AANVRAAG TOT OPNAME MUTUALITEITSVERBOND.. CODE GERECHTIGDE

Transcriptie

1 ADMINISTRATIEVE GEGEVENS AANVRAAG TOT OPNAME Verwijzende instantie Identificatie verwijzer: Contactpersoon:. Telefoonnummer:.... Fax:.. adres: Datum opname in het verwijzend ziekenhuis:... Naam + telefoonnummer huidige ziekenhuisdienst:. Aangevraagde duur van het verblijf (max. 30 dagen):. Patiënt Taal: NL FR Andere: NAAM + VOORNAAM Kamerkeuze: GEBOORTEDATUM 1-persoonskamer ADRES 2-persoonskamer POSTCODE. GEMEENTE BEHANDELEND ARTS HUISARTS TEL MUTUALITEITSVERBOND.. CODE GERECHTIGDE RIJKSREGISTERNUMMER.. Klever mutualiteit: Aanvraag tussenkomst mutualiteit gebeurd? Ja, door: Neen, mutualiteit geeft geen tussenkomst Tel 011/ Fax 011/ socialediensthv@salvatormundi.be 1 / 8

2 SOCIALE GEGEVENS Contactpersonen (verwantschap, naam, adres en telefoonnummer) Woonvorm vóór ziekenhuisopname alleenwonend met zelfredzame partner met zorgbehoevende partner inwonend bij: andere vorm: serviceflat woon- en zorgcentra andere: Mantelzorg vóór ziekenhuisopname familie kennis / buren andere:.. Professionele zorg vóór ziekenhuisopname bejaardenhulp/gezinshulp:... thuisverpleging:... maaltijdbedeling: poetsdienst: paramedisch:..... andere:.... Planning na herstelverblijf Omschrijf + welke professionele zorg nodig Sociaal dossier bij ziekenfonds:. OCMW:..... ziekenhuis: andere: :. Reeds aangevraagde sociale voordelen: tegemoetkoming hulp aan bejaarden (FOD) zorgverzekering (mantelzorg) omnio statuut ziekenfonds andere: Datum aanvraag:.... Naam maatschappelijk werker: Telefoon:..... Fax:... Tel 011/ Fax 011/ socialediensthv@salvatormundi.be 2 / 8

3 MEDISCHE GEGEVENS Beschrijving van de hoofddiagnose of basisaandoening:... Indien operatie: datum operatie:.. aard: Doel van de opname in het herstelverblijf:... Te verwachten resultaat bij ontslag uit het herstelverblijf:... Andere actieve medische problemen en significante antecedenten: (Eventueel verslag van andere behandelende geneesheerspecialist bijvoegen) Cardiovasculair: Pneumologisch: Gastro-intestinaal: Urogenitaal: Neurologisch - motorisch: Zintuiglijk: Dermatologisch: Endocrinologisch: Haematologisch: Psychiatrisch: Tel 011/ Fax 011/ socialediensthv@salvatormundi.be 3 / 8

4 Allergie: medicatie kleefpleister ontsmettingsstof voedingsmiddelen andere: CBT-code: ja, welke? neen Is besproken met patiënt / familie / dokter. (doorhalen wat niet past) Indicatie voor isolatie: Datum + resultaat laatste screening MRSA, VRE, ESBL, clostridium (of andere multiresistente kiem) (Een positief resultaat voor MRSA en ESBL is geen absolute contra-indicatie voor opname in het Herstelverblijf) Lopende therapie: kinesitherapie ( indien ja, graag verslag over de behandeling die eventueel al lopende is en te beogen resultaten en op hoeveel beurten de patiënt nog beroep mag doen) logopedie ergotherapie psychotherapie: naam en telefoonnummer van psycholoog:. Datum aanvraag: Stempel + handtekening van de BEHANDELENDE geneesheer: Tel 011/ Fax 011/ socialediensthv@salvatormundi.be 4 / 8

5 VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Wondzorg: locatie wonde(n) en beschrijving van de wondzorg. Steunverbod : Specifieke zorg: neen ja, t.e.m. :... fixatie: welke? stoma verblijfsonde zuurstof (conventie moet in orde zijn voor opname!) Medicatielijst: (geneesmiddel eenheidsdosis vorm aantal toedieningsweg tijdstip al dan niet pletten van medicatie therapietrouw) Het wordt ten zeerste aangeraden om voorschriften met de opgestarte medicatie maar ook met de chronische medicatie mee te geven om de continuïteit van toediening te kunnen bieden. Belangrijk! Voor specialiteiten terugbetaald op advies Raadgevend Geneesheer: ja neen in aanvraag Indien medicatie met een goedkeuring opgestart werd in het ziekenhuis, de aanvraag indienen en een kopie meegeven of de goedkeuring meegeven. Prothese: heupprothese knieprothese hartkleppen / bypass / pacemaker tandprothese onder / boven andere Decubituspreventie: alternerende matras zwevende hielen wisselhouding / hielkussen Geplande afspraken of onderzoeken: Tel 011/ Fax 011/ socialediensthv@salvatormundi.be 5 / 8

6 A.D.L.-score (Katz-schaal): op datum van aanvraag MMSE:.. / 30 CRITERIUM SCORE WASSEN Kan zichzelf wassen zonder enige hulp KLEDEN VERPLAATSEN TOILETBEZOEK CONTINENTIE ETEN Kan zichzelf helemaal aan- en uitkleden zonder hulp Kan volledig zelfstandig opstaan en zich zonder mechanische hulp of hulp van derden verplaatsen Kan alleen naar het toilet gaan of zich reinigen Is continent voor urine en faeces Kan alleen eten en drinken Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen onder de gordel Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden onder de gordel (veters uitgezonderd) Kan zelfstandig in en uit stoel of bed, maar gebruikt mechanische hulpmiddelen om zich zelfstandig te verplaatsen (krukken, rolstoel) Heeft gedeeltelijke hulp van derden nodig om naar het toilet te gaan of zich te reinigen Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (incl. blaassonde of stoma) Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Heeft volstrekte hulp van derden nodig om op te staan en zich te verplaatsen Moet volledig worden geholpen om naar het toilet te gaan of zich te reinigen Is incontinent voor urine (mictietraining inclusief) Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken Moet volledig geholpen worden om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Moet volledig geholpen worden om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Is bedlegerig of zit in rolstoel en is volledig afhankelijk om zichtte verplaatsen Kan niet naar het toilet gaan en evenmin op de toiletstoel Is incontinent voor urine en faeces De patiënt wordt gevoed CRITERIUM SCORE TIJD Geen probleem Nu en dan, zelden een Bijna elke dag probleem Volledig gedesoriënteerd probleem PLAATS Geen probleem Nu en dan, zelden een probleem Bijna elke dag probleem Volledig gedesoriënteerd Tel 011/ Fax 011/ socialediensthv@salvatormundi.be 6 / 8

7 persoonlijkheid & gedrag verward opvliegend zelfstandig rustig angstig afhankelijk onrustig sociaal dwaalgedrag behoefte aan gezelschap opgewekt achterdochtig / wantrouwend teruggetrokken somber agressief spraakzaam neutraal depressief zwijgzaam ongeduldig introvert geïnteresseerd perioden van onlust / onbehagen krabben aan kledij staren tic nerveus dwangmatig gedrag: (prullen, opruimen, ) sloom zijn ongepast seksueel gedrag opmerkingen slaapgebeuren middagdutje ja nee Staat u s nachts op? ja om te drinken nee om naar toilet te gaan hulpmiddelen:.... rituelen:... voorkeursuur ontwaken:... voorkeursuur slapen gaan: dieet dranken indikken (aantal schepjes) bijvoeding geen sapdikte (1) nee diabetes honingdikte (2) ja zoutarm puddingdikte (3-4) reeds voorschrift dysfagiedieet: welke? (zo ja graag verslag) vervangvoeding welke? andere:.. andere:.. VOORSCHRIFT THUISVERPLEGING Tel 011/ Fax 011/ socialediensthv@salvatormundi.be 7 / 8

8 Naam cliënt: Geboortedatum: Zorg Startdatum Aard Frequentie Aantal Hygiënische zorgen Inspuitingen Eenvoudige Wondzorg IM / SC / IV (Gelieve te omcirkelen) DAV verwijderen draadjes en nietjes Complexe wondzorg aanbrengen zalven bij zona/ psoriaisis/ wratten/ dermatomycosis/anderen compressietherapie: aanbrengen bandage, compressieverbanden, steunkousen aanbrengen van oogdruppels of oogzalf posoperatief (15dagen) wonde(n) met drain met/zonder aspiratie wonde(n) met wiek en/of irrigatie wonde(n) met stift of uitwendige fixateur 2 de of 3 de graadsbrandwonden, ulcus/ulcera, wonden opp < 60 cm² stomata: Welke: Specifieke wondzorg Gastro enterologische zorgen debrideren van wonden 2 de of 3 de graadsbrandwonden, ulcus/ulcera, wonden opp. > 60cm² die de pezen en/of beenderen aantasten verwijderen van faecalomen lavement Blaaszorg Blaasspoeling blaassondage Specifieke zorgen Naam dokter: Datum: Handtekening: RIZIV nummer: Tel 011/ Fax 011/ socialediensthv@salvatormundi.be 8 / 8