De stapsgewijze uitbouw van een zorgcircuit middelenmisbruik: ervaringen vanuit de provincie Oost-Vlaanderen

Transcriptie

1 De stapsgewijze uitbouw van een zorgcircuit middelenmisbruik: ervaringen vanuit de provincie Oost-Vlaanderen Wouter Vanderplasschen Universiteit Gent Vakgroep Orthopedagogiek H. Dunantlaan Gent Tel. 09/ Wouter.Vanderplasschen@ugent.be Deze tekst werd gepresenteerd en achteraf gepubliceerd in het congresboek "Drugbeleid 2000" naar aanleiding van het congres in Charleroi (19-20 februari 2003). Een uitgebreide en aangepaste versie van deze tekst werd aanvaard voor publicatie in het "Tijdschrift voor Geneeskunde" (21 augustus 2003). 1. INLEIDING De toekomstige organisatie van de geestelijke gezondheidszorg werd voor het eerst geschetst in een advies van de permanente werkgroep "psychiatrie" van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV) uit 1997 (Knapen & Van Holsbeke, 1997; NRZV, 1997). De cliënt en zijn zorgvraag en de kenmerken van het psychisch "ziek zijn" (bv. psychosociale problemen, betrokkenheid van de omgeving, wisselende zorgbehoeften, multi-causaliteit, ) worden hierin beschreven als uitgangspunten van deze hervorming. Men stelt voor het zorgaanbod voortaan uit te bouwen onder de vorm van regionale zorgcircuits voor bepaalde doelgroepen. Naast de beleidsdoelgroepen (kinderen en jongeren; volwassenen; ouderen) worden tevens een aantal specifieke subgroepen onderscheiden zoals forensische patiënten, verslaafden en verstandelijk gehandicapten (Knapen & Van Holsbeke, 1997). Dit voorstel werd intussen bekrachtigd in de respectieve beleidsnota s over "geestelijke gezondheidszorg" (Aelvoet & Vandenbroucke, 2001) en "drugs" (Federale regering, 2001), die onder meer het belang benadrukken van samenwerkingsverbanden en meer geïndividualiseerde zorg. Daarnaast werden de begrippen "zorgcircuit" en "netwerk" officieel gedefinieerd in de nieuwe ziekenhuiswet van 14 januari 2002 (Wet, 2002). Een zorgcircuit wordt daarin omschreven als "het geheel van zorgprogramma's die worden georganiseerd door middel van een netwerk van zorgvoorzieningen, die de bedoelde doelgroep of subdoelgroep achtereenvolgens kan doorlopen". Een netwerk is het geheel van zorgaanbieders die voor een bepaalde doelgroep en binnen een omschreven werkingsgebied één of meerdere zorgcircuits organiseren in het kader van een instellingsoverschrijdende juridisch geformaliseerde samenwerkingsovereenkomst. Het recente advies van de NRZV inzake de opvang van verslaafden (juni 2002) bevestigt de nood aan circuitvorming en aansluitend het belang van case management in de verslavingszorg (NRZV, 2002). Men stapt echter wel af van de idee van afzonderlijke zorgcircuits voor specifieke subgroepen, omdat deze de stigmatisering binnen de gezondheidszorg in de hand zouden werken. De meest recente evolutie (februari 2003) betreft de aanstelling van één of meer zorgcoördinatoren binnen de overlegplatforms geestelijke gezondheidszorg met de bedoeling het overleg met betrekking tot de uitbouw van een zorgcircuit voor personen met middelengerelateerde problemen te stimuleren. Deze veranderingen sluiten aan bij een internationale tendens naar meer samenwerking en netwerkvorming, zoals blijkt uit de reorganisatie van de verslavingszorg in de Verenigde Staten, Nederland, Duitsland en Scandinavië (Galanter et al., 2000; Broekaert & Vanderplasschen, 2003). Ook voor andere doelgroepen binnen de (geestelijke) gezondheidszorg wordt het zorgaanbod momenteel gereorganiseerd, zoals voor chronisch psychiatrische patiënten, jongeren met psychische stoornissen en ouder wordende psychiatrische patiënten (Claeys & Lievens, 2003). De toenemende aandacht voor integrale jeugdhulpverlening en trajectbegeleiding wijst op gelijkaardige evoluties in de jeugdzorg en het welzijnswerk. Uiteindelijk heeft de introductie van het functiegerichte denken en de organisatie van de hulpverlening onder de vorm van zorgcircuits de bedoeling om via een betere afstemming en samenwerking de groeiende diversiteit aan zorgvragen te beantwoorden en zorg op maat en zorgcontinuïteit te garanderen (Bachrach, 1981; De Meulemeester et al., 1998; Nassen, 1999). 1

2 Ondanks de hierboven vermelde evoluties en talloze publicaties, ontbreekt het voorlopig aan duidelijke en concrete richtlijnen voor de uitbouw van een zorgcircuit (Claeys & Lievens, 2003; Vanderplasschen et al., 2003). We kunnen enkel terugvallen op het stappenplan dat Nassen (2001) ontwikkelde in functie van de concretisering van modules en trajecten. De beperkte focus (operationaliseren van modules) en geringe praktische toepasbaarheid en bruikbaarheid van dit stappenplan voor specifieke doelgroepen zoals drugverslaafden, verplichten ons tot een verdere en meer gerichte operationalisering van het concept "zorgcircuit". De bedoeling van deze tekst is om systematisch de verschillende stappen te beschrijven, die volgens ons genomen moeten worden bij de uitbouw van een zorgcircuit. We doen dit op basis van onze ervaringen en werkwijze in de provincie Oost-Vlaanderen, waar sinds 2000 een werkgroep van praktijkwerkers, directieleden, beleidsmensen en onderzoekers betrokken is bij de voorbereiding en begeleiding van de implementatie van een zorgcircuit middelenmisbruik. Dit implementatieproces vergt heel wat tijd en hierin kunnen minstens 5 stappen onderscheiden worden (Vanderplasschen et al., 2003): 1. het ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie en begrippenkader; 2. het uitwerken van een theoretisch organisatiemodel; 3. het in kaart brengen van het hulpverleningsaanbod en het opstellen van een actieplan; 4. het toepassen en implementeren van het ontwikkelde model; 5. het toetsen en evalueren van het geïmplementeerde model. Onze praktijk- en onderzoeksbevindingen hebben vooral betrekking op de eerste 3 stappen in dit proces en worden uitvoerig belicht in deze tekst. Wat de laatste 2 stappen betreft, is onze ervaring eerder beperkt maar we hebben wel reeds een duidelijke visie en een plan hoe dit concreet gerealiseerd kan worden. Gezien ook andere Belgische provincies voor de uitdaging staan dergelijke netwerk- en circuitvorming te realiseren, hopen we dat de expertise die we de afgelopen jaren opdeden een bron van inspiratie kan zijn voor andere regio's. Voordat we overgaan tot de beschrijving van dit stappenplan, staan we echter stil bij een aantal motieven die aan de basis liggen van de uitbouw van een zorgcircuit middelenmisbruik. 2. DE AANLEIDING VOOR DE UITBOUW VAN EEN ZORGCIRCUIT MIDDELENMISBRUIK Circuitvorming is een vorm van zorgvernieuwing die tegemoet kan komen aan de complexe en meervoudige problematiek van bepaalde doelgroepen en aan de versnippering van en het gebrek aan afstemming en coördinatie binnen het zorgaanbod (Vanderplasschen et al., 2001c). Bovendien kan dergelijke organisatievorm bijdragen tot een betere zorgkwaliteit (toegankelijkheid, continuïteit, zorg op maat, efficiëntie, effectiviteit, ) (de Weert-van Oene & Schrijvers, 1992) De doelgroep Middelenafhankelijkheid wordt in de DSM-IV omschreven als een onaangepast patroon van middelengebruik dat leidt tot significante beperkingen in het functioneren zoals onder meer blijkt uit de aanwezigheid van tolerantie, ontwenningsverschijnselen, vaak meer of langer gebruiken dan bedoeld, (APA, 1996). Afhankelijkheid is dikwijls een meervoudige, complexe en langdurige problematiek, die gepaard gaat met lichamelijke en psychische klachten, werkloosheid, sociale uitsluiting, relationele en financiële problemen,. Uit het screeningonderzoek in een aantal categoriale voorzieningen (n=14) dat voorafging aan het opstarten van het proefproject case management bleek dat de registrerende hulpverleners schatten dat ruim 85% van alle geregistreerde cliënten problemen had op 3 of meer leefgebieden, met name op de gebieden "drugs" (91%), "familie en sociale relaties" (79%) en "lichamelijke gezondheid" (56%) (Vanderplasschen et al., 2001b). Ook op het vlak van "arbeid, opleiding en inkomen" (45%), "justitie en politie" (46%) en "psychische en emotionele klachten" (40%) werden vrij veel problemen gerapporteerd. Gebruik en afhankelijkheid van verschillende producten (polidruggebruik) is veeleer regel dan uitzondering (Yates, 1999). Uit het meest recente registratie-onderzoek in de Oost-Vlaamse verslavingszorg blijkt dat hulpverleners bij ruim een kwart van de cliënten (27%) "meerdere producten" aangeven als belangrijkste drug, wat ongeveer evenveel is als het aantal cliënten waarbij men opiaten (27.2%) als belangrijkste product registreert (De Clercq, 2003). In dit laatste geval is bovendien dikwijls sprake van gebruik en afhankelijkheid van allerlei andere producten. Drugverslaafden staan vaak afkerig tegenover behandeling en hun motivatie voor verandering is dikwijls beperkt. Een niet te onderschatten aantal van deze personen slaagt erin zijn problemen zonder professionele hulp op te lossen (Tucker, 1999). Het is niet bekend hoeveel procent van alle drugverslaafden een beroep doet op de verslavingszorg, maar in Nederland schat men dat ongeveer 80% van alle problematische druggebruikers door de hulpverlening bereikt wordt (van den Brink, 2002). Voor ons land en de meeste andere Europese landen ontbreekt dergelijke informatie. De enige 2

3 cijfergegevens die hierover in België beschikbaar zijn, betreffen een schatting op basis van gegevens uit 1996 waarbij men aanneemt dat ongeveer 35% van alle intraveneuze druggebruikers een substitutiebehandeling volgt (EMCDDA, 2001). Verandering is een langdurig en cyclisch proces dat verschillende stadia omvat met stabilisatie als ideaal eindpunt, maar niet zelden gevolgd door een teruggang naar een vroeger stadium (Prochaska et al., 1992). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat vroegtijdige drop-out en herval (zelfs na een langdurige behandeling) hoog liggen bij drugverslaafden, al wijkt dit niet zo veel af van de therapietrouw en drop-out bij de behandeling van andere chronische aandoeningen zoals diabetes en hypertensie (McLellan, 2002). Heel wat drugverslaafden hebben bijgevolg een lange behandelingsgeschiedenis en sommigen onder hen staan bekend als "draaideurcliënten" (Kinnunen & Nilson, 1999). Onderzoek naar een aantal van deze karakteristieken bij cliënten in de Oost-Vlaamse verslavingszorg maakt duidelijk dat slechts een kwart van alle vragen naar behandeling cliënten betreft die nooit eerder in contact kwamen met de hulpverlening (De Clercq, 2003). Anderzijds is ongeveer de helft van alle geregistreerde cliënten reeds aan zijn derde behandeling omwille van drugproblemen toe en ongeveer 20% heeft om die reden reeds 5 of meer behandelingen gevolgd. Het aantal zogenaamde "draaideurcliënten" (cliënten die op korte tijd in verschillende voorzieningen een vraag stellen naar behandeling) worden op basis van deze en vroegere onderzoeksgegevens op minder dan 5% van het totale aantal geregistreerde cliënten geschat (Vanderplasschen et al., 2001a; De Clercq, 2003). Wel blijkt dat 14% van alle intakegesprekken gevoerd wordt met deze kleine groep cliënten (Vanderplasschen et al., 2001a), waaruit men kan afleiden dat heel veel tijd en middelen geïnvesteerd worden in deze draaideurcliënten. Tenslotte blijkt uit de analyse van de uitstroom in de Oost-Vlaamse verslavingszorg dat ruim 45% van alle personen die tussen december 2001 en mei 2002 in behandeling waren deze behandeling vroegtijdig hebben afgebroken. Anderzijds wordt duidelijk dat in 28% van de gevallen de behandeling wel met advies werd afgerond en ongeveer 25% van de geregistreerde cliënten bleek 6 maanden later nog steeds een behandeling te volgen in dezelfde voorziening (De Clercq, 2003). Deze korte probleemschets maakt duidelijk dat de hulpverlening aan drugverslaafden zelden beperkt zal blijven tot één enkele interventie (Willenbring, 1996). Het hulpverleningsproces zal eerder bestaan uit een aaneenschakeling en integratie van verschillende interventies, gekenmerkt door zorg op maat en zorgcontinuïteit (Graham et al., 1995) Het werkveld Voor de hierboven beschreven doelgroep bestaat een uitgebreid en gedifferentieerd hulpverleningsaanbod dat zowel de gespecialiseerde drughulpverlening als initiatieven uit de (geestelijke) gezondheidszorg en welzijnszorg omvat (Vanderplasschen et al., 2002). Het betreft verschillende ambulante en residentiële diensten, die verschillen qua doelgroep, doelstellingen, focus van de zorg, behandelingsduur en toegankelijkheid (Vanderplasschen et al., 2001c). Hierbij kan onder meer een onderscheid gemaakt worden tussen drugvrije behandelingen (bv. langdurig groepsprogramma in een therapeutische gemeenschap), medisch-psychiatrische behandelingen (bv. ontwenning in een psychiatrisch ziekenhuis), substitutietherapieën (bv. methadononderhoudsbehandeling in een dagcentrum) en schadebeperkende maatregelen (bv. spuitenruil in een medischsociaal opvangcentrum) (Broekaert & Vanderplasschen, 2003). Het afgelopen decennium heeft het éénzijdig abstinentiegericht denken plaatsgemaakt voor een meer pragmatische visie en een normalisatiepolitiek, die eveneens ruimte laat voor substitutiebehandeling en andere harm reductionstrategieën. De groeiende aandacht voor evaluatie-onderzoek in de verslavingszorg heeft voor gevolg dat het belang van zorgkwaliteit meer en meer benadrukt wordt. Kwaliteit wordt in deze sector onder meer in verband gebracht met de coördinatie, continuïteit, effectiviteit en efficiëntie van de hulpverlening (de Weert-van Oene & Schrijvers, 1992). Coördinatie verwijst naar de functionele samenhang van de hulpverlening (afstemming, communicatie, samenwerking, ), terwijl continuïteit verband houdt met het longitudinaal karakter van de zorg. Effectiviteit betreft het realiseren van vooropgestelde doelstellingen, terwijl efficiëntie verwijst naar de verhouding tussen ingezette middelen en resultaten (Vanderplasschen et al., 2002). De complexe problematiek van de doelgroep en het gedifferentieerde hulpverleningsaanbod maken dat goede samenwerking en afspraken tussen alle betrokken instanties nodig zijn om kwaliteitszorg te garanderen. Evaluatie-onderzoek naar de coördinatie en continuïteit in de Oost-Vlaamse verslavingszorg toonde aan dat het dikwijls ontbreekt aan cliëntopvolging en aan samenwerking en communicatie tussen diensten en dat de intakeprocedures en registratiesystemen sterk verschillen tussen werksoorten en zelfs tussen gelijkaardige diensten (Vanderplasschen et al., 1999). Ook andere auteurs wezen vergelijkbare problemen aan (Raes et al., 1995; Maertens, 1997; De Ruyver & 3

4 Casselman, 2000). Het gebrek aan continuïteit wordt onder meer toegeschreven aan het feit dat bestaande diensten niet over de vereiste middelen beschikken om druggebruikers op te volgen op het moment dat een behandeling (met of tegen advies) wordt stopgezet. De samenwerking tussen diensten blijft dikwijls beperkt doordat de muren tussen voorzieningen (te) hoog blijken, waardoor er dikwijls slechts beperkt contact is tussen hulpverleners van verschillende diensten, bv. in functie van een verwijzing. Ook het niet opvolgen van bepaalde afspraken door cliënten kan de samenwerking compliceren. Het toenemend aantal gemeenschappelijke cliënten heeft er voor gezorgd dat er de laatste jaren meer samenwerking is tussen hulpverleners van verschillende voorzieningen. De tegenstellingen tussen verschillende behandelingsvormen zijn hierdoor vervaagd en maken meer en meer plaats voor (inter- )sectorale samenwerkingsverbanden en netwerkvorming, waarmee een belangrijke stap gezet wordt in de richting van de uitbouw van regionale zorgcircuits middelenmisbruik. 3. EEN STAPPENPLAN VOOR DE UITBOUW VAN EEN ZORGCIRCUIT 3.1. Het ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie en een begrippenkader Een gemeenschappelijke visie Aan de basis van de uitbouw van een zorgcircuit ligt een gemeenschappelijke visie van het netwerk van zorgeenheden over de structurele en inhoudelijke organisatie van de zorg. De krachtlijnen en basisvoorwaarden die vanuit het beleid werden geformuleerd, dienen verder gedifferentieerd te worden per beleidsdoelgroep. Zo werd door de Vlaamse koepelorganisatie inzake alcohol- en andere drugproblemen (VAD) een visietekst ontwikkeld over de uitbouw van zorgcircuits voor problematische druggebruikers (VAD, 2001). De visie op zorg die vanuit de Oost-Vlaamse werkgroep werd ontwikkeld, sluit hier nauw bij aan en omvat onder meer volgende kernelementen: zorg op maat, participatie en inspraak, toegankelijkheid, continuïteit, recht op zorg, keuzevrijheid, subsidiariteit, gedeelde verantwoordelijkheid, vermaatschappelijking van de zorg, (Vanderplasschen et al., 2001c). Het expliciteren en formeel onderschrijven van dergelijke gemeenschappelijke visie op zorg door alle partners onder de vorm van een netwerkovereenkomst is een eerste belangrijke stap in de uitbouw van een zorgcircuit Een gemeenschappelijke taal Om op een eenduidige manier over het bestaande zorgaanbod te kunnen communiceren, is een gemeenschappelijke taal vereist. Hiervoor kan men onder meer teruggevallen op het nieuw begrippenkader geestelijke gezondheidszorg (Nassen et al., 1999) en op de definitie van de begrippen "zorgcircuit" en "netwerk" in de nieuwe ziekenhuiswet ( ). Modules zijn de belangrijkste bouwstenen van een zorgcircuit en worden omschreven als een geglobaliseerd aanbod van zorg, dat bestaat uit de combinatie van één of meer zorgfuncties die op een bepaalde manier worden aangeboden (modus) en gericht zijn op een welbepaald doel. In functie van eenduidige communicatie over het zorgaanbod is het noodzakelijk om met name de dimensies "doelgroep" en "module" verder uit te werken aan de hand van subdimensies en daaraan gerelateerde indicatoren. Om de doelgroep te beschrijven wordt gebruik gemaakt van volgende subdimensies: leeftijd (bv. jongeren, volwassenen, ouderen), ernst van de problematiek (bv. gebruik, misbruik, afhankelijkheid), middel (bv. alcohol, cocaïne, opioïden) en specifieke doelgroep (bv. vrouwen, ouders, allochtonen, psychiatrische patiënten). Voor een adequate beschrijving van de inhoud en concrete organisatie van modules wordt teruggevallen op een set van 32 modules (bv. gezondheidsvoorlichting, oriëntatie, crisisinterventie, individuele behandeling, nazorg, maatschappelijk herstel), waarover binnen de werkgroep een consensus bereikt werd tussen alle betrokkenen. Deze modules kunnen verder gedifferentieerd worden aan de hand van de "hoofdzorgfunctie" (bv. indicatiestelling, verzorging, psycho-educatie), "modus" (bv. locatie, totale duur, intensiteit), "focus" (bv. lichamelijke gezondheid, drugs, familie en sociale relaties) en "doelstellingen" (bv. basiszorg, veranderingsbereidheid, herstel) van de betreffende module (Vanderplasschen et al., 2001c) Het beschrijven van een theoretisch organisatiemodel Het beantwoorden van de vraag hoe de regionale uitbouw en coördinatie van een zorgcircuit moet gebeuren, vormt een tweede belangrijke stap. Een gebiedsgerichte aanpak op maat van en in wisselwerking met het lokale en provinciale niveau lijkt het meest aangewezen om in te spelen op de specifieke vragen en behoeften binnen een bepaalde regio (Vanderplasschen et al., 2001c). Hierbij 4

5 moet rekening gehouden worden met de ongelijke regionale spreiding van het aanbod, verschillen in vertrouwdheid met het concept en ongelijke snelheden, zodat circuitvorming de bestaande ongelijkheden niet bevestigt of zelfs versterkt. Uiteindelijk is het de bedoeling om binnen een afgebakend gebied (bv. de provincie) tot één gecoördineerd zorgcircuit middelenmisbruik te komen, met daarin drie niveaus: lokale aansluiting, regionale uitbouw en provinciale overkoepeling en coördinatie (Vanderplasschen et al., 2003). Vervolgens moet een plan uitgewerkt worden waarin beschreven wordt welke modules en trajecten op papier aanwezig moeten zijn op de verschillende niveaus van het zorgcircuit. Het betreft een ideaaltypische beschrijving van wat in een bepaald gebied aan zorg nodig is. Dit vereist de inbreng van zoveel mogelijk betrokkenen, gezien hierover momenteel slecht beperkt informatie beschikbaar is vanuit registratie- of behoefte- en tevredenheidsonderzoek (cf. Vanderplasschen et al., 2001a; De Wilde et al., 2002). Tevens moet nagedacht worden over de manier waarop de in-, uit- en doorstroom in het zorgcircuit georganiseerd zal worden (bv. het gedeeltelijk centraliseren van de instroom). Ook het traject dat bepaalde cliënten binnen het circuit afleggen, zal opgevolgd en gecoördineerd moeten worden. Hiervoor is case management een aangewezen methodiek (Vanderplasschen et al., 2001b). Tenslotte zal het nodig zijn het werkingsgebied, de bevoegdheden en doelstellingen (inclusief toetsbare indicatoren) af te bakenen (Claeys & Lievens, 2003) Het in kaart brengen van het hulpverleningsaanbod, nagaan van lacunes en overlappingen en het opstellen van een actieplan Vervolgens dient per regio gekeken te worden welk zorgaanbod voorhanden is en hoe dit zich verhoudt tot het theoretisch organisatiemodel dat in stap 2 werd uitgewerkt. In functie van de inventarisatie van het regionale zorgaanbod dient elke betrokken zorgeenheid onafhankelijk van andere zorgeenheden alle modules die ze aanbiedt te beschrijven aan de hand van de gemeenschappelijke taal die in stap 1 werd uitgewerkt (cf. tabel 1). De subjectieve invulling van deze modules door de betrokken zorgeenheden zal verder geobjectiveerd moeten worden. Dit kan onder meer door een vergelijking met registratiegegevens over de betrokken regio, de zorgeenheden en hun zorgaanbod (cf. Vanderplasschen et al., 2001a). Omdat hierover slechts beperkt informatie beschikbaar is, kan het gegevensmateriaal verder geobjectiveerd worden aan de hand van een kritische bespreking en analyse van de geïnventariseerde modules door een aantal onafhankelijke experts en vertegenwoordigers van de betrokken zorgeenheden tijdens zogenaamde "focusgroepen". De kritieken en aanbevelingen die hieruit naar voor komen, leiden tot het herformuleren van het zorgaanbod in nauwere overeenstemming met de overige zorgeenheden. Voor het in kaart brengen en doorzoeken van het zorgaanbod en voor het opsporen van eventuele overlappingen en hiaten hierin wordt gebruik gemaakt van een aangepaste versie van de Spillerdatabank. Spiller werd ontwikkeld vanuit het Limburgs overlegplatform geestelijke gezondheidszorg (SPIL) in samenwerking met het Limburgs Universitair Centrum en de Provincie Limburg en is gebaseerd op het nieuw begrippenkader geestelijke gezondheidszorg (Nassen et al., 1999). Deze zoekmachine laat toe om het zorgaanbod van alle geïnventariseerde zorgeenheden te doorzoeken aan de hand van (een combinatie van) de verschillende hiervoor vernoemde (sub)dimensies en indicatoren. Teneinde overlappingen en lacunes in het huidig zorgaanbod te kunnen opsporen, moet deze inventarisatie getoetst worden aan het theoretisch organisatiemodel en beschikbare onderzoeksgegevens over het zorgaanbod (Vanderplasschen et al., 2003). De vaststelling van hiaten en overlappingen in het aanbod dient te resulteren in het opstellen van een actieplan waarin aangegeven wordt of bepaalde modules bijkomend uitgebouwd of eerder afgebouwd moeten worden ofwel of men hiervoor beter samenwerkt met een ander (niveau binnen het) zorgcircuit Het toepassen en implementeren van het model In stap 4 wordt overgegaan tot de praktische toepassing van het uitgewerkte model. Het vooropgestelde plan moet echter soepel gehanteerd worden, want in de praktijk zullen bepaalde stappen gedeeltelijk overlappen of zal men soms op zijn stappen moeten terugkeren (Claeys & Lievens, 2003). Niet alles kan immers op voorhand ingeschat worden en soms zullen de regels nog gewijzigd of vastgelegd moeten worden terwijl men reeds bezig is. Het trajectmatig uitbouwen van een zorgcircuit is allicht de meest haalbare strategie, waarbij best van start wordt gegaan met een aantal duidelijk afgebakende en prioritaire modules, die op relatief korte termijn geïmplementeerd en op middellange termijn geëvalueerd kunnen worden. Concreet wordt in Oost-Vlaanderen onder meer gestart met de uitbouw van een traject spoed- en crisisopvang en dubbele diagnose. Hoewel een zorgcircuit van onder uit moet kunnen groeien, lijkt het ons aangewezen dat de overheid hiervoor de krijtlijnen uittekent en de nodige openheid creëert (Vanderplasschen et al., 2003). Gezien 5

6 deze veranderingen heel wat inspanningen en geld kosten, kan de overheid anticipatie vanuit het werkveld bekrachtigen door bijvoorbeeld middelen te voorzien voor coördinatie- en frictiekosten. Ook het "poolen" van mensen en middelen kan helpen om een aantal vernieuwingen te realiseren. Daar het succes van dergelijke kanteloperatie niet gegarandeerd is, wordt circuitvorming best uitgetest tijdens pilootexperimenten met een minimale looptijd van 3 jaar (Claeys & Lievens, 2003). Evaluatie van deze projecten aan de hand van toetsbare indicatoren zal noodzakelijk zijn om na te gaan of de vooropgestelde doelstellingen daadwerkelijk gerealiseerd worden. Indien dit het geval is, kan de circuitvorming uitgebreid worden naar andere regio's. Indien dit niet zo is, kan het project bijgestuurd worden of dient men de moed te hebben om dit experiment eventueel stop te zetten. De implementatie wordt best voorafgegaan door het vrijwillig ondertekenen van een formele samenwerkingsovereenkomst door alle partners (Claeys & Lievens, 2003). Om het implementatieproces te ondersteunen en te bewaken is het aangewezen een coördinator aan te stellen, die ook bemiddelt bij eventuele problemen, toeziet op de gegevensverzameling en informatieuitwisseling en overlegt met andere sectoren en zorgcircuits. Uiteindelijk dient de zorgcoördinator de kwaliteit van het globale zorgaanbod te bewaken. Circuitvorming mag immers niet leiden tot een verschraling of beperktere toegankelijkheid (bv. wachtlijsten) van de zorg, wat gezien ervaringen in de Verenigde Staten en Nederland niet denkbeeldig is (Galanter et al., 2000) Het toetsen en evalueren van het geïmplementeerde model Als laatste stap in dit proces dient geëvalueerd te worden of het geïmplementeerde model een meerwaarde biedt en toelaat de vooropgestelde doelstellingen te realiseren. Het bijhouden van monitoringgegevens geeft een indicatie in welke mate gebruik gemaakt wordt van de onderscheiden modules, welke de meest gestelde zorgvragen zijn, welke evoluties men kan vaststellen in het functioneren van cliënten, (Vanderplasschen et al., 2001c). Het ontwikkelen van een gemeenschappelijk en geïnformatiseerd registratiesysteem gebaseerd op de geïnformeerde toestemming van de cliënt moet toelaten om op een snelle en accurate manier dergelijke gegevens te verwerken. Naast kwantitatieve gegevens over het zorgaanbod dienen ook kwalitatieve onderzoeksgegevens verzameld te worden, zodat men kan nagaan hoe zorgverstrekkers, -financiers en -gebruikers deze omschakeling ervaren, hoe tevreden men is over de verstrekte zorg, (Vanderplasschen et al., 2003). Dergelijke opvolging en evaluatie moet regelmatig herhaald worden, omdat op die manier nagegaan kan worden of het zorgaanbod afgestemd blijft op de zorgvraag en of de geleverde zorg binnen het zorgcircuit kwaliteitsvol is. Dit kan eventueel leiden tot het bijsturen van het zorgprogramma of de zorgorganisatie. Vanuit die optiek valt te begrijpen dat een zorgcircuit middelenmisbruik nooit af zal zijn, omdat men blijvend dient in te spelen op de veranderende noden en behoeften van de doelgroep. 4. CONCLUSIE Sinds de vooropgestelde reorganisatie van de geestelijke gezondheidszorg werd bekendgemaakt, verschenen verschillende adviezen en weinig concrete richtlijnen over hoe een zorgcircuit in de praktijk gerealiseerd kan worden. Vanuit onze beperkte ervaringen met de uitbouw van een zorgcircuit middelenmisbruik in de provincie Oost-Vlaanderen onderscheiden we minstens 5 belangrijke stappen in dit proces. Het ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie en taal vormt de eerste stap, gevolgd door het uitwerken van een theoretisch organisatiemodel als tweede stap. Een derde stap vormt de inventarisatie van het huidig zorgaanbod op basis van het ontwikkelde begrippenkader, gekoppeld aan het nagaan van eventuele overlappingen en lacunes in dit aanbod en het uitwerken van een aangepast actieplan. Na deze opeenvolgende theoretische stappen wordt in een vierde stap overgegaan tot de trajectmatige implementatie van het voorgestelde model. Toetsing en evaluatie van de doelstellingen en eventuele bijsturing maken tenslotte deel uit van de vijfde en laatste stap. We beseffen dat de uitbouw van een zorgcircuit een werk van lange adem is, dat heel wat vragen en bedenkingen oproept en in het beste geval slechts over een aantal jaar gerealiseerd kan worden. Tijdens dit proces stuit men op verschillende moeilijkheden en knelpunten, zoals de huidige aanbodgerichte organisatie van de zorg, het reducerend karakter van elke inventarisatie, de moeilijkheid om zorgbehoeften en tevredenheid over de geleverde zorg te meten, het mogelijk stigmatiserend karakter van een zorgcircuit voor specifieke doelgroepen en weerstand tegen verandering op de werkvloer. Dit alles maakt dat de reorganisatie van de zorg onder de vorm van zorgcircuits geen evidentie is, vandaar ook ons pleidooi voor het opzetten van een aantal pilootexperimenten waarin de haalbaarheid van circuitvorming voor verschillende doelgroepen wordt getest. We hopen met het hiervoor beschreven stappenplan en onze bevindingen op basis van de praktijk en het onderzoek in de Oost-Vlaamse verslavingszorg, een aantal inzichten bijgebracht te 6

7 hebben over hoe de uitbouw van een zorgcircuit middelenmisbruik aangepakt kan worden en ook waarvoor men zich hierbij dient te hoeden. 5. REFERENTIES Aelvoet, M. & Vandenbroucke, F. (2001). De psyche: mij een zorg?! Geestelijke gezondheidszorg door participatie en overleg (Beleidsnota voor geestelijke gezondheidszorg van Magda Aelvoet, Federaal minister voor Volksgezondheid, Consumentenzaken en Leefmilieu in samenwerking met Frank Vandenbroucke, Federaal Minister voor Sociale Zaken en Pensioenen). Brussel: Ministerie van Volksgezondheid, Consumentenzaken en Leefmilieu. American Psychiatric Association (APA) (1996). DSM-IV: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourth edition). Washington: American Psychiatric Association. Bachrach, L. (1981). Continuity of care for chronic mental patients: a conceptual analysis. American Journal of Psychiatry, 138(11), Broekaert, E. & Vanderplasschen, W. (2003). Towards the integration of treatment systems for substance abusers. Journal of Psychoactive Drugs, 35(2). Claeys, P. & Lievens, K. (2003). Zorgcircuits st(r)ikken in netwerken: ervaringen en dromen vanuit een overlegplatform geestelijke gezondheidszorg (niet-gepubliceerde tekst). Gent: Overlegplatform Geestelijke Gezondheidszorg Oost-Vlaanderen. De Clercq, T. (2003). Hulpverleningsverleden en recent zorgtraject van personen in behandeling omwille van drugproblemen (niet-gepubliceerde licentiaatsverhandeling). Gent: Universiteit Gent, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen. De Meulemeester, P., Molenberghs, G., Nassen, E. & Bellings, P. (1998). Een pragmatisch en patiëntgericht raamkader voor de geestelijke gezondheidszorg. Acta Hospitalia, 38(3), De Ruyver, B. & Casselman, J. (2000). Het Belgisch drugbeleid anno 2000: een stand van zaken drie jaar na de aanbevelingen van de parlementaire werkgroep drugs. Leuven Gent: Katholieke Universiteit Leuven, Onderzoeksgroep Gerechtelijke Geestelijke Gezondheidszorg Universiteit Gent, Onderzoeksgroep Drugbeleid, Strafrechtelijk Beleid en Internationale Criminaliteit. de Weert-van Oene, G. & Schrijvers, A. (1992). Van lappendeken naar zorgcircuit: circuitvorming in de Utrechtse verslavingszorg. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, Vakgroep Algemene gezondheidszorg en epidemiologie. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2001). Annual report on the state of the drugs problem in the European Union. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Federale Regering (2001). Beleidsnota van de federale regering in verband met de drugproblematiek (niet-gepubliceerde beleidsnota). Brussel: Federale regering. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu (2002). Implementatie van de functie zorgcoördinator binnen de overlegplatforms geestelijke gezondheidszorg met betrekking tot de behandeling van personen met een middelengerelateerde stoornis (niet-gepubliceerde samenwerkingsovereenkomst). Brussel: Directoraat-generaal Organisatie Gezondheidsvoorzieningen, Dienst Geestelijke Gezondheidszorg, Cel Gezondheidszorg Drugs. Galanter, M., Keller, D., Dermatis, H. & Egelko, S. (2000). The impact of managed care on substance abuse treatment: A report of the American Society of Addiction Medicine. Journal of Addictive Diseases, 19(3), Graham, K., Timney, C., Bois, C. & Wedgerfield, K. (1995). Continuity of care in addictions treatment: the role of advocacy and coordination in case management. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 21(4): Kinnunen, A. & Nilsson, M. (1999). Recent trends in drug treatment in Europe. European Addiction Research, 5(3), Knapen, J. & Van Holsbeke, J. (1997). Een masterplan voor de organisatie en inhoudelijke vernieuwing van de geestelijke gezondheidszorg. Situering van en toelichting bij twee adviezen van de nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen. Hospitalia, 41(4), Maertens, J. (1997). Opbouwen van een zorgcircuit toxicomanie - een probleem zo groot als het werkveld? Hospitalia, 41(4), McLellan, A.T. (2002). Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective. Addiction, 97(3),

8 Nassen, E. (1999). Nieuwe begrippen voor een nieuwe toekomst van de geestelijke gezondheidszorg. Hospitalia, 43(3), Nassen, E., Theunis, K., Du Laing, L. & Van Holsbeke, J. (1999). Nieuw beschrijvend begrippenkader Geestelijke gezondheidszorg. Brussel: Licap. Nassen, E. (2001). Tien stappen in de concretisering van een nieuw begrippenkader voor de geestelijke gezondheidszorg. Tijdschrift Klinische Psychologie, 31(1), NRZV (1997). Advies (2 de deel) van de permanente werkgroep "psychiatrie" inzake toekomstige organisatie en ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg. Brussel: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Bestuur Gezondheidszorg, Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen. NRZV (2002). Advies betreffende de opvang van verslaafden. Brussel: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Bestuur Gezondheidszorg, Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen. Prochaska, J., DiClemente, C., & Norcross, J. (1992). In search of how people change: applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47(9), Raes, V., Lenders, F. & Geirnaert, M. (1995). Drughulpverlening in Vlaanderen: feiten en problemen (niet-gepubliceerd onderzoeksrapport). Brussel: Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen. Tucker, J.A. (1999). Reformulating the addictive behavior change process: Changing addictive behavior: Historical and contemporary perspectives. In: Tucker, J.A., Donovan, D. & Marlatt, A. (Red.). Changing addictive behavior: Bridging clinical and public health strategies. New York: The Guilford Press, VAD (2001). Visietekst Zorgcircuit 'Problematisch middelengebruik'. Brussel: Vereniging voor Alcoholen andere Drugproblemen (VAD). Van den Brink, W. (2002). Addiction treatment, addiction research, paradigms between day to day work and visions (Symposium devoted to the lifetime contributions of Professor Dr. Ambros Uchtenhagen, 6 September 2002). Zurich: Institut for Suchtforschung. Vanderplasschen, W., De Bourdeaudhuij, I. & Van Oost, P. (1999). Eindrapport onderzoeksproject Case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening (niet-gepubliceerd onderzoeksrapport). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Gedragstherapie en Psychologische begeleiding. Vanderplasschen, W., De Bourdeaudhuij, I. & Van Oost, P. (2002). Co-ordination and continuity of care in substance abuse treatment: an evaluation-study in Belgium. European Addiction Research, 8, Vanderplasschen, W., Lievens, K. & Broekaert, E. (2001a). De instroom in de Oost-Vlaamse drughulpverlening: registratie van aanmeldingen en intakes tussen februari 1999 en mei 2000 (Orthopedagogische Reeks Gent Nummer 13). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek. Vanderplasschen, W., Lievens, K. & Broekaert, E. (2001b). Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening: een proefproject in de provincie Oost-Vlaanderen (Orthopedagogische Reeks Gent Nummer 14). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek. Vanderplasschen, W., Lievens, K., Van Bouchaute, J., Mostien, B., Claeys, P. & Broekaert, E. (2003). Zorgcoördinatie in de verslavingszorg: de stapsgewijze uitbouw van een zorgcircuit middelenmisbruik. Tijdschrift voor Geneeskunde (aanvaard voor publicatie). Vanderplasschen, W., Mostien, B., Claeys, P., Raes, V. & Van Bouchaute, J. (2001c). Conceptnota Organisatiemodel Zorgcircuit Middelenmisbruik (Orthopedagogische Reeks Gent Nummer 12). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek. Wet houdende maatregelen inzake gezondheidszorg (2002, 14 januari). Belgisch Staatsblad, 22/2/2002. Willenbring, M. (1996). Case management applications in substance use disorders. In: Siegal, H. & Rapp, R. (Red.). Case management and substance abuse treatment: practice and experience. New York: Springer Publishing Company, Yates, R. (1999). Multi-drug use: a new problem or the recognition of how it always was? In: Broekaert, E., Vanderplasschen, W. & Soyez, V. (Eds.). Proceedings of the International Symposium on Substance Abuse Treatment and Special Target Groups. Gent: Universiteit Gent, Department of Orthopedagogics,

9 9