Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België. Verslag voor 2017 (finaal)

Transcriptie

1 Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België. Verslag voor (finaal) Ook tijdens fungeerde het laboratorium microbiologie van het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg te Leuven als nationaal referentiecentrum voor de surveillance van Streptococcus pneumoniae. Het typeringswerk werd uitgevoerd door de laboratoriumtechnologen K. Verheyden, K. Willems, A. Ghyselinck en M. Vanhelmont. De rapportering en verwerking van de resultaten door de secretaressen G. Charlier en S. Wuyts. Door 94 overwegend ziekenhuislaboratoria werden er het voorbije jaar 54 pneumokokken ingestuurd. Tijdens konden we eveneens rekenen op de vrijwillige medewerking van laboratoria die 4 pneumokokken instuurden. Dit betekent dat ondanks een licht dalend aantal participerende laboratoria we een duidelijke toename (+5) van het aantal toegestuurde stammen noteren. De dalende trend van het aantal isolaten die in startte, abrupt tot een einde gekomen is. De uitslagen worden samengevat in de volgende tabellen: Tabel geeft een verdeling weer van de geografische spreiding per provincie en de evolutie sedert 99. Vanuit de meeste provincies (met uitzondering van de provincies Namen en Luxemburg) ontvingen we het voorbije jaar meer stammen terwijl het aantal meewerkende laboratoria in de provincies licht afnam. In de provincies Henegouwen, Limburg, Namen en Luxemburg werden er per laboratorium gemiddeld minder stammen geïsoleerd dan in de overige provincies. Tabel geeft de oorsprong van de culturen en de verdeling volgens het geslacht van de patiënten. 4 (9.%) pneumokokken werden geïsoleerd uit bloed, wat een duidelijke toename (+) is met het aantal hemocultuurisolaten in (n=4). Ook in, 4, 5 en waren hemoculturen goed voor meer dan 9% van de ingestuurde stammen. In, 5, 4,,, en werden respectievelijk 4,, 59, 55,, en pneumokokken uit deze infectielocalisatie geïsoleerd. Voor al de overige infectielocalisaties zien we een afname van het aantal ingestuurde isolaten. Pleuravochtisolaten (slechts 5) vertegenwoordigen zoals in 4, 5 en maar een kleine fractie van de isolaten terwijl we er in nog 5 ontvingen. Dit houdt verband met de spectaculaire reductie (invloed van vaccinatie?) van serotype-groep die frequent uit

2 pleuraempyeem geïsoleerd werd (zie verder). In behoorden slechts isolaten uit de totale collectie stammen tot serotype, in en 5 waren dat er respectievelijk 4 en 4. Het aantal isolaten uit lumbaal vocht verminderde van 4 in tot 5 in. Sedert het gebruik van geconjugeerde pneumokokkenvaccins vraagt de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde en het WIV aan de pediaters en microbiologen, invasieve pneumokokkeninfecties te documenteren en dus zeker deze isolaten naar het referentiecentrum te sturen. In Vlaanderen wordt vanaf de zomer 5 gevaccineerd met het -valent geconjugeerd vaccin; in het franstalig landsgedeelte vanaf de lente. Tabel geeft de leeftijdsdistributie van de patiënten bij wie pneumokokken uit één van de drie belangrijke infectielokalisaties werden geïsoleerd (bloed, pleuravocht, lumbaal vocht). Bij kinderen jonger dan jaar is er een toename in het aantal stammen uit bloed en pleura. In werden 5 stammen opgestuurd ten opzichte van 4 stammen in. Bij de oudere populatie (>55 jr) werden in 999 pneumokokken uit bloed en pleuravocht geïsoleerd, wat een sterke stijging is in vergelijking met (n=59). Het aantal stammen uit lumbaal vocht blijft stabiel voor de verschillende leeftijdsgroepen, met een lichte daling bij de leeftijdsgroep 55-5 jaar. De toename van het totaal aantal ingestuurde stammen is dus te verklaren door een significante toename van het aantal gediagnosticeerde invasieve infecties bij de oudere populatie in België. Tabel 4 illustreert voor de invasieve isolaten (bloed, lumbaal vocht, pleura, gewricht) bij kinderen tijdens hun eerste levensjaren de verdeling over de verschillende kapseltypen (9-). Vooreerst noteren wij een duidelijke toename: 9 stammen in terwijl stammen in. Slechts 4 (.%) en (.%) van de isolaten geïsoleerd in behoren tot kapseltypes geïncludeerd in het -valent en -valent geconjugeerd vaccin respectievelijk. In behoorden slechts isolaten (.5%) tot kapseltypes geïncludeerd in het valent pneumokokkenvaccin; in waren dat er (.%). Deze duidelijke toename moet toegeschreven worden aan het terug opduiken van serotype 9A. Dit kapseltype is niet geïncludeerd in het -valent geconjugeerd vaccin waarmee onze zuigelingen sedert 5 gevaccineerd worden. In, bij de introductie van het -valent geconjugeerd vaccin, behoorden van de isolaten (.%) tot kapseltype, 5, F of 9A; in 4 waren dat slechts 5 van de 9 isolaten (.%). Sedert 5 vinden we echter terug een significante toename van het aantal isolaten bij deze kinderpopulatie. We kunnen stilaan spreken over een replacement door kapseltypen F (5 %), F (%), A (.%)

3 en 4F (.5%). Samen vertegenwoordigen de kapseltypen, die niet geïncludeerd zijn in het -valent en -valent vaccin respectievelijk 9.% (9.% in ) en.4% (.4% in ) van de isolaten. Figuur illustreert de evolutie van het aantal hemocultuurisolaten vanaf 994 en het aantal verkochte dosissen van het -valent pneumokokkenvaccin (Pneumovax ), het -valent, het -valent (Prevenar) en het -valent geconjugeerd vaccin (Synflorix). In,,, 9,, werden 9.555, 49.5,.,.5, 4.55 en. dosissen van het -valent geconjugeerd pneumokokkenvaccin toegediend. In het najaar begon de overschakeling bij kinderen van -valent naar -valent geconjugeerd vaccin, waarvan er in, en 4 ongeveer 4. dosissen en in 5 slechts 4. dosissen toegediend werden. Sedert augustus 5 werd immers het -valent geconjugeerd vaccin bij zuigelingen in Vlaanderen gebruikt. Het aantal verkochte dosissen van dit vaccin is over het verloop van de jaren stabiel. Het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid berekende voor een vaccinatiegraad bij peuters van meer dan 94%. Ook voor Wallonië en Brussel bedroeg in 5 de vaccinatiegraad meer dan 95%. Ondertussen heeft het -valent geconjugeerd vaccin ook een plaats verworven bij gebruik in de oudere populatie. Van het -valent polysachariden vaccin worden er terug meer dosissen verkocht; wat overeenstemt met de aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad om het vaccin te gebruiken bij oudere patiënten en volwassenen met risicofactoren. Een belangrijk deel van de kapseltypen die verantwoordelijk zijn voor de replacement (zie hoger) zijn in dit vaccin geincludeerd. De duidelijke toename van het aantal invasieve pneumokokken infecties bij de oudere populatie is zeker een bijkomend argument om dit vaccin verder te gebruiken. Tabel 5 geeft in dalende orde van frequentie de kapseltypen die minstens.5% van de onderzochte stammen vertegenwoordigden in. Het aandeel van kapseltype is verminderd van 9% in 4 tot.% in 5,.% in en slechts.5% in en tuimelt in de rangorde van de tweede plaats in 4 naar de ste plaats in. Kapseltype, één van de meest virulente types, vinden we zoals in op de derde plaats. Type die niet vervat is in het geconjugeerde vaccins blijft vanaf 4 het belangrijkste type (4.% van de isolaten). Kapseltype 9 bekleedt de vierde plaats en vertegenwoordigt % van de isolaten. Meer dan 9% van de serogroep 9 isolaten bij kinderen behoren tot het serotype 9A. Bij volwassenen behoren een kleine helft van de isolaten tot serotype 9F. Kapseltype staat op de e plaats en was in verantwoordelijk voor.% van de isolaten. Aan de rangorde

4 van de overige meest frequente kapseltypen verandert er in vergelijking met weinig. Kapseltypen, 5 en 4 worden relatief wat frequenter geïsoleerd, terwijl kapseltype minder belangrijk wordt. Tabel geeft voor de vier belangrijke infectielokalisaties, de kapseltypen die verantwoordelijk zijn voor minstens 5% van de isolaten. Type vinden wij als predominant kapseltype terug onder de hemocultuur/pleuravocht en lumbaal vocht isolaten en is verantwoordelijk voor ongeveer 4% van de isolaten uit deze infectielocalisaties. Sedert 9 zagen we in hemocultuur/pleuravocht isolaten een duidelijk progressieve toename van type 9 isolaten van.% tot het maximum van 5.% in ; vanaf daalde de proportie van deze serogroep tot.% van de hemocultuur isolaten; heel waarschijnlijk door het gunstig impact van het -valent geconjugeerd vaccin. In vond er terug een toename plaats van type 9, mogelijks verband houdend met de vervanging van het -valent vaccin door het - valent vaccin. Type 9 was vanaf de start van de surveillance het belangrijkste kapseltype onder de otitisstammen. In behoorden nog altijd 5% van de otitisstammen tot dit kapseltype, in slechts % van de isolaten. Heel waarschijnlijk is dit percentage niet de echte weergave van de frekwentie waarmee dit kapseltype otitis media veroorzaakt. Dit kapseltype is immers één van de meest resistente en waarschijnlijk wordt paracentese met cultuur vooral uitgevoerd na falen van antimicrobiële therapie. Ook het gering aantal onderzochte otitisstammen is een reden om voorzichtig te zijn met conclusies. Tabel illustreert de evolutie van de gevoeligheid voor de 4 antibiotica die uitgetest werden op al de ingestuurde pneumokokken. Zoals tijdens de ganse duur van de surveillance gebruikten we de diffusietechniek met papieren schijfjes op Mueller Hinton met 5% paardenbloed. Na incubatie gedurende uur in een broedstoof met 5% CO worden de inhibitiezones gemeten en geïnterpreteerd volgens de CLSI-richtlijnen. Voor de opsporing van resistentie tegen penicilline worden oxacilline schijfjes met een lading van µg gebruikt. Honderd twee en zeventig (.%) van de pneumokokken vertoonden met deze screeningtest een verminderde gevoeligheid voor penicilline, wat een stijging is met het resultaat van (9.%). Op deze stammen werd een MIC-bepaling uitgevoerd. Tien van deze stammen hadden een MIC voor penicilline van meer dan mg/l en behoren dus tot categorie van echte resistentie wanneer we de criteria van orale penicilline (voor niet-meningitisstammen) van de CLSI (M-S5) gebruiken. Op al de pneumokokken met een verminderde gevoeligheid voor penicilline, werd ook een MIC-bepaling voor cefotaxime uitgevoerd. Bij geen enkele van de pneumokokken vonden we voor cefotaxime een MIC mg/l en ze 4

5 waren dus in vitro gevoelig voor cefotaxime volgens de CLSI breekpuntconcentratie voor niet-meningitisstammen ( mg/l). Voor tetracycline vinden we in vergelijking met een lichte toename van het resistentiepercentage van.% tot 4.4%. Voor erythromycine werd een stabiel resistentiepercentage van.% berekend. Tegen levofloxacine, vonden we slechts bij stam resistentie. De resistentie tegen fluorochinolones blijft in België ondanks het frekwent gebruik dus voorlopig uiterst laag bij S. pneumoniae. Tabel is een overzicht van de resistentiepercentages voor erythromycine, tetracycline en penicilline binnen de belangrijkste kapseltypen. Erythromycine-resistentie is zeer sterk aanwezig (>4% van de isolaten) binnen de kapseltypen, 4, 9, 4 en. Bij kapseltype 4 stellen we een belangrijke toename vast van de erythromycine-resistentie (van 45% tot %) maar ook een belangrijke graad van resistentie tegen tetracycline (5%) en penicilline (59%). Erythromycine-resistentie is voorlopig geen probleem (< %) binnen de kapseltypen, 5,,,,,,,, 9, 4,, 9. De gunstige wending in de erythromycine-resistentie voor de globale collectie van.% in tot.% in is in belangrijke mate veroorzaakt enerzijds door de relatieve en absolute toename van type stammen die zeer gevoelig blijven voor macroliden en anderzijds de sterke achteruitgang van type 4 stammen die zeer regelmatig resistent zijn tegen erythromycine. Ook de tetracycline-resistentie vinden wij meestal terug bij dezelfde kapseltypen die resistent zijn tegen erythromycine. Type is echter veel resistenter tegen erythromycine (4.5%) dan tegen tetracycline (.%). Voor type daarentegen is erythromycine resistentie (.5%) veel minder frequent dan tetracycline-resistentie (%). Verminderde gevoeligheid voor penicilline (MIC.4 mg/l) is sterk (>%) aanwezig binnen kapseltypen (.%), 4 (5.%), 9 (%), 5 (.%), (%) en 4 (59%). In vergelijking met 5 zijn kapseltypen (van.% naar 4.9%) en 5 (van.9% naar 4.%) veel gevoeliger geworden voor penicilline. Van de stammen met een MIC voor penicilline van > mg/l (zie hoger) behoren er 4 tot kapseltype (4x.5 mg/l), tot kapseltype 4 (x.5 mg/l), tot kapseltype 5 (x.5 mg/l) en tot kapseltype 9 (x.5 mg/l en x mg/l). Al deze stammen blijven dus gevoelig voor penicilline volgens het CLSI criterium voor nietmeningitisstammen (MIC mg/l). Heel wat andere frequente kapseltypen (,, 5,,,,, en ) blijven voorlopig gespaard van penicilline-resistentie. 5

6 Tabel 9 illustreert de resistentiepercentages voor de verschillende infectielokalisaties. Zoals de voorbijgaande jaren zijn otitisstammen beduidend resistenter tegen penicilline, tetracycline en erythromycine dan stammen uit hemoculturen en lumbaal vocht. Ongeveer % van de hemocultuurisolaten waren resistent tegen penicilline in tegenstelling met 5% van de otitisstammen. Een verklaring is mogelijks dat vooral die otitisstammen verstuurd worden die men met paracentese verkrijgt na falen van antimicrobiële therapie. De 5 meningitisstammen waren zonder uitzondering gevoelig voor cefotaxime (MIC.5 mg/l voor CLSI). Derde generatie cefalosporines blijven bijgevolg in België een veilige keuze voor de empirische behandeling van pneumokokkenmeningitis. *Dit finale verslag van bevat aanpassingen in tabel en tabel 4 en de bijhorende tekst ten opzichte van de eerste versie van het verslag NRC. De resultaten aangaande kinderen jonger dan jaar in dit finale verslag vervangen alle resultaten uit voorgaande verslagen (Verslag NRC tot en met Verslag NRC ).

7 Tabel. Geografische indeling over de provincies van ingestuurde pneumokokken (99-) Aantal labo s Gemiddeld aantal per labo Brabant (Vl. + W) Antwerpen Hainaut West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Limburg Namur Luxembourg Liège Onbekend of buitenland Totaal

8 Tabel. Aantal pneumokokken volgens oorsprong en geslacht van de patiënt () bloed Pleuravocht CSV Otitis media Andere Totaal (N = 4) (N = 5) (N = 5) (N = ) (N = ) (N = 54) Man 4 Vrouw Ratio M/V Onbekend 9

9 Tabel. Leeftijdsdistributie van patiënten met pneumokokkeninfecties (-) * Leeftijd in jaren bacteriemie en pleuritis < > onbekend totaal Leeftijd in jaren meningitis < >5 9 onbekend totaal

10 Figuur. Evolutie aantal pneumokokken geïsoleerd uit hemoculturen in België (994-) en aantal verkochte vaccins

11 Pneumo Prevenar Prevenar Synflorix Pneumo Prevenar Prevenar Synflorix Pneumo Prevenar Prevenar.5. Synflorix.545.

12 Tabel 4. Overzicht van de kapseltypen van invasieve pneumokokken bij kinderen (bloed, lumbaal vocht, pleura, gewrichtsvocht) tijdens de eerste twee levensjaren voor de periode 9-* (PCV: kapseltypes aanwezig in het -valent vaccin; PCV: -valent vaccin; PCV: -valent vaccin) Kapseltype Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % TOTAAL PCV, 5, 4,9,,,5, 4 4, 4, 4,,,,,,,,, B,,5,,,,,,, 9V,,5,,,,,,, 4,,5,,,,,,, C,,,,,,,,, 9F,,,,,,,,, F,,,,,,,,, PCV niet- PCV 5,5 4 4,9 4 4,5 4,,,,,,,, 9 5,5,,,,,, 5, 5,, 5 5,5,,,,, F, 9,, 5 5,5 5 5,,,,, PCV niet- PCV 4, 5 4,5 4 9, 5,5,4, 4 4,,,, 4,,,,,5, 4 4, 5 4, A, 4,,,,,,,, 9A 4,9,, 4,, 4 5,,, 4, Andere 54,4 59,9 5, 5,9 4,, 95 94,,5 94,,,,,,,,,, C,,,,,,,,, B,,,,,,,,, C,,,,,,,,,,5,,,,,5,,,

13 9,,,,,,,,, 9H,,,,,,,,, 9L,,,,,,,,, 9N,5,5,,,,5,,,5,,,,,,,,, A, 5, 5,,,4, 5, 9 9,4, B,,,,,,,,, A,5,5,,,,,,,,,,,,,,,, A,,,,,,,,, B,,,,,,,,, F 9 4, 5,9,4 5,5,5,,,4 5, 5,,,,,,,,, 5A, 4,,,,,5 4 4,,, 5C,,,,,, 5 5,, 4, 5F,,,,,,,,, 5B,5,,,, 5,, 4 4,,,,,,,,,,, F,,,,,,,,, F,,,,,,,,, A,,,,,,,,, 9B,,,,,,,,, 9C,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, A,,5,,,,,,, F 5,5,5,,,,,,, A,5,5,,,,,,,5 B,5,,,,, 4 4,, 5,

14 4,,,,,,,,, 4A,,5,,,,, 4 4,,5 4B,5,,,,,, 4 4, 5 4, 4F 4,, 4,9,,, 5 5, 4 4, 9,5,5,,,,,,,,,,,,,,,,, 9,5,5,,,,,,,,,5,,,,,,,,,5,,,,,,, A,,5,,,,,,, F 5, 5,9, 5 5,5,,9 9,9 9 9,4, 4,,,,,,,,, 5,5,,,,,,,, 5B,,,,,,5,,, 5F,,,,,,,,,,5, 4,5 4 4,4 4 4,,,9,, 9,,,,,,,,, 4,,,,,,,,, niet typeerbaar,5,5,,,,,,, 4

15 Tabel 5. Overzicht van de kapseltypen () N = 54 Volgorde Type Aantal isolaties % Andere 4,,,, 9, 5, 5,,, 9 9. Rough 5

16 Tabel. Predominante kapseltypen voor de verschillende infectielokalisaties (>5%) () Bacteriemie en pleuritis (N = 44) (% van de isolaten) Meningitis (N = 5) (% van de isolaten) Otitis media (N = ) (% van de isolaten) type N type N type N

17 Tabel. Pneumokokken. Evolutie van antibiotica-resistentie (9-) N=4 N= N=5 N=54 N=5 N=55 N=4 N=5 N=99 N=9 N=4 Penicilline G* (.) 5(.) 5(.) (4.) (.) (4.) 5(.) 5(.) (.) (9.5) 4() Tetracycline (.) 4(.4) (.) 9(.) (4.4) 5(5.4) (.) (4.9) 5(5.) (.4) (.) Ofloxacine 4(.4) (.) Erythromycine (.) 44(.5) 4(.) 9(.) 4(5.) (9.) (.5) (.9) 9(4.) 4 (5.9) 55(.) N=5 N= N= N=4 N=54 N=9 N=44 N= N=9 N= N= N=44 %) Penicilline G* (4.) (.5) 5(.) 4(5) 4(5.) 49() (.) () 9 (.5) () (9.) 5 (.4) Tetracycline (.) 59(9.4) (.) 4(.) 44(.) 5(.) 5(.) 44(5.5) 44 (.5) 9(.) 449 (4.) 5 (4.5) Ofloxacine (.) (.5) 4(.) (.) (.5) (.5) (.) () (.) 9(.5) 5 (.) 4 (.) Erythromycine 4(.) 45(4.) 445(.5) 5(.) 55(.) 9(.) (5.4) 554(.9) 5 (.) 449() 4 (5.5) 49 (4.) 4 5 N=99 N=99 N=4 N=9 N=9 N=445 N=4 N=544 Penicilline G* 94(9.) 5 (.) 9 (.) (.) () (.) 5 (9.) (.) Tetracycline 5(5.) 55 (.) 5 (.9) 4 (.) (.) 4 (.) 9 (.) (4.) Levofloxacine (.) (.) (.4) 9 (.5) (.) (.) (.) (.) Erythromycine 59(5.5) 5 (.9) 4 (5.) 4 (4.) 9 () (9.) (.4) 5 (.) * dit zijn stammen met een MIC voor penicilline van >. mg/l

18 Tabel. Resistentie voor S. pneumoniae. Verdeling over de belangrijke kapseltypen () stammen resistent tegen kapseltype totaal aantal erythromycine tetracycline Penicilline* N % N % N % , 5,,,, 9, 5,,, totaal % 4.%.% *Hiervoor werd rekening gehouden met stammen met MIC >. mg/l

19 Tabel 9. Pneumokokken. Antibiotica-resistentie volgens infectielokalisatie. Evolutie 999- % stammen niet gevoelig voor penicilline G* tetracycline erythromycine Bloed + pleuravocht lumbaal vocht

20 % stammen niet gevoelig voor penicilline G* tetracycline erythromycine Paracentese - etter * stammen met MIC >. mg/l