het perifeer zenuwstelsel aantast. Minder voorkomende bijwerkingen zijn haarverlies, verandering van smaak, lagere resistentie tegen infecties en vermoeidheid. Prednison Prednison wordt in tegenstelling tot de andere middelen in tabletvorm ingenomen. De andere middelen worden meestal tijdens een dagdeel per infuus toegediend, maar Prednison moet meestal gedurende 5 dagen hierna worden ingenomen. Het dient als ondersteuning van het immuunsysteem. Prednison is een ontstekingsremmer en zorgt ervoor dat de eigen gezonde rode bloedcellen minder snel worden aangevallen door de chemische middelen, zodat er minder snel bloedarmoede optreedt. Fig.(..) Structuurformule doxorubicin Bron: Fig.(..) Structuurformule Prednison. Bron: De bijwerkingen van Prednison zijn koortsrillingen, misselijkheid, zweten, hoofdpijn, toename van de eetlust, nervositeit, rusteloosheid, slaapproblemen, toename urineproductie, dorst, hallucinaties, depressie en stemmingswisselingen, waarvan de laatste drie genoemde minder vaak voorkomen. Chemo-immunotherapie Een zeer groot nadeel van chemotherapie, is dat niet alleen de kwaadaardige tumorcellen worden beschadigd, maar ook veel andere gezonde lichaamscellen. Een zeer nieuwe behandelingsmethode is op dit probleem toegespitst. Bij deze behandeling wordt gebruik gemaakt van immunotherapie, zoals hierboven beschreven. De monoklonale antilichamen,

6 wederom gericht tegen de CD20 receptor op B-cellen, worden gekoppeld aan cytostatica, vergelijkbaar met de koppeling van een radio-isotoop hieraan. Dit middel wordt CHOP-R genoemd, waarbij Rituxan is gekoppeld met de CHOP cytostatica. De behandeling is hierbij vele malen specifieker, dan de gewone CHOP behandeling. Een nadeel is, dat deze behandeling enkel gericht is op de B-cellen. Het overgrote deel van de NHL patiënten lijden dan wel aan die vorm van NHL, maar er zijn ook veel patiënten, waarbij de T-cellen het probleem zijn. Tegen de T-cellen is nog geen synthetisch antilichaam gekloneerd.

7 Radiotherapie Radiotherapie is plaatselijke behandeling met behulp van ioniserende straling, het doel is om de kankercellen te vernietigen. Naast chirurgie en chemotherapie is radiotherapie één van de meest belangrijke behandelingen voor patiënten met kanker. Bij ongeveer éénderde van het totaal aan patiënten waar per jaar kanker bij wordt vastgesteld, is radiotherapie deel van de eerste behandeling. Ook wordt radiotherapie met palliatieve doeleinden gebruikt bij ongeveer éénderde van de patiënten met kanker. Van de patiënten die lijden aan Non-Hodgkin wordt 30,3% binnen zes maanden na het stellen van de diagnose behandeld met behulp van radiotherapie. Voor veel tumoren wordt je keer bestraald, dit duurt zes tot zeven weken (aaneensluitend), wat inhoudt dat je ongeveer vijf keer per week bestraald wordt. Geschiedenis van de radiotherapie In het jaar 1895 werden radioactieve röntgenstralen ontdekt door Wilhelm Conrad Röntgen. Vlak daarna werd deze straling al succesvol gebruikt bij patiënten met kanker. Vlak na de tweede wereldoorlog kwam de ontdekking van megavoltstraling, dit is straling met een hoge energie die diep in het weefsel door kan dringen waarmee de huid gespaard wordt. Tot aan de jaren vijftig was het niet meer dan normaal dat patiënten die bestraald werden ernstige blaarvorming van de huid kregen, en zelfs de botten aangetast werden. In 1898 isoleerden Pierre en Marie Currie polonium en radium waardoor radioactieve elementen ter beschikking kwamen die gebruikt konden worden voor bestrijding van kanker. In deze eerste periode van het gebruik van radium en röntgenapparaten had de straling maar een laag vermogen om in het weefsel door te dringen. De energie van röntgenstraling is een maat voor het doordringend vermogen van deze straling, op dit moment was dat nog maar kv. Hiermee konden alleen oppervlakkige en gemakkelijk toegankelijke tumoren worden bestraald. In de jaren vijftig werden de megavoltage bestralingsapparaten geïntroduceerd die in staat waren om een straling uit te zenden van 1,3 MeV γ-straling. Hiermee konden ook diep in het lichaam gelegen tumoren bestraald worden. Met de apparatuur waar deze dagen over beschikt wordt kunnen energieën opgewekt worden met een nóg hoger doordringend vermogen (4-20 MeV fotonen). Ook de computertechnologie heeft een belangrijke invloed gehad op de werking van radiotherapie. De CT-scan en MRI zijn zeer belangrijk voor het lokaliseren van tumoren zodat gericht bestraald kan worden waardoor ongewenste effecten zo ver mogelijk geminimaliseerd kunnen worden. Voor de tweede wereldoorlog werd het begrip stralingsdosis al beschreven door Houlthusen. Hij beschreef met betrekking hiertoe dat: bij een zelfde bestralingsdosis de kans op genezing van een huidtumor groter is dan de kans op ulceratie van de gezonde huid. Hij vond voorts dat dit verband tussen dosis en respons niet lineair was, maar een S-vormige curve volgde, waarbij de tumorcontrole maar helaas ook de complicatiekans over een kort dosisinterval snel toenemen.

8 Deze Holthusen-curve toont het S-vormige verband aan tussen de bestralingsdosis, de kans op tumorcontrole en de kans op complicaties. Hij heeft dit verband eerst aangetoond voor huidtumoren en de normale huid, later bleek dat het verband toepasbaar was voor een groot aantal tumoren en organen. Het verschil tussen de curven bepaalt de bandbreedte van de radiotherapie. De onderbroken curve laat de kans op een complicatievrije genezing zien. Twee verschillende vormen radiotherapie van nu 1. Teletherapie Tele staat voor ver, dit houdt in dat teletherapie een therapie is waarbij de stralingsbron zich relatief ver van de te bestralen tumor bevindt. Zoals al eerder gezegd is radiotherapie het bestrijden van kanker in het lichaam met behulp van ioniserende straling. Het effect van deze behandeling berust op een verschil in gevoeligheid voor deze straling van gezond weefsel en kankerweefsel. De onzichtbare X- stralen (is hetzelfde als röntgenstraling) kan dwars door weefsel heen, en kan daarnaast een chemische reactie tot stand brengen. Deze chemische reactie is ionisatie, vandaar dat deze straling ook wel ioniserende straling wordt genoemd. Voor bestraling van patiënten (bij radiotherapie) wordt röntgenstraling gebruikt die opgewekt wordt door een lineaire versneller. In deze lineaire versneller worden hoogenergetische elektronen opgewekt die tegen een plaatje wolfram gebotst worden waardoor hun energie omgezet wordt in warmte (minimaal 99%) en in fotonenstraling (minder dan 1%). Röntgenstraling wordt met een

9 energie van 4-25 MeV gegenereerd doordat de hoogenergetische elektronen op het wolfram doel in de kop van de versneller gericht worden. Wanneer dit doel weggedraaid wordt, kan de patiënt met elektronen bestraald worden. Aangezien elektronen een kleiner doordringend vermogen hebben dan fotonen, is deze manier van bestraling meer geschikt voor patiënten met oppervlakkige aandoeningen. Bij het verval van radio-nucliden komt energie vrij in de vorm van straling. De vormen van straling die van belang zijn, zijn de volgende: hoogenergetische fotonen (γ-straling), elektronen (β-straling), heliumkernen (α-straling), waterstofkernen (protonen) en neutronen. Wanneer hoogenergetische elektronen en fotonen kunstmatig vrijgemaakt worden, wordt gesproken van elektronenstraling en röntgen- of fotonenstraling. Een aantal patiënten, vooral degenen die lijden aan huidkanker, hebben baat bij een ander soort behandeling, namelijk die met Orthovolt-bestraling. Dit is een machine met een vergelijkbare werking als die de lineaire versneller, alleen heeft de straling die door deze machine wordt opgewekt maar een energie tussen de 100 kev en 250 kev. Vanwege deze lagere energie heeft deze straling een lager doordringend vermogen, en dringt de straling effectief maar enkele centimeters door in het weefsel. Dit maakt deze elektronenstraling zo zinvol voor patiënten met oppervlakkige tumoren en huidtumoren. De grafiek geeft het doordringend vermogen aan in weefsel van een aantal gangbare bestralingsbundels. De dikke doorgetrokken lijn is representatief voor Orthovoltbestraling, er is goed te zien dat de maximale dosis van deze straling gelijk op de huid komt. Bij bijvoorbeeld 10 MV fotonen ligt dit maximum op 2,5 cm onder de huid, terwijl maar een percentage van 40% daarop terechtkomt 2. Brachytherapie Brachy staat voor dichtbij, brachytherapie is een behandeling waarbij de bestralingsbron zich dicht bij de tumor bevindt. Deze behandelmethode werd al gebruikt voordat megavolt apparatuur ontwikkeld was. Brachytherapie is een methode waarbij ingekapseld radioactief materiaal (veelgebruikt is jodium-125 en iridium-192) in of tegen de tumor aangebracht wordt. Dit wordt gedaan door middel van een applicator of een aantal naaldjes die in het lichaam gebracht worden en daarna gevuld worden met de radioactieve bronnen. Deze methode wordt ook wel afterloading genoemd. Hiernaast is het ook mogelijk om jodiumbronnen in het aangedane tumorweefsel te implanteren. Er is onderscheidt te maken tussen twee vormen van brachytherapie, namelijk de bestraling bij een laag dosis tempo: een geabsorbeerde dosis (Gy) van 0,4-2,0 Gy per uur, dit is de LDR (low dose rate), en de bestraling bij een hoog dosis tempo: >12 Gy per uur (high dose rate, of HDR). Door middel van HDR brachytherapie is het mogelijk om de bestralingsduur te verkorten, wat wellicht prettiger is voor de patiënt. Daarnaast kunnen ook diepere organen zoals de luchtpijp en de slokdarm snel en lokaal bestraald worden. Echter, bij een verlaagd

10 dosistempo, dus bij LDR, worden gezonde weefsels relatief beter gespaard dan de tumor. De laatste jaren groeit het gebruik van PDR (pulsed dose rate) bestraling. Deze techniek combineert de voordelen van biologische voordelen van LDR met de praktische voordelen van HDR. De werking van radiotherapie De ioniserende straling die wordt gebruikt bij radiotherapie veroorzaakt schade aan het DNA, hierin ontstaan namelijk breuken. Door gewone lichaamscellen wordt de meeste schade echter binnen enkele uren na bestraling alweer hersteld. Tumorcellen zijn over het algemeen minder goed in staat om deze schade te herstellen. De belangrijkste oorzaak van de celdood van een tumorcel is het gevolg van onherstelbare schade aan het DNA waardoor hij niet meer in staat is tot celdeling en zal sterven door uitputting. Dit wordt ook wel mitotische celdood genoemd. Niet alleen groeifactoren die door een tumor worden geproduceerd, maar ook die door het normale omliggende weefsel worden afgescheiden zijn verantwoordelijk voor de instandhouding en groei van een tumor. Bestraling beinvloedt de productie van deze groeifactoren zowel in de tumor als in het normale weefsel. Deze grafiek is een celoverlevingscurve na bestraling van tumorcellen en gezonde weefselcellen. Er is goed te zien dat cellen van normaal weefsel minder gevoelig zijn voor de bestraling dan de tumorcellen. De celoverlevingscurve verschilt per celtype, dit geldt zowel voor de normale weefsels als voor de tumorcellen. Bij een gefractioneerde bestraling wordt bij iedere bestraling hetzelfde percentage tumorcellen gedood. Wanneer in een tumor van 1 cm 3 bestaande uit 10 9 cellen bij elke bestraling 50% van de cellen wordt gedood, zal pas na 30 bestralingen de tumor geheel gesteriliseerd zijn. Wanneer door een chirurg 99% van deze tumor verwijderd wordt, is het dus niet zo moeilijk te bedenken dat daarna nog steeds 10 7 cellen over zijn, en er dus nog 24 bestralingen nodig zijn om de tumor te vernietigen. Dit is de reden voor het feit dat na chirurgisch ingrijpen meestal toch nog een verdere behandeling met bijvoorbeeld radiotherapie nodig is.

11 Respons van tumoren op bestraling De respons van tumoren op radiotherapie wordt bepaald door de vijf R s van de radiobiologie: Resistentie, Repopulatie, Reoxygenatie, Redistributie en Reparatie. * Resistentie Zoals al eerder gezegd, verschilt de stralingsgevoeligheid tussen verschillende celtypes. Over de oorzaak van dit verschil is nog niet veel bekend. Waarschijnlijk wordt de mate van reactie op bestraling in grote mate bepaald door genetische veranderingen in tumoren. Het is nu nog niet mogelijk om deze genetische veranderingen in de diagnose te betrekken en ze te gebruiken voor de keuze van een therapie, misschien is dit in de toekomst wel mogelijk. Zeer gevoelig zijn: lymfomen, seminomen, kleincellige longcarcinomen en embryonale tumoren. Maar weinig gevoelig zijn: sarcomen, melanomen en niercelcarcinomen. Dit zijn slechts enkele voorbeelden om het verschil in gevoeligheid duidelijk te maken. * Repopulatie Een bestralingsbehandeling duurt normaal ongeveer 6 weken. Gedurende deze periode krijgen gezonde weefsels de kans om zich weer snel te herstellen. Maar ook snelgroeiende tumoren krijgen in deze tijd de kans om zich te repopuleren. Het schijnt zo te zijn dat tijdens de behandelingsperiode een versnelde repopulatie van tumorcellen optreed. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat door afstervende tumorcellen meer ruimte gemaakt wordt en er meer voedingsstoffen zijn voor de overlevende cellen. Dit is de reden dat er naar een zo kort mogelijke behandelingsduur gestreefd wordt. * Reoxygenatie Wanneer er een tekort aan zuurstof is in een weefsel, dan neemt de bestralingsschade in een tumor af. Boven de atmosferische zuurstofdruk (20% zuurstof) neemt de gevoeligheid toe. Bij hypoxie (tekort aan zuurstof) in het weefsel neemt de gevoeligheid sterk af. * Redistributie Cellen die in de G1 en S fase van de celcyclus zitten zijn minder gevoelig dan cellen die in de G2-mitose of G1-S fase zitten. Bij bestraling zullen dus eerst de cellen die zich in de twee laatst genoemde fasen bevinden gedood worden. Hierna zullen de cellen zich redistributeren over de verschillende fasen. Bij de volgende bestraling zullen de cellen gedood worden die zich dan weer in de G2-mitose of G1-S fase bevinden. * Reparatie Normale cellen zijn in staat om enkele uren na bestraling alweer hersteld te zijn van de DNA beschadigingen die veroorzaakt zijn, tumorcellen zijn hier minder goed toe in staat. Wanneer er meerdere fracties per dag worden gegeven, zit hier minstens zes uur tussen, zodat gebruik gemaakt kan worden van het verschil in herstel snelheid (multifractionerings schema s). De DNA schade van de tumorcellen kan hierdoor versterkt worden terwijl het gewone weefsel de tijd heeft gehad om zich ondertussen alweer te herstellen.

12 Radiotherapie als behandeling voor een non-hodgkin lymfoom De grootte van een tumor is bepalend voor de kans op tumorcontrole, en daarnaast wordt hierdoor ook het stralingsvolume bepaald wat weer in direct verband staat met het risico op bijwerkingen. De meest gebruikt en meest succesvolle werking van radiotherapie is wanneer het wordt gebruikt voor behandeling van lokale tumoren en nabijgelegen lymfeklierstations. Voor behandeling van metastasen die zich in afgelegen organen bevinden is radiotherapie maar zelden curatief, wel kan het dan als palliatieve behandelmethode gebruikt worden om klachten te verminderen. Lymfomen zijn, in tegenstelling tot carcinomen en melanomen, zeer gevoelig voor radiotherapie. Wanneer radiotherapie wordt gegeven als behandeling van een non-hodgkin lymfoom, gebeurt dit alleen op de aangedane gebieden. Het gebied wat bestraald wordt verschild hierdoor van patiënt tot patiënt. De totale behandeling met radiotherapie duurt meestal drie tot vier weken waarin de patiënt meestal 5 keer per week wordt behandeld. Radiotherapie is een zeer zinvolle behandeling voor non-hodgkin lymfomen, en is daardoor ook veel gebruikt. Wel is uit onderzoek naar voren gekomen dat patiënten die behandeld zijn met behulp van radiotherapie tegen non-hodgkin op de lange termijn een iets groter risico lopen om een tweede soort kanker te krijgen. Bij de keuze van de behandeling wordt daarom niet alleen gelet op het beste behandelingsresultaat maar wordt er ook gekeken hoe ernstige gevolgen op de lange termijn zo veel mogelijk voorkomen kunnen worden.

13 Bronvermelding Artikelen Ghielmini, Michelle. Multimodality Therapies and Optimal Schedule of Antibodies: Rituximab in Lymphomas as an Example. Hematology Anderson KC, Bates MP, Slaughenhoupt BL, et al. Expression of human B cellassociated antigens on leukemias and lymphomas: A model of human B cell differentiation Maloney DG, Grillo-López AJ, White CA, Bodkin D, Schilder RJ, Neidhart JA, et al. IDEC-C2B8 (Rituximab) anti-cd20 monoclonal antibody therapy in patients with relapsed low-grade non-hodgkin's lymphoma Witzig TE. Radioimmunotherapy for B-cell non-hodgkin lymphoma. Intragumtornchai T, Bunworasate U, Nakorn TN, Rojnuckarin P.Rituximab-CHOP- ESHAP vs CHOP-ESHAP-high-dose therapy vs conventional CHOP chemotherapy in high-intermediate and high-risk aggressive non-hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma Jul;47(7): Internet