Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /"

Transcriptie

1 FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: via het contactformulier op Brussel, Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren Evaluatie van de handicap NAAM: Voornaam: Adres: Dossier: Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS ... Faxnummer: / I. WAAR MOET U DE INGEVULDE VRAGENLIJSTEN NAARTOE STUREN? Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren II. WIE MOET DIT FORMULIER INVULLEN? VERNIETIG dit formulier als u een attest heeft voor de parkeerkaart (van een andere instelling). Het volstaat dat u ons dit attest opstuurt (per post of elektronisch via ons contactformulier op DEEL I: DEEL II: UZELF (U MAG ZICH DAARBIJ LATEN HELPEN) UW BEHANDELENDE ARTS Finance Tower - Kruidtuinlaan 50-B150 B-1000 BRUSSEL Pagina 1

2 Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet). Pagina 2

3 DEEL I: DOOR UZELF IN TE VULLEN 1. Burgerlijke staat (gehuwd, ongehuwd, gescheiden, weduw(e)(naar),...)? 2. Wat is de samenstelling van uw gezin: alleenwonend samenwonend met (partner, kinderen, ouders, anderen):... instelling: Hebt u kinderen? Zo ja, hoeveel? ALS U DE AANVRAAG DEED NA DE LEEFTIJD VAN 65 JAAR, GA DAN DIRECT NAAR VRAAG 8 OP DE VOLGENDE PAGINA. 4. Welke opleiding hebt u gevolgd (hoger of universitair onderwijs, humaniora, technisch- of beroepsonderwijs, bijzonder onderwijs, avondschool,...)? Welke diploma's of attesten hebt u behaald? 5. Hebt u herscholingen gevolgd? Welke? 6. Geef een overzicht van uw beroepscarrière. Welke beroepen hebt u uitgeoefend en voor hoe lang? Beroepen Van Tot 7. Werkt u op dit moment? Zo ja, welk werk doet u? Sinds wanneer? Voltijds of deeltijds?... Zo neen, tot wanneer hebt u gewerkt en welk werk deed u? Waarom bent u gestopt?... Pagina 3

4 8. Welke bron van inkomsten hebt u (loon, inkomen van een zelfstandige, ziekenkas, invaliditeit, RVA, pensioen, leefloon OCMW, ten laste van...,...)? 9. Hebt u in een instelling verbleven (psychiatrie, rusthuis, revalidatiecentrum, gevangenis, sanatorium,...)? Zo ja, waar, wanneer en hoe lang? Instelling Van Tot 10. Maakt u gebruik van een van volgende diensten? poetsdienst (aantal uren/week:... ) maaltijdbedeling aan huis gezins- of bejaardenhulp (frequentie:... ) verpleging aan huis (frequentie:... ) hulp bij administratie of budgetbeheer door... personenalarm voorlopige bewindvoering dagcentrum andere: Welke zijn uw huidige klachten en beperkingen? Ik geef de arts van de Directie-generaal Personen met een handicap toelating om contact op te nemen met mijn behandelende arts(en). Ja Neen Datum en handtekening van de aanvrager of zijn vertegenwoordiger: Datum: Naam: Handtekening: Pagina 4

5 DEEL II: DOOR UZELF OF UW ARTS IN TE VULLEN Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet). BESCHRIJVING VAN DE ZELFREDZAAMHEID Beschrijving van de moeilijkheden en de mogelijkheden bij het uitvoeren van de activiteiten van het dagelijkse leven - om ons een beeld te geven van uw mogelijkheden en beperkingen, kunt u hieronder aangeven wat u wel en niet kunt. - hou rekening met alle handicaps, zowel op gebied van beweeglijkheid, inspanningsvermogen, zintuigen, verstandelijke vermogens, geestelijke gezondheid als de nood aan speciale zorgen (vb. verzorging van een stoma, open wonden, ) - denk niet alleen aan de problemen bij het uitvoeren van de activiteiten, maar ook aan het organiseren ervan, de nood aan begeleiding, het opbrengen van initiatieven, - let op met gewoontepatronen: het is niet omdat u gewoonlijk iets niet doet, dat u het niet kunt (vb. het is niet omdat u nooit kookt dat u het niet kunt of kunt leren) - vermeld per rubriek wie hulp biedt of welke de aangewende hulpmiddelen zijn U mag deze aanvraag bijkomend documenteren met een sociaal verslag, een verpleegkundig verslag, een functioneringsverslag, 1. VERPLAATSINGSMOGELIJKHEDEN Ga na wat mogelijk is binnenshuis, buitenshuis in de onmiddellijke omgeving van de woning of over een verdere afstand, in een vertrouwde en niet vertrouwde omgeving, welk voertuig nog kan bestuurd worden, welke de mogelijkheden zijn bij het nemen van het openbaar vervoer. Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Pagina 5

6 2. MOGELIJKHEDEN OM ZIJN VOEDSEL TE NUTTIGEN OF TE BEREIDEN Ga na welke de mogelijkheden zijn bij het inkopen van voedingswaren, welke de mogelijkheden zijn bij het bereiden van broodmaaltijden en warme maaltijden (alledaagse bereidingen). Zijn er problemen bij het nuttigen van vaste voeding en dranken? Zijn er slikproblemen? Zijn er aanpassingen aan de keuken nodig? Welke zijn de mogelijkheden om de vaat te doen en het opbergen ervan? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? 3. MOGELIJKHEID OM VOOR ZIJN PERSOONLIJKE HYGIËNE IN TE STAAN EN ZICH TE KLEDEN Ga na of dagelijks toilet mogelijk is, zich volledig wassen (aan de lavabo, in de douche of in een ligbad). Ga na welke de mogelijkheden zijn bij het zich aan- en uitkleden. Ga na welke de mogelijkheden zijn bij de aankoop en keuze van kledij. Welke zijn de mogelijkheden om het toilet te gebruiken? Zijn er sanitaire aanpassingen? Zijn er specifieke verzorgingsmaatregelen (stoma, canule, sonde, )? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Pagina 6

7 4. MOGELIJKHEDEN OM ZIJN WONING TE ONDERHOUDEN EN HUISHOUDELIJK WERK TE VERRICHTEN Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van dagdagelijks onderhoud, welke zijn de mogelijkheden op het vlak van opruimen, stofzuigen, dweilen, ramen poetsen, bed opmaken, Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van onderhoud van de kledij en het strijken, het gebruik van een wasmachine, het gebruik van de waslijn of een droogkast, het opbergen van de kledij. Welke zijn de mogelijkheden wat het kleine herstel van kledij betreft? Wat zijn de mogelijkheden bij het uitvoeren van kleine herstellingen in de woning (een lamp vervangen, een nagel inkloppen, )? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? 5. MOGELIJKHEDEN OM TE LEVEN ZONDER TOEZICHT, BEWUST ZIJN VAN GEVAAR EN GEVAAR KUNNEN VERMIJDEN Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het herkennen van gevaar, het kunnen reageren op gevaar en het gevaar kunnen vermijden? Vormt de persoon een gevaar voor zichzelf of voor de omgeving? Kan de persoon zijn/haar medicatie correct innemen? Staat de persoon onder bescherming (juridisch, financieel, )? Is er punctueel of permanent toezicht nodig? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Let op: Het gevaar verbonden aan het uitvoeren van de activiteiten vermeld in de andere rubrieken moet beoordeeld worden in functie van de betrokken rubriek. Pagina 7

8 6. MOGELIJKHEDEN TOT COMMUNICATIE EN SOCIAAL CONTACT Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van communicatie (visueel, verbaal, schriftelijk, )? Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het gebruik van diverse technische communicatiemiddelen: telefoon, gsm, computer,...? Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het leggen en onderhouden van contacten binnen het gezin, de familiekring en daarbuiten? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? OPGEMAAKT OP:... /... / DOOR: AANVRAGER ANDERE RELATIE MET AANVRAGER :... BEHANDELENDE ARTS NAAM:... WONENDE TE (adres):.... Tel.:... HANDTEKENING Pagina 8

Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /

Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: / FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,

Nadere informatie

Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren

Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,

Nadere informatie

ZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS

ZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS 1 ZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS Om de dienst Personen met een handicap een beeld te geven van mijn mogelijkheden en beperkingen, duid ik aan wat ik wel en niet kan. Hieronder vind ik een reeks korte

Nadere informatie

Personen met een handicap. Tegemoetkomingen en andere maatregelen

Personen met een handicap. Tegemoetkomingen en andere maatregelen Personen met een handicap Tegemoetkomingen en andere maatregelen 1 Heb je een handicap? Heeft je kind een handicap? Dan kan je bij ons (de Directiegeneraal Personen met een handicap) terecht voor: De

Nadere informatie

Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren

Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap 1712 Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren Verklaring voor het verkrijgen van een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THAB) Deze

Nadere informatie

Het is afscheid nemen van moeke die zich op het tempo van de dementie uit onze leefwereld terugtrekt

Het is afscheid nemen van moeke die zich op het tempo van de dementie uit onze leefwereld terugtrekt Begrijpen doe ik niet, dus ik probeer Proberen om moeke te accepteren zoals ze vandaag is Proberen niet druk te doen over hoe en wat ze zegt en doet Proberen om haar leven hier bij ons zo comfortabel mogelijk

Nadere informatie

Onthaalformulier Perron70

Onthaalformulier Perron70 1 Onthaalformulier Perron70 Psychosociaal Revalidatiecentrum Asse 1. Informatief Datum aanvraag: Gelieve dit formulier in te vullen en terug te sturen via mail of per post. steven.van.laeken@fracarita.org

Nadere informatie

Checklist Praktische Vaardigheden Wonen Voorbeeld: Arno

Checklist Praktische Vaardigheden Wonen Voorbeeld: Arno Checklist Praktische Vaardigheden Wonen Voorbeeld: Arno Arno Arno is 32 jaar. Hij heeft autisme en een matige verstandelijke beperking. Arno woont alleen in zijn eigen huis. Overdag gaat hij naar een dagcentrum.

Nadere informatie

POETSDIENST REGLEMENT VOOR DE AANVRAGER VAN DIENSTENCHEQUES

POETSDIENST REGLEMENT VOOR DE AANVRAGER VAN DIENSTENCHEQUES OCMW Lichtervelde Statiestraat 80 8810 Lichtervelde POETSDIENST REGLEMENT VOOR DE AANVRAGER VAN DIENSTENCHEQUES 1 Alle aanvragen tot het verkrijgen van poetshulp dienen gericht te zijn, tot de Sociale

Nadere informatie

SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 BEWONERSPROFIEL

SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 BEWONERSPROFIEL SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 DATUM: BEWONERSPROFIEL 1. IDENTITEITSGEGEVENS Naam & voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres: Sedert wanneer woont

Nadere informatie

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.

Nadere informatie

Thuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar

Thuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar 2 Thuiszorg informatie punt Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar Inhoud 1 Tegemoetkoming mindervaliden van de FOD Sociale Zekerheid... 5 1.1 De tegemoetkoming hulp aan bejaarden (THAB)...

Nadere informatie

DG Personen met een handicap. PARKEERKAART voor personen met een handicap

DG Personen met een handicap. PARKEERKAART voor personen met een handicap DG Personen met een handicap PARKEERKAART voor personen met een handicap Carte de stationnement pour personnes handicapées 2 1 Wat? Dit is een persoonlijke kaart die u bepaalde voordelen geeft bij het

Nadere informatie

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie

Nadere informatie

Infoblad - werknemers Wat is uw gezinstoestand?

Infoblad - werknemers Wat is uw gezinstoestand? Infoblad - werknemers Wat is uw gezinstoestand? Waarover gaat dit infoblad? In dit infoblad leggen we uit wat uw gezinstoestand als werkloze is. Eerst bespreken we de mogelijke situaties. Aan de hand van

Nadere informatie

Checklist Praktische Vaardigheden Wonen *

Checklist Praktische Vaardigheden Wonen * Checklist Praktische Vaardigheden Wonen * Wat? De checklist is onderverdeeld in verschillende domeinen die van belang zijn bij (zo standig mogelijk) wonen: huishouden, maaltijden, boodschappen doen, persoonlijke

Nadere informatie

NIEUWSBRIEF Personen met een handicap Januari 2013

NIEUWSBRIEF Personen met een handicap Januari 2013 NIEUWSBRIEF Personen met een handicap Januari 2013 1. De tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden De tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THAB) is een federale tegemoetkoming die toegekend wordt door

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning (dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam

Nadere informatie

Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens:

Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens: ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve

Nadere informatie

Overzicht ondersteuning Voorbeeld: Arno

Overzicht ondersteuning Voorbeeld: Arno Overzicht ondersteuning Voorbeeld: Arno Arno Arno is 32 jaar. Hij heeft autisme en een matige verstandelijke beperking. Arno woont alleen in zijn eigen huis. Overdag gaat hij naar een dagcentrum. Hij ontvangt

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER

INLICHTINGENFORMULIER INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:

Nadere informatie

Hulpmiddelen. Voor het invulschema is gebruik gemaakt van de 11 domeinen uit de zelfredzaamheidmatrix.

Hulpmiddelen. Voor het invulschema is gebruik gemaakt van de 11 domeinen uit de zelfredzaamheidmatrix. Hulpmiddelen Zorg in kaart brengen Hierna staat een invulschema om je te helpen inzicht te krijgen in de ondersteuning die je krijgt. Het kan gebruikt worden ter voorbereiding op het keukentafelgesprek.

Nadere informatie

ADRES: DEFINITIEVE inschrijvingsdatum: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: ... VOORLOPIG inschrijvingsnummer: DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 -

ADRES: DEFINITIEVE inschrijvingsdatum: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: ... VOORLOPIG inschrijvingsnummer: DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 - NAAM:. VOORNAAM:. ADRES:.... TEL:.. VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: NAAM:.... VOORNAAM:. ADRES:.. TEL:. DEFINITIEVE inschrijvingsdatum:. DEFINITIEF inschrijvingsnummer: -

Nadere informatie

Wijziging doorgeven. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Soort wijziging. 3 Rekeningnummer

Wijziging doorgeven. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Soort wijziging. 3 Rekeningnummer Wijziging doorgeven Kinderbijslag Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten

Nadere informatie

WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770

WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770 WoonZorgCentrum kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052/38.18.00 F: 052/37.27.23 www.ocmw-merchtem.be Gasthuisstraat 19 T: 052/46.93.30 F: 052/46.93.79 RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE

Nadere informatie

DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN 2014-07-29

DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN 2014-07-29 DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN 2014-07-29 Inhoudstafel WAAROM DEZE BROCHURE? TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN 1/ Wat is de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden? 2/ Kan ik een tegemoetkoming

Nadere informatie

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein

Nadere informatie

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Met deze vragenlijst kunt u zich voorbereiden op het invullen van de digitale versie op www.hhm.nl/pgbregiodenhelder Volgens onze inschatting kost

Nadere informatie

FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap

FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap 1702 DEVRESSE DUGENOU MAXIMILIEN JEAN-CLAUDE RUE ZWARTEWITTESTRAAT DU MONT 13 330c 1000 BRUSSEL 5640 METTET DOOR MIJ, DEVRESSE JEAN-CLAUDE,

Nadere informatie

Adres Straat: Huisnummer:

Adres Straat: Huisnummer: Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke

Nadere informatie

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven. Huishoudelijk reglement

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven. Huishoudelijk reglement Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Huishoudelijk reglement Huishoudelijk reglement vzw Kinderopvang Leuven Inhoud 1. Voorwoord... 3

Nadere informatie

Sollicitatieformulier

Sollicitatieformulier Turfputstraat 100 9290 BERLARE Tel. 052 42 30 57 Fax 052 42 64 74 Zetel: Anima Vera NV, Zandvoortstraat 27, 2800 Mechelen Belangrijke mededelingen: Sollicitatieformulier 1. Er kan slechts rekening worden

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN) : Geslacht : Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer :

Nadere informatie

Deel 1: Algemene inlichtingen (In te vullen door het slachtoffer)

Deel 1: Algemene inlichtingen (In te vullen door het slachtoffer) Aangifte verwondingen en andere materiële schade Producent Toedracht / omstandigheden :... :... :... :... :...... Dit is een belangrijk document! Het is in uw belang dit document correct in te vullen en

Nadere informatie

Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk)

Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk) Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk) Wij verzoeken u deze vragenlijst zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen. De privacywet van 8 december 1992 reglementeert het verwerken van persoonlijke

Nadere informatie

DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN VERSIE: 2014-07-29

DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN VERSIE: 2014-07-29 DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN VERSIE: 2014-07-29 Inhoudstafel WAAROM DEZE BROCHURE? TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN 1/ Wat is de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden? 2/ Kan ik een

Nadere informatie

nieuw Als je meer dan enkel thuisverpleging nodig hebt WGK_folder148,5x210_plus.indd 1 9/10/13 09:53

nieuw Als je meer dan enkel thuisverpleging nodig hebt WGK_folder148,5x210_plus.indd 1 9/10/13 09:53 nieuw Als je meer dan enkel thuisverpleging nodig hebt WGK_folder148,5x210_plus.indd 1 9/10/13 09:53 Mensen zo lang mogelijk op een verantwoorde manier in hun vertrouwde thuisomgeving verzorgen. Dat is

Nadere informatie

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering De hulpvraag begint met een aanvraag Budgetbeheer of Bewindvoering. Budgetbeheer is het geheel van activiteiten in het kader van het beheren van de inkomsten

Nadere informatie

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven. Huishoudelijk reglement 2013-2014

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven. Huishoudelijk reglement 2013-2014 Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven 016 27 26 39 BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Huishoudelijk reglement 2013-2014 Inhoud 1. Voorwoord... 3 2. Algemeen... 4 2.1 Administratieve

Nadere informatie

paarkeerkaart voor personen met een handicap

paarkeerkaart voor personen met een handicap Directie generaal Personen met een handicap Ten dienste van de burger paarkeerkaart voor personen met een handicap Table des matières PARKEERKAART VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP 1. Wat?... 3 2. Waarvoor

Nadere informatie

ZZP-Productenboek Volledig Pakket Thuis (VPT)

ZZP-Productenboek Volledig Pakket Thuis (VPT) ZZP-Productenboek Volledig Pakket Thuis (VPT) Informatie over zorgproducten van Amerpoort voor mensen met een verstandelijke beperking die thuis wonen Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een manier om aan te

Nadere informatie

Parkeerkaart voor personen met een handicap

Parkeerkaart voor personen met een handicap Parkeerkaart voor personen met een handicap 1. Wat? Dit is een persoonlijke kaart die u bepaalde voordelen geeft bij het parkeren, als: chauffeur van het voertuig passagier. De kaart is persoonlijk: niemand

Nadere informatie

1 ALGEMENE INFORMATIE

1 ALGEMENE INFORMATIE AANVRAAG VOOR VERBLIJF GEZONDHEIDSCENTRUM KONINKLIJKE VILLA Geachte, Om uw verblijf zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen wij U om onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Velden aangeduid

Nadere informatie

UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER

UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER DE OLIJFBOOM UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER KAMER A. Administratief luik Datum aanvraag:. Kopie I.K resident nemen (beide kanten) Roepnaam resident:... Vignet van het ziekenfonds: Financiële draagkracht

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004)

Aanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004) Aanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004) In te vullen door de zorgbehoevende bij een aanvraag voor mantel- en thuiszorg of een verandering van zorgvorm naar mantel-

Nadere informatie

DE INKOMENSVERVANGENDE TEGEMOETKOMING EN DE INTEGRATIETEGEMOETKOMING

DE INKOMENSVERVANGENDE TEGEMOETKOMING EN DE INTEGRATIETEGEMOETKOMING DE INKOMENSVERVANGENDE TEGEMOETKOMING EN DE INTEGRATIETEGEMOETKOMING JULI 2014 Inhoud WAAROM DEZE BROCHURE?... 4 DE TEGEMOETKOMINGEN... 5 De inkomensvervangende tegemoetkoming 5 Wat? 5 Kan ik een inkomensvervangende

Nadere informatie

Zorgprofielen Productenboek

Zorgprofielen Productenboek Zorgprofielen Productenboek Informatie over zorgproducten van Amerpoort voor mensen met een verstandelijke beperking Amerpoort biedt woonproducten aan voor alle zes zorgprofielen voor mensen met een verstandelijke

Nadere informatie

Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG)

Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG) Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG) Informatie over zorgproducten van Amerpoort voor mensen met een verstandelijke beperking en een lichamelijke handicap. Een zorgprofiel is een manier

Nadere informatie

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Huishoudelijk reglement 2012-2013 Inhoud Inhoud... 2 1. Voorwoord... 3 2. Algemeen... 4 2.1 Administratieve

Nadere informatie

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Aanvraag hulpmiddelen Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) Waarom dit formulier? Als u een beperking hebt, bijvoorbeeld door ouderdom, ziekte, handicap of psychische problemen, kunt u hulp krijgen.

Nadere informatie

mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het

Nadere informatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSFORMULIER

INSCHRIJVINGSFORMULIER PERSONEELSDIENST Orchideeënlaan 17 B-1820 Steenokkerzeel GEMEENTE STEENOKKERZEEL INSCHRIJVINGSFORMULIER Datum:../ /2013 Pasfoto of gelijkwaardig kleven ONMIDDELLIJKE INDIENSTTREDING TOEZICHT(ST)ER VOOR

Nadere informatie

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie: Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger

Nadere informatie

VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING

VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING Met het invullen en ondertekenen van dit formulier dient u een verzoek in om een betalingsregeling of uitstel van betaling. Het volledig ingevulde ondertekende

Nadere informatie

Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:...

Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:... Aanvraag voor herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere 1) Administratieve gegevens 4.. INSS......

Nadere informatie

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger november 2014 mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Dit mantelzorgboek is mogelijk gemaakt door Univé Zorg en de Zorgkantoren Coöperatie VGZ Er zijn

Nadere informatie

Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice

Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Postbus 619 3300 AP Dordrecht - Bezoekadres Spuiboulevard 298 3311 GR Dordrecht Telefoon (078) 770 89 10 Fax (078) 639 80 80 Website www.socialedienstdrechtsteden.nl

Nadere informatie

SOCIALE TOELAGE / LENING LANGE TERMIJN / VERMINDERING STUDIEGELD 2012-2013

SOCIALE TOELAGE / LENING LANGE TERMIJN / VERMINDERING STUDIEGELD 2012-2013 SOCIALE DIENST STUDENTEN SOCIALE TOELAGE / LENING LANGE TERMIJN / VERMINDERING STUDIEGELD 2012-2013 Met dit formulier kan je een sociale toelage, een lening lange termijn of een vermindering studiegeld

Nadere informatie

VRIJE SOLLICITATIE 1. PERSOONSGEGEVENS. pasfoto of gelijkwaardig kleven. Rijksregisternummer. Naam. Voornaam. Straat & huisnummer. Telefoon.

VRIJE SOLLICITATIE 1. PERSOONSGEGEVENS. pasfoto of gelijkwaardig kleven. Rijksregisternummer. Naam. Voornaam. Straat & huisnummer. Telefoon. SOLLICITEREN Bij de gemeente Steenokkerzeel zijn er regelmatig openstaande vacatures. Wanneer het gemeentebestuur geen openstaande vacatures heeft, kan je nog steeds een spontane sollicitatie doen. Iedereen

Nadere informatie

Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld

Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld door de aanstaande moeder in te vullen datum dossiernr. contact telefoon fax e-mail dossierbeheerder Met dit formulier kunt u als moeder vooruitbetaling

Nadere informatie

THUISZORGBROCHURE. Sociaal Huis. Ruiselede Kruiskerke - Doomkerke

THUISZORGBROCHURE. Sociaal Huis. Ruiselede Kruiskerke - Doomkerke THUISZORGBROCHURE Sociaal Huis Ruiselede Kruiskerke - Doomkerke Kasteelstraat 1A 8755 Ruiselede Tel. 051/68.94.84 Fax. 051/68.63.80 ocmw@ruiselede.be Deze brochure geeft u een overzicht van alle thuiszorgdiensten

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Weduw(e)(naar) Bank- of gironummer BSN Indien

Nadere informatie

Aanvraag subsidie wijk in de steigers

Aanvraag subsidie wijk in de steigers Aanvraag subsidie wijk in de steigers Meer info Opsturen Persoonlijk afgeven tel.: 09 266 76 40 wonen@stad.gent t.a.v. Dienst Wonen Botermarkt 1 9000 Gent Woodrow Wilsonplein 1. 9000 Gent elke werkdag

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR ERKENNING ALS WAPENHANDELAAR

AANVRAAG VOOR ERKENNING ALS WAPENHANDELAAR FOD Binnenlandse Zaken PROVINCIE ANTWERPEN ARRONDISSEMENTSCOMMISSARIAAT AANVRAAG VOOR ERKENNING ALS WAPENHANDELAAR IDENTITEIT VAN DE ERKENDE PERSOON Enkel in te vullen indien de erkende persoon een natuurlijke

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters

Nadere informatie

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in. Kinderbijslag Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten

Nadere informatie

Kansen voor iedereen

Kansen voor iedereen Kansen voor iedereen Ik wil thuis blijven wonen maar heb ondersteuning nodig voor mijn persoonlijke verzorging. Hoe pak ik dat aan? Kan ik beroep doen op een persoonlijk assistent voor het organiseren

Nadere informatie

DE INKOMENSVERVANGENDE TEGEMOETKOMING EN DE INTEGRATIETEGEMOETKOMING

DE INKOMENSVERVANGENDE TEGEMOETKOMING EN DE INTEGRATIETEGEMOETKOMING DE INKOMENSVERVANGENDE TEGEMOETKOMING EN DE INTEGRATIETEGEMOETKOMING 2010-03-10 INHOUDSTABEL WAAROM DEZE BROCHURE? DE TEGEMOETKOMINGEN De inkomensvervangende tegemoetkoming Wat? Kan ik een inkomensvervangende

Nadere informatie

KANDIDAATSDOSSIER. Projectrekening Streekfonds Een Hart voor Limburg

KANDIDAATSDOSSIER. Projectrekening Streekfonds Een Hart voor Limburg Een Hart voor Limburg streekfonds beheerd door de Koning Boudewijnstichting HERCKENRODESINGEL 10 B-3500 HASSELT TEL +32-11-87 85 99 FAX +32-11-87 85 57 WWW.EENHARTVOORLIMBURG.BE EENHARTVOORLIMBURG@CONCENTRA.BE

Nadere informatie

Deel I: Sociaal verslag

Deel I: Sociaal verslag Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:

Nadere informatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST M. Cardol m.cardol@nivel.nl Laatste update: augustus 2004 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden een aantal

Nadere informatie

Welke gegevens hebben wij nodig om een persoon bij te kunnen inschrijven?

Welke gegevens hebben wij nodig om een persoon bij te kunnen inschrijven? Welke gegevens hebben wij nodig om een persoon bij te kunnen inschrijven? Wanneer er iemand bij u wil komen wonen, dient deze persoon aan alle inschrijvingsvoorwaarden voor de sociale woningbouw te voldoen.

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van

Nadere informatie

WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME

WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief ASSISTENTIEWONINGEN TER WIEKE na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf PREVENTIEVE WACHTLIJST kortverblijf DRINGENDE

Nadere informatie

aanvullende info bij akabe

aanvullende info bij akabe aanvullende info bij akabe Als je in de groep kinderen of jongeren met een handicap hebt, kan volgende lijst met specifieke vragen een interessante of noodzakelijke aanvulling zijn bij de standaardgegevens

Nadere informatie

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:...

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Versie november 2012 VERZOEK OM VERNIETINGING Hierbij verzoek ik om: o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Periode behandeling:

Nadere informatie

NORMERINGSKADER. 1.1 Boodschappen. De boodschappenservice is algemeen gebruikelijk en voorhanden.

NORMERINGSKADER. 1.1 Boodschappen. De boodschappenservice is algemeen gebruikelijk en voorhanden. NORMERINGSKADER Huishoudelijke werkzaamheden Er worden standaard normtijden gehanteerd bij het indiceren van hulp bij het huishouden. De leefsituatie al dan niet in combinatie met de woonsituatie is niet

Nadere informatie

FAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: info@fzk.be

FAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: info@fzk.be FAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: info@fzk.be Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon dossiernummer 087/56.93.88 Met

Nadere informatie

Intern reglement + overeenkomst

Intern reglement + overeenkomst Algemene informatie + overeenkomst Intern reglement + overeenkomst Partijen: - Kinderdagverblijf B.V.B.A De Hummeltjes, gelegen in Nieuwstraat 28, 9340 Lede. Telefoon: 0476 86 20 58 En hierna genoemd als

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling

Nadere informatie

Aanvraag voor een toeslag op de kinderbijslag voor gezinnen BUI TEN België

Aanvraag voor een toeslag op de kinderbijslag voor gezinnen BUI TEN België Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging

Nadere informatie

INHOUDSTABEL. Wat? Kan ik een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden ontvangen? Wat is het bedrag van de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden?

INHOUDSTABEL. Wat? Kan ik een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden ontvangen? Wat is het bedrag van de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden? DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN 2012-03-07 INHOUDSTABEL WAAROM DEZE BROCHURE? DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN Wat? Kan ik een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden ontvangen? Wat is

Nadere informatie

KANTOOR VOLCKE-HOORNAERT-WILLAERT

KANTOOR VOLCKE-HOORNAERT-WILLAERT Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling

Nadere informatie

HUISHOUDELIJK REGLEMENT KLUSJESDIENST

HUISHOUDELIJK REGLEMENT KLUSJESDIENST HUISHOUDELIJK REGLEMENT KLUSJESDIENST DOELSTELLING Art. 1: De klusjesdienst van OCMW Meise wil aanvullend werken. Dat betekent dat zij karweien uitvoeren die de gebruiker niet meer zelf kan doen en waarvoor

Nadere informatie

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens

Nadere informatie

BSN. Telefoonnummer(s) E-mailadres. Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Ongehuwd Weduw(e)-naar Anders, nl:

BSN. Telefoonnummer(s) E-mailadres. Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Ongehuwd Weduw(e)-naar Anders, nl: Aanmeldingsformulier Aanmelding voor Inkomensbeheer Schuldenbewind Curatele maatregel: Beschermingsbewind Mentorschap Budgetcoaching Algemene en persoonlijke gegevens Gegevens rechthebbende (Meisjes-)

Nadere informatie

DOEL De dienst gezinszorg biedt hulp in het huishouden op het ogenblik dat het gezin / de bejaarde hiervoor niet meer kan instaan.

DOEL De dienst gezinszorg biedt hulp in het huishouden op het ogenblik dat het gezin / de bejaarde hiervoor niet meer kan instaan. WAT IS DE DIENST VOOR GEZINSZORG? DOEL De dienst gezinszorg biedt hulp in het huishouden op het ogenblik dat het gezin / de bejaarde hiervoor niet meer kan instaan. De dienst gezinszorg streeft ernaar

Nadere informatie

HET BESTE UIT TWEE WERELDEN THUIS BIJ U WELKE ZORG KUNT U VERWACHTEN? WWW.NUSANTARA.NL

HET BESTE UIT TWEE WERELDEN THUIS BIJ U WELKE ZORG KUNT U VERWACHTEN? WWW.NUSANTARA.NL HET BESTE UIT TWEE WERELDEN THUIS BIJ U WELKE ZORG KUNT U VERWACHTEN? WWW.NUSANTARA.NL HET BESTE UIT TWEE WERELDEN Eens was er geen thuis meer in Indië. U ging er weg, en trof een koud en nat Nederland.

Nadere informatie

FORMULIER VOOR DE AANVRAAG TOT REGISTRATIE ALS ZORGKUNDIGE BIJ DE ERKENNINGSCOMMISSIE VOOR DE BEOEFENAARS VAN DE VERPLEEGKUNDE

FORMULIER VOOR DE AANVRAAG TOT REGISTRATIE ALS ZORGKUNDIGE BIJ DE ERKENNINGSCOMMISSIE VOOR DE BEOEFENAARS VAN DE VERPLEEGKUNDE Bijlage bij koninklijk besluit tot wijziging van de bijlage bij het koninklijk besluit van 18 april 2013 betreffende de samenstelling, de organisatie en de werking van de Erkenningscommissie voor de beoefenaars

Nadere informatie

Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.

Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma. Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger

Nadere informatie

Voor welke functie solliciteert u?.

Voor welke functie solliciteert u?. Pasfoto verplicht (vermeld altijd uw naam in drukletters op de achterzijde van de foto) Belangrijke mededelingen: Er kan slechts rekening worden gehouden met uw kandidatuur indien het volledig is ingevuld.

Nadere informatie

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is ENERGIEPREMIE F KOELKAST/DIEPVRIEZER A++ (inclusief combinatie met diepvriesvak) of ELEKTRISCHE DROOGKAST A Besluit van de Brusselse Hoofdstedelijke Regering van 8 november 2012 houdende goedkeuring van

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

FORMULIER VOOR DE AANVRAAG VAN HET STATUUT VAN BESCHERMDE AFNEMER

FORMULIER VOOR DE AANVRAAG VAN HET STATUUT VAN BESCHERMDE AFNEMER FORMULIER VOOR DE AANVRAAG VAN HET STATUUT VAN BESCHERMDE AFNEMER Het ingevulde en door alle meerderjarige personen ongetekende formulier te verzenden, samen met de bijlagen (zie pagina 4) naar het volgende

Nadere informatie

Bijlage 2 Richtlijn indicatieadvisering hulp bij het huishouden 2015. Normering huishoudelijke taken

Bijlage 2 Richtlijn indicatieadvisering hulp bij het huishouden 2015. Normering huishoudelijke taken Bijlage 2 Richtlijn indicatieadvisering hulp bij het huishouden 2015 Normering huishoudelijke taken Voor de hulp bij het huishouden zijn normtijden ontwikkeld waarin voor elke huishoudelijke taak een bepaald

Nadere informatie

EXTERNE BEURZEN 2015-2016

EXTERNE BEURZEN 2015-2016 SOCIALE DIENST STUDENTEN EXTERNE BEURZEN 2015-2016 Met dit formulier kan je één of meerdere externe beurs/beurzen aanvragen bij de Sociale Dienst Studenten van de Vrije Universiteit Brussel. Je kan een

Nadere informatie

Registratiefiche multiscreening

Registratiefiche multiscreening Registratiefiche multiscreening 1 Identificatie van de invuller Naam Organisatie waarvoor men werkt Functie Contactgegevens (tel en email) Draaischijf/project 2 Datum waarop formulier wordt ingevuld (dag/

Nadere informatie

Extramurale zorg-en dienstverlening aan huis. Zorgcentrum de Schutse te Sint Annaland

Extramurale zorg-en dienstverlening aan huis. Zorgcentrum de Schutse te Sint Annaland Extramurale zorg-en dienstverlening aan huis Zorgcentrum de Schutse te Sint Annaland Sint Annaland, augustus 2007 Extramurale zorg in Vroonhof en in de wijk. Alle gemakken van het zorgcentrum met het plezier

Nadere informatie