MRSA infecties: evolutie ook buiten het ziekenhuis.

Transcriptie

1 MRSA infecties: evolutie ook buiten het ziekenhuis. B. Gordts. AZ Sint Jan, Brugge. Deinze, 10 januari

2 1944: Staphylococcus aureus wordt resistent aan penicilline % Howard Florey. Clinical use of penicillin. Brit Med J : Ziekenhuis Niet-ziekenhuis

3 Opduiken van Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)! 1961: UK! Explosie naar een pandemie: : alle Europese landen 1985: USA 1990: Afrika, Asië! Chromosomaal resistentie mechanisme: meca gen codeert de productie van PBP2a met lage affinitiet voor ß lactams! Altijd resistent aan: methicilline/oxacilline andere ß lactams, incl. AMC, cefalosporines,! Vaak resistant aan: Quinolones, macrolides, aminoglycosides,

4 2002: S. aureus wordt resistent aan vancomycine (VRSA)

5 Variatie in MRSA prevalentie in Europese landen

6 EARSS België: variatie in MRSA prevalentie in verschillende ziekenhuizen

7 Gemiddelde prevalentie van oxacilline resistentie onder S. aureus stammen in Belgische ziekenhuizen. 40 Nationaal Vlaanderen Wallonië % resistentie /2 1995/1 1995/2 1996/1 1996/2 1997/1 1997/2 1998/1 1998/2 1999/1 1999/2 2000/1 2000/2 2001/1 2001/2 2002/1 2002/2 2003/1 2003/2 Jans B, Struelens M, Suetens C and the GOSPIZ. Surveillance van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de Belgische ziekenhuizen: tweede semester IPH/EPI Reports

8 Community-acquired MRSA (CA-MRSA): opduiken van MRSA buiten het ziekenhuis.! 1999 Minnesota / North Dakota: 4 kinderen overlijden kortelings aan huidinfectie, pneumonie en fulminante MRSA sepsis. Geen enkel verband met het ziekenhuis Ander resistentiechromosoom (SCCmec type IV) dan ziekenhuis- MRSA! Verspreiding: Eerste gevallen retrospectief teruggevonden sinds 1988 in Australië en de USA Sinds 1999: sporadische gevallen in California, Finland, Frankrijk, Schotland, Nederland, Duitsland, en België (2004).! Uiterst agressieve MRSA naar kinderen en jonge volwassenen (luks-lukf gen codeert voor Pantin-Valentin-leucidin of PVL).! Vaak nog gevoelig aan andere antibiotica (Co-trimoxazole, tetracycline, clindamycine, quinolonen...)

9 CA-MRSA is een nieuwe supergeadapteerde en virulente stam Dufour Clin Infect Dis 2002;35:819

10 CA-MRSA! USA: ernstige infecties: personen in goede gezondheid, o.a. scholieren, gevangenen, leden van een sportclub, kinderkribbe.! België: Mei 2004: 2 wondinfectie PVL + CA-MRSA. Retrospectief 2002: 3 PVL + CA-MRSA uit wondes, 1 uit bloed.

11 CA-MRSA: criteria! + MRSA Buiten ziekenhuis < 48 uur na opname in het ziekenhuis.! Zonder: MRSA infectie of dragerschap in voorgeschiedenis. Hospitalisatie of opname in een instelling voor bejaarden (ROB of RVT) < 1jaar. Dialyse, heelkunde, invasieve procedures < 1 jaar.! Cave: Echtgeno(o)t(e) werkzaam in ziekenhuis? Contact daghospitaal, enz.. CA-MRSA verspreiding in het ziekenhuis?

12 Oorsprong van nosocomiale MRSA in België Nationaal onderzoek Aanwezig bij opname Nosocomiaal verworven %

13 Hoe loop je een (ziekenhuis)mrsa op?! Belangrijkste bron: de MRSA drager: De patiënt: keel, neus, perineum, wonde, blaassonde Verzorger wordt tijdelijke / chronische / persisterende (neus)drager! Overdrachtsweg: Handen van personeel Via lucht bij niezen Meestal vanuit een chronische drager Via besmet (verzorgings)materiaal: zeer zeldzaam Boyce JM Infect Dis Clinics N Amer 1989;3:901 Sherertz RJ Ann Intern Med 1996;124:539-47

14 Niet-afgezonderde MRSA patiënten vertegenwoordigen het grootste risico! Proximity to unisolated patients colonized with MRSA was an independent risk factor for acquiring MRSA! Patient-to-patient transmission of MRSA was reduced 16-fold by surveillance cultures to identify colonized patients placing newly detected cases in contact isolation Jernigan JA. Am J Epidemiol 1996;143

15 De omgeving als bron van MRSA Bed Linen Patient Gown Overbed Table BP Cuff Side Rails Bath Door Handle IV Pump Button Room Door Handle Percent of Surfaces Positive Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622

16 Hoe MRSA bestrijden?

17 Guidelines for control and prevention of methicillin resistant Staphylococcus aureus transmission in Belgian hospitals "Hoe Groep MRSA ter Opsporing, opsporenstudie in het labo? en Preventie van "Epidemiologisch Infecties in de onderzoek Ziekenhuizen doen (GDEPIH - GOSPIZ) "Bronnen van MRSA opsporen Hoge GezondheidsRaad "Dragers en bronnen decontamineren rev 2003 "Bijkomende barrière voorzorgsmaatregelen "Opvolgen van MRSA dragers binnen en buiten het ziekenhuis

18 Woon- en zorgcentra en de MRSA fobie * >

19 MRSA: waarom een risico voor bejaardeninstellingen?! hogere prevalentie door ex-ziekenhuispatiënten.! hoog verspreidingsrisico binnen de instelling: gesloten gemeenschap met onderlinge contacten. verspreiding via zorgenverstrekkers. contaminatie omgeving: betekenis?! geen systematische screening: omvang onbekend.! binnen bejaardeninstellingen: Middelen? Prioriteiten? (nog steeds) vele vragen.

20 Punt prevalentie studie naar MRSA in Brugse Rust- en Verzorgingstehuizen, M.R.S.A. + % Nursing home (#) I. II. III. IV. V. VI. VII. 0/46-2/37 5.4% 0/22-0/20-1/29 3.4% 0/37-2/67 3.0%! 6 / 261 bewoners droegen MRSA in neus (2.3%).! Chromosoomonderzoek bewees het clonaal karakter van de MRSA stammen! Zelfde stam als in geriatrische afdeling van AZ Sint Jan

21 Richtlijnen / aanbevelingen MRSA in bejaardeninstellingen! Aanbevelingen opgesteld door het Regionaal platform voor ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Nationale aanbevelingen opgesteld door GOSPIZ Mei 2005 (ontwerp) Afgewerkt 2005:

22 Voorzorgsmaatregelen om de overdracht van MRSA (en andere kiemen) te beletten! Standaard voorzorgsmaatregelen! Bijkomende voorzorgsmaatregelen

23 Standaard voorzorgsmaatregelen Steeds bij alle patiënten uit te voeren PATIËNT anticiperen bij blootstelling aan Handontsmetting Handschoenen Masker Beschermbril Plastieken schort Intacte huid Niet-intacte huid of slijmvliezen Contact met lichaamsvochten Afstand (< 1m) van een patiënt die hoest Spatten van biologische vloeistoffen

24 Bijkomende voorzorgsmaatregelen bij bepaalde (bewezen of vermoedelijke) infecties?

25 MRSA: indijken van het probleem! Strikt antibioticabeleid! Standaardvoorzorgsmaatregelen voor ALLE bewoners ongeacht de gekende kolonisatie of infectiestatus! Bijkomende voorzorgsmaatregelen voor MRSA gekoloniseerde of geïnfecteerde bewoners.! Consequente en correcte handhygiëne.

26 Handhygiene! Na verzorging van elke bewoner: handen ontsmetten (verwijderen transiënte flora)! Indien zichtbaar bevuild: handen wassen, vervolgens ontsmetten! Handen ontsmetten: na elk fysiek contact met bewoner of omgeving tussen verschillende procedures bij bewoner na verwijderen handschoenen na gebruik toilet

27 Correcte handhygiëne! handontsmetting! korte nagels! geen nagellak! geen kunstnagels! handen en voorarmen vrij van uurwerk en juwelen! korte mouwen

28 ! Standaard voorzorgsmaatr. Handhygiëne Handschoenen Overschort Masker Beschermingsbril Verzorgingsmateriaal Mond-mondbeademing Kamerkeuze Schoonmaak Linnen Afval! Bijkomende voorzorgsmaatr. Handhygiëne Handschoenen Overschort Masker Schoonmaak Verzorgingsmateriaal Kamerkeuze Eetgerei Transport Informatie

29 Handhygiëne! Hygiënische handontsmetting is essentieel na fysiek contact met een bewoner (vóór contact met de volgende bewoner).! Hygiënische handontsmetting is, in vergelijking met het wassen van de handen, efficiënter! Bij bevuilde handen of na accidenteel contact met potentieel besmette substanties of voorwerpen (mogelijk), worden de handen eerst gewassen en vervolgens ontsmet.! Hygiënische handontsmetting toepassen: Na elk fysiek contact met bewoner of zijn omgeving Tussen verschillende procedures bij dezelfde bewoner Na het verwijderen van de handschoenen Na gebruik van het toilet! Handhygiëne actief stimuleren, de compliantie evalueren en feedback geven naar de gezondheidswerkers is essentieel.

30 Handschoenen! Standaard als er mogelijk contact zal zijn met bloed en lichaamsvochten bij rechtstreeks contact met slijmvliezen en niet intacte huid.! Opgelet: één paar per bewoner doet geen afbreuk aan correcte handhygiëne! MRSA Draag altijd niet-steriele wegwerphandschoenen bij contact van de handen met de MRSA dragende bewoner of zijn omgeving.

31 Overschort, masker en bril! Standaard Plastieken wegwerpschortje bij (mogelijke) contaminatie van de werkkledij met bloed en lichaamsvochten. Masker (en bril?) tijdens uitvoeren van verzorgingen en procedures waarbij spatten van potentieel besmette substanties waarschijnlijk is.! MRSA Bij verzorging

32 Verzorgingsmateriaal! Standaard Al of niet bevuild met potentieel besmette substanties, moet zo verwijderd worden dat geen contaminatie van de omgeving mogelijk is. Met alcohol 70 (eventueel dagelijks) ontsmetten. Indien dit visueel vuil is, eerst reinigen met een detergent en nadien ontsmetten.! MRSA Verzorgingsmaterialen worden persoonlijk gehouden. Ze worden ontsmet indien gemeenschappelijk gebruik met andere bewoners.

33 Kamerkeuze! Standaard Bewoners die de omgeving contamineren en / of slechte hygiënische gewoontes aanhouden, worden bij voorkeur in een individuele kamer verzorgd.! MRSA Breng indien mogelijk geen MRSA dragende bewoners onder in een zelfde kamer met MRSA vrije bewoners. Zeker niet bij bewoners met allerhande ingangspoorten zoals insteekplaatsen (suprapubisch, gastrostomie ) en open wonden of met een sterk verlaagde weerstand. Cohorten?

34 Sociale contacten! MRSA dragende bewoners mogen normale contacten blijven onderhouden! Wonden afdekken, produktieve hoest bij voorkeur in kamer blijven! Handen ontsmetten bij verlaten kamer! Zelfstandig eten: restaurant! Weinig publicaties die overdracht door sociale omgang bewijzen!

35 Herkennen van MRSA dragers bij terugkeer uit of opname in het ziekenhuis! Bijhouden van de MRSA status! Adequaat doorgeven van de informatie op het ogenblik van de transfer

36 MRSA decontaminatie van huid en neus! Neus Mupirocine neuszalf (Bactroban neuszalf) tid, 5d. iso-betadine : veelbelovend! Huid(lesies) povidone-iodinezeep (iso-betadine ) 5 dagen contacttijd van minimum 15 seconden ook haren ook (1-2 maal) alternatief: chloorhexidinezeep (Hibiscrub )

37 Risicofactoren voor MRSA! Voorbije opname in een ziekenhuis! Recent gebruik van antibiotica! Invasief vreemd materiaal: blaassonde, maagsonde, IV katheter! Chronische aandoeningen met doorbraak van huidbarrière

38 In geval van epidemie! Isolatie of cohortering van dragers overwegen! Dekolonisatie van de neus met mupirocine! Eventueel screening van personeel en bewoners

39 NIET AANBEVOLEN:! Gekende MRSA dragers weigeren! Systematische screening van de patiëntenpopulatie! Dekolonisatie van patiënten en personeel tenzij er overtuigende bewijzen zijn van hun rol in het verspreiden van de kiem! Isolatie van patiënten waarbij wondzorg en secreties onder controle zijn

40 1 ste nationale MRSA-prevalentiestudie (2005) Voorlopige resultaten (55 RVT s/60)! MRSA-prevalentie: België: 18.9% Vlaanderen: 17.6% Brussel: 18.9% Wallonië: 22%! Resistentiecijfer: België: 36.9% Vlaanderen: 35.0% Brussel: 33.4% Wallonië: 43.0%

41 2006: Aanbevelingen voor bestrijding van MRSA in de huisartspraktijk??????

42