Staphylococcus aureus (MRSA)

Transcriptie

1 Gegevens van het Referentielaboratorium Dr. M. STRUELENS U.Z. Erasmus - Bacteriologie Lenniksebaan, Brussel Tel. : 02/ Fax : 02/ Marc.struelens@ulb.ac.be Het referentielaboratorium voor stafylokokken - MRSA (Université Libre de Bruxelles Brussel) verleent de volgende diensten : - Identificatie en antibiogram van atypische stafylokokkenstammen met behulp van de volgende methodes : fenotypische : biochemische tests, minimale remmingsconcentraties, fenotype van de glycopeptidengevoeligheid (populatiestudie); genotypische : identificatie van de verschillende stafylokokkenspecies door sequentie-analyse van gen 16S rrna, opsporing van de genen nuc (voor de identificatie van S. aureus), meca (coderend voor de oxacillineresistentie), mupa (coderend voor de mupirocineresistentie) en van de genen resistent tegen macroliden-lincosamidenstreptograminen (MLS), tetracyclines en aminoglycosiden. - Moleculaire typering : genomische macrorestrictie door Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE), multi-locus sequence typing (MLST) en typering van de mec chromosoomcassette van de stafylokok (SCCmec). - De opsporing van de genen coderend voor de toxines : de exfoliatinen A en B, Panton Valentine Leucocidine (PVL) en de Toxic Shock Syndrom Toxin (TSST-1). Deze analysen worden op verzoek van de ziekenhuislaboratoria uitgevoerd voor klinische stammen die diagnostische problemen vormen of voor stafylokokkencollecties afkomstig van lokale epidemiologische enquêtes. De aanvraagformulieren voor deze analysen kunnen van de internetsite van het referentielaboratorium voor MRSA, worden gedownload. Het laboratorium heeft in eveneens deelgenomen aan surveillancestudies van MRSA in het kader van : 1) het Europese programma EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) met betrekking tot de resistentie van S. aureus, die bij opgenomen patiënten bacteriemieën veroorzaakt, in samenwerking met de afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV); 2) het nationale programma voor de microbiologische surveillance van MRSA in België om de evolutie te bepalen van de antibioticaresistentie en de verspreiding van de epidemische genotypes in de Belgische acute ziekenhuizen. 3) De eerste nationale enquête over MRSA in de rust- en verzorgingstehuizen (RVT) in samenwerking met de afdeling Epidemiologie van het WIV om het prevalentiepercentage van MRSA na te gaan, de antibioticaresistentie, de verspreiding van de epidemische genotypes en de risicofactoren voor het opdoen van een MRSA in de instellingen voor chronische verzorging. Karakterisering van atypische stafylokokkenstammen In 2005 heeft het laboratorium 472 atypische klinische stafylokokkenstammen, afkomstig van 57 ziekenhuizen, in het kader van doelgerichte aanvragen gekarakteriseerd door de fenotypische en/of genotypische identificatie (n=48) en de resistentieanalyse (oxacilline en/of vancomycine) (n=158). Zeven MRSA-stammen met verminderde glycopeptidengevoeligheid (GISA), afkomstig van 4 ziekenhuizen, werden bevestigd (MIC met vancomycine = 4 µg/ml en MIC met teicoplanine tussen 2 en 16 µg/ml). Hiervan werden 3 gegroepeerde gevallen in dezelfde periode in een algemeen ziekenhuis waargenomen. De mupirocineresistentie is geanalyseerd door bepaling van de minimale remmingsconcentratie en PCR voor 102 stammen, afkomstig van 16 ziekenhuizen, waarvan er 59 (58%) een hoog resistentieniveau tegen mupirocine (> 524 mg/l) en de aanwezigheid van gen mupa toonden. Opsporing van toxines In 2005 werden 125 stammen van S. aureus, 96 MRSA en 29 MSSA, afkomstig van 25 ziekenhuizen, verstuurd naar het referentielaboratorium voor het opsporen van toxines. De genen luks-lukf PV, coderend voor Panton Valentine Leucocidine, werden aangetroffen bij 29 (30%) MRSA-stammen en 4 (14%) MSSA-stammen. De meeste PVL-positieve MRSA-stammen toonden een typisch resistentieprofiel (gevoeligheid tegen ciprofloxacine (100%) en resistentie tegen fusidinezuur (59%), kanamycine (76%) en tetracycline (76%)). Twintig stammen hiervan (69%) behoorden tot de Europese epidemische kloon ST80- SCCmec IV. De andere MRSA-stammen behoorden tot 6 andere MRSA-klonen. Deze stammen werden geïsoleerd bij jonge patiënten zonder bijzondere medische antecedenten. Zij worden voornamelijk geassocieerd met huidinfecties van het type furunkel, abces en cellulitis. De toxine TSST-1 werd opgespoord in 14 stammen MRSA en 2 MSSA-stammen. Een MRSAstam en 2 MSSA-stammen met exfoliatine A evenals 2 MSSA-stammen met de twee exfoliatines A en B zijn waargenomen. De meeste TSST-1 stammen zijn afkomstig van een centrum en zijn voornamelijk geïsoleerd uit NKO-stalen. Een van de exfoliatine A positieve MSSA-stammen is geïsoleerd uit een patiënt met een ernstige vorm van bacteriëmie bij een pneumonie. 1

2 Referentielaboratorium Typering voor het onderzoek van lokale epidemieën De moleculaire typering (PFGE) van stammen van S. aureus in het kader van het onderzoek van lokale epidemieën of lokale surveillance van MRSA is uitgevoerd in 2005 voor 257 stammen afkomstig van 29 ziekenhuizen. De moleculaire typering heeft het mogelijk gemaakt om een mogelijke overdracht van MRSA te bevestigen op de diensten van 4 ziekenhuizen (n=53 stammen) en de overdracht in 2 ziekenhuizen (n=9 stammen) te ontkrachten. Helaas worden de gegevens m.b.t. deze epidemieën of lokale enquêtes zelden doorgegeven aan het referentielaboratorium, wat de interpretatie van de typeringsresultaten bemoeilijkt. Onder de 216 geanalyseerde MRSA-stammen is een klonale diversiteit vastgesteld. De stammen werden onderverdeeld in 23 verschillende 23 PFGE-groepen. Het epidemische genotype A20 wordt meestal aangetroffen in 7 ziekenhuizen (27%) (versus 29% van de ziekenhuizen in 2004). Het epidemische genotype B2 is minder frequent aangetroffen in 2005, is aanwezig in 28% van de ziekenhuizen in vergelijking met 71% van de ziekenhuizen in Het epidemische genotype G10 is eveneens gedaald in 2005, aangetroffen in 2 ziekenhuizen (8%) in vergelijking met 36% van de ziekenhuizen in Programma EARSS voor de surveillance van de resistentie van S. aureus geïsoleerd uit een hemocultuur Sinds 2005 is het protocol van de surveillance voor de Belgische deelnemers gewijzigd. De bacteriëmieën met S. aureus gevoelig of resistent aan oxacilline maken het voorwerp uit van een verklaring op formulier met de klinische en bacteriologische gegevens. In 2005 zijn 1048 gevallen met een eerste episode van bacteriëmiën met S. aureus geregistreerd. Onder deze patiënten werden 329 gevallen van bacteriëmiën met MRSA bevestigd, dit is 31,4% van de MRSA. Het aandeel van de MRSA onder de S. aureus geïsoleerd uit hemoculturen van opgenomen patiënten stabiliseert in België sinds 2 jaar. De gegevens voor alle landen die deelnemen aan het programma EARSS zijn beschikbaar op de website Nationaal surveillanceprogramma van MRSA in de acute ziekenhuizen Sinds 1995 organiseert het referentielaboratorium voor stafylokokken regelmatig, in samenwerking met het WIV, microbiologische surveillanceonderzoeken inzake MRSA. De doelstellingen van deze surveillance bestaan erin de evolutie op te volgen van de genotypes van de MRSA en hun resistentie tegen antibiotica in de Belgische ziekenhuizen voor acute verzorging. In het kader van het protocol van de vijfde enquête georganiseerd in 2005, werden de laboratoria voor microbiologie van de Belgische ziekenhuizen vriendelijk verzocht om 3 consecutieve en niet-gedupliceerde klinische MRSA-stalen te verzamelen en 2 klinische MSSA-stammen. De stammen werden verstuurd naar het referentielaboratorium voor stafylokokken MRSA met een formulier waarin de demografische gegevens staan : leeftijd, geslacht, eenheid waar de patiënt is opgenomen, de klinische isolatiesite van de stam en de overdrachtswijze (nosocomiaal of geïmporteerd) van de stam. Een nosocomiale overdracht van MRSA is gedefinieerd als isolatie van MRSA bij een patiënt na de 48 eerste uren van de opname. Deelneming In 2005 namen 116 (65%) ziekenhuizen deel aan het nationale microbiologische surveillanceprogramma. Tabel 1 toont de toegenomen deelname in de loop van enquêtes georganiseerd sinds Tabel 1 : S. aureus (MRSA) : deelneming van de ziekenhuizen (uitgedrukt in ziekenhuissites) aan de microbiologische surveillance-enquêtes van MRSA, Regio N % N % N % N % N % Brussel Vlaanderen Wallonie België mrsa_t1 2

3 Demografische gegevens De geslachtsverhouding binnen de groep patiënten, voor wie een MRSA-stam is verstuurd, bedraagt 0.92 en de mediane leeftijd 78 jaar (interval : 6-96 jaar) (tabel 2). De patiënten waren vooral opgenomen in de eenheden geneeskunde (31%), geriatrie (22%), chirurgie (16%) en intensieve verzorging (14%). De geslachtsverhouding binnen de groep patiënten, voor wie een MSSA-stam is verstuurd, bedraagt 1.1 en de mediane leeftijd 69 jaar (interval : 1-98 jaar) (tabel 2). De patiënten waren vooral opgenomen in de eenheden geneeskunde (25%), chirurgie (20%), intensieve verzorging (13%) en geriatrie (13%). Tabel 2 : S. aureus (MRSA) : verdeling volgens geslacht en leeftijd van de patiënten met S. aureus, 2005 Leeftijd (jaar) MRSA MSSA Vrouw Man Vrouw Man N % N % N % N % <1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0, ,6 0 0,0 5 4,8 8 6, ,1 7 4, , , ,5 11 6,7 7 6, , , , , , , , , ,0 > , , , ,3 Totaal , , , ,0 mrsa_t2 Bacteriële stammen Onder de 348 ontvangen MRSA-stammen werden er 336 bevestigd door middel van genotypische analyse (PCR 16sRNA, nuc, meca). Acht stammen werden geïdentificeerd als coagulase-negatieve stafylokokken (n=4) of MSSA (n=4). Vier stammen zijn na het herprikken niet opnieuw gegroeid. Onder de 227 verzamelde MSSA-stammen is de identificatie van 218 stammen (96%) door multiplex PCR bevestigd. Vijf stammen zijn geïdentificeerd als S. aureus resistent tegen oxacilline (n=1) of coagulase- negatieve stafylokokken (n=4). Vier stammen groeiden niet na het herprikken. Tabel 3 toont de voornaamste klinische sites uit isolaties van S. aureus. Tabel 3 : S. aureus (MRSA) : verdeling volgens de aard van het staal, 2005 Aard van het staal MRSA MSSA N % N % Bloed 21 6, ,1 Wonde, etter, weke weefsels 95 27, ,3 Ademhalingswegen 84 24, ,1 Neusuitstrijkje ,9 21 9,3 Urine 19 5,5 9 4,0 Anderen 13 3,7 19 8,4 Onbekend 1 0,3 2 0,9 Totaal , ,0 Meer dan 64% van de stammen van MRSA werden in het ziekenhuis overgedragen. De nosocomiale overdrachtsgraad is sinds 2001 gestabiliseerd. Tabel 4 : S. aureus (MRSA) : evolutie van het soort overdracht van MRSA, Verwervingstype mrsa_t N % N % N % N % N % Nosocomiaal , , , , ,2 Geïmporteerd 52 17, , , , ,8 Totaal , , , , ,0 mrsa_t4 3

4 Referentielaboratorium Antibioticagevoeligheid In 2005 werden de minimale remmingsconcentraties (CMI) met 10 antibiotica bepaald zoals bij voorgaande enquêtes door de dilutiemethode in gelose volgens de aanbevelingen van de CLSI (voorheen NCCLS). De gevoeligheidstests voor 8 andere antibiotica waaronder cotrimoxazole, fusidinezuur, linezolide en tetracyclines zijn in omloop. Tabel 5 toont de voorbereidende resultaten van de gevoeligheid aan de antibiotica voor de 335 MRSA-stammen verzameld in 2005 vergeleken met de voorgaande gegevens. Tabel 5 : S. aureus (MRSA) : evolutie van de resistentie van MRSA aan de antibiotica in de loop van de surveillance-enquêtes, Antibioticum Kritische concentraties in mg/l n=354 n=347 n=455 n=511 n=335 % R % I % R % I % R % I % R % I % R % I Oxacilline ,9 0,0 99,4 0,3 99,9 0,0 100,0 0,0 97,0 0,0 Vancomycine ,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Teicoplanine ,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Daptomycine NT NT NT NT NT NT 0,0 0,0 NL NL Erythromycine 0,5-8 80,6 4,8 64,3 4,6 64,0 0,0 59,3 0,0 54,0 0,9 Clindamycine 0,5-4 71,9 0,6 49,3 0,3 37,6 0,2 38,6 0,0 39,4 0,0 Ciprofloxacine ,0 0,3 94,8 0,6 94,5 0,4 97,8 0,6 96,4 0,3 Gentamicine ,1 0,6 51,3 0,3 11,2 0,2 4,9 0,0 2,4 0,0 Tobramycine ,3 0,8 61,6 4,0 45,3 1,3 44,4 0,8 40,3 1,2 Kanamycine NT NT NT NT NT NT 37,8 2,9 37,0 2,1 Minocycline ,6 1,1 4,3 2,8 4,6 2,0 4,1 1,6 NL NL Tetracycline 4-16 NT NT NT NT NT NT 9,6 0,8 NL NL Tigecycline NT NT NT NT NT NT 0,0 0,0 NL NL Rifampicine ,0 22,3 15,9 11,5 3,5 2,0 1,4 1,6 NL NL Cotrimoxazole 2-4 1,4 0,0 0,0 0,3 0,7 0,0 0,0 0,0 NL NL Linezolide < 4 NT NT NT 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 NL NL Fusidinezuur ,6 1,6 0,9 1,4 0,7 5,8 0,8 0,6 NL NL Mupirocine ,8 4,3 2,6 4,9 3,5 6,8 3,5 2,9 2,7 2,7 NT : niet getest NL : nog lopende mrsa_t5 Sinds 1995 is de proportie stammen gevoelig voor aminoglycosiden, MLS en rifampicine significant gestegen. De resistentie tegen aminoglycosiden is vooral gecodeerd door gen ant(4 ). De resistentie tegen MLS is gecodeerd door de aanwezigheid van gen erma (n = 109), ermc (n = 65) of de 2 methylasen ermc en erma (n = 7). Deze twee resistentiegenen worden geassocieerd met de constitutieve fenotypes MLSb (vaker gen erma) of induceerbare MLSb (vaker gen ermc). In de loop van deze enquêtes was meer dan 95% van de stammen resistent tegen ciprofloxacine. Alle geteste stammen getest in agardilutie waren gevoelig voor glycopeptiden. Het resistentiepercentage van mupirocine blijft sinds 2001 stabiel. De evolutie van de antibioticaresistentie andere dan betalactamen wordt sinds 2003 bij MSSA opgevolgd (Tabel 6). De stammen zijn heel gevoelig (>99%) voor meeste geteste antibiotica met uitzondering van de quinolonen (14%) en MLS (22%). De resistentie aan MLS is voornamelijk gecodeerd door gen ermc (n = 26), erma (n = 10) of beide (n = 1). Tabel 6 : S. aureus (MRSA) : evolutie van de resistentie van MSSA aan de antibiotica in de loop van de surveillance-enquêtes, Antibioticum Kritische concentraties in mg/l n=102 n=216 % R % I % R % I Oxacilline ,0 0,0 Vancomycine ,0 0,0 0,0 0,0 Teicoplanine 8-32 NB NB 0,0 0,0 Erythromycine 0,5-8 21,6 0,0 20,4 1,4 Clindamycine 0,5-4 3,9 0,0 4,6 0,0 Ciprofloxacine 1-4 NB NB 9,3 5,1 Gentamicine ,0 0,0 0,0 0,0 Tobramycine ,0 2,0 0,9 0,5 Kanamycine ,0 1,0 1,5 0,0 Minocycline ,0 0,0 NL NL Tetracycline ,0 0,0 NL NL Rifampicine 1-4 0,0 0,0 NL NL Cotrimoxazole 2-4 0,0 0,0 NL NL Linezolide < 4 0,0 0,0 NL NL Fusidinezuur ,0 0,0 NL NL Mupirocine ,0 0,0 1,4 0,5 NB : niet bepaald NL : nog lopende mrsa_t6 4

5 Geografische spreiding van de voornaamste epidemische genotypes In 2005 werd de moleculaire typering uitgevoerd door middel van een sequentie-analyse van de hypervariabele regio van IgG binding protein A (spa typing). De spa types werden bepaald met behulp van de software Ridom StaphType 1.4 (Ridom GmbH) en geanalyseerd volgens het algoritme BURP met de standaard parameters : de spa types van minder dan 5 repeats werden uitgesloten en twee spa types behoren tot dezelfde groep of hetzelfde klonale spacomplex (spa CC) als de kosten lager liggen dan of gelijk zijn aan 6 volgens het algoritme EDSI. De bepaling van de mec-cassette (SCCmec) is uitgevoerd met een multiplex PCR. De overeenstemmingen tussen PFGE en spa type (96%) en MLST en spa type werden geverifieerd op een collectie van 125 stammen met de verschillende PFGE types die sinds 1992 in België zijn waargenomen. Er is een kloon gedefinieerd door zijn spagroep geassocieerd met het type mec-cassette (SCCmec). In 2005 toont de typering van de cassette SCCmec dat de meeste MRSA cassettes dragen van het type IV (80%) of II (13%). Met spatypering toont de genotypering van 327 MRSA stammen afkomstig van 116 ziekenhuizen dat 86% van de MRSA behoren tot 5 grote epidemische klonen : spa CC38 (voorheen PFGE B2) ST45-SCCmec IV (44.6%); spa CC8 (voorheen A20) ST8-SCCmec IV (21.1%), spa CC2 (voorheen PFGE G10) ST5-SCCmec II (9.2%), spa CC2 (voorheen PFGE C3) ST5- SCCmec IV (4.3%) en spa CC790 (voorheen L1) ST22-SCCmec IV (3.7%). Deze klonen werden aangetroffen in respectievelijk 79 (68%), 49 (42%), 31 (27%), 12 (10%) en 8 (7%) van de deelnemende ziekenhuizen. Twee stammen van PVL positieve MRSA behorend tot de Europese epidemische kloon ST80-SCCmec IV werden in een Brussels ziekenhuis aangetroffen. De overdrachtswijze van de stammen is niet gepreciseerd. Figuur 1 toont de evolutie van de proportie grote epidemische klonen in de Belgische ziekenhuizen sinds De stammen behorend tot kloon ST45-SCCmec IV zijn opgedoken in 1992 in enkele ziekenhuizen gelegen in het westen van België. Sinds 2001 verspreiden zij zich over het hele land om de grootste epidemische kloon te worden. De stammen behorend tot de kloon ST8-SCCmec IV is voor het eerst geïsoleerd in 1999, hoofdzakelijk ten zuiden van het land. In 2005 daalde de frequentie van beide heel dominante klonen sinds 1999 in de laatste enquête. Kloon ST5-SCCmec II heeft grote vooruitgang geboekt, voornamelijk aangetroffen ten zuiden van het land en in Brussel. Figuur 1 : S. aureus (MRSA) : evolutie van de voornaamste epidemische klonen in de Belgische ziekenhuizen sinds % van ziekzenhuizen A1-ST247-SCCmec I B2-ST45-SCCmec IV C3-ST5-SCCmec IV A20-ST8-SCCmec IV G10-ST5-SCCmec II L1-ST22-SCCmec IV jaar N ziekenhuizen

6 Referentielaboratorium Nationale surveillance van MRSA in de rust- en verzorgingsinstellingen In 2005 organiseerden het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) en het referentielaboratorium voor stafylokokken - MRSA een nationale prevalentie-enquête van MRSA in rust- en verzorgingsinstellingen (RVI) onder het beschermheerschap van de Belgian Society of Infection Control (voorheen GDEPIH-GOSPIZ) en met de financiële steun van de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). De doelstellingen waren de studie van de prevalentie van de kolonisatie door MRSA onder de bewoners van RVI, de identificatie van de institutionele en individuele determinanten van het dragerschap en de vergelijking van de moleculaire epidemiologie van de MRSA stammen met die waargenomen in de acute ziekenhuizen. De studie werd uitgevoerd op een representatieve staal, geselecteerd in de erkende instellingen in België met RVIbedden en een coördinerende arts van RVI. Het staal vertegenwoordigt proportioneel de verschillende gewesten van het land en het verzorgingsprofiel in RVI. Voor elke RVI is een maximum van 60 residenten bij toeval geselecteerd. Onder de 2958 opgespoorde bewoners was 51% drager van S. aureus (prevalentie door RVI variërend van 22% tot 70%). De gemiddelde gewogen prevalentie van MRSA dragers per instelling bedroeg 19% [CI 95% ]. Het laagste prevalentiepercentage was 2%, het hoogste 43%. Het prevalentiepercentage was niet statistisch verschillend in de 3 gewesten van het land : 22% in Wallonië, 18% in Vlaanderen en 17% in Brussel (p = 0.13). De resultaten van de moleculaire typering tonen een overwicht aan van de klonen MRSA B2-ST45-SCCmec IV en A20-ST8-SCCmec IV aanwezig in 92% en 42% van de RVI. Deze epidemische klonen zijn wijd verspreid in de ziekenhuizen. We treffen ook stammen aan die behoren tot 6 andere nosocomiale epidemische MRSA klonen. Besluit Sinds 2002 duiken in België sporadische gevallen op van cutane infecties door communautaire hypervirulente MRSAstammen die de genen dragen van luks-lukf coderend voor leucocidine Panton-Valentine. Deze stammen behoren voornamelijk tot kloon MRSA ST80-SCCmec IV, duidelijk beschreven in Europa en occasioneel ook de klonen ST30-SCCmec IV en ST8-SCCmec IV beschreven in de VS. Gentypering toont aan dat de MRSA verantwoordelijk voor lokale epidemieën van nosocomiale infecties voornamelijk behoren tot de drie grote epidemische klonen : A20, B2 en G10, sinds 2001 wijd verspreid in onze ziekenhuizen. Er is een diversificatie vastgesteld van de genotypes die in 2005 in de ziekenhuizen werden aangetroffen. De resultaten van het programma EARSS tonen een stabilisatie aan van het resistentiepercentage oxacilline van S. aureus (31.4%) van bacteriëmieën bij patiënten opgenomen in België sinds 2 jaar. In vergelijking met de andere Europese landen die aan het surveillanceprogramma EARSS deelnemen, situeert de stabilisatie zich op intermediair niveau. In het kader van het nationale surveillanceprogramma van MRSA is een correcte identificatie van MRSA-stammen vastgesteld in de 116 deelnemende ziekenhuizen. Het genotype wijst op een daling van de frequentie van de genotypes B2 ST45-SCCmec IV en A20 ST8-SCCmec IV, hoewel beide klonen nog wijd verspreid zijn in de Belgische ziekenhuizen en vaak verantwoordelijk zijn voor lokale epidemieën die in 2005 in het referentielaboratorium werden bestudeerd. Er wordt een toename vastgesteld van de frequentie van de stammen van het genotype G10 ST5-SCCmec II in verhouding tot de enquête geleid in Zeldzame PVL positieve stammen behorend tot de Europese kloon X ST80-SCCmec IV zijn geïsoleerd in een Brussels ziekenhuis. De prevalentie van MRSA in de MRS ligt hoog (19%, IC %) en verschilt niet tussen de verschillende regio s van het land. De meeste geïsoleerde stammen behoren tot de 2 epidemische klonen B2 ST45-SCCmec IV (49%) en A20 ST8- SCCmec IV (23%) sinds 2001 wijd verspreid in onze ziekenhuizen. Referenties Deplano A, Witte W, van Leeuwen WJ, Brun Y, Struelens MJ. Clonal dissemination of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Belgium and neighboring countries. Clin Microbiol Infect 2000; 6(5): Denis O, Magdalena J, Deplano A, Nonhoff C, Hendrickx E, Struelens MJ. Molecular epidemiology of resistance to macrolides lincosamides-streptogramins in methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) causing bloodstream infections in patients admitted to Belgian hospitals. J Antimicrob Chemother 2002; 50(5): Denis O, Deplano A, De Ryck R, Nonhoff C, Struelens MJ. Emergence and spread of gentamicin-susceptible strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Belgian hospitals. Microb Drug Resist 2003; 9(1): Denis O, Deplano A, Nonhoff C, De Ryck R, de Mendonça R, Rottiers S, Vanhoof R, Struelens M.J. National surveillance of methicillin resistant in Belgian hospitals indicates rapid diversification of epidemic clones. Antimicrob. Agents Chemother. 2004; 48(9):

7 Denis O, Deplano A, De Beenhouwer H, Hallin M, Huysmans G, Garrino MG, Glupczynski Y, Malaviolle X, Vergison A, Strue lens MJ. Polyclonal emergence and importation of community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus strains harbouring Panton-Valentine leukocidin genes in Belgium. J. Antimicrob. Chemother. 2005; 56(12): Denis O., Deplano A., Nonhoff C; Hallin M., De Ryck R., Vanhoof R., De Mendonça R., Struelens M.J. In Vitro activities of ceftobiprole, tigecycline, daptomycin and 19 other antimicrobials against methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains from a national survey of Belgian Hospitals. Antimicrob. Agents Chemother. 2006; 50(8): M. Hallin, R. De Mendonca, O. Denis, A. Deplano, R. De Ryck, S. Rottiers, M.J. Struelens Genetic relatedness between sporadic and epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Belgian hospitals. 16th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1-4 April 2006, Nice, France. 7