Op uw verzoek /op verzoek van het ziekenhuis sturen wij u de aanvraag voor opname in ons serviceflatgebouw RESIDENTIE DEN EIK.

Transcriptie

1 Meerlestraat 24 B-3560 Lummen Serviceflatgebouw Residentie Den Eik Wijngaardstraat Lummen Fax: uw bericht van uw kenmerk datum ons kenmerk contactpersoon telefoonnummer Sociale dienst Elke Somers aanvraag voor opname Geachte Op uw verzoek /op verzoek van het ziekenhuis sturen wij u de aanvraag voor opname in ons serviceflatgebouw RESIDENTIE DEN EIK. Wij verzoeken u ons deze aanvraag zo spoedig mogelijk volledig ingevuld en ondertekend terug te bezorgen. Voor verdere informatie kan u steeds telefonisch contact opnemen op woensdag - en donderdagvoormiddag. Het dossier wordt vervolledigd tijdens een later huisbezoek. Als kandidaat bewoner moet u minstens 65 jaar oud zijn op het moment van de aanvraag. Vanuit het OCMW wordt gestreefd naar een wachtlijst met kandidaten die effectief opgenomen wensen te worden op het moment dat er een aanbod is. Dit maakt dat kandidaten met een preventieve aanvraag niet op de wachtlijst geplaatst worden. De volgorde van opname zal vastgelegd worden door het zorgteam, rekening houdend met de dringendheid, uw leef- en zorgsituatie en uw zelfredzaamheid. Met vriendelijke groeten Elke Somers RESIDENTIE DEN EIK, Serviceflatgebouw, Wijngaardstraat 23, 3560 Lummen 013 / / deneik@ocmw-lummen.be Erk. Nr CE ****

2 Opnamedossier RESIDENTIE E DEN EIK AANVRAAG TOT OPNAME AANVRAGER Naam en voornaam: Geboorteplaats: Rijksregisternummer: Adres van domicilie: Gehuwd met / weduwe(naar) van : TEL: Roepnaam: Geboortedatum: (zie identiteitskaart of SIS-kaart ) Verblijfadres : familie ziekenhuis andere GSM: CONTACTPERSOON - VERTEGENWOORDIGER Naam en voornaam: Adres: TEL/GSM: Verwantschap met de aanvrager: Ingeval van VOORLOPIGE BEWINDVOERDER: Naam en adres: Naam en adres van de huisarts: Ziekenfonds: KLEVER ZIEKENFONDS HIER AANBRENGEN Ik verklaar de opgegeven contactpersoon aan te duiden als mijn vertegenwoordiger om met het OCMW-bestuur, alle zaken van financiële of andere aard af te handelen. Mededeling m.b.t. de toepassing van de privacywet van 8 december 1992 m.b.t. de bescherming van personen ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: "De gegevens die in dit dossier en/of bij opname door het OCMW worden verzameld, worden gebruikt voor het opstellen van een geautomatiseerd opnamedossier voor RESIDENTIE DEN EIK. U hebt het recht van toegang en verbetering van die gegevens. U kunt zich daarvoor wenden tot de Voorzitter van het OCMW-Lummen of tot het openbaar register van de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer. handtekening contactpersoon/vertegenwoordiger handtekening aanvrager

3 Gelieve een recent (maximaal één maand oud) ingevulde KATZ-score mee te brengen bij de inschrijving; u kan het bijgevoegde document gebruiken of een ander document met dezelfde gegevens. Deze schaal moet verplicht ingevuld worden door de thuisverpleegkundige of door de huisarts/specialist. Het is van belang om steeds opnieuw een schaal binnen te brengen als de gezondheidstoestand van de aanvrager wijzigt. Naam en voornaam: Criterium Score ZICH WASSEN kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp ZICH KLEDEN TRANSFER EN VERPLAAT- SINGEN TOILETBEZOEK CONTINENTIE ETEN kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddelen of hulp van derden kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich is continent voor urine en faeces kan alleen eten en drinken te wassen boven of te kleden boven of (zonder rekening te houden met de veters) is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel, ) voor één van de 3 items: zich verplaatsen of zich kleden of zich is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken te wassen zowel boven als onder de gordel te kleden zowel boven als onder de gordel heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen voor twee van de 3 items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces hulp nodig tijdens het eten of drinken moet volledig geholpen worden om zich te wassen zowel boven als moet volledig geholpen worden om zich te kleden zowel boven als is bedlegerig of zit in rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen voor de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich is incontinent voor urine en faeces de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken zie ook ommezijde blz 2 a

4 Criterium Score geen nu en dan, zelden bijna elke dag volledig gedesoriënteerd of TIJD onmogelijk te evalueren PLAATS geen nu en dan, zelden bijna elke dag TIJD en PLAATS : bij score 3 gelieve dan ook volgende gedragskenmerken in te vullen: 1 nooit 2 nu en dan / zelden 3 bijna dagelijks 4 voortdurend / altijd 5 niet meer te testen wegens gevorderde toestand 1. Uitdrukkingsmoeilijkheden: Via spraak en/of gebaren 2. Verbaal storend gedrag: Roepen zonder reden, en/of anderen storen door roepen en/of schreeuwen 3. Onwelvoeglijk gedrag: Ongepast gedrag t.o.v. bestek en voeding, ontkleedt zich ten ongepaste tijde, urineert buiten toilet, spuwen, 4. Rusteloos gedrag: Karakter- en omgangsproblemen, en/of autoagressief en/of psychomotorische agitatie, (stapgedrag, vluchtgedrag,...) 5. Destructief gedrag: Geweld t.o.v. materialen, voorwerpen uit de omgeving: meubilair, kleding, tijdschriften en/of agressief t.o.v. derden 6. Nachtelijk gedrag: Ronddwalen, anderen storen, dag/nacht verwardheid Datum:. Naam: (Huis)arts/verpleegkundige (schrappen wat niet past) Handtekening volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren stempel blz 2 b

5 DE KANDIDAAT BEWONERS MOETEN INWONER ZIJN VAN DE GEMEENTE LUMMEN EN EEN ZORGSCORE O/ A HEBBEN VOOR AANVRAGERS BUITEN LUMMEN: OPNAME ENKEL WANNEER WACHTLIJST LUMMENAARS UITGEPUT IS HIERBIJ WORDT ER VOORRANGSPUNTEN TOEGEKEND AAN AANVRAGERS MET: binding met Lummen: - in Lummen gewoond: van tot - verhuisd uit Lummen: reden: - kind dat in Lummen woont: Naam RR Adres - personeelslid (in eerste of tweede graad ) dat werkt voor OCMW-Lummen: Naam personeelslid: Dienst: INDIEN EEN OPNAMEDATUM IN RESIDENTIE DEN EIK WORDT VOORGESTELD EN DE AANVRAGER IS NOG VERHINDERD OM OPGENOMEN TE WORDEN: DE FLAT KAN VOOR MAXIMUM 7 KALENDERDAGEN VOORBEHOUDEN BLIJVEN ENKEL MITS HET BETALEN VAN EEN RESERVATIEKOST (DAGPRIJS) GELIEVE DEZE AANVRAAG, VOLLEDIG INGEVULD EN ONDERTEKEND TE BEZORGEN AAN DE MAATSCHAPPELIJK ASSISTENT ELKE SOMERS WZC HET MEERLEHOF WIJNGAARDSTRAAT LUMMEN - TELEFOON 013 / IEDERE WOENSDAG EN DONDERDAGVOORMIDDAG GELIEVE DE IDENTITEITSKAART VAN DE AANVRAGER MEE TE BRENGEN AANVRAAG ONTVANGEN OP: blz 3