Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens:

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens:"

Transcriptie

1 ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan De Haan Tel: 050/ Fax: 050/ Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve longterm Weekopvang Revaliderend Kort Verblijf Weekendopvang Opvang van kankerpatiënten Crisisopvang Therapiedagen Rusthuis De Branding Serviceflats Ter Zee Dagverzorgingscentrum Kort verblijf Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens: Naam en voornaam Adres Telefoonnummer Geboorteplaats Geboortedatum Burgerlijke staat Rijksregisternummer Mutualiteit: (vignet kleven) Naam en adres huisarts Huidige verblijfplaats Vroeger beroep O Ziekenhuis O Rustoord O Thuis O. 1

2 Woonsituatie: Woonsituatie Alleen Met partner Met partner en ongehuwde kinderen Met ongehuwde kinderen Met gehuwde kinderen.. Comfort Toilet binnen Bad Douche Centrale verwarming Kamer op gelijkvloers Gelijkvloers wonen of bereikbaar met lift Aard woning: Rijhuis Alleenstaande woning Appartement Serviceflat Andere: Kinderen of familie met wie U regelmatig contact hebt: Naam: Verwantschap: Adres: Telefoonnummer: Contactpersoon: Korte omschrijving waarom u in deze instelling wenst opgenomen te worden: 2

3 Instellingen die momenteel hulp bieden bij u thuis: Hulp: Naam: Hoeveel maal / week: Bejaardenhulp: Hulp in het huishouden: Thuisverpleging: Kinesist: Mantelzorg: Pedicure / manicure: Andere: Maandelijks inkomen: Inkomsten: Totaal maandelijks inkomen: Bedrag: Bedrag pensioen: Pensioennummer: Loon: Ziektevergoeding: Tegemoetkoming hulp aan bejaarden: Andere: Betalingswijze: 3

4 Is een borgstelling van het OCMW noodzakelijk?.. Is deze in aanvraag of in orde? Is er een bewindvoerder aangesteld?. Naam bewindvoerder:.. Adres:. Telefoonnummer:. Facturatieadres: Naam: Adres: Vervoer : Eigen vervoer Vervoer door De Branding Andere:.. 4

5 Verpleegkundig luik: 1. Fysische anamnese Evaluatieschaal ( in te vullen door de verpleegkundige of de behandelend geneesheer): CRITERIUM Oude score Nieuwe score ZICH WASSEN KLEDEN TRANSFER en VERPLAATSI NGEN TOILETBEZO EK CONTINENTI E ETEN Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp Kan zich helemaal aanen uit kleden zonder enige hulp Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen Is continent voor urine en faeces Kan alleen eten en drinken nodig om zich te wassen boven of onder de gordel nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (krukken, rolstoel, ) Heeft hulp nodig voor één van de 3 items : zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (incl. Blaassonde en kunstaars) Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Heeft volstrekt hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen. Heeft hulp nodig voor twee van de 3 items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen Is incontinent voor urine (mictietraining inclusief) of voor faeces nodig tijdens het eten of drinken Moet volledig geholpen worden om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Moet volledig geholpen worden om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen Heeft hulp nodig voor de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen Is incontinent voor urine en faeces De patiënt is volledig afhankelijk op te eten of te drinken CRITERIUM TIJD Geen probleem Nu en dan, zelden een probleem Bijna elke dag probleem Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren PLAATS Geen probleem Nu en dan, zelden een probleem Bijna elke dag probleem Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren Op basis van bovenstaande evaluatie wordt: - Categorie O Categorie A Categorie B Categorie C aangevraagd - een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd De verpleegkundige, (naam, datum en handtekening) Medisch verslag: (facultatief als het gaat om een aanvraag voor de categorie O of voor een opneming in een centrum voor dagverzorging) Ik verklaar, A. Diagnose: Hoofddiagnose:. Belangrijke bijkomende diagnoses: B. Beschrijving van de letsels en functionele stoornissen die de aanvraag wettigen: C. De rechthebbende bevindt zich in de situatie van afhankelijkheid zoals hiervoren omschreven. De behandelend geneesheer, (naam, datum en handtekening) 5

6 Hulpmiddelen: Rolwagen Rollater Krukken Andere:. Voeding: Dieet: Gewoon Voorgesneden Gemalen Vloeibaar Eetlust: Goed Matig Slecht 2. Psychische anamnese: Evaluatieschaal van de staat van afhankelijkheid in tijd en ruimte (enkel invullen indien de criteria Tijd en ruimte de score 3 of meer bekomt) GEDRAGSKENMERKEN VASTSTELLING VAN DE PROBLEMEN Score 1. Uitdrukkingsmoeilijkheden Via spraak en/of gebaren 2. Verbaal storend gedrag Roepen zonder reden, en/of anderen storen door roepen en/of schreeuwen 3. Onwelvoeglijke gedrag Ongepast gedrag t.o.v. bestek en voeding, ontkleedt zich ten ongepaste tijde, urineert buiten het toilet, spuwen, 4. Rusteloos gedrag Karakter en omgangsproblemen en/of auto-agressief en/of psychomotorische agitatie, (stapgedrag, vluchtgedrag, ) 5. Destructief gedrag Geweld t.o.v. materialen, voorwerpen uit de omgeving: meubilair, kleding, tijdschriften en/of agressief t.o.v. derden 6. Nachtelijk gedrag Ronddwalen, anderen storen, dag/nacht verwardheid IDENTIFICATIE VAN DE VERPLEEGKUNDIGE: Datum: Naam en voornaam: Handtekening: 6

7 Medisch attest in te vullen door de huisarts Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij (naam en adres van de patiënt).medisch te hebben onderzocht en het volgende te hebben vastgesteld: 1. Medisch profiel VOORGESCHIEDENIS:.... ACTUEEL: a) Fysisch: Diagnose:.... Algemene validiteit:.. Functionele beperkingen: Gezicht:.. Gehoor:.. Spraak:.. Andere:.. Continentie: Voeding:.. b) Psychisch Gemoedstoestand:.. Oriëntatie in de tijd:... Oriëntatie in de ruimte: Oriëntatie naar persoon:.. Communicatie:.. Gedrag:.... c) Sociaal Huidige behandeling Medicatie en dosering:

8 Dieet:.. Verpleegkundige zorgen en frequentie:.. Kinesitherapie:.. Logopedie:.. Andere:.. 3. Medische antecedenten Ziekten:.... Operaties:.. 4. Verklaring Ondergetekende, bevestigt hierbij dat betrokken patiënt vrij is van besmettelijke ziekten en recent een RX-thorax heeft ondergaan zonder opmerkingen. Datum:.. Stempel: Handtekening: 8

ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90

ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve

Nadere informatie

Aanvraag voor verblijf in Duneroze

Aanvraag voor verblijf in Duneroze Aanvraag voor verblijf in Duneroze Gelieve dit document door te mailen naar opname@duneroze.be (050/43 30 00) U kan het document ook opsturen naar: Duneroze vzw, t.a.v. opnamedienst, Koninklijke Baan 90

Nadere informatie

UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER

UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER DE OLIJFBOOM UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER KAMER A. Administratief luik Datum aanvraag:. Kopie I.K resident nemen (beide kanten) Roepnaam resident:... Vignet van het ziekenfonds: Financiële draagkracht

Nadere informatie

* een aanvraag moet minimum 13 overnachtingen (= 14 dagen) omvatten;

* een aanvraag moet minimum 13 overnachtingen (= 14 dagen) omvatten; Geachte Mevrouw, Mijnheer, Beste Familie, Betreft : aanvraag kortverblijf 201... U maakte vroeger reeds gebruik van de kortverblijf-mogelijkheid die ons Woon- en Zorgcentrum biedt of wil dit voor het eerst

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN WZC / SERVICEFLAT

AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN WZC / SERVICEFLAT AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN WZC / SERVICEFLAT Datum: O Effectief O 1 ste aanvraag O Preventief O Herziening Ingevuld door: OCMW wijkmaatschappelijk werker: Persoonlijke gegevens van de aanvrager Naam en

Nadere informatie

UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER

UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER CAMPUS DE OLIJFBOOM UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER KAMER A. Administratief luik Datum aanvraag:. Kopie I.K resident nemen (beide kanten) Roepnaam resident:... Vignet van het ziekenfonds: Financiële draagkracht

Nadere informatie

Op uw verzoek /op verzoek van het ziekenhuis sturen wij u de aanvraag voor opname in ons serviceflatgebouw RESIDENTIE DEN EIK.

Op uw verzoek /op verzoek van het ziekenhuis sturen wij u de aanvraag voor opname in ons serviceflatgebouw RESIDENTIE DEN EIK. Meerlestraat 24 B-3560 Lummen Serviceflatgebouw Residentie Den Eik Wijngaardstraat 23 3560 Lummen Fax: 013 35 16 18 deneik@ocmw-lummen.be uw bericht van uw kenmerk datum ons kenmerk contactpersoon telefoonnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TOT OPNAME OP HET REVALIDATIECENTRUM

AANVRAAGFORMULIER TOT OPNAME OP HET REVALIDATIECENTRUM D1084 patiëntenvignet AANVRAAGFORMULIER TOT OPNAME OP HET REVALIDATIECENTRUM Algemene gegevens Aanvraag van ziekenhuis: Dienst: Telefoonnummer: Opname sinds: / / Behandelende dokter: Reden van aanvraag:

Nadere informatie

WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770

WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770 WoonZorgCentrum kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052/38.18.00 F: 052/37.27.23 www.ocmw-merchtem.be Gasthuisstraat 19 T: 052/46.93.30 F: 052/46.93.79 RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE

Nadere informatie

Aanvraag tot opname op de wachtlijst

Aanvraag tot opname op de wachtlijst Datum FF Datum FF WZC Sint-Carolus vzw Meersstraat 1, 1742 Ternat Tel: 02/454 18 00 Fax: 02/454 18 03 wzc@sintcarolus.be www.sintcarolus.be Aanvraag tot opname op de wachtlijst Aanvraag voor: Rusthuis

Nadere informatie

2. Sociale gegevens. 3. Medische gegevens. 2.1. Woonsituatie van de aanvrager voor de opname: 2.2. Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien?

2. Sociale gegevens. 3. Medische gegevens. 2.1. Woonsituatie van de aanvrager voor de opname: 2.2. Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien? AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING.

AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING. AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING. VZW ZORGGROEP ZUSTERS VAN BERLAAR Vak voorbehouden voor Woonassistent Groep assistentiewoningen Ten Gaerde Westerlosesteenweg 37 Datum aanvraag: 2220 Heist-op-den-Berg

Nadere informatie

CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg

CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg Datum aanvraag: / / 1. Administratieve gegevens 1.1. Persoonlijke gegevens aanvrager Klever mutualiteit (verplicht) Ο Ο Ο Eenpersoonskamer ( 82,70/ dag) Tweepersoonskamer

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst

AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst Heeft interesse in Huize Nazareth Goetsenhoven Woonzorgcentrum Assistentiewoning Sint-Alexius Tienen Woonzorgcentrum Centrum voor Dagverzorging Kortverblijf

Nadere informatie

AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN

AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer

Nadere informatie

... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)...

... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)... Dit document dient samen met de Katzschaal binnen gebracht te worden bij de maatschappelijk werker van het woonzorgcentrum. We hechten ook veel belang aan persoonlijk contact. Vandaar dat de inschrijving

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)

AANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof

Nadere informatie

AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN

AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN Deze gegevens worden enkel gebruikt in functie van je verblijf in het ZorgHotel Drie Eiken. Enkel medisch bevoegde personen en administratie personeel, die een privacyverklaring

Nadere informatie

WoonZorgCentrum Ter Stelten

WoonZorgCentrum Ter Stelten kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB 2120

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER

INLICHTINGENFORMULIER INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME. vast verblijf

AANVRAAG TOT OPNAME. vast verblijf AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst, dit document wordt pas definitief na intake door de sociale dienst Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Open

Nadere informatie

1. PRIVACY WETGEVING:

1. PRIVACY WETGEVING: WOONZORGCENTRUM KLOOSTERHOF GROEP VAN ASSISTENTIEWONINGEN SOLLEVELD Document wordt pas definitief na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME GROEP VAN ASSISENTIEWONINGEN SOLLEVELD VZW RUSTHUIZEN

Nadere informatie

1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER

1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST (Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.) In de vullen door de Bekelaar: Type aanvraag: ROB / RVT / CVK Te zenden naar : WZC DE BEKELAAR Tav.

Nadere informatie

WoonZorgCentrum Ter Stelten

WoonZorgCentrum Ter Stelten definitief verblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME. Datum intake: Datum aanvraag: Te zenden naar: Door:.. Aanvraag: Open afdeling. Sociale dienst: Gevraagde periode VAN TOT.

AANVRAAG TOT OPNAME. Datum intake: Datum aanvraag: Te zenden naar: Door:.. Aanvraag: Open afdeling. Sociale dienst: Gevraagde periode VAN TOT. Document wordt pas definitief na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf kortverblijf serviceflats Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst Datum intake: Datum aanvraag: Door:..

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME. Te zenden naar: Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Dringend Preventief. Sociale dienst: 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

AANVRAAG TOT OPNAME. Te zenden naar: Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Dringend Preventief. Sociale dienst: 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS AANVRAAG TOT OPNAME Document wordt pas definitief na intake sociale dienst. Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst. Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Dringend Preventief Te zenden

Nadere informatie

Externe vraag tot opname op de dienst revalidatie

Externe vraag tot opname op de dienst revalidatie Externe vraag tot opname op de dienst revalidatie Gelieve dit formulier volledig ingevuld terug te zenden naar de revalidatiearts Dr. Daele en/ of hoofdverpleegkundige Mouha Marina. Tel. 012 39 71 68 Fax:

Nadere informatie

WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME

WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief ASSISTENTIEWONINGEN TER WIEKE na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf PREVENTIEVE WACHTLIJST kortverblijf DRINGENDE

Nadere informatie

WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen.

WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen. Geachte Heer, Mevrouw WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen. Goede zorg afgestemd op uw zorgnoden en wensen is voor ons een

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens

AANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens AANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens Identificatiegegevens Voornamen: Adres: Rijksregisternummer: Burgerlijke staat 0 Ongehuwd 0 Gehuwd met: 0 Gescheiden 0 Weduw(e)naar van: Huidige verblijfplaats:

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME G - SP-AFDELING

AANVRAAG TOT OPNAME G - SP-AFDELING AANVRAAG TOT OPNAME G - SP-AFDELING Aanvraag G: Aanvraag Sp Chronische Aanvraag Sp Neuro: Aanvraag Sp Cardio - pneumo Om de opname van uw patiënt zo vlot mogelijk te laten verlopen, vragen wij u dit aanvraagdocument

Nadere informatie

MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw.

MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. Geachte Dokter, Het Woon- en Zorgcentrum Heilig Hart te Grimbergen VZW is een erkend rusthuis (erkenningsnummer P.E. 194). Het biedt woongelegenheid aan 150 bejaarden, waarvan

Nadere informatie

I n f o b r o c h u r e O P N A M E IN HET WOONZORGCENTRUM

I n f o b r o c h u r e O P N A M E IN HET WOONZORGCENTRUM O C M W Z E L Z A T E Home Bloemenbos Burg. J. Chalmetlaan 82 9060 Zelzate I n f o b r o c h u r e O P N A M E IN HET WOONZORGCENTRUM Deze brochure bevat informatie over het opnamebeleid van woonzorgcentrum

Nadere informatie

Woonzorgnetwerk Vincenthove vzw

Woonzorgnetwerk Vincenthove vzw Woonzorgnetwerk Vincenthove vzw Dokter Delbekestraat 27, 8800 Roeselare www.vincenthove.be info@vincenthove.be Opnamedocument : 1 (in te vullen door aanstaande bewoner of gebruiker kamer kortverblijf

Nadere informatie

Woonzorgcentrum Vincenthove

Woonzorgcentrum Vincenthove Woonzorgcentrum Vincenthove Inschrijvingsdocumenten Woonzorgnetwerk Vincenthove vzw Dokter Delbekestraat 27, 8800 Roeselare www.vincenthove.be info@vincenthove.be Opnamedocument : 1 (in te vullen door

Nadere informatie

BIJLAGE 41. heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel

BIJLAGE 41. heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel BIJLAGE 41 onder gesloten omslag over te maken aan de adviserend geneesheer EVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DE AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTING Identificatiegegevens rechthebbende

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME SP-AFDELING

AANVRAAG TOT OPNAME SP-AFDELING AANVRAAG TOT OPNAME SP-AFDELING Neurologische / locomotorische revalidatie* Cardio-pulmonaire revalidatie* Psychogeriatrie* *aanduiden wat van toepassing is. Om de opname van uw patiënt zo vlot mogelijk

Nadere informatie

MEDISCH INFORMATIEBLAD

MEDISCH INFORMATIEBLAD MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. Geachte Dokter, Het Woon- en Zorgcentrum Heilig Hart te Grimbergen VZW is een erkend rusthuis (erkenningsnummer P.E. 194). Het biedt woongelegenheid aan 160 bejaarden, waarvan

Nadere informatie

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL Dienst voor geneeskundige verzorging Richtlijnen bij het

Nadere informatie

Nr Naam informatie-item Verplicht Type Lengte Invulkolom Codering Opmerkingen. 1.01 Naam X Alfanumeriek 40. X Alfanumeriek 40

Nr Naam informatie-item Verplicht Type Lengte Invulkolom Codering Opmerkingen. 1.01 Naam X Alfanumeriek 40. X Alfanumeriek 40 1 Blok 1 : PATID Algemene administratieve gegevens van de patiënt 1.01 Naam X Alfanumeriek 40 1.02 Voornaam X Alfanumeriek 40 1.03 Straat X Alfanumeriek 40 1.04 Nummer X Alfanumeriek 8 1.05 Postnummer

Nadere informatie

AANVRAGEN DOOR PROFESSIONELEN

AANVRAGEN DOOR PROFESSIONELEN AANVRAGEN DOOR PROFESSIONELEN THUISVERZORGING : KATZ-SCHAAL Katz is de naam van een Amerikaanse hoogleraar op rust maar intussen erg bekend geraakt door zijn A.D.L.-schaal. Onder ADL-activiteiten verstaan

Nadere informatie

Richtlijnen bij het gebruik van de evaluatieschaal

Richtlijnen bij het gebruik van de evaluatieschaal Richtlijnen bij het gebruik van de evaluatieschaal BIJLAGE II - art. 151 van het K.B. dd. 3/07/1996 rustoorden voor bejaarden, rust- en verzorgingstehuizen en centra voor dagverzorging - art. 8 van de

Nadere informatie

Evaluatieverslag zelfredzaamheid patiënt

Evaluatieverslag zelfredzaamheid patiënt v.z.w. Samenwerkingsinitiatief Eerstelijnsgezondheidszorg Kempen Maatschappelijke zetel en secretariaat: Antwerpseweg A bus, Geel Tel.: -6 7 8 Fax: -8 7 Evaluatieverslag zelfredzaamheid patiënt Naam en

Nadere informatie

Naamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)

Naamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier

Nadere informatie

Zorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging

Zorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging Zorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging Deze handleiding geeft u info over de noodzakelijke voorwaarden voor de opmaak van een GDT-zorgplan voor een patiënt met verminderde

Nadere informatie

uw bericht van uw kenmerk ons kenmerk datum 26 juni 2014

uw bericht van uw kenmerk ons kenmerk datum 26 juni 2014 uw bericht van uw kenmerk ons kenmerk datum 26 juni 2014 contactgegevens: OCMW thuiszorgpunt 0491 71 72 00 (van 9 tot 12 uur) thuiszorgpunt@ocmw-grimbergen.be contactpersoon: aanvraag mantelzorgtoelage

Nadere informatie

Aanvraag tot opname Sp-dienst

Aanvraag tot opname Sp-dienst Aanvraag tot opname Sp-dienst 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Naam Voornaam Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd wed. wett. gescheiden feit. gescheiden man vrouw Naam echtgeno(o)t(e) Geboortedatum / / Adres

Nadere informatie

Hiertoe voegt ondergetekende in bijlage volgende documenten ter samenstelling van een volledig aanvraagdossier:

Hiertoe voegt ondergetekende in bijlage volgende documenten ter samenstelling van een volledig aanvraagdossier: CARE PROPERTY INVEST AANGETEKEND Plantin & Moretuslei 220 2018 ANTWERPEN Ref.: br02., (plaats), (postdatum) Geachte, Betreft : UITOEFENING VAN HET RECHT OP WOONVOORRANG Overeenkomstig de Modaliteiten Woonvoorrang

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren

Nadere informatie

OCMW ZEMST Hoogstraat 69, 1980 Zemst

OCMW ZEMST Hoogstraat 69, 1980 Zemst Hoogstraat 69, 98 Zemst uw contactpersoon : Ria Debacker contactgegevens : 5/6.87. ontvangstbewijs van een aanvraag tot het bekomen van een mantelzorgtoelage Op datum van werd door dhr / mevr. wonende

Nadere informatie

1 ALGEMENE INFORMATIE

1 ALGEMENE INFORMATIE AANVRAAG VOOR VERBLIJF GEZONDHEIDSCENTRUM KONINKLIJKE VILLA Geachte, Om uw verblijf zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen wij U om onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Velden aangeduid

Nadere informatie

OMZENDBRIEF AAN DE VERPLEEGKUNDIGEN 2011/01

OMZENDBRIEF AAN DE VERPLEEGKUNDIGEN 2011/01 OMZENDBRIEF AAN DE VERPLEEGKUNDIGEN 2011/01 RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekerin DIENST VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING Tel. : (02)739.74.79 Fax:(02)739.77.36 E-mail : Onze referte:

Nadere informatie

Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:...

Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:... Aanvraag voor herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere 1) Administratieve gegevens 4.. INSS......

Nadere informatie

Externe aanvraag tot opname op de dienst revalidatie (Z2)

Externe aanvraag tot opname op de dienst revalidatie (Z2) Externe aanvraag tot opname op de dienst revalidatie (Z2) Dr. J. Darcis - dr. S. Hendrix - dr. L. Van Mol Gelieve dit formulier volledig ingevuld terug te zenden naar de sociale dienst t.a.v. An Joachims.

Nadere informatie

Deel I: Sociaal verslag

Deel I: Sociaal verslag Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:

Nadere informatie

herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) Andere

herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) Andere AANVRAAG herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf 1) Administratieve gegevens 4 Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) Andere INSS - _ - Naam en voornaam van verzekerde...

Nadere informatie

Aanvraag tot opname. Sociaal verslag. Faxen naar of mailen naar Adres:

Aanvraag tot opname. Sociaal verslag. Faxen naar of mailen naar Adres: Aanvraag tot opname 1 Sociaal verslag Naam: Adres: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:

Nadere informatie

Aanvraag opname SP-dienst RevAZ neuromotorische revalidatie

Aanvraag opname SP-dienst RevAZ neuromotorische revalidatie Aanvraag opname SP-dienst RevAZ neuromotorische revalidatie Contactgegevens afdeling Tel. 050 45 31 80 Fax. 050 45 37 98 D1@azsintjan.be johanna.duyck@azsintjan.be Identificatiegegevens Naam: Voornaam:

Nadere informatie

AANMELDINGSDOCUMENT ZORG M./Mw..

AANMELDINGSDOCUMENT ZORG M./Mw.. AANMELDINGSDOCUMENT ZORG M./Mw.. (mag ingevuld worden door thuiszorg, verpleging in ziekenhuis, familie, betrokkene zelf, omcirkel steeds het van toepassing zijnde cijfer) FYSISCHE TOESTAND * Wassen 1

Nadere informatie

VOORBEELDDOSSIER GDT-OVERLEG

VOORBEELDDOSSIER GDT-OVERLEG SEL Zorgregio Gent vzw Koning Willem I-kaai 9000 Gent VOORBEELDDOSSIER GDT-OVERLEG Tel 09 225 89 00-09 225 30 01 Fax 09 225 49 01 ING BESO 3630 6884 8418 RIZIV 947-044-64-001 Ondernemingsnr 822362634 info@selgent.be

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS, KORTVERBLIJF EN/OF DAGVERZORGINGSCENTRUM MARIA BOODSCHAP NAAM:... VOORNAAM:

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS, KORTVERBLIJF EN/OF DAGVERZORGINGSCENTRUM MARIA BOODSCHAP NAAM:... VOORNAAM: BIJVOEGEN: KOPIE IDENTITEITSKAART v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale

Nadere informatie

GELIEVE DEZE VRAGENLIJST VOLLEDIG IN TE VULLEN

GELIEVE DEZE VRAGENLIJST VOLLEDIG IN TE VULLEN UZ LEUVEN CAMPUS PELLENBERG TEL. 016 33 87 00 FAX 016 33 87 03 AANVRAAG TOT OPNAME GELIEVE DEZE VRAGENLIJST VOLLEDIG IN TE VULLEN Intern : EMD-nr.:... Extern: Zo extern, gelieve ons de beeldvorming op

Nadere informatie

Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.

Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma. Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger

Nadere informatie

MINIMALE DATASET transfer van eerstelijn naar ziekenhuis

MINIMALE DATASET transfer van eerstelijn naar ziekenhuis MINIMALE DATASET transfer van eerstelijn naar ziekenhuis a. algemene gegevens o Identificatie patiënt (naam, voornaam en geboortedatum) + sociale context (gehuwd, weduwe, ) o Identiteitskaart o Contactpersonen

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS, KORTVERBLIJF EN/OF DAGVERZORGINGSCENTRUM MARIA BOODSCHAP NAAM:... VOORNAAM:

AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS, KORTVERBLIJF EN/OF DAGVERZORGINGSCENTRUM MARIA BOODSCHAP NAAM:... VOORNAAM: BIJVOEGEN: KOPIE IDENTITEITSKAART v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale

Nadere informatie

MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw.

MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. Geachte Dokter, Het Woon- en Zorgcentrum Heilig Hart te Grimbergen VZW is een erkend rusthuis (erkenningsnummer P.E. 194). Het biedt woongelegenheid aan 150 bejaarden, waarvan

Nadere informatie

BIJLAGE 3: Minimale Dataset

BIJLAGE 3: Minimale Dataset BIJLAGE 3: Minimale Dataset Op dit moment is een volledige digitale informatiedeling tussen alle betrokken actoren nog niet mogelijk. Het zal ook nog een tijdje duren eer dit alles geoperationaliseerd

Nadere informatie

AANVRAAG TOT OPNAME MUTUALITEITSVERBOND.. CODE GERECHTIGDE

AANVRAAG TOT OPNAME MUTUALITEITSVERBOND.. CODE GERECHTIGDE ADMINISTRATIEVE GEGEVENS AANVRAAG TOT OPNAME Verwijzende instantie Identificatie verwijzer: Contactpersoon:. Telefoonnummer:.... Fax:.. E-mailadres: Datum opname in het verwijzend ziekenhuis:... Naam +

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER

INLICHTINGENFORMULIER VOOR DE OUDERS FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een Handicap Algemene Dienst Bijkomende kinderbijslag IN TE VULLEN EN TE VOEGEN BIJ HET FORMULIER AANVRAAG TOT MEDISCHE VASTSTELLING

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSDOSSIER Zorgbedrijf Ouderenzorg Genk (ZOG) Zorgbedrijf Ouderenzorg Genk (ZOG) bestaat uit 2 woonzorgcentra:

INSCHRIJVINGSDOSSIER Zorgbedrijf Ouderenzorg Genk (ZOG) Zorgbedrijf Ouderenzorg Genk (ZOG) bestaat uit 2 woonzorgcentra: INSCHRIJVINGSDOSSIER Zorgbedrijf Ouderenzorg Genk (ZOG) Zorgbedrijf Ouderenzorg Genk (ZOG) bestaat uit 2 woonzorgcentra: Woonzorgcentrum Toermalien bevat 264 kamers voor residentieel wonen, 6 kamers voor

Nadere informatie

BESLISSING VAN DE LEIDEND AMBTENAAR (artikel 143. S 1. 2 en 3 van de qecoordineerde wet van 14 iuli 1994)

BESLISSING VAN DE LEIDEND AMBTENAAR (artikel 143. S 1. 2 en 3 van de qecoordineerde wet van 14 iuli 1994) BESLISSING VAN DE LEIDEND AMBTENAAR (artikel 143. S 1. 2 en 3 van de qecoordineerde wet van 14 iuli 1994) Mevr. A... Verpleegkundige BRS/N/2013/010 Gelet op het onderzoek uitgevoerd door de Dienst voor

Nadere informatie

PERSOONLIJKE GEGEVENS. Naam. Voornaam. Geboortedatum. Geslacht Man Vrouw. Telefoon (van de hotelgast) GSM (van de hotelgast) Adres (van de hotelgast)

PERSOONLIJKE GEGEVENS. Naam. Voornaam. Geboortedatum. Geslacht Man Vrouw. Telefoon (van de hotelgast) GSM (van de hotelgast) Adres (van de hotelgast) Beste hotelgast/ouder(s)/voogd, Om snel en juist te kunnen ingrijpen bij een eventueel probleem, vragen wij om deze infofiche zorgvuldig in te vullen. Om te vermijden dat foutieve info in omloop blijft,

Nadere informatie

Overzicht vragen van de aanvraag Bijkomende Kinderbijslag

Overzicht vragen van de aanvraag Bijkomende Kinderbijslag Overzicht vragen van de aanvraag Bijkomende Kinderbijslag In dit overzicht vind je alle vragen uit de online vragenlijst in My Handicap. Afhankelijk van de gegeven antwoorden zullen sommige vragen wel

Nadere informatie

Onthaalformulier Perron70

Onthaalformulier Perron70 1 Onthaalformulier Perron70 Psychosociaal Revalidatiecentrum Asse 1. Informatief Datum aanvraag: Gelieve dit formulier in te vullen en terug te sturen via mail of per post. steven.van.laeken@fracarita.org

Nadere informatie

Ouderen Informatie Punt

Ouderen Informatie Punt OCMW LICHTERVELDE Sociaal Huis Ouderen Informatie Punt Tegemoetkomingen Wat, wanneer, waar en hoe aanvragen DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN VOOR WIE? De tegemoetkoming kan worden aangevraagd

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER

INLICHTINGENFORMULIER p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente: Geboorteplaats: Geslacht: M/V Nationaliteit: Rijksregisternummer:

Nadere informatie

SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 BEWONERSPROFIEL

SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 BEWONERSPROFIEL SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 DATUM: BEWONERSPROFIEL 1. IDENTITEITSGEGEVENS Naam & voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres: Sedert wanneer woont

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 officieuze coördinatie

VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 officieuze coördinatie VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 "AFDELING 4. - Verzorging verleend door gegradueerde verpleegkundigen of met dezen gelijkgestelden, vroedvrouwen, verpleegkundigen met brevet, verpleegassistenten/ziekenhuisassistenten

Nadere informatie

Bijlage. Bijlage 1: enquête. Enquête: welbevinden van ouderen binnen het rust en verzorgingstehuis DATA UIT TURVEN.

Bijlage. Bijlage 1: enquête. Enquête: welbevinden van ouderen binnen het rust en verzorgingstehuis DATA UIT TURVEN. Bijlage Bijlage 1: enquête Enquête: welbevinden van ouderen binnen het rust en verzorgingstehuis DATA UIT TURVEN Algemene gegevens Geslacht : (kruis aan a.u.b) 1. Man 2. Vrouw Burgelijke staat : (kruis

Nadere informatie

Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.

Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker. Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Nadere informatie

Bijlage 19 (blad 1 recto)

Bijlage 19 (blad 1 recto) Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 officieuze coördinatie

VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 officieuze coördinatie VERPLEEGKUNDIGEN Art. 8 pag. 1 "AFDELING 4. - Verzorging verleend door gegradueerde verpleegkundigen of met dezen gelijkgestelden, vroedvrouwen, verpleegkundigen met brevet, verpleegassistenten/ziekenhuisassistenten

Nadere informatie

Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /

Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: / FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,

Nadere informatie

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Waarom dit formulier? Als u een beperking hebt, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte, handicap of psychische problemen, kunt u hulp krijgen.

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSFORMULIER

INSCHRIJVINGSFORMULIER p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente: Geboorteplaats: Geslacht: M/V Nationaliteit: Rijksregisternummer:

Nadere informatie

1 Vul hieronder de gegevens in van de persoon waarvoor het medisch voorschrift wordt opgemaakt. dag maand jaar

1 Vul hieronder de gegevens in van de persoon waarvoor het medisch voorschrift wordt opgemaakt. dag maand jaar Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Nadere informatie

Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel

Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel Vlaams sociale bescherming www.vlaamsesocialebescherming.be Waarvoor dient dit document? Dit document dient ingevuld te worden om een tegemoetkoming voor

Nadere informatie

Aanvraag palliatieve afdeling De Lotus

Aanvraag palliatieve afdeling De Lotus Aanvraag palliatieve afdeling De Lotus Datum aanvraag Aard van de opname tijdelijk permanent Naam Voornaam Geslacht man vrouw Geboortedatum / / Adres Tel. Huidige verblijfplaats thuis RVT naam ziekenhuis

Nadere informatie

VERZOEKSCHRIFT. Rechtspleging inzake bescherming van de goederen van onbekwame personen Art. 488bis B.W.

VERZOEKSCHRIFT. Rechtspleging inzake bescherming van de goederen van onbekwame personen Art. 488bis B.W. Algemene rol:... Vrij van rolrecht ingevolge Art. 29/1-1 & 162/18 W.Reg. Gezien voor neerlegging ter griffie op /./200. De Griffier. VERZOEKSCHRIFT Rechtspleging inzake bescherming van de goederen van

Nadere informatie

Enkel kandidaten die aan alle voorwaarden voldoen, worden in aanmerking genomen. Onze voorwaarden zijn:

Enkel kandidaten die aan alle voorwaarden voldoen, worden in aanmerking genomen. Onze voorwaarden zijn: Beste Hierbij vindt u het aanvraagformulier voor het comaproject. Enkel volledig ingevulde aanvragen worden voorgelegd aan de neuroloog. Hij beslist of de kandidaat in aanmerking komt voor opname. Deze

Nadere informatie

Meulebeke, Betreft: Uw huuraanvraag Assistentiewoningen Residentie Deeveland. Geachte,

Meulebeke, Betreft: Uw huuraanvraag Assistentiewoningen Residentie Deeveland. Geachte, Meulebeke, Betreft: Uw huuraanvraag Assistentiewoningen Residentie Deeveland. Geachte, U wenst een aanvraag te doen voor een assistentiewoning in residentie Deeveland. Momenteel zijn de 50 woongelegenheden

Nadere informatie

Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie

Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie Artikel 1: Met ingang van 1 januari 2010 en binnen de perken van het begrotingskrediet zal de gemeente Affligem onder de hiernavolgende voorwaarden een mantelzorgpremie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen

Nadere informatie

HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS VRAGENLIJST. HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P1 van 12

HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS VRAGENLIJST. HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P1 van 12 HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS VRAGENLIJST HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P1 van 12 Peiling naar de voorwaarden die 80-plussers toelaten om langer zelfstandig thuis te wonen 1 ALGEMENE GEGEVENS 1.1

Nadere informatie

Gegevensset Afweging en aanmelding Eerste Lijns Verblijf (ELV)

Gegevensset Afweging en aanmelding Eerste Lijns Verblijf (ELV) Gegevensset Afweging en aanmelding Eerste Lijns Verblijf (ELV) Voor huisarts/transferverpleegkundige Algemene gegevens: Datum aanmelding:... Geboortenaam, voorletters en voorvoegsels:... Gehuwde naam:...

Nadere informatie

Thuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar

Thuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar 2 Thuiszorg informatie punt Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar Inhoud 1 Tegemoetkoming mindervaliden van de FOD Sociale Zekerheid... 5 1.1 De tegemoetkoming hulp aan bejaarden (THAB)...

Nadere informatie

Huidige verblijfplaats:... Domicilieadres:...

Huidige verblijfplaats:... Domicilieadres:... Aanmeldingsformulier 1. Identiteitsgegevens van de kandidaat Naam: Huidige verblijfplaats: Domicilieadres: Telefoon: E-mail: Geboortedatum en plaats: Burgerlijke staat: Rijksregisternummer: Nummer identiteitskaart:

Nadere informatie

dienst Geriatrie AFDELING LCO MB 2406 december 2014 l inhoudsverantwoordelijke: Andy Swennen l Geriatrie:LGE5 l Ziekenhuis Oost-Limburg

dienst Geriatrie AFDELING LCO MB 2406 december 2014 l inhoudsverantwoordelijke: Andy Swennen l Geriatrie:LGE5 l Ziekenhuis Oost-Limburg dienst Geriatrie AFDELING LCO MB 2406 december 2014 l inhoudsverantwoordelijke: Andy Swennen l Geriatrie:LGE5 l Ziekenhuis Oost-Limburg 1 WELKOM Welkom op afdeling LCO van campus Sint- Barbara. Een opname

Nadere informatie

WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING

WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING AANVRAAGFORMULIER IN TE VULLEN DOOR GEMEENTE WMO-TEAM Datum ontvangst Inboeknummer Consulent Eerste aanvraag ZIN/PGB Herindicatie Uitbreiding uren Spoed BEZOEKADRES:

Nadere informatie