uw bericht van uw kenmerk ons kenmerk datum 26 juni 2014

Transcriptie

1 uw bericht van uw kenmerk ons kenmerk datum 26 juni 2014 contactgegevens: OCMW thuiszorgpunt (van 9 tot 12 uur) thuiszorgpunt@ocmw-grimbergen.be contactpersoon: aanvraag mantelzorgtoelage Geachte Ik sta in voor de opvolging van uw aanvraag. Hierbij bezorg ik u het aanvraagformulier voor de mantelzorgtoelage. Daarbij zit ook een evaluatieschaal van zorgbehoevendheid die de huisarts moet invullen. Zodra u mij de beide formulieren ingevuld terugbezorgt, zal ik de aanvraag zo vlug mogelijk onderzoeken. Hebt u nog vragen over de mantelzorg of andere zaken? Dan kunt u steeds met mij contact opnemen op het algemeen nummer van het OCMW: tussen 9 en 12 uur. Hoogachtend maatschappelijk werker OCMW thuiszorgpunt

2 Evaluatieschaal zorgbehoevendheid In te vullen door de huisarts : duid de juiste omschrijving aan. Naam van de zorgbehoevende: Huishoudelijk werk (onderhoud woning, was en strijk) met moeite hulp nodig Voeding bereiden met moeite hulp nodig Wassen Verplaatsen binnen Eten heeft hulp nodig bij het wekelijks toilet kan zich met mechanische hulpmiddelen zelfstandig verplaatsen heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken Continentie is soms incontinent Gestoord in oriëntatie voor tijd en ruimte soms problemen heeft hulp nodig bij dagelijks wassen heeft volstrekt hulp nodig om op te staan en zich te verplaatsen heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten/drinken is incontinent voor urine bijna elke dag problemen onmogelijk zonder hulp onmogelijk zonder hulp heeft volledig hulp nodig is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk de bejaarde wordt gevoed is incontinent voor urine en faeces is volledig gedesoriënteerd Andere elementen die nuttig zijn in verband met de zorgbehoevendheid en de mantelzorg: Opgemaakt (datum): door: Naam (of stempel) dokter in geneeskunde Handtekening:

3 AANVRAAGFORMULIER MANTELZORGTOELAGE Bezorg dit formulier terug aan : OCMW Grimbergen - thuiszorgpunt Verbeytstraat Grimbergen Identificatiegegevens ZORGBEHOEVENDE KLEVER ZIEKENFONDS - Geboortedatum:... - Telefoon:... Identificatiegegevens MANTELZORGER - Naam van de voornaamste verzorger:... - Adres:... - Telefoon: Ik,... engageer mij om volgens mijn mogelijkheden en draagkracht, mevrouw/de heer te helpen en te verzorgen, zodat hij/zij zolang mogelijk thuis kan blijven wonen. Handtekening mantelzorger:

4 Aanvraag mantelzorgtoelage: aanvullende informatie 1) Welke taken neemt u op als mantelzorger? 2) Hoe vaak neemt u deze taken op? 3) Wie is de voornaamste mantelzorger die de mantelzorgtoelage ontvangt? Naam... Adres... Tel.... Bankrekeningnummer:... Verwantschap: 0 Echtgenoot 0 Zoon/dochter 0 Schoonzoon/schoondochter 0 Andere... ev. adres:... 4) Zijn er nog andere mantelzorgers die de zorg opnemen? Zo ja, vul naam en adres in.

5 5) Krijgt de zorgbehoevende hulp van een dienst voor gezinszorg, dienst voor thuisverpleging, een zelfstandige thuisverpleegkundige of andere diensten? Zo ja, vul dan naam van deze diensten in. 6) Hoe ervaart u de zorg op dit moment? 1. Mijn nachtrust is verstoord. 2. Hem of haar helpen kost me nogal wat moeite en tijd. 3. Ik vind het lichamelijk zwaar. 4. Het beperkt me in andere dingen die ik wil doen. 5. Wij hebben onze dagelijkse manier van doen moeten aanpassen. 6. Wij hebben onze plannen moeten wijzigen. 7. Er zijn ook andere zaken waaraan ik mijn tijd moet besteden. 8. Emotioneel gedragen we ons anders ten opzichte van elkaar. 9. Het gedrag van mijn man/vrouw/andere maakt me soms van streek. 10. Het is pijnlijk te moeten zien dat hij/zij een ander persoon is geworden. 11. Ik heb mijn werk/baan moeten aanpassen aan de situatie. 12. Ik word geheel door deze situatie in beslag genomen. 13. We leven onder financiële druk. nee ja Andere opmerkingen: Datum:... Handtekening mantelzorger... Handtekening zorgbehoevende Wij danken u voor uw medewerking!