Overdrachtformulier van cliënt uit VG woonvoorziening naar Amphia Ziekenhuis

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Overdrachtformulier van cliënt uit VG woonvoorziening naar Amphia Ziekenhuis"

Transcriptie

1 Overdrachtformulier van cliënt uit VG woonvoorziening naar Amphia Ziekenhuis Project vanuit regionale EXPERTgroep Samenwerking VG sector Amarant en Amphia ziekenhuis werkgroep M. Roovers Amarant en divisiemanager G. Jacobs en verpleegkundigen van Amphia. Zorgaanbieder: AMARANT Stichting waar de cliënt in zorg is. EXTRAMURAAL (klasse indicatie) of SEMI of INTRA (ZZP indicatie): ZZP of klasse : Door CIZ afgegeven: d.d. AGB code : intramuraal of semimuraal * (doorhalen wat niet van toepassing is) LOCATIE : Adres : Telefoon : tussen en uur Nr: Naam cliënt: : Geboorte datum: : Adres postcode woonplaats: : Woonachtig op adres en o.b.v woonvoorziening : Adres postcode woonplaats: : Woonvoorziening: De 1 e contactpersoon voor het ziekenhuis is altijd de instelling tenzij dit anders wordt afgesproken. 1 e contactpersoon Team Woonvoorziening: tel: 2 e contactpersoon Naam van Pers Begel: tel: Partner van cliënt Naam en relatievorm: Familie: Aanvullende 1 e contactpersoon anamnese = Curator voor of wettig patiënten mentor: met een verstandelijke beperking ja/nee Naam en relatie tot cliënt: tel: OVERDRACHTFORMULIER is opgesteld door de Pers Begel van de verstandelijk gehandicapte organisatie 2 e Naam en relatie tot cliënt: tel: en kopie wordt meegenomen bij opname van cliënt in Is de familie wel of niet het 1 e aanspreekpunt: ja*/nee (*bij curatele of mentorschap altijd JA) tel: 1

2 Naam organisatie: Amarant Opgesteld door naam Pers Begel: Datum: Huisarts: Arts Verst Gehand: ja/nee. Naam en tel: Zo ja naam en tel: Reanimatiebeleid: ja/ nee Naam en relatie tot cliënt: Indien ja, besproken en ondertekend door: Curator-Mentor (via rechtbank)- Ouders (bij minderjarigheid)-cliënt-huisarts- anders: Opmerking: medewerkers van de VG sector mogen en kunnen nooit om toestemming gevraagd worden voor wel of niet reanimeren. BOPZ / WGBO (fixatie in bed, stoel, bedhekken) van toepassing ja/ nee Indien ja welke maatregelen: Indien ja, automatisch over naar Amphia? ja / nee Geloofsovertuiging: Welke geloofsovertuiging? : Actief/passief: Pastor van VG sector die voor cliënt van belang is: Zo ja, naam en tel: Afspraken met woonvoorziening voor begeleiding en familie: - Uitgangspunt is dat er een overdrachtschrift bij bed cliënt wordt gelegd en dat daarin door verpleegkundigen van Amphia en begeleiders van de woonvoorziening, door fam, vragen, verzoeken etc worden opgeschreven zodat we met elkaar op de hoogte blijven van eventuele onderzoeken of praktische zaken zoals kleding en andere benodigdheden.. Als het niet kan wachten dan meteen met de woonvoorziening contact opnemen. - Bezoek door woonvoorziening/fam, vrienden en kennissen etc. is het streven om regelmatig op bezoek te komen. Doordat cliënt (tijdelijk) bij de instelling wordt uitgeschreven moet er zorgvuldig met tijd worden omgesprongen. Het bezoeken van cliënt door begel. zal daarom meestal buiten de bezoektijden plaats vinden. (mits de verpleegafdeling daarmee kan instemmen) 2

3 Is het wenselijk voor betrokkene dat vertrouwde personen hem/haar begeleiden bij bepaalde activiteiten (zoals b.v. onderzoeken, ADL). Is dit te verwezenlijken en zijn daarover concrete afspraken te maken. Zo ja welke afspraken. Slecht nieuws gesprekken NOOIT voeren zonder vooraf overleg en nooit zonder de aanwezigheid van begeleiding. Graag datum en tijdstip tijdig doorgeven zodat er voordien met PB-er (contactpersoon familie) en verpleegafdeling een goed plan van aanpak door-gesproken kan worden. Welke concrete afspraken zijn wenselijk? Door de woonvoorziening worden de aan de cliënt besteedde begeleiding/verzorgings uren genoteerd die op verzoek van verpleegafdeling Amphia tijdens opname voor begeleiding v.d cliënt in het ziekenhuis zijn ingezet. Noteren in schrift en totaal aantal uren na het ontslag op blz 10 van dit document. Medische voorgeschiedenis: Onder behandeling van andere arts/discipline Vervolgafspraak Eerdere opnames en ziektegeschiedenis: Bekend met MRSA ja nee Eerdere opname buitenlands ziekenhuis ja nee In contact geweest met varkensvlees/kalveren ja nee 3

4 Medicatie (naam-dosering-tijden) De recente medicatielijst wordt bij opname als bijlage meegenomen evenals de evt. dag of week medicatie doseerdoos, tevens van elk medicijn de in de verpakking zittende medicatie. Naam dosering wijze en tijden van inname zijn belangrijk. Bijzonderheden m.b.t medicatie inname: Op welke wijze? Toezicht noodzakelijk? Bijzonderheden: Overgevoelig voor: Medicatie: Pleisters etc: Zo ja, voor welk middel? Zo ja, welk soort? Diabetes: Is cliënt diabetes patiënt? Insuline afhankelijk? Spuit cliënt zelf de insuline? Bijzonderheden: Gedrag en omgang met cliënt: Ontwikkelingsniveau: IQ gegevens: Niveau van. jarige. Emotioneel niveau: van jarige. Kalenderleeftijd:.jaar. Spreektaal: Verbaal : Non- verbaal en evt. vaste rituelen: Verdere bijzonderheden of tips: 4

5 Bijkomende handicaps en stoornissen: Psychische stoornissen: (denk aan Borderline, Prader Willy, autisme, verslaving aan alcohol of drugs, eetstoornis) Zo ja welke: Bijzonderheden of tips: Communicatie: Op welke manier maakt betrokkene iets duidelijk? goed matig slecht hulpmiddel Horen Zien Spreken Begrip taal Bijzonderheden Op welke wijze kan betrokkene iets duidelijk gemaakt worden? (b.v. bij medicatie-inname, of het uitvoeren van verpleegkundige handelingen of onderzoeken) Gewoonten en typerende gedragingen: Wat is in het belang van de cliënt dat alle verpleegkundigen moeten weten die de cliënt verplegen of verzorgen. Specifieke signalen die cliënt afgeeft en de betekenis daarvan t.a.v.: 5

6 Uiten van emoties Hoe uit betrokkene de volgende emoties? Pijn: Angst: Eenzaamheid: Blijdschap: Verdriet: Omgang Hoe wil betrokkene dat er met hem/haar wordt omgegaan of wat is daarin noodzakelijk? Let op het emotioneel benaderingsniveau van de cliënt. B.v. communiceer je op een directieve of juist op een speelse wijze? Tip: Laat cliënt de boodschap herhalen. Wat vraagt betrokkene als hij/zij bang is? (afstand, geborgenheid, emotie, aandacht) Hoe motiveer je hem/haar? Hoe corrigeer je hem/haar? Algemeen advies van de instellingen VG: Neem altijd telefonisch contact op met de woonvoorziening. Vaak kunnen met het geven of ontvangen van kleine tips verdere problemen voor cliënt voorkomen worden 6

7 Aanvullende belangrijke algemene zaken: Hobby s en interesse van cliënt: Waarmee kan men aandacht/interesse wekken (verbaal of nonverbaal) hoe kan men de cliënt afleiden bij ingrijpende ingrepen etc. (b.v met belangrijke voorwerpen, onderwerpen van gesprek of knuffels) Personen: Onderwerpen of rituelen: Activiteiten: Seksualiteit en ongewenste intimiteiten: Zijn er opvallende gedragingen die de verpleegkundigen moeten weten in de omgang met de cliënt tijdens ziekenhuisopname. Zo ja welke zijn dat? Slaapgewoonten: Dag en nachtritme: Donker of licht in de kamer: Alleen of meerpersoon kamer: Mondverzorging Gebitsprothese: boven ja nee Onder ja nee Anders: Implantaten: Tandarts: geen/boven en onder/boven/onder regulier/wel/niet in behandeling in ziekenhuis Ademhaling: Hulpmiddelen in gebruik? ja nee Zo ja welke en wat is de reden: Bijzonderheden: 7

8 Voeding en stofwisseling: Dieet ja nee Zo ja welk dieet en reden: Voedselallergie ja nee Wat vindt betrokkene lekker en wat absoluut niet? Hoe krijgt betrokkene zijn/haar eten aangeboden? Hoe zelfstandig is hij/zij daarin? Wel of geen hulp of toezicht nodig? Eten Drinken Invullen menu Slikproblemen ja nee Zo ja omschrijving van slikprobleem: Peg-katheter of neussonde : ja nee Zo ja, omschrijving soort voeding en hoeveelheid Begeleiding noodzakelijk zo ja op welke wijze? ADL Wassen Kleden Uiterlijke verzorging Toiletbezoek /gebruik van po-stoel of urinaal? Zelfstandig, doch hulp/begeleiding bij toiletgang Hulpmiddelen ja/nee Zo ja, welke? 8

9 (In) continentie : Urine ja nee Faeces ja nee Katheter blaas ja nee Katheter nieren ja nee Stoma ja nee Laxerende middelen ja nee Zo ja welke: Incontinentiemateriaal: ja nee Zo ja type: Bijzonderheden: 9

10 Retour formulier Amarant Let op: Bij opname (en na ontslag) in Amphia ziekenhuis invullen Origineel retourformulier in dossier van cliënt Een kopie maken en inleveren bij contactpersoon CURA cliëntenregistratie en bij clustermanager. Cliëntgegevens Naam cliënt: Geb. datum cliënt: Locatie en district: Contactp. woonverz: Opnamedatum Amphia: Locatie ziekenhuis: Contactpersonen Amphia Afdeling: Naam: Unit en kamer: Tel.nr: Arts/behandelaar: Naam: Tel.nr: (Na ontslag invullen en kopie) Datum ontslag uit ziekenhuis: Totaal ingezette begeleidingsuren in ZH. 10

Overdrachtformulier van patient Amphia ziekenhuis naar VG woonvoorziening Amarant

Overdrachtformulier van patient Amphia ziekenhuis naar VG woonvoorziening Amarant Overdrachtformulier van patient Amphia ziekenhuis naar VG woonvoorziening Amarant Project vanuit regionale EXPERTgroep Samenwerking VG sector Amarant en Amphia ziekenhuis werkgroep M. Roovers Amarant en

Nadere informatie

Specifieke adviezen. Wondverzorging / hechting / pleister: Douche en bad beleid: Activiteiten: Eten: Diversen:

Specifieke adviezen. Wondverzorging / hechting / pleister: Douche en bad beleid: Activiteiten: Eten: Diversen: Ontslag wat nu? Uw kind gaat weer naar huis nadat het opgenomen is geweest op de kinderafdeling. Het is van belang dat u de eerste dagen thuis extra goed op uw kind let. Deze folder geeft u enkele adviezen.

Nadere informatie

Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje

Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje Geboortedatum: M / V Adres: Woonplaats: Telnr : Zorgverzekeraar: Verzekeringsnr: BSN : Datum overplaatsing: Van : afd: Naar : Contactpersonen van de patiënt

Nadere informatie

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie: Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger

Nadere informatie

Inschrijfformulier Vakantieganger

Inschrijfformulier Vakantieganger Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459

Nadere informatie

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen:

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen: Inschrijfformulier Vakantieganger Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459

Nadere informatie

Transmurale overdracht

Transmurale overdracht Transmurale overdracht palliatieve zorg...... blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal blad 1 naw en medicatie Overdracht van: Overdracht naar: Opnamedatum: Ontslagdatum:

Nadere informatie

Duidelijk en in blokletters invullen a.u.b.

Duidelijk en in blokletters invullen a.u.b. Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459 te Beverwijk Inschrijfformulier

Nadere informatie

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger november 2014 mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Dit mantelzorgboek is mogelijk gemaakt door Univé Zorg en de Zorgkantoren Coöperatie VGZ Er zijn

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.

Nadere informatie

Contactpersoon van de patiënt

Contactpersoon van de patiënt Contactpersoon van de patiënt Inleiding Als u wordt opgenomen in het ziekenhuis, vragen wij u minimaal één en maximaal twee contactpersonen aan te wijzen. In deze folder leest u wat er van een contactpersoon

Nadere informatie

Algemeen Datum. Naam cliënt. Geboortedatum cliënt. Adresgegevens cliënt BSN. Naam+contactgegevens huisarts. Contactpersoon cliënt incl tel.

Algemeen Datum. Naam cliënt. Geboortedatum cliënt. Adresgegevens cliënt BSN. Naam+contactgegevens huisarts. Contactpersoon cliënt incl tel. OVERDRACHTSFORMULIER PALLIATIEVE ZORG Ten behoeve van pilot Overdracht Palliatieve Zorg Noord Limburg Deze pilot loopt van de zomer 2012 tot eind 2012. Voor meer informatie kunt u terecht bij Mayke van

Nadere informatie

Zorg voor patiënten met een verstandelijke beperking

Zorg voor patiënten met een verstandelijke beperking Regionale Transmurale Afspraak Regionale Zuidoost Transmurale Brabant Afspraak Zuidoost Brabant Zorg voor patiënten met een Zorg verstandelijke voor patiënten beperking met een verstandelijke beperking

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen

Nadere informatie

2. Sociale gegevens. 3. Medische gegevens. 2.1. Woonsituatie van de aanvrager voor de opname: 2.2. Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien?

2. Sociale gegevens. 3. Medische gegevens. 2.1. Woonsituatie van de aanvrager voor de opname: 2.2. Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien? AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam

Nadere informatie

mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het

Nadere informatie

Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:

Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon

Nadere informatie

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger (020) 333 53 53 info@mantelzorgenmeer.nl www.mantelzorgenmeer.nl Mantelzorgboek Er zijn momenten dat de mantelzorger

Nadere informatie

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering?

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering? REISAANMELDING PARASOLREIZEN Radar-Parasolreizen Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen we bij de inschrijving zo goed mogelijk

Nadere informatie

Aandacht voor mensen met een verstandelijke beperking bij een opname in het ziekenhuis.

Aandacht voor mensen met een verstandelijke beperking bij een opname in het ziekenhuis. April 2016 Aandacht voor mensen met een verstandelijke beperking bij een opname in het ziekenhuis. Een uitwerking voor de praktijk Inleiding Veel ouders en begeleiders van mensen met een verstandelijke

Nadere informatie

HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger

HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger HET MANTELZORGBOEK bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger Er kunnen momenten

Nadere informatie

UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing

UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER Kladversie: = nog invullen - = niet van toepassing 1. Algemeen ALGEMENE GEGEVENS Datum gesprek Datum verslag Verwijzende instantie Contactpersoon Vraag van de

Nadere informatie

Inschrijfformulier 2017

Inschrijfformulier 2017 Inschrijfformulier 2017 Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860. Roepnaam Achternaam : : Correspondentieadres Straat : recente

Nadere informatie

Aanmelding behandeling

Aanmelding behandeling Afdeling Neuropsychiatrie Adres Franz Leharstraat 141 3069 MN Rotterdam Telefoon 088-358 76 88 Fax 088-358 4013 / 010-2200 1226 / 0848365492 E-mail Ons kenmerk Onderwerp Rotterdam Aanmeld.neuro@bavo-europoort.nl

Nadere informatie

Deel I: Sociaal verslag

Deel I: Sociaal verslag Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg

CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg Datum aanvraag: / / 1. Administratieve gegevens 1.1. Persoonlijke gegevens aanvrager Klever mutualiteit (verplicht) Ο Ο Ο Eenpersoonskamer ( 82,70/ dag) Tweepersoonskamer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult u samen met de in of de vult dit deel samen met uw (wettelijke)

Nadere informatie

mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het overdragen

Nadere informatie

Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg

Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Ponsplaatje Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Naam: Geboortedatum: M / V Adres: Woonplaats: Zorgverzekeraar: Verzekeringsnr: BSN : Datum overplaatsing: Van : Afd: Naar : Contactpersonen van de patiënt

Nadere informatie

#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam?

#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam? Persoonlijke gegevens naam voornaam: geslacht: #Na geboortedatum telefoon tel werk: gsm: noodtel wie: adres e-mailadres handicap geen fysieke handicap verstandelijke handicap visueel auditief louter psychische

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER 2017

INSCHRIJFFORMULIER 2017 Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen wij bij inschrijving mogelijk beoordelen of de reis die je hebt uitgekozen ook daadwerkelijk

Nadere informatie

Opname op een verpleegafdeling in MCH Antoniushove

Opname op een verpleegafdeling in MCH Antoniushove Opname op een verpleegafdeling in MCH Antoniushove Informatie voor patiënten F1123-0000 oktober 2015 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus

Nadere informatie

AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN

AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer

Nadere informatie

WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME

WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief ASSISTENTIEWONINGEN TER WIEKE na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf PREVENTIEVE WACHTLIJST kortverblijf DRINGENDE

Nadere informatie

Na uw ziekenhuisopname

Na uw ziekenhuisopname Na uw ziekenhuisopname U bent of gaat binnenkort met ontslag uit het ziekenhuis (afdeling Geriatrie). In deze folder geven wij u informatie en tips mee voor de komende periode. Neem altijd uw verzekeringsgegevens

Nadere informatie

Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren.

Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren. Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wij vragen u om: - Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. - De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. - Een kopie te maken

Nadere informatie

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar: AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg In te vullen door mid-office DZIJ Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg Datum binnenkomst; Voor een goede afhandeling van uw aanmelding verzoeken wij U het basisformulier volledig in te vullen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger mantelzorgcentrum

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger mantelzorgcentrum november 2014 mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Dit mantelzorgboek is mogelijk gemaakt door Univé Zorg en de Zorgkantoren Coöperatie VGZ 32 mantelzorgcentrum

Nadere informatie

Aanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Pijn

Aanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Pijn Aanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Pijn Gegevens verwijzer/ verwijsteam Naam behandelend arts: Instelling: Adres: Postcode/woonplaats: Tel werk: Mobiel: E-mail: _ Gegevens overige leden

Nadere informatie

Kunt u zich nu goed voortbewegen? Hoe komt u uit de stoel en naar het toilet? Is er in het gebouw een lift aanwezig? Is uw woning gelijkvloers?

Kunt u zich nu goed voortbewegen? Hoe komt u uit de stoel en naar het toilet? Is er in het gebouw een lift aanwezig? Is uw woning gelijkvloers? Opnamegesprek revalidatie Bereid je altijd voor op het gesprek. Bekijk het indicatiebesluit (let op: hoeveelheid uren te besteden aan PV, VP, BG, BH en Dagbesteding) of de overdracht en probeer op basis

Nadere informatie

Nr Naam informatie-item Verplicht Type Lengte Invulkolom Codering Opmerkingen. 1.01 Naam X Alfanumeriek 40. X Alfanumeriek 40

Nr Naam informatie-item Verplicht Type Lengte Invulkolom Codering Opmerkingen. 1.01 Naam X Alfanumeriek 40. X Alfanumeriek 40 1 Blok 1 : PATID Algemene administratieve gegevens van de patiënt 1.01 Naam X Alfanumeriek 40 1.02 Voornaam X Alfanumeriek 40 1.03 Straat X Alfanumeriek 40 1.04 Nummer X Alfanumeriek 8 1.05 Postnummer

Nadere informatie

Biopsie met echo/ct-scan

Biopsie met echo/ct-scan Biopsie met echo/ct-scan Albert Schweitzer ziekenhuis afdeling Radiologie mei 2014 pavo 0243 Inleiding Binnenkort heeft u een afspraak voor een biopsie. Bij een biopsie wordt met een naald een zeer klein

Nadere informatie

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Betreft aanmelding voor Wonen Woonbegeleiding Persoonsgegevens Achternaam: Voorvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum:

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting:

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting: AANMELDINGSFORMULIER 2016 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats : Land:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd

Nadere informatie

Structuur in Zorg. N. Dol 06-55374655

Structuur in Zorg. N. Dol 06-55374655 2013 2013 Structuur in Zorg N. Dol 06-55374655 INTAKEFORMULIER HET TALENTEN-HUIS In dit document worden de relevante gegevens van de cliënt opgevraagd. Daarmee is dit formulier onderdeel van/ startdocument

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Na ontslag uit het ziekenhuis

Na ontslag uit het ziekenhuis Na ontslag uit het ziekenhuis U bent opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde, Infectieziekten, Endocrinologie en Reumatologie in Rijnstate en gaat binnenkort weer naar huis. In deze folder geven wij

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

Sociale/pedagogische vragenlijst

Sociale/pedagogische vragenlijst Bijlage 1 Sociale/pedagogische vragenlijst voor ouders en begeleiders van mensen met een matige tot (zeer) ernstige verstandelijke beperking, al dan niet in combinatie met een lichamelijke beperking 1

Nadere informatie

Verzorging & Verpleging

Verzorging & Verpleging Verzorging & Verpleging Thuiszorg Groot Rijnland Verzorging en verpleging Heeft u hulp nodig bij uw lichamelijke verzorging? Wij zorgen ervoor dat u op een prettige manier zelfstandig kunt blijven wonen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters

Nadere informatie

ZZP-Productenboek Volledig Pakket Thuis (VPT)

ZZP-Productenboek Volledig Pakket Thuis (VPT) ZZP-Productenboek Volledig Pakket Thuis (VPT) Informatie over zorgproducten van Amerpoort voor mensen met een verstandelijke beperking die thuis wonen Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een manier om aan te

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

AANMELDINGSFICHE. Aanmeldingsfiche Naam kind:

AANMELDINGSFICHE. Aanmeldingsfiche Naam kind: AANMELDINGSFICHE Aanmeldingsfiche Naam kind: Inhoud: Persoonlijke gegevens. Medische gegevens. Medicatie. Verzorging. Interesses en vaardigheden. Communicatie en omgang. Speelplein Bartje pagina 1 van

Nadere informatie

De Lichtenvoorde. Postbus AD Lichtenvoorde Tel

De Lichtenvoorde. Postbus AD Lichtenvoorde Tel De Lichtenvoorde De Lichtenvoorde Postbus 169 7130 AD Lichtenvoorde Tel. 0544-371130 Aanmeldformulier Zorg Ter informatie voor het invullen van dit formulier: Hoe concreter de hulpvraag, hoe duidelijker

Nadere informatie

UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER

UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER DE OLIJFBOOM UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER KAMER A. Administratief luik Datum aanvraag:. Kopie I.K resident nemen (beide kanten) Roepnaam resident:... Vignet van het ziekenfonds: Financiële draagkracht

Nadere informatie

Persoonlijk Plan. Cliëntgegevens en looptijd persoonlijk plan. Naam cliënt. Geboortedatum cliënt. Looptijd persoonlijk plan Startdatum: Einddatum:

Persoonlijk Plan. Cliëntgegevens en looptijd persoonlijk plan. Naam cliënt. Geboortedatum cliënt. Looptijd persoonlijk plan Startdatum: Einddatum: Deel A: Voorblad A1 Cliëntgegevens en looptijd persoonlijk plan Naam cliënt Geboortedatum cliënt Looptijd persoonlijk plan Startdatum: Einddatum: A2 Handtekeningen Naam Datum Handtekening Cliënt/wettelijk

Nadere informatie

het mantelzorg boek voor de vervangende mantelzorger

het mantelzorg boek voor de vervangende mantelzorger het mantelzorg boek voor de vervangende mantelzorger 1 Het mantelzorgboek voor de waarnemer van de mantelzorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement

Nadere informatie

Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen)

Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen) VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat 46 4281 LK Andel 0183-441774 gasten.lg@hervormdevrouwenbond.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Acuut optredende verwardheid (delier) Acuut optredende verwardheid (delier)

Patiënteninformatie. Acuut optredende verwardheid (delier) Acuut optredende verwardheid (delier) Patiënteninformatie Acuut optredende verwardheid (delier) Acuut optredende verwardheid (delier) 20140024 Delier.indd 1 1 24-01-17 14:02 Acuut optredende verwardheid (delier) Wat is acuut optredende verwardheid

Nadere informatie

Informatie over uw medische gegevens

Informatie over uw medische gegevens Informatie over uw medische gegevens Patiënten hebben het recht om hun persoonlijke medische gegevens in te zien of hier een kopie van op te vragen. Ook kunnen zij hun medische gegevens laten aanvullen,

Nadere informatie

H Wettelijke vertegenwoordiging/ contactpersonen

H Wettelijke vertegenwoordiging/ contactpersonen H.40019.0316 Wettelijke vertegenwoordiging/ contactpersonen Inleiding In verband met de opname van u of uw familielid willen we vanuit de Saxenburgh Groep het volgende onder uw aandacht brengen: In de

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch) P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Weer thuis na opname in het ziekenhuis

Weer thuis na opname in het ziekenhuis Weer thuis na opname in het ziekenhuis Inhoudsopgave Inhoudsopgave Blz. Weer thuis na opname in het ziekenhuis 3 - Checklist 3 Wat kunt u thuis zelf regelen 4 - Gebruikelijke zorg 5 - Overige voorzieningen

Nadere informatie

Valpreventie. Beter voor elkaar

Valpreventie. Beter voor elkaar Valpreventie Beter voor elkaar Inleiding Deze folder geeft u informatie over valrisico s en welke maatregelen u kunt nemen om vallen te voorkomen. Wat zijn valrisico s? Het risico op vallen is bij de één

Nadere informatie

Afdeling Orthopedie. Ziekenhuis Gelderse Vallei

Afdeling Orthopedie. Ziekenhuis Gelderse Vallei Afdeling Orthopedie Ziekenhuis Gelderse Vallei Het team van C2 afdeling Orthopedie heet u van harte welkom. Wij streven naar goede kwaliteit van zorg, patiëntgerichtheid en professionaliteit. Duidelijke

Nadere informatie

Acute Opname Afdeling

Acute Opname Afdeling AOA Acute Opname Afdeling In deze folder vindt u informatie over de gang van zaken op de Acute Opname Afdeling. Mocht u na het lezen van de folder nog vragen hebben, stel ze dan gerust. De afdeling Op

Nadere informatie

Notitie. Wlz verblijf en ziektekostenverzekering

Notitie. Wlz verblijf en ziektekostenverzekering Notitie Wlz verblijf en ziektekostenverzekering 25-04-2017 Er bestaat veel onduidelijkheid over wanneer Aveleijn bepaalde kosten van WLZ verblijfscliënten voor haar rekening dient te nemen en wanneer de

Nadere informatie

Woonadres :. E-mail:.

Woonadres :. E-mail:. Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: Woonadres :. Postcode :.. Woonplaats :.. Tel.nr(s).:...... E-mail:. Naam vader:. Naam moeder:. Geboortedatum:../../..

Nadere informatie

Informatie kaart. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Informatie kaart. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Informatie kaart Afbakening Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en wijkverpleging Zorg verzekerings wet Deze informatiekaart gaat in op de verantwoordelijkheidsverdeling tussen zorgverzekeraars en

Nadere informatie

Afdeling 8. MCH Westeinde

Afdeling 8. MCH Westeinde Afdeling 8. MCH Westeinde Neurologie en Strokecare-unit Informatie voor patiënten F1116-3111 december 2014 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus

Nadere informatie

Zorgen rondom sterven

Zorgen rondom sterven Geriatrie Zorgen rondom sterven www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Welke zorg... 3 Wat kan familie betekenen... 3 Het stervensproces... 4 Eten en drinken... 5 Medicijnen... 5 Waar sterven... 5 Na de dood...

Nadere informatie

Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens:

Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens: ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve

Nadere informatie

MINIMALE DATASET transfer van eerstelijn naar ziekenhuis

MINIMALE DATASET transfer van eerstelijn naar ziekenhuis MINIMALE DATASET transfer van eerstelijn naar ziekenhuis a. algemene gegevens o Identificatie patiënt (naam, voornaam en geboortedatum) + sociale context (gehuwd, weduwe, ) o Identiteitskaart o Contactpersonen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

Overdrachtsdocument palliatieve zorg

Overdrachtsdocument palliatieve zorg Overdrachtsdocument palliatieve zorg Naam: Betreffende Geboortedatum: Datum van invullen: Ingevuld door (naam + functie): Datum van aanvullen: Aangevuld door (naam + functie): Voor invullers van het palliatief

Nadere informatie

Even voorstellen MENTRUM OUDERENKLINIEK INFORMATIE VOOR DE CLIËNT. Onderdeel van Arkin

Even voorstellen MENTRUM OUDERENKLINIEK INFORMATIE VOOR DE CLIËNT. Onderdeel van Arkin Even voorstellen MENTRUM OUDERENKLINIEK INFORMATIE VOOR DE CLIËNT Onderdeel van Arkin Opname in een kliniek is altijd ingrijpend en emotioneel. Voor u, maar ook voor uw familie en vrienden. In deze folder

Nadere informatie

Welkom op SBO De Oostvogel

Welkom op SBO De Oostvogel Welkom op SBO De Oostvogel SBO De Oostvogel Scharrosingel 54 2807 CX Gouda tel. 0182-524424 e-mail : administrateur.oostvogel@degroeiling.nl. website: www.oostvogelgouda.nl Beste ouders/verzorgers Uw kind

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER Het Wonderkind

INTAKEFORMULIER Het Wonderkind INTAKEFORMULIER Het Wonderkind Inhoudsopgave Handleiding intakeformulier..... Intakeformulier... 1 Algemene persoonsgegevens 2 Levensloop... A School en dagbesteding... B Medisch verleden... C Gevolgde

Nadere informatie

Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg

Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg Mezzo Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg is per 2006 ontstaan uit de fusie tussen LOT en Xzorg. Auteur : Marja Veltman

Nadere informatie

De wet BOPZ* binnen Zorggroep Sint Maarten;

De wet BOPZ* binnen Zorggroep Sint Maarten; De wet BOPZ* binnen Zorggroep Sint Maarten; van opname tot verblijf op een psychogeriatrische afdeling. * Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen deel je leven Uitgave december 2015 Waarom

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

Afdeling A2 Orthopedie

Afdeling A2 Orthopedie ORTHOPEDIE Afdeling A2 Orthopedie U of uw familielid/naaste is zojuist opgenomen op de afdeling Orthopedie van het Laurentius ziekenhuis Roermond. Een opname in het ziekenhuis is niet prettig, maar vaak

Nadere informatie

ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN

ONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN Aanmeldformulier Externe aanmeldingen voor Cluster Ontwikkelingsstoornissen Klinisch Orthopsychiatrische woonvoorziening Workhome Medium care/high care (MC/HC) Perspectief Ambulant Second opinion Behandeling

Nadere informatie