AANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof te Meeuwen- Gruitrode (1) (1) Vraagt men een opname in één woonzorgcentrum met uitsluiting van het andere (doorhalen wat niet past) Hou er rekening mee dat niet-rolstoelgebonden dementerende bejaarden enkel terecht kunnen in PEER. Ik-wij verbind(en) mij-ons ertoe alle verklaringen in eer en geweten te doen en mij-ons te onderwerpen aan alle strafmaatregelen van iedere valse verklaring. Ik-wij verkla(a)r(en) de genaamde...(naam)...(voornamen)...(straat en nr.)... (postnr)... (woonplaats)...(telefoonnr.). (GSM-nummer). ( ) aan te duiden als mijn-onze zaakgelastigde om in mijn-onze naam in geval van ziekte, met het bestuur alle zaken, zowel financiële als van andere aard, af te handelen. Tevens dient deze laatste in geval van ernstige ziekte verwittigd te worden. Gedaan te...,... (datum) handtekening zaakgelastigde handtekening bejaarde(n) opdrachthoudende vereniging voor huisvesting, begeleiding en verzorging van senioren van de gemeenten Bocholt, Hechtel-Eksel, Meeuwen-Gruitrode en Peer. p/a St. Antonius, Rode Kruisstraat 25 te 3990 Peer Erkenningsnummers: St Antonius ROB: CE RVT: VZB 259 Kloosterhof ROB: CE RVT: VZB 2471 Telefoon : (011) Telefax : (011) info@antoniusov.be - Dexia:

2 INLICHTINGENFORMULIER Persoonlijke gegevens : Naam :... Voornamen :... Roepnaam : Geboortedatum : Geboorteplaats : Nationaliteit :. Geslacht : M / V Rijksregisternummer : Naam :. Voornamen :.. Roepnaam :.. Geboortedatum :.. Geboorteplaats : Nationaliteit : Geslacht : M / V Rijksregisternummer : Nr. identiteitskaart : Nr. identiteitskaart :. Vervaldag identiteitskaart :. Vervaldag identiteitskaart :. Straat en nummer... Postnummer... Woonplaats... Telefoonnr.... GSM-nummer. 0 ongehuwd 0 gehuwd met...(naam)...(voornamen) 0 weduwe(naar) van...(naam)...(voornamen) 0. Naam + adres bank : Rekeningnummer :.

3 Kinderen : 1 Naam en voornaam adres beroep 2 Naam en voornaam adres beroep 3 Naam en voornaam adres beroep 4 Naam en voornaam adres beroep 5 Naam en voornaam adres beroep Mutualiteit : Hier klever mutualiteit plakken aub Adres mutualiteit :. Huisdokter : naam :. adres : telefoonnummer :.. Keuze ziekenhuis :

4 Abonnementen : Krant :.. Parochieblad : Ja Neen (doorhalen wat niet past) Tijdschriften :... Rusthuiskrantje : Ik-wij geef/geven toestemming om een kennismakingsinterview te publiceren Ja Neen (doorhalen wat niet past) Ik-wij geef/geven toestemming om foto s te publiceren in publicaties van het WZC Ja Neen (doorhalen wat niet past) Ik-wij bevestig(en) dat de door mij-ons verstrekte inlichtingen echt en waarachtig zijn en machtig(en) het bestuur alle gewenste inlichtingen bij alle, in verband zijnde organismen te onderzoeken. Gedaan te... op... handtekening(en)

5 GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT Ondergetekende, doctor in de geneeskunde verklaart hiermee de genaamde... (naam)... (voornamen)...(straat)...(straatnr.)... (postnr)... (woonplaats) medisch onderzocht te hebben en volgend letsel te hebben vastgesteld. Ademhalingsstelsel : Spijsverteringsstelsel : Zenuwstelsel : Psychische toestand : Neemt de patiënt psycho-actieve geneesmiddelen : Zo ja : welke? Bloedsomloop : Bloeddruk : Bewegingsstelsel : Nieren : Huid : Zintuigen : ja - neen Uitslag van het radiologisch onderzoek van de thorax (max. 6 maanden)... Bijkomende vragen : 1. Is de patiënt incontinent? ja - neen 2. Kan de patiënt zich verplaatsen : - zonder hulp ja - neen - met stok ja - neen - met krukken ja - neen - met rolstoel ja - neen 3. Kan de patiënt zelfstandig trappen maken? ja - neen 4. Heeft de patiënt hulp nodig : - bij toilet ja - neen - bij maaltijden ja - neen - andere hulp ja - neen 5. Krijgt de patiënt inspuitingen? ja - neen Zo ja. Welke? Moet de patiënt een dieet volgen? ja - neen Zo ja. Welk?... Ondergetekende, dokter, verklaart dat betrokkene aan geen enkele besmettelijke ziekte of aandoening lijdt en er geen beletsel is tegen opname of verblijf in het woonzorgcentrum. Het onderzoek werd gedaan te.. op. Handtekening van de dokter

6 BEOORDELINGSSCHAAL Identificatiegegevens rechthebbende : Riziv-nummer van de instelling : NAAM VOORNAAM : Rijksregisternummer : A. Schaal (enkel de kolom Nieuwe score invullen in geval van eerste evaluatie ): CRITERIUM Oude score Nieuwe score ZICH WASSEN kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel heeft gedeeltelijk hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel ZICH KLEDEN kan zich helemaal aanen uitkleden zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel TRANSFER en VERPLAATSINGE N is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel, ) heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen TOILETBEZOEK kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen heeft hulp nodig voor één van de 3 items: zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen heeft hulp nodig voor twee van de 3 items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen heeft hulp nodig voor de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen CONTINENTIE is continent voor urine en faeces is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces is incontinent voor urine en faeces ETEN kan alleen eten en drinken heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken CRITERIUM TIJD PLAATS geen probleem geen probleem nu en dan, zelden probleem nu en dan, zelden probleem bijna elke dag probleem bijna elke dag probleem volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren Op basis van bovenstaande evaluatie wordt : - categorie O categorie A categorie B categorie C categorie Cdement aangevraagd (1) - een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd (1) B. Redenen die de categorie wijziging rechtvaardigen (enkel in geval van toename): C. De Geneesheer (vereist indien toename minder dan 6 maanden na wijziging tijdens de laatste controle) of de verpleegkundige: Naam en Riziv-nummer of stempel van de geneesheer: (1) Naam van de verantwoordelijke verpleegkundige (1) Datum:../../ Handtekening: (1) Schrappen wat niet past.

7 BEVOEGDHEIDSVERKLARING Ondergetekenden, voorzitter en secretaris van het OCMW van verklaren dat onze gemeente aanzien dient te worden als het steunverlenend centrum ingevolge de wet van voor volgende persoon :.. (naam )..(voornamen)./../. (geboortedatum) (geboorteplaats) (straat).(huisnr.)..(postnr.)..(woonplaats). Gedaan te op. Namens het OCMW De secretaris De voorzitter