Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren

Transcriptie

1 FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap 1712 Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren Verklaring voor het verkrijgen van een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THAB) Deze verklaring laat de dienst Personen met een handicap toe om mijn aanvraag voor een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THAB) te behandelen in opdracht van mijn Gemeenschap of Gewest. Ik vul de verklaring zo snel mogelijk en volledig in. Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet). Ik mag die verklaring samen met iemand van mijn familie of van familiehulp, een maatschappelijk assistent (van bijvoorbeeld mijn ziekenfonds of van mijn gemeente of OCMW) of een zorgverstrekker (zoals mijn huisarts of een verpleegkundige) invullen. Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren Ik wens algemene informatie over de tegemoetkomingen. Ik ga dan naar de website: (ik kies: burger privéleven/handicap Tegemoetkomingen voor volwassenen met een handicap) Ik bel het gratis nummer: 0800/98799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Ik stuur een via het contactformulier op Ik wens mijn dossier te raadplegen. Dat kan online: ik ga dan naar de website: Ik bel het gratis nummer: 0800/98799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Ik stuur een via het contactformulier op Transactienummer:

2 Ik heb een vraag. Ik bel het gratis nummer: 0800/98799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Ik stuur een via het contactformulier op Ik ga naar een maatschappelijk assistent van de dienst Personen met een handicap op een zitdag A1 - Contact (Indien nodig: ik kan ook het faxnummer gebruiken). * Hoe kan de dienst mijbereiken? Telefoon:...GSM:... * Ik werd geholpen door een persoon bij het indienen van de aanvraag of het invullen van deze verklaring. : hoe kunnen we hem/haar contacteren? Naam:... Adres:... Telefoon:...GSM:... * De rechter heeft een persoon aangeduid als wettelijk vertegenwoordiger van XXXXX. : hoe kunnen we de wettelijk vertegenwoordiger contacteren? Naam wettelijk vertegenwoordiger:... Adres:... Telefoon:...GSM:... A2 - Nummer van de zichtrekening Mijn zichtrekening is: IBAN B E Die rekening is (mede) op naam van XXXXX. Bladzijde 2 van 7

3 A3 - Instelling, ziekenhuis Ik verblijf in een instelling of een ziekenhuis. : Sinds wanneer?... De naam van de instelling of het ziekenhuis is:... Straat:...Nr:... Postcode:...Gemeente:... Telefoon:... GSM:... B - Inkomsten B1 - Inkomsten uit eigendommen 1) Ik en mijn partner zijn eigenaar of vruchtgebruiker 2) Ik en mijn partner hebben eigendommen verkocht of geschonken in de periode van 01/05/2005 tot 31/04/2015., maar er werd met het geld van de verkoop een ander eigendom gekocht, gebouwd of verbouwd (ik stuur aan de dienst de passende bewijzen, zoals aankoopakte, facturen,...). B2 - Spaargeld en beleggingen 1) Ik en mijn partner beschikken over spaargeld of belegd geld. : bedrag aan spaargeld en belegd geld:... EUR 2) Ik en mijn partner hebben beleggingen verkocht of geschonken in de periode van 01/05/2005 tot 31/04/2015. Bladzijde 3 van 7

4 B3 - Andere inkomsten dan inkomsten uit eigendommen en uit beleggingen 1) Huidige inkomsten van: Ik Mijn partner pensioen (rustpensioen, weduwepensioen, weduwnaarspensioen, overlevingspensioen, ) loon / wedde inkomen als zelfstandige ziekte-uitkeringen (ziekenfonds) werkloosheidsuitkeringen uitkering oorlogsslachtoffer inkomensgarantie voor ouderen, gewaarborgd inkomen voor bejaarden uitkeringen arbeidsongeval uitkeringen beroepsziekte tegemoetkoming aan personen met een handicap andere inkomsten dan diegene hierboven vermeld Aard:... andere inkomsten dan diegene hierboven vermeld Aard:... Bladzijde 4 van 7

5 2) Ik en mijn partner hebben buitenlandse pensioenen.. Bedrag:... Betaald door:... Dat bedrag wordt: maandelijks per trimester jaarlijks betaald. Bedrag:... Betaald door:... Dat bedrag wordt: maandelijks per trimester jaarlijks betaald. Bedrag:... Betaald door:... Dat bedrag wordt: maandelijks per trimester jaarlijks betaald. 3) Ik heb recent of in het verleden een ongeval gehad en - ofwel heb ik een vergoeding voor dat ongeval ontvangen (uitbetaling kapitaal) - ofwel ontvang ik hiervoor nog steeds een vergoeding (periodieke uitbetaling) - ofwel heb ik een vergoeding gevraagd (mijn aanvraag is in behandeling) : Datum van het ongeval:... Wie is de verzekeraar?:... Adres: Bladzijde 5 van 7

6 C - Gezin 1) Ik woon samen met een partner, de naam en de voornaam van mijn partner zijn:... 2) Ik heb minstens één kind van minder dan 25 jaar. ik, ontvang kinderbijslag voor dat kind ik betaal onderhoudsgeld voor dat kind * ik heb recht op onderhoudsgeld voor dat kind * ik pas op mijn kind zoals de rechter heeft beslist en mijn ex-partner ontvangt kinderbijslag voor dat kind. * andere:... * Ik moet het bewijs hiervan leveren als de dienst het mij vraagt. Bladzijde 6 van 7

7 D - Verklaring IK BEVESTIG DAT DEZE VERKLARING OPRECHT EN VOLLEDIG IS. DE DIENST PERSONEN MET EEN HANDICAP MAG VERDERE INLICHTINGEN DIE NODIG ZOUDEN ZIJN VOOR DE SAMENSTELLING VAN MIJN DOSSIER, RECHTSTREEKS INWINNEN BIJ DE DIENSTEN DIE DIE INLICHTINGEN HEBBEN. Gedaan te:... Op:... /... / Naam en handtekening: De Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer machtigt instellingen die sociale of fiscale voordelen aanbieden om de persoonlijke gegevens van mij te raadplegen bij de dienst Personen met een handicap. Ik kan mij hiertegen verzetten via gewone brief. In dit geval zal ik zelf alle nodige stappen moeten ondernemen bij de instellingen die voordelen aanbieden. De tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden valt sinds 1 juli 2014 onder de bevoegdheid van de Vlaamse gemeenschap, het Waalse gewest, de Duitstalige gemeenschap en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie naar aanleiding van de 6de staatshervorming. De administratieve overdracht van deze dossiers is nog niet uitgevoerd. De FOD Sociale Zekerheid behandelt aanvragen en dossiers voor rekening van de gemeenschappen tot het einde van de overgangsperiode op 31/12/2015. Belangrijk voor jou! Je dossier of elke nieuwe aanvraag wordt nog steeds behandeld door de FOD Sociale Zekerheid. Met al je vragen over je concrete dossier of aanvraag kan je bij ons terecht op het gratis nummer of via het contactformulier op Bladzijde 7 van 7