MRSA; informatie voor huisartsen

Transcriptie

1 MRSA; informatie voor huisartsen Het St. Jansdal ziekenhuis vindt het belangrijk om een goede samenwerking te onderhouden met zijn zorgpartners, waaronder de huisartsen. Belangrijk in deze samenwerking is een goede afstemming met elkaars praktijkvoering. De beschreven maatregelen zijn gebaseerd op de landelijke richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Deze worden door de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) gezien als professionele standaarden in het kader van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) MRSA werd voor het eerst gemeld in 1961, kort na de introductie van meticilline. Snel daarna werden de eerste epidemieën met MRSA in de literatuur gerapporteerd. De meticillineresistentie berust op de aanwezigheid van het meca-gen in S. aureus. Dit gen codeert voor de productie van een gemodificeerd penicillinebindend eiwit, het PBP-2a, dat een verminderde affiniteit heeft voor bètalactam-antibiotica (penicillinen en cefalosporinen). Dit resulteert in een ongevoeligheid voor alle bètalactam -antibiotica. Vermoed wordt dat het meca-gen afkomstig is van andere, coagulase-negatieve soorten stafylokokken, en dat overdracht van het meca-gen slechts incidenteel optreedt. Stammen met het meca-gen worden bes chouwd als MRSA. Het belang van preventie in ziekenhuizen De prevalentie van MRSA in Nederlandse ziekenhuizen is momenteel circa 1%. MRSA komt vooral in landen voor waar de consumptie van antibiotica relatief hoog is, er geen restrictief antibioticabeleid gevoerd wordt, en het MRSA- preventiebeleid niet gericht is op vroege opsporing en eradicatie van alle MRSA-bronnen. In de Verenigde Staten en Japan zijn al meer dan 50% van de klinische S. aureus-isolaten meticilline-resistent. Het percentage MRSA s onder de klinische S. aureus-isolaten in Europa varieert van minder dan 1% in Denemarken, Zweden en Nederland, tot ruim 30% in België, Spanje, Frankrijk, Engeland en Italië. In landen waar MRSA veel voorkomt in ziekenhuizen is ook de prevalentie van MRSA in de open bevolking aan het stijgen (1 à 3%). Wanneer in de ziekenhuizen in Nederland geen maatregelen worden genomen om de verspreiding van MRSA tegen te gaan, kan dat tot gevolg hebben dat: Af en toe patiënten met een MRSA-infectie met een penicillinepreparaat worden behandeld tot de resistentie van de stafylokok bekend is. Dat wil zeggen dat de eerste 2-3 dagen (zolang duurt het totdat de resistentie bekend is) de therapie in feite niet werkzaam is. Een aantal patiënten de verkeerde pre-operatieve profylaxe zal krijgen. Als deze patiënten drager zijn van MRSA dan faalt de profylaxe en is het risico op postoperatieve stafylokokkeninfectie even groot als wanneer men helemaal geen profylaxe zou geven. Het percentage MRSA in de ziekenhuizen zal oplopen. De kosten voor behandeling zullen stijgen, want behandeling van MRSA-infecties is duurder dan behandeling van infecties met gevoelige stafylokokken. De kosten voor profylaxe ook zullen stijgen. De bestrijding van MRSA in ziekenhuizen is erop gericht om enerzijds de detectie van MRSA te optimaliseren door gericht te zoeken en om anderzijds, als een MRSA wordt gevonden, het probleem in te perken door het instellen van maatregelen. MRSA in de huisartsenpraktijk In de huisartsenpraktijk zijn geen extra beschermende maatregelen nodig indien een patiënt MRSA-drager is of hiervan verdacht wordt anders dan de standaard procedures die voor elke patiënt gelden. (zie WIP richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk ( Verwijzen patiënt naar het ziekenhuis Wordt een patiënt die onder de genoemde risicogroepen valt (zie tabel 1) door de huisarts naar het ziekenhuis doorverwezen (poliklinisch of klinisch) dan worden er door de ziekenhuismedewerkers extra beschermende maatregelen genomen. Bij voorkeur worden bij deze patiënt inventarisatiekweken afgenomen om te onderzoeken of patiënt (nog) drager is van MRSA voordat de patiënt het ziekenhuis bezoekt. Het afnemen van deze kweken dient bij voorkeur in de huisartsenpraktijk plaats te vinden. Wij zijn ons bewust van de extra belasting die dit geeft in de huisartsenpraktijk. Desalniettemin willen wij u vriendelijke verzoeken uw medewerking te verlenen. In tabel 2 ziet u een overzicht welke inventarisatiekweken bij de patiënt moeten worden afgenomen. De uitslag van de kweken is na 5 tot 7 dagen bekend. Indien mogelijk wordt de afspraak op de polikliniek of de klinische opname gepland na deze periode zodat de uitslag van de kweek bekend is voordat de patiënt het ziekenhuis bezoekt. Is uitstel van het bezoek/opname medisch onverantwoord dan verzoeken wij u dit te melden, zodat de desbetreffende afdeling voorzorgsmaatregelen kan treffen. maart

2 Onderzoek naar MRSA-dragerschap Verwijscriteria Traject in ziekenhuis Zie tabel 1: Indeling risicogroepen Bij patiënten uit risicogroep 1: afnemen van inventarisatiekweken (in overleg met artsmicrobioloog of ziekenhuishygiënist) Bij patiënten uit risicogroep 2 en 3: inventarisatiekweken afnemen (zie tabel 2) Bij patiënten uit risicogroep 1 of patiënten uit risicogroep 2 of 3 waarbij Inventarisatiekweken positief zijn of uitslag (nog) niet bekend: polikliniek afspraak aan eind van ochtend- of middagprogramma beschermende maatregelen door medewerkers ziekenhuis: aparte ruimte, beschermende kleding wordt gedragen (overschort, handschoenen,mondneusmasker en muts) Indien klinische opname geïndiceerd is zal patiënt in strikte isolatie worden verpleegd Inventarisatiekweken negatief van patiënten uit risicogroep 2 of 3: geen beschermende maatregelen nodig Voorbereiding door huisarts Afnemen inventarisatiekweken (zie bijlage 2) Polikliniekafspraak plannen minimaal 1 week na het afnemen van de inventarisatiekweken Aanwijzingen voor huisarts Bij spoedverwijzing de specialist/afdeling melden dat patiënt (mogelijk) drager is van MRSA. Aanwijzingen voor patiënt Patiënt uit categorie 1: patiënt laten melden bij ieder bezoek aan het ziekenhuis dat hij/zij MRSA-drager is (is geweest) Patiënt uit categorie 1, 2 en 3: indien kweekuitslagen nog niet bekend zijn voor (poli)kliniekbezoek patiënt informeren over de beschermende maatregelen die door de ziekenhuismedewerkers worden genomen Informatiefolder Controle op MRSA Indien u vragen heeft, meer informatie wilt over MRSA of complete afnamepakketten voor de inventarisatiekweken wilt ontvangen kunt u contact opnemen met de hygiënisten van het ziekenhuis St. Jansdal tel: of het bacteriologisch laboratorium tel: maart

3 Tabel 1: Indeling risicogroepen Categorie 1 : Bewezen MRSA-dragerschap Patiënten bij wie het MRSA-dragerschap is aangetoond Categorie 2 : Hoog risico op MRSA-dragerschap Patiënten die minder dan 2 maanden geleden: - langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis werden verpleegd, en/of; - in het buitenlands ziekenhuis zijn geopereerd, en/of; - in een buitenlands ziekenhuis een drain of katheter hebben gekregen, en/of; - in een buitenlands ziekenhuis zijn geïntubeerd, en/of; - in een buitenlands ziekenhuis zijn geweest met mogelijk huidlaesies of andere infectiebronnen zoals abcessen of furunkels Patiënten die langer dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis zijn geweest met risicofactoren en deze risicofactoren zijn nog steeds aanwezig (wonden, huidlaesies, luchtweginfecties, katheters of andere infectiebronnen). Patiënten afkomstig uit een ander Nederlands ziekenhuis of zorginstelling, van een afdeling waar een MRSAepidemie heerst, die nog niet onder controle is. Patiënten die met een onverwachte MRSA-drager op één kamer hebben gelegen. Patiënten gedurende het eerste jaar na een succesvolle behandeling voor MRSA-dragerschap Patiënten na het eerste jaar na een succesvolle behandeling voor MRSA-dragerschap, waarvan controlekweken negatief zijn maar nog steeds risicofactoren aanwezig zijn Categorie 3: Matig verhoogd risico op MRSA-dragerschap Adoptiekind: - kind zonder risicofactoren, die in de afgelopen 2 maanden is geadopteerd uit het buitenland - kind met risicofactoren die langer dan 2 maanden geleden is geadopteerd uit het buitenland maar waarbij geen ziekenhuisopname in het buitenland heeft plaatsgevonden (indien wel ziekenhuisopname: zie categorie 2) Nederlandse hemodialysepatiënten die in het buitenland zijn gedialyseerd. Patiënten die op een afdeling hebben gelegen met een onverwachte MRSA-drager Patiënten die werkzaam zijn in een buitenlands ziekenhuis Tabel 2: Afnemen van materiaal voor kweek op MRSA bij patiënten Bij gebruik van antibiotica door de patiënt moet er voor afname van kweken contact opgenomen worden met de arts-microbioloog in verband met eventuele onbetrouwbaarheid van de kweekuitslagen! Benodigdheden: - steriele wattenstokjes stokken gebruiken zonder bewaarmedium (blauwe dop) - laboratoriumformulier - zonodig urine- en/of sputumpot (steriel) Altijd kweken afnemen van: - Neus (Met één steriele wattenstok ronddraaiende beweging maken aan de binnenkant van beide neusgaten) - Keel (De beide tonsillen of, indien de tonsillen verwijderd zijn, de tonsilbogen uitstrijken met een steriele wattenstok) - Perineum (Het gebied van anus tot aan de vagina of testikels uitstrijken met een steriele wattenstok) Zonodig aanvullen met: - Urine (bij aanwezigheid van blaascatheter, of wanneer de patiënt in het buitenlands ziekenhuis een blaascatheter heeft gehad, of bij verdenking van een urineweginfectie) - Sputum (indien sputumproductie) - Wonden/ huidlaesies (indien aanwezig en iedere wond apart uitstrijken) De kweken voor uur (en in het weekend voor uur) inleveren bij het bacteriologisch laboratorium van het St. Jansdal ziekenhuis (tweede etage) maart

4 Behandeling MRSA-dragerschap Zo spoedig mogelijk na het bekend worden van MRSA-dragerschap bij en patiënt wordt getracht het dragerschap te elimineren, ten einde de isolatiemaatregelen bij opname en /of behandeling na een follow-up periode van minimaal 12 maanden weer op te kunnen heffen indien de behandeling geslaagd is. Het is van belang dat de behandelend arts het bestaan van risicofactoren voor langdurig dragerschap d.m.v. zorgvuldig anamnese en lichamelijk onderzoek uit sluit en hiervan verslag doet. Dit is noodzakelijk aangezien het bekend is dat eradicatie-therapie voor MRSA-dragerschap onvoldoende resultaat kan hebben indien er sprake is van risicofactoren. Risicofactoren zijn: Huidafwijkingen zoals eczeem, psoriasis en chronische ontstekingen; Chronische ontsteking op KNO-gebied zoals sinusitis; Chronische ontsteking in het algemeen; Aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal; Recent gebruik van antibiotica Behandeling van dragerschap is pas zinvol als de patiënt geen risicofactoren (meer) heeft. Indien er geen sprake is van risicofactoren, dan kan de eradictietherapie gestart worden door de behandelend arts of door de huisarts indien de patiënt reeds ontslagen is uit het ziekenhuis. De artsmicrobioloog neemt hiertoe het initiatief door contact op te nemen met de behandelend arts of de huisarts. De afdeling ziekenhuishygiëne maakt vervolgafspraken over het afnemen van de controlekweken. Indien de patiënt slechts neusdrager is, en de wonden of insteekopeningen (feitelijk dus wèl risicofactoren) zijn nog niet gekoloniseerd met MRSA, kan de mupirocine en hibiscrub behandeling toch gestart worden. Dit om kolonisatie van die wonden of insteekopeningen te voorkomen Het voorschrijven van antibiotica gebeurt altijd in overleg met de artsmicrobioloog! Neus positief Gedurende 5 dagen : Keel positief gedurende 5 dagen : ; - eventueel Vancomycine oraal: volwassenen: 3 x daags 1 capsule à 250 mg Perineum positief gedurende 5 dagen : - driemaal daags mupirocine huidzalf (Bactroban ) smeren op en rond perineum; ; - eventueel Vancomycine oraal: volwassenen: 3 x daags 1 capsule à 250 mg Huidafwijkingen positief behandeling i.p. pas starten wanneer de huidafwijkingen niet meer aanwezig zijn, hierna gedurende 5 dagen: - driemaal daags mupirocine neuszalf (Bactroban )in beide neusgaten aanbrengen; Urine of sputum positief gedurende 5 dagen: maart

5 eventueel antibiotica afspreken in overleg met arts-microbioloog Let op: Neuszalf en huidzalf zijn verschillend. Huidzalf irriteert het neusslijmvlies Indien huidirritatie ontstaat door Hibiscrub of mupirocinezalf, onmiddellijk behandeling stoppen en contact opnemen met artsmicrobioloog Dagelijks moet het beddengoed, handdoeken en kleding van de patiënt worden verschoond! Behandeling van patiënten met infecties Behandeling van patiënten met infecties met MRSA dient te geschieden in overleg met een artsmicrobioloog. Controle kweken Na behandeling van de patiënt is het nooit geheel zeker of de MRSA is verdwenen. Het afnemen van de 1 e set controlekweken gebeurt uur na het voltooien van de behandeling. De 2 e en 3 e set controlekweken dienen afgenomen te worden met een minimale tussenpoos van 7 dagen. Indien deze nog steeds positief blijken te zijn zal verder overleg tussen huisarts/specialist en artsmicrobioloog noodzakelijk zijn. Patiënt zonder risicofactoren: Als alle controlekweken negatief zijn zal de patiënt 12 maanden later nogmaals gevraagd worden om een set kweken af te nemen. Als deze kweken ook negatief zijn op MRSA en patiënt heeft geen risicofactoren meer gehad dan wordt de patiënt officieel negatief verklaard. Er zijn geen beschermende maatregelen meer nodig wanneer de patiënt het ziekenhuis komt bezoeken (klinisch en poliklinisch) Zijn de controlekweken toch weer positief voor MRSA dan zal er opnieuw een behandelplan worden opgesteld. Patiënt met risicofactoren: Patiënten met risicofactoren zullen blijvend als MRSA drager gezien worden zolang deze risicofactoren aanwezig zijn. Deze patiënten worden pas MRSA-vrij verklaard wanneer er minimaal 12 maanden geen risicofactoren meer aanwezig zijn bij de patiënt en ook niet verwacht wordt dat deze risicofactoren weer terug kunnen komen. Na deze 12 maanden wordt dan nogmaals een set kweken afgenomen. Indien deze kweken negatief zijn wordt de patiënt niet meer als risico patiënt voor MRSA gezien. Afspraak polikliniek of klinische opname: Als de patiënt het ziekenhuis moet bezoeken op een poliklinische afdeling of de patiënt wordt opgenomen dan wordt bij voorkeur een week voor dit bezoek/opname kweken op MRSA bij de patiënt afgenomen. Bij het insturen van de patiënt naar het ziekenhuis moet aangegeven worden dat de patiënt MRSA-positief is (geweest) en onder het MRSA protocol valt. maart