AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP

Transcriptie

1 v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei Niel - tel. 03/ Fax 03/ info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren ontvangen op:.../. /. AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS NAAM:... VOORNAAM:. ROEPNAAM: PASFOTO ADRES: GEBOORTEDATUM:..... GEBOORTEPLAATS:... VROEGER BEROEP:..... TELEFOON:... BURGERLIJKE STAAT: NAAM EN VOORNAAM VAN ECHTGENO(O)T(E) OF LEVENSPARTNER: HUWELIJKSDATUM:.. (indien van toepassing) DATUM OVERLIJDEN ECHTGENO(O)T(E) OF LEVENSPARTNER:... VROEGER BEROEP VAN ECHTGENO(O)T(E) OF LEVENSPARTNER: IDENTITEITSKAART: kopie aub MUTUALITEIT: klever mutualiteit KLEEFVIGNET MUTUALITEIT NAAM ZORGKAS WAARBIJ MEN AANGESLOTEN IS:. HUIDIGE VERBLIJFPLAATS: WACHTLIJST DRINGENDE AANVRAAG TOT OPNAME PREVENTIEVE AANVRAAG WENST OPGENOMEN TE WORDEN: op kamer met 2 personen op kamer alleen op een 2 persoonskamer in afwachting van een 1 persoonskamer rekeningnummer SF: rekeningnummer RVT: erkenningsnr.cvk: KPE 260 erkenningsnr.sf: PE 2053 erkenningsnr. RH: PE 260 V erkenningsnr. RVT: VZB 169 RIZIV-nr. ROB: RIZIV-nr. RVT: erkenningsnr. CDV: PE 2386 RIZIV-nr. CDV: 27/55/080/65

2 BEHANDELEND HUISARTS (Naam - adres - telefoonnummer) BEHANDELEND SPECIALIST ( TANDARTS,OORARTS, OOGARTS, ORTHOPEDIST,PSYCHIATER,..) (Specialisatie- naam adres- telefoonnummer) NAAM ZIEKENHUIS BIJ HOSPITALISATIE: TE VERWITTIGEN PERSONEN: Eerste contactpersoon: (naam, adres, telefoonnummer, GSM, ) Kinderen (naam, adres, telefoonnummer, GSM, adres): (indien van toepassing) Verwanten en kennissen (naam, adres, telefoonnummer, GSM, adres): FINANCIËLE TOESTAND: tegemoetkomingen: opname: privaat - OCMW: financiële vertrouwenspersoon: facturatieadres: rekeningnummer: SOCIALE GEGEVENS EN INTERESSES 2.1. LEVENSVERHAAL Woonplaats (kind jeugd): Beroep vader:... Beroep moeder:... Aantal broers:... Aantal zussen: Plaats in het gezin (oudste middelste - jongste ):... Hoeveel broers nog in leven:... Hoeveel zussen nog in leven:

3 Gevolgde studies en vorming: Beroepsverleden: Belangrijke gebeurtenissen tijdens: kindertijd: jeugdjaren: volwassenheid: pensioenleeftijd: Sociale activiteiten: sport & ontspanning: relaties met verenigingen: SITUATIE JUIST VOOR DE OPNAME: (bij eventuele opname in het ziekenhuis: situatie juist voor hospitalisatie) Woonomgeving: (huis, appartement, aangepaste woonsituatie, ): Huishoudelijke hulp: (hulp familie of kennissen, georganiseerde hulp, ): VRIJETIJDSBESTEDING: (indien er interesse is voor onderstaande zaken, gelieve dit nader te specificeren) VROEGER NU T.V. - FILM Lectuur: Wandelingen: Uitstapjes & reizen: Muziek: (actief of passief): (klassiek, opera, nederlandstalig, franstalig, bepaalde artiesten) (onderlijnen graag) Handwerk: Tuinactiviteiten: Andere interesses: HUIDIGE SITUATIE: Aanleiding tot opname: Hoe staat de bewoner t.o.v. de opname?

4 Zijn er bijzonderheden (familiaal, sociaal, financieel,...) die speciale aandacht vragen? Godsdienstige overtuiging en gewoonten hieromtrent: 3. VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Fysische gegevens gewicht: kg lengte:.m. Hygiënische zorgen (schrappen wat niet past) kan de bejaarde zich wassen: JA - NEEN kleden: JA - NEEN draagt de bejaarde bril leesbril - lenzen tandprothese hoorapparaat aandachtspunten:. Thuiszorg of thuisverpleging (schrappen wat niet past) JA NEEN Zo ja: wanneer... wie... verantwoordelijke + telefoonnummer... Verplaatsen: (schrappen wat niet past) kan de bejaarde zich zonder hulp verplaatsen over lange afstanden: JA - NEEN korte afstanden: JA NEEN heeft de bejaarde hulp nodig bij het verplaatsen: met rolwagen: JA - NEEN Zo ja: wordt meegebracht: JA NEEN met looprek: JA NEEN Zo ja: wordt meegebracht: JA - NEEN met stok: JA - NEEN Toiletbezoek (schrappen wat niet past) heeft de bejaarde hulp nodig bij het toiletbezoek: JA - NEEN gebruikt de bejaarde incontinentiemateriaal: JA - NEEN Zo ja, welke: Zo ja, wanneer: DAG - NACHT aandachtspunten:......

5 Voeding (schrappen wat niet past) heeft de bejaarde hulp nodig bij het maaltijdgebeuren: JA NEEN gebruikt de bejaarde een dieet: JA NEEN zo ja, welk dieet:. heeft de bejaarde bepaalde voedingsgewoonten: JA NEEN zo ja, welke:... Diabetes (schrappen wat niet past) heeft de bejaarde diabetes: JA NEEN Zo ja, krijgt men hier dan inspuitingen voor of orale medicatie?. Specifieke verpleegkundige zorgen Doorligwonden:... Allergieën: Sondevoeding:... Inspuitingen:... Psychische toestand (schrappen wat niet past) bevindt de bejaarde zich in een toestand van: geestelijke gezondheid: JA - NEEN verwerkingsproblematiek / rouwproces: JA - NEEN verwardheid: JA - NEEN dementering: JA - NEEN Zo ja: in behandeling: JA - NEEN Zo ja: bij neuroloog geriater Naam specialist:. storend gedrag: JA NEEN zo ja, hoe uit zich dit?.... uitgesproken karaktereigenschappen die vermeldenswaard zijn:... VERKLARING MAATSCHAPPELIJK WERKER Identiteitsgegevens van de kandidaat bewoner: Naam:.. Voornaam:. Geboorteplaats:. Geboortedatum:././.. Adres:.. Ondergetekende, maatschappelijk werker, verklaart dat hij / zij met de bovenvermelde bejaarde ( of de familie indien hij / zij wilsonbekwaam is), de verschillende mogelijkheden van hulpverlening heeft besproken. Hieruit blijkt dat alle mogelijkheden op de thuiszorg werden geëxploreerd waardoor een opname in een rust- en verzorgingstehuis vereist is. Opgemaakt te.., op (datum)./. /... Handtekening (naam + functie)