AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN WZC / SERVICEFLAT

Transcriptie

1 AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN WZC / SERVICEFLAT Datum: O Effectief O 1 ste aanvraag O Preventief O Herziening Ingevuld door: OCMW wijkmaatschappelijk werker: Persoonlijke gegevens van de aanvrager Naam en Voornaam Geboorteplaats en -datum Burgerlijke Staat Rijksregisternummer Telefoon/GSM adres Aanvrager Partner Domicilieadres: Effectieve verblijfplaats: Thuis Ziekenhuis : in 1PK - 2PK - MPK Andere : CONTACTPERSONEN (naam, adres, telnr./gsmnr., adres, verwantschap)!!! ALLES INVULLEN!!! 1 ste contactpersoon : Huisarts (naam, adres): Bewindvoerder (naam, adres, telnr./gsmnr., adres): Datum Aanstelling : Klevertje(s) Ziekenfonds

2 Algemene thuissituatie Vroegere beroepsactiviteiten : Vrijetijdsbesteding/Sportactiviteiten/Verenigingsleven enz. : Relatie met sociale omgeving (partner (klein)kinderen enz.) : Motivatie tot opname in een WZC/serviceflat : Professionele Diensten Thuisverpleging Gezinshulp Kinesitherapie Poetshulp Maaltijdbedeling Personenalarmsysteem Dagverzorgingscentrum Hulpmiddelen Financiën/Administratie Mantelzorger Sociaal Netwerk Wie geeft deze hulp? Frequentie en taakinhoud: Gezondheidstoestand Basisinfo- Reden ziekenhuisopname : Huidige Gezondheidstoestand (Fysisch, emotioneel, recente klachten, mobiliteit, medicatiegebruik, ) : Financiële gegevens Inkomen JA (bedrag) NEE IN AANVRAAG RVP Andere (PDOS, VSOA, ) THAB Zorgverzekering Eigendom Spaargelden

3 Evaluatieschema voor het bepalen van de KATZ schaal. Criterium Score A P Zich wassen kan zichzelf helemaal wassen zonder enige moet volledig worden geholpen om zich te hulp wassen boven of onder wassen zowel boven wassen zowel boven de gordel als onder de gordel als onder de gordel Zich kleden Transfer en Verplaatsingen Toiletbezoek Continentie Eten kan zich helemaal aanen uitkleden zonder enige hulp is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen is continent voor urine en faeces kan alleen eten en drinken kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) kruk(ken), rolstoel, ) één van de 3 items: zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken kleden zowel boven als onder de gordel heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen twee van de 3 items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen is incontinent voor urine en faeces de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken Criterium Score Tijd geen nu en dan, zelden bijna elke dag volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren Plaats geen nu en dan, zelden bijna elke dag volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren OF: de patiënt heeft een diagnose dementie op basis van een gespecialiseerd diagnostisch bilan op datum van. Op basis van bovenstaande evaluatie wordt : - categorie O categorie A categorie B categorie C categorie Cdement categorie D aangevraagd (1) - een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd (1) De Geneesheer (vereist indien de categorie D wordt aangevraagd of toename afhankelijkheid minder dan 6 maanden na wijziging schaal tijdens de laatste controle) of de verpleegkundige: Naam en Riziv-nummer of stempel van de geneesheer: Naam van de verantwoordelijke verpleegkundige (1) Datum:../../ Handtekening: (1) Schrappen wat niet past. (2) Niet invullen indien de patiënt een diagnose dementie heeft op basis van een gespecialiseerd diagnostisch bilan.

4 Gedragskenmerken Score Vaststelling problemen A P Uitdrukkingsmoeilijkheden via spraak en/of gebaren Verbaal storend gedrag roepen zonder reden en/of anderen storen door roepen en/of schreeuwen Onwelvoeglijk gedrag ongepast gedrag t.o.v. bestek en voeding, Ontkleedt zich ten ongepaste tijde, urineert buiten toilet, spuwen, Rusteloos gedrag karakter en omgangsproblemen en/of auto-agressief en/of psychomotorische agitatie (stapgedrag, vluchtgedrag, ) Destructief gedrag geweld t.o.v. materialen, voorwerpen uit de omgeving: meubilair, kleding, tijdschriften en/of agressie t.o.v. derden Nachtelijk gedrag ronddwalen, anderen storen, dag/nacht verwardheid MMS score: / 30 op datum van: ingevuld door: Oriëntatie ruimte :.. / 5 Oriëntatie tijd :.. / 5 Aandachtspunten : Diagnose/soort Dementie : O Alzheimer O Vasculaire Dementie O Lewy Body O Korsakov Andere : Opvolging Geheugenkliniek : Palliatieve fase: O Korte termijn: O Lange termijn: Psychiatrische problematiek : Sociale problematiek :

5 Voorkeur Woon- en Zorgcentrum (duidt er 3 aan en plaats een cijfer in de volgorde van voorkeur) Preventief Effectief Voorkeur Serviceflat/aanleunwoning Effectief Minnewater, binnenstad (1 en 2 persoonskamers) Ter Potterie, binnenstad Ten Boomgaarde, St. Michiels (opening voorzien 2017) Van Zuylen, St. Kruis SF Meulewech (Hallenhuis), SF Ter Leyen (Zeventorentjes), SF Ten Boomgaarde, SF Ten Boomgaarde, SF De Vliedberg, SF De Vliedberg, Zeventorentjes, Assebroek Vliedberg, St. Pieters (personen met dementie) Hallenhuis, St. Andries Aanleunwoningen (prijs tussen 350 en 500 per maand) Hoedenmakerstraat, waarvan 1 boven Noord Gistelhof Wiermeers/Kluppelmeers (Zeventorentjes), Papegaaistraat (Ter Potterie), Urgentie (enkel in te vullen door MW van het OCMW) / 3 Motivatie Urgentie : Ter info : WZC Dagprijs Vanaf 1/3/2018 Ten Boomgaarde 53,00 53,00 Echtpaar 48,00 48,00 Ter Potterie (1PK) 52,00 53,00 Echtpaar 46,00 47,00 Van Zuylen, Hallenhuis, Zeventorentjes, Vliedberg 50,00 52,00 Echtpaar 45,00 46,00 Minnewater 37,40 37,40 Minnewater, (2PK) 34,35 34,35 Minnewater Echtpaar: 5/6 van de respectievelijke dagprijs Serviceflat 21,00 23,00 Aanleunwoning Tss 350 en 500 per maand