Registratiefiche multiscreening
|
|
- Christiaan Jonker
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1
2
3 Registratiefiche multiscreening 1 Identificatie van de invuller Naam Organisatie waarvoor men werkt Functie Contactgegevens (tel en ) Draaischijf/project 2 Datum waarop formulier wordt ingevuld (dag/ maand/ jaar) / / 3 Informatie over de woning 3.1 Identificatie woning Adres Straat Huisnummer busnummer Gemeente Woningtype gezinswoning, appartement, studio, kamer, andere, Huurwoning ja nee Zo ja: wie is verhuurder privé-eigenaar sociale huisvestingsmaatschappij SVK OCMW 3.2 Multiscreening kwaliteit comfort Is er stromend water in de keuken ja = 0, neen = 1 Is er warm stromend water in de keuken ja = 0, neen = 1 Is er een wc binnenshuis ja = 0, neen = 1 Is er een badkamer (lavabo en bad of lavabo en douche) ja = 0, neen = 1 1
4 vocht Zijn er zichtbare vochtplekken in de keuken ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de keuken ja = 1, neen = 0 Zijn er zichtbare vochtplekken in de leefruimte (woonkamer/living/eetkamer) ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de leefruimte ja = 1, neen = 0 Zijn er zichtbare vochtplekken in de slaapkamer ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de slaapkamer ja = 1, neen = 0 veiligheid-elektriciteit Hangen er stopcontacten los ja = 1, neen = 0 Hangen er schakelaars los ja = 1, neen = 0 Zijn er regelmatig problemen met de elektriciteit (vb elektriciteit valt regelmatig uit) ja = 1, neen = 0 veiligheid-gas Is er een waterverwarmer (boiler) in de badkamer neen = 0 zo ja, kan je de vlam aanraken (open type) neen = 0 indien open type: is er voldoende verluchting rechtstreeks naar buiten (min 150 cm 2 = rooster van 10 cm op 15 cm). ja = 0, neen = 1 Bij gaskachels (kolenkachels, houtkachels) aangesloten op de schouw: is er voldoende verluchting ja = 0, neen = 1 Is de woning globaal genomen in goede staat ja = 0, neen = 1 levensloopbestendig Bevinden woon- slaap- en badkamer zich op eenzelfde verdieping ja = 0, neen = 1 Heeft de trap naar de bovenverdieping minstens 1 leuning ja = 0, neen = 1 Is er een wc binnenshuis ja = 0, neen = 1 Is er een badkamer (lavabo en bad of lavabo en douche) ja = 0, neen = 1 Is er een douche ja = 0, neen = 1 Is de woning globaal genomen in goede staat ja = 0, neen = 1 2
5 gezond binnenmilieu verluchting Kan in iedere woonruimte een raam vlot open ja = 0, neen =1 Is er bij een open waterverwarmer (boiler) voldoende verluchting in de badkamer ja = 0, neen = 1 Wordt er gerookt in de woning ja = 1, neen = 0 vocht Zijn er zichtbare vochtplekken in de keuken ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de keuken ja = 1, neen = 0 Zijn er zichtbare vochtplekken in de leefruimte (woonkamer/living/eetkamer) ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de leefruimte ja = 1, neen = 0 Zijn er zichtbare vochtplekken in de slaapkamer ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de slaapkamer ja = 1, neen = 0 Zijn er zichtbare schimmels omwille van vocht in de woning ja = 1, neen = 0 Is de woning globaal genomen in goede staat ja = 0, neen = 1 Ervaart de bewoner gezondheidsklachten door het verblijf in de woning ja = 1, neen =0 Is het huis globaal genomen goed onderhouden ja = 0, neen = 1 energiezuinigheid gedrag Staan de binnendeuren open ( zodat de warmte constant verloren gaat) ja = 1, neen = 0 Branden de lichten (overal en zonder dat dit noodzakelijk is) ja = 1, neen = 0 investeringen Is de verwarmingsketel ouder dan 15 jaar ja = 1, neen = 0 3
6 4
7 4 Informatie over de bewoner Het deel van de multiscreening vragenlijst betreffende de bewoner kan ofwel voor 1 persoon per huishouden ingevuld worden, ofwel voor elke meerderjarige persoon apart. In dit geval wordt telkens op een apart formulier genoteerd 4.1 Identificatie van de bewoner Geslacht man vrouw Gezinstype alleenstaande zonder kinderen alleenstaande met inwonende kinderen koppel zonder inwonende kinderen koppel met inwonende kinderen Leeftijd van persoon jaar Voor hoeveel personen wordt het bewoner-gedeelte van de vragenlijst ingevuld Multiscreening bewoner valpreventie Bent u het afgelopen jaar 1 of meerdere keren gevallen ja = 1, neen = 0 Ervaart u problemen met evenwicht en stappen ja = 1, neen = 0 zorgscan fysieke gezondheidstoestand Heeft uw gezondheidstoestand u beperkt in volgende activiteiten activiteiten zoals boodschappen dragen/vuilniszak buiten zetten ja = 1, neen = 0 de trap oplopen ja = 1, neen = 0 buigen, tillen, bukken ja = 1, neen = 0 een wandeling in de buurt maken, een blokje stappen ja = 1, neen = 0 zelfredzaamheid ADL Kunt u zich zelf wassen en kleden ja = 0, neen = 1 Kunt u instaan voor maaltijden en boodschappen ja = 0, neen = 1 Kunt u het huis onderhouden ja = 0, neen = 1 Kunt u instaan voor de was en de strijk ja = 0, neen = 1 5
8 sociaal netwerk Stel dat u voor een bepaalde tijd de activiteiten die u gewoonlijk doet in het huishouden niet zou kunnen uitvoeren, op wie kan u dan een beroep doen? echtgenoot/partner ja = 0, neen = 1 kind/schoonkind ja = 0, neen = 1 kleinkind/achterkleinkind ja = 0, neen = 1 familie (zus, broer, schoonzus, schoonbroer, andere familie) ja = 0, neen = 1 buur ja = 0, neen = 1 vriend/kennis ja = 0, neen = 1 op niemand ja = 1, neen = 0 psychosociale situatie Als u de laatste weken bekijkt, zijn volgende uitspraken dan op jou van toepassing ik voel me ongelukkig ja = 1, neen = 0 ik voel me depressief ja = 1, neen = 0 ik voel me eenzaam ja = 1, neen = 0 5 Duurtijd invullen fiche minuten 6 Heb je als invuller van de vragenlijst zelf actie ondernomen om aan de vastgestelde problemen te verhelpen ja nee zo ja, welke actie? Verklaring De informatie die u verstrekt heeft, zal enerzijds gebruikt worden om voor de gestelde problemen een individuele oplossing voor te stellen. Anderzijds zal de informatie anoniem verwerkt worden om beleidsinformatie op ruimere schaal te genereren. Ik ga ermee akkoord dat de gegevens verstrekt op dit multiscreeningsformulier enkel zullen gebruikt worden zoals hierboven vermeld. Datum Naam handtekening 6
Mijn huis, mijn thuis
Les 5: Mijn huis, mijn thuis (A-klas) Mijn huis, mijn thuis 1. Mijn huis Mijn naam is Ik ben jaar oud. Ik woon in Ik woon samen met... mensen. Heb je een broer? JA / NEE Heb je een zus? JA / NEE Mijn huis
Nadere informatieNaam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent. Postcode huisbezoek. 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.) 2. Geslacht? (Vul in a.u.b.
Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent Datum huisbezoek Postcode huisbezoek..../... /... (DD/MM/JJJJ) 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.)... DD/MM/JJJJ 2. Geslacht? (Vul in a.u.b.) Man Vrouw
Nadere informatieWilt u advies van een specialist over een onderwerp? Vink dit dan aan in de laatste kolom.
Thuiscomfort Checklist Hoe comfortabel, veilig en toegankelijk woon ik? Is uw woning geschikt om er uw leven lang zelfstandig en comfortabel te wonen? De Thuiscomfort Checklist stelt per ruimte in huis
Nadere informatieonen Wonen Wonen Wonen Won Wonen Wonen met een kind Wonen n Wonen Wonen Wonen Wonen W onen Wone onen Wonen Wo Wonen Wonen Wonen Wonen Wonen Wone
met een kind Belangrijke informatie W Won nen Won n Wo onen Won onen W nen en Won onen W nen Wo en Wo W Wo onen Wo n W Won en Won onen Wo onen n nen W nen Wo nen Won W Wo Hoe kun je het beste wonen met
Nadere informatieTECHNISCH VERSLAG VAN HET ONDERZOEK VAN DE KWALITEIT VAN WONINGEN Deel A: Identificatiegegevens
TECHNISCH VERSLAG VAN HET ONDERZOEK VAN DE KWALITEIT VAN WONINGEN Deel A: Identificatiegegevens A.1. Identificatiegegevens van het onderzoek Dossiernummer (van de woning in het gebouw): Datum van het onderzoek:
Nadere informatieGesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best
Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Datum huisbezoek : Naam ouderenbezoeker tel.: Persoonsgegevens: Naam : Straatnaam : Postcode/plaats : Geboortedatum : Geslacht : Telefoonnummer : Inleiding
Nadere informatie* alleenstaande moeder of vader+inwonende kinderen. * gehuwd of samenwonend. * 16-25 jaar. * meer dan 50 jaar. * 26-50 jaar
ANDERS-WACHTEBEKE RESULTATEN WONEN-ENQUETE 2008 1) Gezinssituatie * gehuwd of samenwonend 80,51% * alleenstaand 15,25% * alleenstaande moeder of vader+inwonende kinderen 4,24% * alleenstaande moeder of
Nadere informatieAanvraag subsidie wijk in de steigers
Aanvraag subsidie wijk in de steigers Meer info Opsturen Persoonlijk afgeven tel.: 09 266 76 40 wonen@stad.gent t.a.v. Dienst Wonen Botermarkt 1 9000 Gent Woodrow Wilsonplein 1. 9000 Gent elke werkdag
Nadere informatieAanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004)
Aanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004) In te vullen door de zorgbehoevende bij een aanvraag voor mantel- en thuiszorg of een verandering van zorgvorm naar mantel-
Nadere informatieOPNAME FORMULIER ENERGIELABEL. Adres: Dorpsstraat 1. familiejansen@teylingen.nl
OPNAME FORMULIER ENERGIELABEL Naam: Fam. Jansen Adres: Dorpsstraat 1 Postcode: Woonplaats: Email: Woningtype: 1111 AA Sassenheim familiejansen@teylingen.nl Meanderwoning Datum: 16 januari 2013 1. VRAGEN
Nadere informatieAlvast bedankt voor het invullen!
Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is
Nadere informatieOPNAME FORMULIER ENERGIELABEL. Adres: Dorpsstraat 1. familiejansen@teylingen.nl
OPNAME FORMULIER ENERGIELABEL Naam: Fam. Jansen Adres: Dorpsstraat 1 Postcode: Woonplaats: Email: Woningtype: 1111 AA Sassenheim familiejansen@teylingen.nl Drive-inwoning 4 lagen Datum: 16 januari 2013
Nadere informatieRAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)
RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als
Nadere informatieTegensprekelijke plaatsbeschrijving bij het betrekken van het verhuurde pand
Tegensprekelijke plaatsbeschrijving bij het betrekken van het verhuurde pand Bonnr : Datum : / / uur : HNR :. PNR :. Naam Adres.. Opmerkingen : Nazicht uitgevoerd door : Ontvangen sleutels Algemene inkom
Nadere informatieENQUETE SPOORBUURT. 1. Woonsituatie. Werkgroep Spoorbuurt Laagbouw Werkgroep Spoorbuurt Beneden-bovenwoningen Opmerkingen Werkgroepen
ENQUETE SPOORBUURT Werkgroep Spoorbuurt Laagbouw Werkgroep Spoorbuurt Beneden-bovenwoningen Opmerkingen Werkgroepen Delen Enquête: 1. Woonsituatie 2. Wijk Opzet 3. Wijk Beschermd Stadsgezicht 4. Woning
Nadere informatieToelichting Vragenlijst Huistest. Invulinstructie voor de papieren vragenlijst
Toelichting Vragenlijst Huistest Met deze vragenlijst kunt u bij iemand thuis de Huistest doen en handmatig de antwoorden invullen. Het is de bedoeling dat u naderhand de vragenlijst invoert in uw computer
Nadere informatieSERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 BEWONERSPROFIEL
SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 DATUM: BEWONERSPROFIEL 1. IDENTITEITSGEGEVENS Naam & voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres: Sedert wanneer woont
Nadere informatieChecklist woningbezichtiging Onderhandelmakelaar
Checklist woningbezichtiging Onderhandelmakelaar Datum: Adres: Postcode: Bouwjaar: Vraagprijs: Woning Oppervlakte totaal: m 2 Oppervlakte woning: m 2 Oppervlakte achtertuin: m 2 Oppervlakte voortuin: m
Nadere informatieAlgemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt
Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:
Nadere informatieReglement gemeentelijke mantelzorgpremie
Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie Artikel 1: Met ingang van 1 januari 2010 en binnen de perken van het begrotingskrediet zal de gemeente Affligem onder de hiernavolgende voorwaarden een mantelzorgpremie
Nadere informatieTelefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /
FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,
Nadere informatieHUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS VRAGENLIJST. HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P1 van 12
HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS VRAGENLIJST HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P1 van 12 Peiling naar de voorwaarden die 80-plussers toelaten om langer zelfstandig thuis te wonen 1 ALGEMENE GEGEVENS 1.1
Nadere informatiemet de mantelzorger 01 in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt
in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Zoveel mogelijk vóór het gesprek invullen. Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt Geboortejaar Telefoon Mobiele telefoon
Nadere informatieBedankt dat u de vragenlijst wilt invullen!
Bedankt dat u de vragenlijst wilt invullen! U geeft cijfers Wij vragen u om cijfers te geven van 1 tot en met 10. Het gaat hier om rapportcijfers: een 1 is zeer slecht en een 10 is zeer goed. Ook vragen
Nadere informatieWoonbehoefte onderzoek Milheeze
Resultaten woonbehoefte onderzoek Hoe hebben we de enquête bekend gemaakt Door 2 x een huis aan huis flyer te verspreiden Door publicatie in het Eindhovens Dagblad in de Korhoen in de regionale weekbladen
Nadere informatieUitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5
SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen
Nadere informatieStartdag vocht en schimmel Workshop wooninfopunt
Startdag vocht en schimmel Workshop wooninfopunt Agenda 1. Inleiding 2. Wooninfopunt en vocht 3. Cases 4. Besluit 6/8/2018 2 1. Inleiding Inleiding 3 organisaties, 3workshops, 3 invalshoeken Huurdersbond
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatieOnderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden
Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Voor wie is dit onderzoek? 1) Zelfstandig wonende ouderen
Nadere informatieRegistratie woningzoekenden
Registratie woningzoekenden Registratie woningzoekenden Inleiding Om het periodieke woningaanbod van Patrimonium te ontvangen en daarop te kunnen reageren, is registratie als woningzoekende bij Patrimonium
Nadere informatieBedankt dat u de vragenlijst wilt invullen!
Bedankt dat u de vragenlijst wilt invullen! U geeft cijfers Wij vragen u om cijfers te geven van 1 tot en met 10. Het gaat hier om rapportcijfers: een 1 is zeer slecht en een 10 is zeer goed. Ook vragen
Nadere informatieIn te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)
AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN) : Geslacht : Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer :
Nadere informatieZet de verwarming een graadje lager
TIP 1 Zet de verwarming een graadje lager = 6 à 7 % minder gas of elektriciteit = 35 minder per jaar indien GAS 80 minder per jaar indien ELEKTRICITEIT TIP 1 Zet de verwarming een graadje lager = 6 à 7
Nadere informatieFormulier Mantelzorg in het zorg(leef )plan
Formulier Mantelzorg in het zorg(leef )plan Algemene gegevens Naam mantelzorger:... Soort relatie met de cliënt:... Geboortejaar:... Telefoon:... Mobiele telefoon:... E-mail:... Woont u in hetzelfde huis
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER 2015
WoonWeb vzw Kontich INSCHRIJVINGSFORMULIER 2015 familie / meneer / mevrouw... Datum aanvraag OCMW: / /2015 Datum ontvangst SVK: / /2015 Datum verwerking: / /2015 Chronologisch inschrijvingsnr: Uniek inschrijvingsnr:
Nadere informatieSubject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS
ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS DE ADEMHALINGSVRAGENLIJST VAN HET ST. GEORGE ZIEKENHUIS (SGRQ) Deze vragenlijst is bedoeld om ons te helpen meer inzicht te krijgen in uw ademhalingsproblemen
Nadere informatieOnderzoek Week van de Energierekening Gfk i.o. Milieu Centraal oktober 2012
Onderzoek Week van de Energierekening Gfk i.o. Milieu Centraal oktober 2012 Achtergrond bij onderzoek In het onderzoek is gebruik gemaakt van een aselecte steekproef van 1.038 huishoudens. Deze steekproef
Nadere informatieZet de verwarming een graadje lager
TIP 1 Zet de verwarming een graadje lager = 6 à 7 % minder gas of elektriciteit = 35 minder per jaar indien GAS 80 minder per jaar indien ELEKTRICITEIT Ben je uit huis of ga je slapen, draai de verwarming
Nadere informatieGeheel grachtenpand met dakterras op de. Woonoppervlakte 325 m² Aantal kamers 7. www.engelvoelkers.com/amsterdam. Leidsegracht 102 Amsterdam Centrum
Geheel grachtenpand met dakterras op de Woonoppervlakte 325 m² Aantal kamers 7 Vraagprijs 2.195.000 EUR www.engelvoelkers.com/amsterdam Beschrijving Gerenoveerd en licht grachtenpand van 325 m2. Het huis
Nadere informatieThuis blijven wonen. Woonadvies en ergobegeleiding
Thuis blijven wonen Woonadvies en ergobegeleiding Je vertrouwde omgeving: thuis! Zorgen een ziekte, een handicap, ongeval of je leeftijd ervoor dat je dagelijkse activiteiten in huis moeilijk worden? Enkele
Nadere informatieWoonzorgcentrum 't Heuverveld. Woonzorgcentrum 't Heuverveld
Woonzorgcentrum 't Heuverveld Woonzorgcentrum 't Heuverveld Voor wie omwille van gezondheidsredenen en/of door zijn sociale situatie minder zelfredzaam wordt en zich hierdoor niet langer zelfstandig kan
Nadere informatieUitwerking enquête Woonbehoefte Wessem 2014.
Uitwerking enquête Woonbehoefte Wessem 2014. Binnen welke leeftijdscategorie valt u? (Er kunnen meerdere lijsten per gezin worden ingevuld. Zie ook www.dorpsraadwessem.nl) 18-25/ 2 25-35/ 8 35-45/ 12 45-55/
Nadere informatieHulpmiddelen. Voor het invulschema is gebruik gemaakt van de 11 domeinen uit de zelfredzaamheidmatrix.
Hulpmiddelen Zorg in kaart brengen Hierna staat een invulschema om je te helpen inzicht te krijgen in de ondersteuning die je krijgt. Het kan gebruikt worden ter voorbereiding op het keukentafelgesprek.
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieAlgemeen kader = Vlaamse Wooncode
Woningkwaliteit: aandachtspunten voor verhuurders en eigenaars Merelbeke, maandag 8 mei 2017 Algemeen kader = Vlaamse Wooncode Artikel 3 van de Vlaamse Wooncode (en ook artikel 23 grondwet) : Iedereen
Nadere informatieBijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden
Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit
Nadere informatieAls thuis blijven wonen moeilijk wordt
Als thuis blijven wonen moeilijk wordt Herent-Winksele-Veltem-Beisem Het is ieders droom om zo lang mogelijk op een zelfstandige manier thuis te blijven wonen. In elk leven komt er echter een moment waarop
Nadere informatieInstructie Ventilatie
Instructie Ventilatie Type woning Bij de bouw van een woning wordt er rekening mee gehouden dat de woning geventileerd kan worden. Hierin is onderscheid te maken in 3 type woningen; woningen met luchtkanalen,
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER
INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:
Nadere informatieInventarisatie woonbehoefte Nuis/Niebert 2009
Inventarisatie woonbehoefte Nuis/Niebert 2009 Inventarisatie woonbehoefte Nuis/Niebert 2009 Plaatselijk Belang Nuis/Niebert is nieuwsgierig wat de wensen zijn van de inwoners en eventuele toekomstige bewoners,
Nadere informatieBedankt dat u de vragenlijst wilt invullen!
Bedankt dat u de vragenlijst wilt invullen! U geeft cijfers Wij vragen u om cijfers te geven van 1 tot en met 10. Het gaat hier om rapportcijfers: een 1 is zeer slecht en een 10 is zeer goed. Ook vragen
Nadere informatieTECHNISCH VERSLAG VAN HET ONDERZOEK VAN DE KWALITEIT VAN WONINGEN
TECHNISCH VERSLAG VAN HET ONDERZOEK VAN DE KWALITEIT VAN WONINGEN Deel A: Identificatiegegevens A.1. Identificatiegegevens van het onderzoek Dossiernummer (van de woning in het gebouw): Datum van het onderzoek:
Nadere informatieVul de achterzijde in voor uw inkomensgegevens =>
email: info@patrimoniumurk.nl Richel 4 / Postbus 116 / 8320 AC URK 0527-681705 / Fax: 0527 685840 Registratie woningzoekende Gegevens woningzoekende: Naam: Gegevens echtgeno(o)t(e)/partner: Naam: Tussenvoegsel:
Nadere informatieSERVICEFLATS RESIDENTIE CARPE DIEM HESDINSTRAAT 5 3550 HEUSDEN-ZOLDER
SERVICEFLATS RESIDENTIE CARPE DIEM HESDINSTRAAT 5 3550 HEUSDEN-ZOLDER Het OCMW verhuurt 28 serviceflats in een omgeving waar het aangenaam is om te wandelen of te verpozen, in de nabijheid van het dienstencentrum
Nadere informatieSP-onderzoek naar de woningen op de Ter Braaklaan, Schaerweijdelaan en Vestdijklaan
SP-onderzoek naar de woningen op de Ter Braaklaan, Schaerweijdelaan en Vestdijklaan De SP-Zeist heeft eind 2012 / begin 2013 onderzoek gedaan in en rond de Ter Braaklaan. Dit naar aanleiding van klachten
Nadere informatieWoningkwaliteit: aandachtspunten voor verhuurders en eigenaars. Wetteren, 16 februari 2016
Woningkwaliteit: aandachtspunten voor verhuurders en eigenaars Wetteren, 16 februari 2016 Algemeen kader = Vlaamse Wooncode Artikel 3 van de Vlaamse Wooncode (en ook artikel 23 grondwet) : Iedereen heeft
Nadere informatieChecklist valpreventie. Hoe kan u een valincident vermijden?
Checklist valpreventie Hoe kan u een valincident vermijden? Inleiding Vallen is soms erger dan u denkt. Een domme val kan heel wat ellende veroorzaken. Om valpartijen te voorkomen, moet uw woning een veilige
Nadere informatieZuinig wonen. 10. Doe de VREG-test! Bekijk zeker de website: http://www.vreg.be/nl/doe-de-v-test-voorgezinnen
10. Doe de VREG-test! Bekijk zeker de website: http://www.vreg.be/nl/doe-de-v-test-voorgezinnen Hier vergelijk je de verschillende producten van de verschillende energieleveranciers. Zo kun je zien wat
Nadere informatieNieuwe Noord 72 rood HOORN
Nieuwe Noord 72 rood HOORN INHOUDSOPGAVE Χ Χ Χ Χ Χ Omschrijving van de woning Foto s Tekeningen Plattegrond van Hoorn Vragenlijst Adres : Nieuwe Noord 72 rood Postcode & Plaats : 1621 EP te HOORN Kadastrale
Nadere informatie27 juni 2015. Onderzoek: Maatregelen tegen eenzaamheid
27 juni 2015 Onderzoek: Maatregelen tegen eenzaamheid Over het EenVandaag Opiniepanel Het EenVandaag Opiniepanel bestaat uit ruim 45.000 mensen. Zij beantwoorden vragenlijsten op basis van een online onderzoek.
Nadere informatieHuurverlaging: verzoek om uitspraak
Huurverlaging: verzoek om uitspraak Heeft u een geschil met uw verhuurder omdat u het samen niet eens wordt over de hoogte van de huurprijs? Dan kunt u dit formulier invullen en de Huurcommissie vragen
Nadere informatieJongeren en Starters op de Heetense Woningmarkt
Enquête; Jongeren en Starters op de Heetense Woningmarkt Vaak wordt verteld dat er in Heeten onvoldoende aanbod is voor jeugdigen en starters op de woningmarkt. Als Plaatselijk belang willen wij graag
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming in de huurprijs van een woning
Aanvraag van een tegemoetkoming in de huurprijs van een woning Wonen Antwerpen Lange Kievitstraat 111-113 bus 54, 2018 ANTWERPEN AANVRAAGFORM HUUR ANT 20121207 Bezoektijd: alleen na telefonische afspraak
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GEMEENTELIJKE VERBETERINGS & AA NPASSINGSPREMIE. De gemeentelijke verbeterings- en aanpassingspremie bestaat uit twee luiken:
AANVRAAGFORMULIER GEMEENTELIJKE VERBETERINGS & AA NPASSINGSPREMIE voorwaarden De gemeentelijke verbeterings- en aanpassingspremie bestaat uit twee luiken: - een gemeentelijke aanvullende premie op de verbeterings-
Nadere informatieWONINGFONDS. van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST. C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN. van een HUURWONING
/ / ( ) S.K. WONINGFONDS van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN van een HUURWONING Gelieve bij iedere aanvraag het aanslagbiljet van de personenbelasting met betrekking
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAE189 / LASAF189 / LASAG189 / LASAH189
NB. Medical care indication is also asked in LASA*177 and LASA*178 (Med. Interview), and LASA *610, LASA*611, LASA*710 and LASA*711 (Tel. interview) LASAE189 L. Medische Indicatie De volgende vragen gaan
Nadere informatieRESIDENTIE HET PRINSENHOF ONTWERPFICHE APPARTEMENT 01
ONTWERPFICHE APPARTEMENT DATUM VAN DE OPLEVERING :.. -.. - 22 +/- 6m² NETTO BINNENOPPERVLAKTE AANTAL APPARTEMENTEN : AANTAL KOELE BERGINGEN IN KELDER : 15 +/- 1m² NETTO BINNENOPPERVLAKTE APPARTEMENT TWEEDE
Nadere informatieWoonwensenonderzoek t.b.v. Ziekenhuislocatie BK-Laan Schiedam
Woonwensenonderzoek t.b.v. Ziekenhuislocatie BK-Laan Schiedam enquête wordt ingevuld door de hoofdbewoner of de partner van de hoofdbewoner. Algemeen 1. Woont u in een huur- of een koopwoning? huur, corporatie/woningstichting...
Nadere informatieMantelzorgpremie. OCMW Geraardsbergen. Contact
OCMW Geraardsbergen Mantelzorgpremie Contact WZC Denderoord Mantelzorgpremie Hoge Buizemont 247 9500 Geraardsbergen Telefoon 054 43 28 26 Email mantelzorg@ocmwgeraardsbergen.be 1 Algemeen Zorg jij voor
Nadere informatieBehoeftepeiling voor alle mensen die graag in de Walsberg willen wonen.
Behoeftepeiling voor alle mensen die graag in de Walsberg willen wonen. (Toekomstige) inwoners van De Walsberg, Dorpsraad Walsberg zet zich in voor het behoud en daar waar mogelijk voor de verbetering
Nadere informatieHUISHOUDELIJK REGLEMENT
OCMW Beersel Raad voor Maatschappelijk Welzijn 09.01.2014 Doel HUISHOUDELIJK REGLEMENT NOODOPVANGVOORZIENINGEN OCMW BEERSEL 1. De noodopvang wil een onmiddellijk onderkomen bieden aan Beerselaars die plotseling
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)
Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het
Nadere informatieVRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM
VRAGENLIJST OVER WOONBEHOEFTE VAN (JONG)VOLWASSENEN MET EEN STOORNIS BINNEN HET AUTISTISCH SPECTRUM Inleiding: Deze enquête is bestemd voor toekomstige bewoners en hun ouders en verzorgers. Zij kunnen
Nadere informatieIdentificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36
Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord
Nadere informatieWoningverbetering: verzoek om uitspraak
Woningverbetering: verzoek om uitspraak Zijn huurder en verhuurder na een woningverbetering het niet eens over de huurprijs? Dan kunt u dit formulier invullen en de Huurcommissie vragen uitspraak te doen
Nadere informatieIs er iets kapot in uw huis of appartement? Bel naar de technische dienst.
Is er iets kapot in uw huis of appartement? Bel naar de technische dienst. Een defect melden aan de technische dienst 2 Inhoud Bel naar de technische dienst Wat moet u doen? p. 4 Wat zegt u? p. 4 Kent
Nadere informatieBEZOEK SCHEMA (bezoek = elke poging die ondernomen wordt om geselecteerd persoon te bereiken ) 5. Is dit een Nieuwe toewijzing?
land: België 00 Respondent ID NIS SET NR Steekproef : INDIVIDUEEL Interviewer ID BEZOEKEN INTERVIEWERNUMMER TELEFOON NUMMER van respondent: weigert geen BEZOEK SCHEMA (bezoek = elke poging die ondernomen
Nadere informatieIndividuele Voorzieningen Wmo
Individuele Voorzieningen Wmo vestiging teamcode medewerker Leest u voor u dit formulier invult eerst de toelichting (pagina 7 en 8). Als ueen vraag niet hoeft in te vullen, is de vraag doorgestreept.
Nadere informatieBinnenluchtkwaliteit. Infoavond 18 november 2010 - Mortsel
Binnenluchtkwaliteit Infoavond 18 november 2010 - Mortsel Logo Antwerpen vzw Borstkanker Roken Vaccinaties Ongevallen Geestelijke gezondheid Voeding & beweging Milieu & Gezondheid Goed of fout? Binnen
Nadere informatieOverzicht I. KADER II. NORMEN III. VOORBEELD
Overzicht I. KADER II. NORMEN III. VOORBEELD I. Kader: aandacht voor woonkwaliteit Sinds 1998 moeten alle woningen en kamers (ook voor seizoenarbeiders) in Vlaanderen voldoen aan minimale normen Woningen:
Nadere informatieIndiening van een bezwaar tegen de beslissing van een zorgkas over de Vlaamse zorgverzekering
Indiening van een bezwaar tegen de beslissing van een zorgkas over de Vlaamse zorgverzekering VSB-01-170117 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieBedankt dat u de vragenlijst wilt invullen!
Bedankt dat u de vragenlijst wilt invullen! U geeft cijfers Wij vragen u om cijfers te geven van 1 tot en met 10. Het gaat hier om rapportcijfers: een 1 is zeer slecht en een 10 is zeer goed. Ook vragen
Nadere informatieWoningkwaliteit: aandachtspunten voor verhuurders en eigenaars. Wetteren, 19 februari 2019
Woningkwaliteit: aandachtspunten voor verhuurders en eigenaars Wetteren, 19 februari 2019 Huurdecreet Artikel 2 Huurdecreet Bij aanvang huurcontract moet woning voldoen aan elementaire vereisten van veiligheid,
Nadere informatieIs mijn woning veilig en gezond? Regels en tips voor huurders en verhuurders
Is mijn woning veilig en gezond? Regels en tips voor huurders en verhuurders 1 Inhoud Ontdek de minimale voorwaarden voor een veilige en gezonde woning in deze brochure. Een veilige elektriciteitsinstallatie
Nadere informatieBevraging energiesituatie woning in het kader van het project Energiek Dorp Proven
Bevraging energiesituatie woning in het kader van het project Energiek Dorp Proven Straat : Nr. :. Bus :. Ik ben huurder Ik ben eigenaar Alle gegevens worden anoniem verwerkt. Het vragen naar de straat
Nadere informatieCHECKLIST. Pagina 1 van 7. Initialen + Achternaam Straatnaam + postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Geboortedatum.
Pagina 1 van 7 CHECKLIST Initialen + Achternaam Straatnaam + postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Geboortedatum Geslacht Internet? Woningtype Man/ Vrouw Ja/ Nee Appartement / Bovenwoning / Benedenwoning/
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER HUURWONING
INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING Datum Ontvangst: Ontvangen door: Registratienummer: ( Datum Ontvangst, Ontvangen door en Registratienummer in te vullen door medewerker Langewold Beheer BV) 1. Gegevens aanvrager
Nadere informatieTECHNISCH VERSLAG VAN HET ONDERZOEK VAN DE KWALITEIT VAN WONINGEN. Deel A: Identificatiegegevens
Bijlage 3. Model van technisch verslag voor zelfstandige woningen als vermeld in artikel 2, 1, 3 TECHNISCH VERSLAG VAN HET ONDERZOEK VAN DE KWALITEIT VAN WONINGEN Deel A: Identificatiegegevens A.1. Identificatiegegevens
Nadere informatieKlanttevredenheid. Vereenzaming Ouderen Soest VOS
2011 Klanttevredenheid Vereenzaming Ouderen Soest VOS Stichting Welzijn Ouderen Soest Molenstraat 8c 3764 TG Soest 035 60 23 681 info@swos.nl www.swos.nl KvK 41189365 Klanttevredenheidsonderzoek Vereenzaming
Nadere informatieMocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven. Voornaam:* Achternaam:*
Aanmeldformulier Door uw gegevens op het onderstaande aanmeldformulier in te vullen, kunt u zich direct bij ons aanmelden. Wij nemen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u op. Voor een goede aanmelding
Nadere informatieServicekosten en huurprijs: verzoek om uitspraak
Servicekosten en huurprijs: verzoek om uitspraak Vraagt u zich af of het voorschot op de servicekosten redelijk is, of zijn huurder en verhuurder het niet eens over de eindafrekening? Met dit formulier
Nadere informatieburen huurwaarborg Wonen privéwoning degelijke woning huren recht op een woonst sociale verhuurkantoren sociale woning
degelijke woning sociale verhuurkantoren sociale woning huurwaarborg recht op een woonst buren huren privéwoning Wonen Welke soorten woningen bestaan er? Er zijn twee soorten woningen om te huren: de privéwoning
Nadere informatieWie ben jij? HOOFDSTUK 1 WOORDEN. Kies het goede woord. 1 Ik... Paula. a heet b naam. 2... kom je vandaan? a Hoe b Waar
5 5 HOOFDSTUK 1 Wie ben jij? WOORDEN 1 1 Ik... Paula. a heet b naam 2... kom je vandaan? a Hoe b Waar 3 Ik ga... mijn vriend naar het restaurant. a uit b met 2 1 Mijn... is Derek. a huisnummer b naam 2
Nadere informatieVRAAG: Komt de keuken, gelegen buiten de woning in aanmerking bij de berekening van de opp. en de bepaling van het aantal woonlokalen?
THEMA: BEZETTINGSNORM EN OPPERVLAKTE BEZETTINGSNORM VRAAG: Komt de keuken, gelegen buiten de woning in aanmerking bij de berekening van de opp. en de bepaling van het aantal woonlokalen? Conclusie T.O.
Nadere informatieWoon je op het platteland, in de stad of in een woonkern? Woon je er graag? Waarom of waarom niet? Wat vind je leuk en/of gezellig aan je woning?
1 OOST WEST THUIS BEST - leerwerkbundel Als leerling in de studierichting Verzorging-Voeding leer je o.a. zorg dragen voor alle ruimtes in je woning. In je woning woon je niet alleen, je leeft er ook.
Nadere informatieAll en gaan wonen of op kot gaan Wat je moet weten als je verhuist
All en gaan wonen of op kot gaan Wat je moet weten als je verhuist Alles over alleen gaan wonen of op kot gaan Huurdersbond www.huurdersbond.be Vlaamse regulator van de elektriciteits- en gasmarkt www.vreg.be
Nadere informatie