Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België. Verslag voor 2013.

Transcriptie

1 Coordinaten van het Nationaal Referentiecentrum : Dr J. VERHAEGEN U.Z. - Leuven - Microbiologie Herestraat, Leuven Tel. : /.. Fax : /.. Jan.verhaegen@uzleuven.be Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België. Verslag voor. Ook tijdens fungeerde het laboratorium microbiologie van het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg te Leuven als nationaal referentiecentrum voor de surveillance van Streptococcus pneumoniae. Het typeringswerk werd uitgevoerd door de laboratoriumtechnologen J. Vandeven, N. Verbiest en K. Willems: de rapportering van de resultaten naar de deelnemende laboratoria door de secretaressen G. Charlier en S. Wuyts. Door overwegend ziekenhuislaboratoria werden er het voorbije jaar pneumokokken ingestuurd. In konden we rekenen op de vrijwillige medewerking van laboratoria die pneumokokken instuurden. Dit betekent dat ondanks de reductie van het aantal participerende laboratoria het gemiddeld aantal stammen dat per laboratorium toegestuurd werd stabiel bleef. De uitslagen worden samengevat in de volgende tabellen: Tabel geeft een verdeling weer van de geografische spreiding per provincie en de evolutie sedert. Vanuit de provincies Antwerpen, Limburg, Namen, Luik en Luxemburg ontvingen we het voorbije jaar meer stammen maar voor de provincies Vlaams en Waals Brabant en West- Vlaanderen stellen we een gevoelige daling vast terwijl het aantal meewerkende laboratoria in deze beide provincies identiek bleef. Opmerkelijk blijft dat het gemiddeld aantal isolaten per laboratorium in Brabant (.) merkelijk hoger is dan het gemiddeld aantal per laboratorium voor het ganse land (.). Ook de provincies Luxemburg en Limburg hebben een hoog gemiddeld aantal isolaten per laboratorium. Tabel geeft de oorsprong van de culturen en de verdeling volgens het geslacht van de patiënten. (.%) pneumokokken werden geïsoleerd uit bloed, wat een duidelijke daling is met het voorbije jaar. Tijdens, en werden immers respectievelijk, en pneumokokken uit deze infectielocalisatie geïsoleerd. Toch blijft het aantal in merkelijk hoger dan de aantallen die geïsoleerd werden in () en (). Het Streptococcus Pneumoniae

2 aantal deelnemende laboratoria bleef in deze periode evenwel nagenoeg ongewijzigd. Ook het aantal isolaten uit lumbaalvocht daalde spectaculair van in, tot slechts isolaten in (zie verder voor leeftijdsdistributie). Sedert de introductie van het -valent pneumokokkenvaccin tijdens de maand oktober, en het -valent vaccin in september vraagt de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde en het WIV aan de pediaters en microbiologen, invasieve pneumokokkeninfecties te documenteren en dus zeker deze isolaten naar het referentiecentrum te sturen. Vanuit het WIV werd gevraagd otitisstammen niet meer naar het referentielaboratorium te sturen, toch ontvingen we tijdens uit deze infectielocalisatie stammen, die ook zoals in het verleden beschouwd worden als invasieve isolaten. Tabel geeft de leeftijdsdistributie van de patiënten bij wie pneumokokken uit één van de drie belangrijke infectielokalisaties werden geïsoleerd. Bij kinderen jonger dan jaar die nagenoeg allemaal gevaccineerd zijn met het - of -valent geconjugeerd vaccin werden stammen geïsoleerd uit bloed en pleuravocht, terwijl dat er,,,,, en waren in,,,,, en respectievelijk. Dit betekent dus dat in vergelijking met vorig jaar ongeveer eenzelfde aantal stammen geïsoleerd werden uit bloed en pleuravocht in deze leeftijdscategorie. Bij kinderen in het eerste levensjaar zien we echter in vergelijking met een verdubbeling van het aantal isolaten in. Bij de oudere populatie (> jr) werden in, pneumokokken uit bloed en pleuravocht geïsoleerd, wat toch een daling met isolaten betekent in vergelijking met. Slechts stammen werden in geïsoleerd uit lumbaalvocht (.% van de lumbaalvocht isolaten) van kinderen (< j), in,,, en werden daarentegen %,.%,.%,.% en.% van de meningitisstammen geïsoleerd uit deze leeftijdscategorie. De spectaculaire afname van het aantal lumbaalvochtisolaten in situeert zich niet alleen bij kinderen beneden de leeftijd van jaar maar ook in de patiëntenpopulatie boven de jaar (van isolaten naar slechts ). Tabel illustreert voor de invasieve isolaten (bloed, lumbaalvocht, pleura, gewricht) bij kinderen tijdens de eerste levensjaren de verdeling over de verschillende kapseltypen (- ). Slechts van de isolaten geïsoleerd in behoren tot kapseltypen die uitsluitend geïncludeerd zijn in het -valent geconjugeerd vaccin. Het -valent vaccin dat vanaf oktober tot september bij zuigelingen in België gebruikt werd, beschermde wel degelijk tegen invasieve pneumokokken infecties met kapseltypen geïncludeerd in het vaccin. In Streptococcus Pneumoniae

3 ,, behoorden immers slechts.%,.% en.% van de isolaten in deze leeftijdscategorie tot één van de kapseltypen respectievelijk. Tijdens deze jaren daalde het totaal aantal invasieve infecties bij kinderen < jr maar met -%. Sedert de introductie van het -valent geconjugeerd vaccin in september is het aantal infecties met pneumokokken behorend tot kapseltypen A, F, en, alle vier behorend tot het vaccin, spectaculair gedaald en bijgevolg ook het totaal infecties in deze kinderpopulatie van in tot in. Toch zullen we van nabij kapseltypen F, F en F moeten opvolgen die niet geïncludeerd zijn in dit vaccin en de laatste maanden toenemen en samen in verantwoordelijk waren voor.% van de infecties in deze kinderpopulatie. Figuur illustreert de evolutie van het aantal hemocultuurisolaten vanaf en het aantal verkochte dosissen van het -valent pneumokokkenvaccin (Pneumo ), het -valent en het -valent geconjugeerd vaccin (Prevenar). In,,,,, werden.,.,.,.,. en. dosissen van het -valent geconjugeerd pneumokokkenvaccin toegediend. In het najaar begon de overschakeling bij kinderen van -valent naar -valent geconjugeerd vaccin, waarvan er in en meer dan. dosissen in België toegediend werden. Het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid berekende voor een vaccinatiegraad bij peuters van meer dan %. Ook voor Wallonië en Brussel bedroeg in de vaccinatiegraad meer dan %. Van het -valent polysachariden vaccin worden progressief minder dosissen verkocht. Tabel geeft in dalende orde van frequentie de kapseltypen die minstens.% van de onderzochte stammen vertegenwoordigden in. Kapseltype is zoals de voorgaande jaren het meest frequent geïsoleerde kapseltype maar het percentage is verminderd van.% naar.%. Kapseltype volgt op de tweede plaats. Kapseltype bekleedt de derde plaats en het aandeel van dit kapseltype is verminderd van.% naar.%. Kapseltypen A en zijn niet geïncludeerd in het -valent geconjugeerd vaccin, maar wel in het -valent geconjugeerd vaccin. Ondanks de daling van het aantal infecties blijven beide kapseltypen samen verantwoordelijk voor nagenoeg.% van de infecties. Aan de rangorde van de overige meest frequente kapseltypen verandert er in vergelijking met meestal weinig. Kapseltypen,,,,, en worden echter wat frequenter geïsoleerd, terwijl kapseltypen en minder belangrijk worden. Tabel geeft voor de drie belangrijkste infectielokalisaties, de kapseltypen die verantwoordelijk zijn voor minstens % van de isolaten. Type vinden wij als predominant kapseltype terug Streptococcus Pneumoniae

4 onder de hemocultuur/pleuravocht isolaten en is verantwoordelijk voor.% van deze isolaten. Sedert zagen we een duidelijk progressieve toename van type isolaten in hemocultuur/pleuravocht isolaten van.% tot het maximum van.% in ; sedert werden ze wat minder frekwent en deze trend zet zich ook in voort (.% van de isolaten); waarschijnlijk door het gunstig impact van het -valent geconjugeerd vaccin. Type was vanaf de start van de surveillance het belangrijkste kapseltype onder de otitisstammen. In behoorden % van de otitisstammen tot dit kapseltype. Tabel illustreert de evolutie van de gevoeligheid voor de antibiotica die uitgetest werden op al de ingestuurde pneumokokken. Zoals tijdens de ganse duur van de surveillance gebruikten we de diffusietechniek met papieren schijfjes op Mueller Hinton met % paardenbloed. Na incubatie gedurende uur in een broedstoof met % CO worden de inhibitiezones gemeten en geïnterpreteerd volgens de CLSI-richtlijnen. Voor de opsporing van resistentie tegen penicilline worden oxacilline schijfjes met een lading van µg gebruikt. Honderdzeven en tachtig (.%) van de pneumokokken vertoonden met deze screeningtest een verminderde gevoeligheid voor penicilline, wat vergelijkbaar is met het resultaat van (.%). Op deze stammen werd een MIC-bepaling uitgevoerd. Vierentwintig van deze stammen hadden een MIC voor penicilline van meer dan mg/l en behoren dus tot categorie van echte resistentie wanneer we de criteria van orale penicilline (voor niet-meningitisstammen) van de CLSI (M-S) gebruiken. Op al de pneumokokken met een verminderde gevoeligheid voor penicilline, werd ook een MICbepaling voor cefotaxime uitgevoerd. Bij van de pneumokokken vonden we voor cefotaxime een MIC van mg/l. Al de overige stammen met verminderde gevoeligheid voor penicilline waren in vitro gevoelig voor cefotaxime volgens de CLSI breekpuntconcentratie voor niet-meningitisstammen ( mg/l). Voor tetracycline vinden we in vergelijking met een daling van het resistentiepercentage van.% tot.%. Voor erythromycine werd een lichte daling van.% tot.% genoteerd. Tegen levofloxacine, vonden we resistentie bij.% van de pneumokokken. De resistentie tegen fluorochinolones blijft in België dus laag bij S. pneumoniae. Tabel is een overzicht van de resistentiepercentages voor erythromycine, tetracycline, penicilline binnen de belangrijkste kapseltypen. Erythromycine-resistentie is zeer sterk aanwezig (>% van de isolaten) binnen de kapseltypen,,, en. Bij kapseltype, het belangrijkste kapseltype vinden we erythromycine resistentie bij.% van de isolaten. Erythromycine-resistentie is voorlopig geen probleem (< %) binnen de kapseltypen,,,,,,,, en. De gunstige wending in de erythromycine-resistentie voor de globale Streptococcus Pneumoniae

5 collectie van.% in tot.% in,.% in en.% in en.% in is in belangrijke mate veroorzaakt enerzijds door de relatieve en absolute toename van type en stammen die relatief gevoelig blijven voor macroliden en anderzijds de achteruitgang van type stammen die zeer regelmatig resistent zijn tegen erythromycine. De lichte toename van de globale erythromycine-resistentie in en was in grote mate toe te schrijven aan de duidelijke toename van de erythromycine-resistentie in kapseltypes en stammen. Ook de tetracycline-resistentie vinden wij terug bij dezelfde kapseltypen die frequent resistent zijn tegen erythromycine. Type is echter veel resistenter tegen erythromycine (.%) dan tegen tetracycline (.%). Voor type daarentegen is erythromycine resistentie (.%) veel minder frequent dan tetracycline-resistentie (.%). Verminderde gevoeligheid voor penicilline (MIC. mg/l) is sterk aanwezig (>%) binnen kapseltypes (.%), (.%), (.%), (.%), (.%), (.%) en (.%). Van de stammen met een MIC voor penicilline van > mg/l (zie hoger) behoren er tot kapseltype (x. mg/l, x mg/l en x mg/l), tot kapseltype (x. mg/l en x mg/l) en tot kapseltype (x. mg/l) en tot kapseltypes, en (telkens. mg/l). Heel wat andere frequente kapseltypen (,,,,, en ) blijven voorlopig gespaard van penicillineresistentie. Tabel illustreert de resistentiepercentages voor de verschillende infectielokalisaties. Zoals de voorbijgaande jaren zijn otitisstammen beduidend resistenter tegen penicilline, tetracycline en erythromycine dan stammen uit hemoculturen en lumbaalvocht. Ongeveer % van de hemocultuurisolaten waren resistent tegen penicilline in tegenstelling met.% van de otitisstammen. Verklaring is enerzijds het zeer grote aandeel van het resistente kapseltype in de otitisstammen en anderszijds dat waarschijnlijk vooral die otitisstammen verstuurd worden die men met paracentese verkrijgt na falen van antimicrobiële therapie. De meningitisstammen waren zonder uitzondering gevoelig voor cefotaxime (MIC. mg/l voor CLSI). Derde generatie cefalosporines blijven bijgevolg in België een veilige keuze voor de empirische behandeling van pneumokokkenmeningitis. Streptococcus Pneumoniae

6 Tabel. Geografische indeling over de provincies van ingestuurde pneumokokken (-) Aantal Laboratori a () Gemiddeld aantal laboratoria () Aantal isolates in Brabant (Vl. + W). Antwerpen. Hainaut. West-Vlaanderen. Oost-Vlaanderen. Limburg. Namur. Luxembourg Liège. Totaal. Onbekend of buitenland Streptococcus Pneumoniae

7 Tabel. Aantal pneumokokken volgens oorsprong en geslacht van de patiënt () bloed Pleuravocht CSV Otitis media Andere Totaal (N = ) (N = ) (N = ) (N = ) (N = ) (N = ) Man Vrouw Ratio M/V Onbekend Streptococcus Pneumoniae

8 Tabel. Leeftijdsdistributie van patiënten met pneumokokkeninfecties (-) Leeftijd in jaren bacteriemie en pleuritis meningitis < > onbekend totaal Streptococcus Pneumoniae

9 Tabel. Leeftijdsdistributie van patiënten met pneumokokkeninfecties (-) - Otitis Media < > onbekend totaal Streptococcus Pneumoniae

10 Tabel. Overzicht van de kapseltypen van invasieve pneumokokken bij zuigelingen (bloed, lumbaalvocht, pleura, gewrichtsvocht) tijdens de eerste levensjaren voor het kalenderjaar,,, en Kapseltype Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % (N = (N = (N = (N=) (N=) ) ) ) A +... F F..... F.... B. A.... B. F. A.... B. F..... F A F.... B Streptococcus Pneumoniae

11 B* +,... A..... F* +... B N.. L F* +... A.. *... B... C... V* +, * +, A, A,,.(x) B... F. A,... zonder typering.. geïncludeerd in het -valent geconjugeerd vaccin + geïncludeerd in het -valent vaccin Streptococcus Pneumoniae

12 Figuur. Evolutie aantal pneumokokken geïsoleerd uit hemoculturen in België (-) en aantal verkochte vaccins. Pneumo Prevenar Prevenar Streptococcus Pneumoniae

13 Tabel. Overzicht van de kapseltypen () N = Volgorde Type Aantal isolaties % Andere,,,,. Rough. Streptococcus Pneumoniae

14 Tabel. Predominante kapseltypen voor de verschillende infectielokalisaties (>%) () Bacteriemie en pleuritis (N = ) (% van de isolaties) Meningitis (N = ) (% van de isolaties) Otitis media (N = ) (% van de isolaties) type N type N type N Streptococcus Pneumoniae

15 Tabel. Pneumokokken. Evolutie van antibiotica-resistentie. N= N= N= N= N= N= N= N= N= N= N= Penicilline G* (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) () Tetracycline (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) Ofloxacine (.) (.) Erythromycine (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) N= N= N= N= N= N= N= N= N= N= N= N= %) Penicilline G* (.) (.) (.) () (.) () (.) () (.) () (.) (.) Tetracycline (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) Ofloxacine (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) () (.) (.) (.) (.) Erythromycine (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) () (.) (.) Streptococcus Pneumoniae

16 N= N= N= N= Penicilline G* (.) (.) (.) (.) Tetracycline (.) (.) (.) (.) Ofloxacine (.) (.) (.) (.) Erythromycine (.) (.) (.) (.) * dit zijn stammen met een MIC voor penicilline van >. mg/l Streptococcus Pneumoniae

17 Tabel. Resistentie voor S. pneumoniae. Verdeling over de belangrijke kapseltypen () stammen resistent tegen kapseltype totaal aantal erythromycine tetracycline Penicilline* N % N % N % ,,,, totaal *Hiervoor werden stammen geincludeerd met een MIC voor penicilline van >. mg/l Streptococcus Pneumoniae

18 Tabel. Pneumokokken. Antibiotica-resistentie volgens infectielokalisatie. Evolutie - % stammen niet gevoelig voor penicilline G* tetracycline erythromycine Bloed + pleuravocht lumbaalvocht Streptococcus Pneumoniae

19 % stammen niet gevoelig voor penicilline G* tetracycline erythromycine Paracentese - etter * stammen met MIC >. mg/l Streptococcus Pneumoniae