Handboek controleregels DubDec GGZ

Transcriptie

1 Handboek controleregels DubDec GGZ Datum: Naam: Handboek controleregels AOM GGZ versie 19 revisie 1 Status:

2 Inhoudsopgave 1. Handboek controleregels DubDec GGZ... 4 Codering... 4 P (betreft Parallelliteit)... 4 P P P P P P S (betreft serialiteit)... 5 PS (betreft zowel parallelliteit als serialiteit)... 6 D (betreft de duur van de DBC)... 6 BW (betreft specifieke controles)... 6 Keuringscode... 6 A (Afkeuringregel)... 7 G (Uitzonderingsregel)... 7 R (Risicoregel)... 7 Afkeuringscodes... 7 BW.A BW.A BW.A BW.A BW.A D.A D.A D.A D.A P.A P.A a P.A b P.A c P.A P.A P.A P.A S.A S.A S.A a S.A b S.A c S.A S.A S.A S.A a S.A b S.A c S.A S.A a S.A b S.A c Uitzonderingscodes S.G Risicocodes D.R Pagina 2 van 33

3 D.R P.R P.R a P.R b P.R c P.R d P.R e P.R f P.R g P.R h P.R i P.R j S.R S.R S.R a S.R b S.R c S.R d P.R P.R S.R S.R S.R S.R S.R S.R S.R S.R S.R S.R Appendices Pagina 3 van 33

4 1. Handboek controleregels DubDec GGZ Codering In Dubdec GGZ is gekozen voor het coderen van de afkeuring- dan wel goedkeuringsregel. Elke code start met één of meer letters. Hierbij worden de volgende letters onderscheiden. P Betreft parallelliteit S Betreft serialiteit PS Betreft zowel parallelliteit als serialiteit D Betreft de duur van de DBC BW Betreft specifieke controles P (betreft Parallelliteit) P, S en PS Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een DBC met een andere DBC bij dezelfde instelling wordt de DBC ingedeeld in een van de 6 ter onderscheiden categorieën. Deze categorieën variëren van volledig parallel d.w.z. dat sprake is van een samenvallende begindatum en een samenvallende einddatum (P1) tot een combinatie van DBC s waarbij sprake is van serieel declareren (P6). In de categorie (P5) is slechts sprake van 1 dag overlap d.w.z. dat de einddatum van de eerste de begindatum van de volgende is. Deze categorie wordt evenals de categorie (P6) beoordeeld met de keuringsregels die van toepassing zijn op seriële declaraties. In sommige gevallen is de betreffende regel zowel van toepassing op parallel als op serieel gedeclareerde DBC s. In dit geval wordt de betreffende regel gecodeerd met de codering PS. P1 Dit betreffen DBC's met een samenvallende begindatum en een samenvallende einddatum. P2 Dit betreffen DBC's met een samenvallende begindatum maar een andere einddatum. Pagina 4 van 33

5 P3 Dit betreffen DBC s waarbij de 2e DBC valt binnen begindatum en einddatum van de 1e DBC. P4 Dit betreffen DBC's waarbij de 2e DBC een begindatum heeft na de begindatum maar voor de einddatum van de 1e DBC. En de einddatum ligt na de eerste einddatum P5 Dit zijn DBC's waarbij slechts sprake is van 1 dag overlap d.w.z. dat de einddatum van de eerste de begindatum van de volgende is. P6 Dit zijn DBC's waarbij de 2e begindatum ligt na de sluitingsdatum van de 1e DBC. S (betreft serialiteit) P, S en PS Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een DBC met een andere DBC van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de DBC ingedeeld in een van de 6 ter onderscheiden categorieën. Deze categorieën variëren van volledig parallel d.w.z. dat sprake is van een samenvallende begindatum en een samenvallende einddatum (P1) tot een combinatie van DBC s waarbij sprake is van serieel declareren (P6). In de categorie (P5) is slechts sprake van 1 dag overlap d.w.z. dat de einddatum van de eerste de begindatum van de volgende is. Deze categorie wordt evenals de categorie (P6) beoordeeld met de keuringsregels die van toepassing zijn op seriële declaraties. Pagina 5 van 33

6 In sommige gevallen is de betreffende regel zowel van toepassing op parallel als op serieel gedeclareerde DBC s. In dit geval wordt de betreffende regel gecodeerd met de codering PS. PS (betreft zowel parallelliteit als serialiteit) P, S en PS Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een DBC met een andere DBC van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de DBC ingedeeld in een van de 6 ter onderscheiden categorieën. Deze categorieën variëren van volledig parallel d.w.z. dat sprake is van een samenvallende begindatum en een samenvallende einddatum (P1) tot een combinatie van DBC s waarbij sprake is van serieel declareren (P6). In de categorie (P5) is slechts sprake van 1 dag overlap d.w.z. dat de einddatum van de eerste de begindatum van de volgende is. Deze categorie wordt evenals de categorie (P6) beoordeeld met de keuringsregels die van toepassing zijn op seriële declaraties. In sommige gevallen is de betreffende regel zowel van toepassing op parallel als op serieel gedeclareerde DBC s. In dit geval wordt de betreffende regel gecodeerd met de codering PS. D (betreft de duur van de DBC) In een aantal gevallen wordt specifiek gecontroleerd of de duur van de gedeclareerde DBC voldoet aan de daaraan gestelde voorwaarden. BW (betreft specifieke controles) In een beperkt aantal gevallen vindt controle van de betreffende DBC plaats, waarbij deze niet in relatie tot andere DBC s wordt beoordeeld. Keuringscode In DubDec is gekozen is voor het coderen van de afkeuring- dan wel goedkeuringsregel. Het tweede deel van de code bestaat uit één letter. Hierbij worden de volgende letters onderscheiden. A G R Afkeuringregel Uitzonderingsregel Risicosignalering Pagina 6 van 33

7 A (Afkeuringregel) Indien sprake is van een afkeuring van de gedeclareerde DBC wordt dit gecodeerd met een code waarbij het tweede deel van deze code uit een A bestaat. In de standaard rapportage worden alleen de afgekeurde DBC s getoond. In deze rapportage komt u dan ook alleen DBC s tegen die voorzien zijn van een codering waarbij het tweede deel van deze code uit een A bestaat. G (Uitzonderingsregel) In sommige gevallen is sprake van een uitzonderingsregel die maakt dat een in eerste instantie afgekeurde regel alsnog wordt goedgekeurd omdat sprake is van een uitzonderingssituatie. In dit geval bestaat het tweede deel van de codering uit een G. In de standaardrapportage worden alleen de afgekeurde DBC s getoond. In deze rapportage treft u dan ook geen DBC s aan die gecodeerd zijn met een G. In de detailrapportage waarin de afgekeurde DBC s met de samenhangende DBC s wordt getoond, wordt wel aangegeven of van een eventuele uitzonderingssituatie sprake is geweest. Regels gecodeerd met een G zijn met name van belang om in het algemeen te kunnen controleren of met bepaalde uitzonderingssituaties rekening is gehouden. R (Risicoregel) Naast afkeuringen of uitzonder regel wordt binnen Dubdec GGZ gewerkt met controles die niet hard tot een afgekeurd bedrag leiden. Deze controles leidt tot een signalering en krijgen als tweede letter een R. Afkeuringscodes In DubDec is gekozen voor het coderen van de afkeurings- dan wel goedkeuringsregels. Deze codering is als volgt opgebouwd: Elke code start met één of meer letters. Hierbij worden de volgende letters onderscheiden. P Betreft parallelliteit S Betreft serialiteit PS Betreft zowel parallelliteit als serialiteit D Betreft de duur van de DBC BW Betreft specifieke controles (verwijderen) Het tweede deel van de code bestaat tevens uit een letter. De volgende letters worden onderscheiden: A Afkeuringregel G Goedkeuringsregel R Risico/Signalering Het derde deel van de code geeft het specialisme weer waarop de regel betrekking heeft. Hierbij worden de laatste twee cijfers van de AGB code van het betreffende specialisme weergegeven Het laatste cijfer is een volgnummer om de betreffende code uniek te maken en heeft verder geen betekenis. Pagina 7 van 33

8 Beschrijving kolom cfl In de kolom conflictlist (cfl) staan alle conflictsituaties die de desbetreffende schaderegel veroorzaakt. Dit zijn conflictsituaties zoals in het handboek staan beschreven. In de cfl staat naast de afkeuringscode tussen haakjes het schaderegelnummer vermeld van de schaderegel waarmee het conflict is. Indien de cfl gevuld is met meerdere conflictsituaties wordt de keuringscode van het eerstgevonden conflict genoemd in het veld EersteRedenAfkeuring. Tevens kan het voorkomen dat een goedkeuringsregel (S.G.29.33) een afkeuringsregel onderdrukt. In een dergelijke situatie wordt de cfl gevuld met zowel de afkeuringsregel als de goedkeuringsregel, de EersteRedenAfkeuring is dan niet gevuld omdat beide regels elkaar opheffen. Als voorbeeld is in onderstaande tabel een aantal mogelijke situaties opgenomen. EersteRedenAfkeuring P.A S.A Cfl 1situatie: P.A icm (B ) 3situaties: S.A icm (B ), S.A icm (B ), S.A icm (B ) 2situaties: S.G icm (B ), S.A (onderdrukt door situatie: S.G ) Pagina 8 van 33

9 BW.A DBC met zorgtype 102 in combinatie met verblijfsdagen is niet toegestaan en wordt afgekeurd. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 17 DBC s met zorgtype Eénmalig spoedeisend consult/ crisisinterventie hebben een looptijd van maximaal 28 dagen en kunnen geen verblijfsdagen (met of zonder overnachting) bevatten. BW.A DBC's met een begindatum in het jaar 2007, waarbij het ingehouden bedrag minder is dan 1,01, worden afgekeurd. Bron: NZA regeling gg artikel en Er is sprake van een overloop DBC als een DBC is geopend in 2007 en wordt afgesloten in In dat geval wordt de declaratie van het DBC tarief gesaldeerd met het creditbedrag voor de zorg die in de periode vanaf de opening van de DBC in 2007 tot en met 31 december 2007 is geleverd en is/wordt betaald op grond van AWBZ aanspraken. Ingeval de saldering resulteert in een negatief declaratiebedrag wordt het saldo op nihil (0) gesteld Berekening creditbedrag bij overloop DBC's Ten behoeve van de creditbedragen bij overloop DBC s stellen zorgaanbieders na afloop van 2007 een overzicht op. In dit overzicht wordt door zorginstellingen op persoonsniveau voor cliënten, die op 31 december 2007 in behandeling zijn, aangegeven welke zorgprestaties volgens de Regeling bepalingen GGZ prestaties 2007 gedurende het DBC traject in 2007 zijn geleverd. Op basis van de daarbij behorende tarieven volgens voornoemde regeling wordt per cliënt een totaalbedrag berekend. Zelfstandig gevestigde psychiaters en psychotherapeuten, die niet zijn verbonden aan een instelling, berekenen de creditbedragen op basis van de prestaties en de daarbij behorende tarieven, die in 2007 daadwerkelijk in rekening zijn gebracht en die bij het DBC traject horen. Het totale creditbedrag per cliënt wordt, nadat de DBC is afgesloten en gevalideerd, in de factuur verwerkt, zoals genoemd onder Voor zorginstellingen wordt de berekening per 31 december 2007 van het te verrekenen onderhanden werk door de accountant voorzien van een juistheidverklaring. BW.A Een acute opname die geen verblijfsdagen bevat wordt afgewezen. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 17 Een DBC met het zorgtype Acute opname dient minimaal 1 en maximaal 28 verblijfsdagen met overnachting te bevatten. Pagina 9 van 33

10 BW.A Bij een Medebehandeling is het niet toegestaan verblijfsdagen te declareren Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 17 DBC s met zorgtype Medebehandeling kunnen geen verblijfsdagen (met of zonder overnachting) bevatten. BW.A ICC kan niet worden gedeclareerd in combinatie met verblijfsdagen en wordt in voorkomende gevallen afgewezen. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 17 DBC s met zorgtype ICC hebben maximaal 180 minuten directe tijd en kunnen geen groepsactiviteiten en geen verblijfsdagen (met of zonder overnachting) bevatten. D.A Indien een Crisis DBC langer dan 28 dagen open staat wordt deze DBC afgewezen. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 17 DBC s met zorgtype Eénmalig spoedeisend consult/ crisisinterventie hebben een looptijd van maximaal 28 dagen en kunnen geen verblijfsdagen (met of zonder overnachting) bevatten. D.A Indien een DBC korter open staat dan op basis van de minimaal gedeclareerde verblijfsduur noodzakelijk is wordt deze DBC afgewezen. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 8 De DBC wordt geopend op de datum waarop het eerste (directe of indirecte) patiëntgebonden contact plaatsvindt. Het eerste contact kan zijn in het kader van pré intake, intake, diagnostiek, behandeling/ begeleiding, crisisopvang, verblijf of dagbesteding. De datum van het eerste patiëntgebonden contact is de startdatum van de DBC. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 11 Een DBC wordt afgesloten zodra (naar reële verwachting van de hoofdbehandelaar) de laatste activiteit voor een patiënt is geleverd. Dit kan zowel een directe of indirecte patiëntgebonden activiteit zijn. Daarnaast geldt de algemene regel dat een DBC nooit langer kan openstaan dan een jaar. Pagina 10 van 33

11 Combinatie van beide tekstelementen maakt duidelijk dat de looptijd van de DBC ten minste gelijk moet zijn aan de minimale verblijfsduur die binnen de betreffende DBC aan de orde is D.A Bij parallel lopen P1 tot en met P4 en verblijf moet de opgetelde som van de minimale verblijfsduur blijven binnen het aantal dagen gebaseerd op berekening einddatum laatste begindatum eerste. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 8 De DBC wordt geopend op de datum waarop het eerste (directe of indirecte) patiëntgebonden contact plaatsvindt. Het eerste contact kan zijn in het kader van pré intake, intake, diagnostiek, behandeling/ begeleiding, crisisopvang, verblijf of dagbesteding. De datum van het eerste patiëntgebonden contact is de startdatum van de DBC. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 11 Een DBC wordt afgesloten zodra (naar reële verwachting van de hoofdbehandelaar) de laatste activiteit voor een patiënt is geleverd. Dit kan zowel een directe of indirecte patiëntgebonden activiteit zijn. Daarnaast geldt de algemene regel dat een DBC nooit langer kan openstaan dan een jaar. Combinatie van beide tekstelementen maakt duidelijk dat de looptijd van de DBC ten minste gelijk moet zijn aan de minimale verblijfsduur die binnen de betreffende DBC aan de orde is. D.A Een acute opname die meer dan 28 verblijfsdagen bevatten wordt afgewezen. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 17 Een DBC met het zorgtype Acute opname dient minimaal 1 en maximaal 28 verblijfsdagen met overnachting te bevatten. P.A Het parallel declareren van twee of meer DBC s met hetzelfde zorgtrajectnummer niet is toegestaan in de categorie P1 tot en met P4. De tweede en meerdere DBC wordt afgekeurd. P.A a Het parallel declareren van twee of meer DBC s waarvan die diagnoses gelijk zijn, maar ongelijk zijn aan 000 is niet toegestaan in de categorie P1 tot en met P4. De tweede en meerdere DBC wordt afgekeurd. P.A b Het parallel declareren van twee of meer DBC s met beide een diagnose code die gelijk is aan 000, is niet toegestaan in de categorie P1 tot en met P4. De tweede en meerdere DBC wordt afgekeurd. Pagina 11 van 33

12 P.A c Het parallel declareren van twee of meer DBC s waarbij één van beide een diagnosecode heeft die gelijk is aan 000, is niet toegestaan in de categorie P1 tot en met P4. De tweede en meerdere DBC wordt afgekeurd. P.A Het parallel declareren van vier of meer DBC's is niet toegestaan. De vierde en meerdere gedeclareerde worden afgewezen. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: - Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend Er kunnen maximaal 3 DBC s tegelijk voor één patiënt open staan P.A Indien een DBC met Intercollegiaal consult (Zorgtype 104) parallel wordt gedeclareerd met een andere DBC bij dezelfde instelling, wordt deze afgekeurd. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 14 Wanneer een hoofdbehandelaar binnen een instelling een psychiatrisch consult uitvoert op verzoek van een andere zorgaanbieder (bijvoorbeeld in een verpleeg- of verzorgingshuis), kan hiervoor een DBC met zorgtype ICC of Medebehandeling worden geopend. Voor activiteiten en verrichtingen van verschillende (hoofd)behandelaren binnen dezelfde instelling (in het kader van de primaire psychiatrische diagnose of een nevendiagnose) kan geen DBC met zorgtype ICC of medebehandeling worden geopend. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 14 Psychiatrische DBC s met zorgtype ICC en Medebehandeling bestaan naast een, bij een andere zorgaanbieder geopende, DBC van dezelfde patiënt. P.A Indien een DBC met Medebehandeling (Zorgtype 105) parallel wordt gedeclareerd met een andere DBC, wordt deze afgekeurd. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 14 Wanneer een hoofdbehandelaar binnen een instelling een psychiatrisch consult uitvoert op verzoek van een andere zorgaanbieder (bijvoorbeeld in een verpleeg- of verzorgingshuis), kan hiervoor een Pagina 12 van 33

13 DBC met zorgtype ICC of Medebehandeling worden geopend. Voor activiteiten en verrichtingen van verschillende (hoofd)behandelaren binnen dezelfde instelling (in het kader van de primaire psychiatrische diagnose of een nevendiagnose) kan geen DBC met zorgtype ICC of medebehandeling worden geopend. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 14 Psychiatrische DBC s met zorgtype ICC en Medebehandeling bestaan naast een, bij een andere zorgaanbieder geopende, DBC van dezelfde patiënt. P.A Indien een DBC met Second opinion (Zorgtype 106) parallel wordt gedeclareerd met een andere DBC, wordt deze afgekeurd. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 17 De herbeoordeling van een zorgvraag en bijbehorende adviesverlening aan een patiënt in één of een beperkt aantal contacten door een psychiater uit een andere zorginstelling waarbij er geen sprake is van overname van behandeling. S.A Een initiele DBC, welke binnen 365 dagen na de sluitingsdatum van de voorgaande DBC met hetzelfde zorgtraject wordt gedeclareerd, wordt afgekeurd. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 9 Wanneer de tijd tussen sluiten van de DBC en het eerstvolgende patiëntgebonden contact langer is dan 365 dagen, dan kan voor deze patiënt, ondanks dezelfde primaire diagnose, opnieuw een initiële DBC worden geopend. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 9 Wanneer de patiënt is uitbehandeld, maar binnen 365 dagen na afsluiting van de initiële DBC voor dezelfde primaire diagnose binnen dezelfde instelling of praktijk weer in behandeling wordt genomen, dan wordt ook een vervolg DBC geopend. S.A Een initiële DBC, welke binnen 365 dagen na de sluitingsdatum van de voorgaande DBC met hetzelfde zorgtraject wordt gedeclareerd, wordt afgekeurd. S.A a Een initiële DBC, welke binnen 365 na de sluitingsdatum van de voorgaande DBC waarvan de diagnosecodes gelijk zijn, maar ongelijk zijn aan 000, wordt gedeclareerd, wordt afgekeurd. S.A b Een initiële DBC, welke binnen 365 na de sluitingsdatum van de voorgaande DBC waarvan beide met een diagnosecode die gelijk is aan 000, wordt gedeclareerd, wordt afgekeurd. Pagina 13 van 33

14 S.A c Een initiële DBC, welke binnen 365 na de sluitingsdatum van de voorgaande DBC waarvan één van beide met een diagnose gelijk is aan 000, wordt gedeclareerd, wordt afgekeurd. S.A Binnen een zorgtraject kan sprake zijn van 1 initiële DBC startend met zorgtype 101 en meerdere vervolg DBC s startende met zorgtype 20x. In alle gevallen dient de diagnose van de verschillende DBC s overeen te komen met die van de initiële DBC welke als eerste geopend is. Er kan dus slechts sprake zijn van 1 diagnosecode (1 t/m 14, diagnosecode 000 is uitgesloten). Vervolg DBC s waarvan binnen een bepaald zorgtraject waarvan de diagnosecode afwijkt van de initiële DBC, dan wel van de eerste vervolg DBC die binnen het zorgtraject wordt geopend worden afgewezen. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 8 Een zorgtraject beschrijft de geleverde zorg (activiteiten en verrichtingen) in het kader van de behandeling van één primaire diagnose en kan bestaan uit een initiële en eventueel een of meerdere vervolg DBC s. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 blz 10 Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 blz 16 Zoals in hoofdstuk 2 beschreven is, wordt onderscheid gemaakt tussen initiële en vervolg DBC s: - Een initiële DBC geeft aan dat het een nieuwe zorgvraag van een patiënt betreft. - Een vervolg DBC geeft aan dat er sprake is van een vervolgtraject op een eerder afgesloten initiële of vervolg DBC. Een vervolg DBC heeft altijd dezelfde primaire diagnose als de eerder afgesloten initiële DBC. S.A Een DBC met zorgtype code 203 kan uitsluitend worden gedeclareerd bij een patiënt waarbij direct voorafgaande aan de DBC met zorgtype code 203 een DBC met dezelfde diagnosecode is gesloten, die 365 dagen heeft open gestaan. Indien niet direct voorafgaande aan de declaratie van de DBC met zorgtype code 203 een DBC is gesloten met dezelfde diagnosecode en een looptijd van 365 dagen, wordt de DBC met zorgtype code 203 afgewezen. De DBC met zorgtype code 203 kan dus om drie redenen worden afgewezen namelijk: Er is geen direct voorafgaande DBC aanwezig. De direct voorafgaande DBC heeft niet dezelfde diagnosecode als de DBC met zorgtype 203. De direct voorafgaande DBC heeft minder dan 365 dagen op gestaan. Bron: Datamodel en procesbeschrijving DBC-typering in de GGZ pagina 15 Pagina 14 van 33

15 Een zorgtraject dat door omstandigheden die niet inherent zijn aan het zorgtraject zelf langer duurt dan een jaar. In feite zou het zorgtraject binnen een jaar afgerond kunnen worden; door omstandigheden wordt deze periode overschreden. Deze DBC kan pas geopend worden direct na afsluiting van de (reguliere) DBC die eraan voorafgaat. De tijdnormering van de initiële DBC en de uitloop DBC samen is in principe overeenkomstig de initiële DBC waarbinnen wel volledige zorgverlening plaatsvindt. S.A Uit de declaratiebepalingen kan worden afgeleid dat een reguliere DBC met zorgtype code 108 wordt afgesloten na 365 dagen, tenzij behandelaar en patiënt in onderling overleg overeenkomen dat de behandeling is beëindigd. Indien opvolgend binnen een jaar na het openen van een initiële DBC met zorgtype code 108 binnen hetzelfde zorgtraject een vervolg DBC wordt geopend (zorgtype code 20x) is dit ten onrechte en wordt de vervolg DBC afgewezen. S.A a Uit de declaratiebepalingen kan worden afgeleid dat een reguliere DBC met zorgtype code 108 wordt afgesloten na 365 dagen, tenzij behandelaar en patiënt in onderling overleg overeenkomen dat de behandeling is beëindigd. Indien opvolgend binnen een jaar na het openen van een initiële DBC met zorgtype code 108, waarvan de diagnoses gelijk zijn, maar ongelijk zijn aan 000, een vervolg DBC wordt geopend (zorgtype code 20x) is dit ten onrechte en wordt de vervolg DBC afgewezen. S.A b Uit de declaratiebepalingen kan worden afgeleid dat een reguliere DBC met zorgtype code 108 wordt afgesloten na 365 dagen, tenzij behandelaar en patiënt in onderling overleg overeenkomen dat de behandeling is beëindigd. Indien opvolgend binnen een jaar na het openen van een initiële DBC met zorgtype code 108, waarvan beiden met diagnosecode gelijk is aan 000, een vervolg DBC wordt geopend (zorgtype code 20x) is dit ten onrechte en wordt het vervolg DBC afgewezen. S.A c Uit de declaratiebepalingen kan worden afgeleid dat een reguliere DBC met zorgtype code 108 wordt afgesloten na 365 dagen, tenzij behandelaar en patiënt in onderling overleg overeenkomen dat de behandeling is beëindigd. Indien opvolgend binnen een jaar na het openen van een initiële DBC met zorgtype code 108, waarbij één van beide diagnoses gelijk is aan 000, een vervolg DBC wordt geopend (zorgtype code 20x) is dit ten onrechte en wordt de vervolg DBC afgewezen. S.A Uit de declaratiebepalingen kan worden afgeleid dat een reguliere DBC met zorgtype code 101, 107 of 109 wordt afgesloten na 365 dagen, tenzij de hoofdbehandelaar verwacht dat de laatste activiteit voor een patiënt is geleverd. Dat maakt dat het direct aansluitend declareren van een vervolg DBC niet aan de orde kan zijn. Indien direct aansluitend binnen een jaar na het openen van een initiële DBC met zorgtype code 101, 107 of 109 binnen hetzelfde zorgtraject een vervolg DBC (zorgtype code 202) wordt geopend ( begindatum 2 de DBC = einddatum 1 ste DBC of begindatum 2 de DBC = einddatum DBC + 1 dag )en gesloten ) is dit ten onrechte en wordt de vervolg DBC afgewezen. S.A a Uit de declaratiebepalingen kan worden afgeleid dat een reguliere DBC met zorgtype code 101, 107 of 109 wordt afgesloten na 365 dagen, tenzij de hoofdbehandelaar verwacht dat de laatste activiteit voor een patiënt is geleverd. Dat maakt dat het direct aansluitend declareren van een vervolg DBC niet aan de orde kan zijn. Pagina 15 van 33

16 Indien direct aansluitend binnen een jaar na het openen van een initiële DBC met zorgtype code 101, 107 of 109, waarvan de diagnoses gelijk zijn, maar ongelijk zijn aan 000 een vervolg DBC (zorgtype code 202) wordt geopend ( begindatum 2 de DBC = einddatum 1 ste DBC of begindatum 2 de DBC = einddatum DBC + 1 dag )en gesloten ) is dit ten onrechte en wordt de vervolg DBC afgewezen S.A b Uit de declaratiebepalingen kan worden afgeleid dat een reguliere DBC met zorgtype code 101, 107 of 109 wordt afgesloten na 365 dagen, tenzij de hoofdbehandelaar verwacht dat de laatste activiteit voor een patiënt is geleverd. Dat maakt dat het direct aansluitend declareren van een vervolg DBC niet aan de orde kan zijn. Indien direct aansluitend binnen een jaar na het openen van een initiële DBC met zorgtype code 101, 107 of 109, waarvan beide met een diagnosecode gelijk is aan 000 een vervolg DBC (zorgtype code 202) wordt geopend ( begindatum 2 de DBC = einddatum 1 ste DBC of begindatum 2 de DBC = einddatum DBC + 1 dag )en gesloten ) is dit ten onrechte en wordt de vervolg DBC afgewezen. S.A c Uit de declaratiebepalingen kan worden afgeleid dat een reguliere DBC met zorgtype code 101, 107 of 109 wordt afgesloten na 365 dagen, tenzij de hoofdbehandelaar verwacht dat de laatste activiteit voor een patiënt is geleverd. Dat maakt dat het direct aansluitend declareren van een vervolg DBC niet aan de orde kan zijn. Indien direct aansluitend binnen een jaar na het openen van een initiële DBC met zorgtype code 101, 107 of 109, waarbij één van beide diagnoses gelijk is aan 000 een vervolg DBC (zorgtype code 202) wordt geopend ( begindatum 2 de DBC = einddatum 1 ste DBC of begindatum 2 de DBC = einddatum DBC + 1 dag )en gesloten ) is dit ten onrechte en wordt de vervolg DBC afgewezen. Pagina 16 van 33

17 Uitzonderingscodes In sommige gevallen is sprake van een uitzonderingsregel die maakt dat een in eerste instantie afgekeurde regel alsnog wordt goedgekeurd omdat sprake is van een uitzonderingssituatie. In dit geval bestaat het tweede deel van de codering uit een G. In de standaardrapportage worden alleen de afgekeurde DBC s getoond. In deze rapportage treft u dan ook geen DBC s aan die gecodeerd zijn met een G. In de detailrapportage waarin de afgekeurde DBC s met de samenhangende DBC s wordt getoond, wordt wel aangegeven of van een eventuele uitzonderingssituatie sprake is geweest. Regels gecodeerd met een G zijn met name van belang om in het algemeen te kunnen controleren of met bepaalde uitzonderingssituaties rekening is gehouden. S.G Het serieel declareren van een tweede reguliere DBC met zorgtype 108 binnen hetzelfde zorgtraject is toegestaan, indien de eerste reguliere DBC een DBC met zorgtype 104,105 en 106 betreft. Risicocodes In sommige gevallen is sprake van een risicoregel waarvoor gesteld kan worden dat na controle niet hard afgekeurd kan worden. Controle vindt conform de rekenregels plaats. Indien aan de voorwaarde van de betreffende rekenregel wordt voldaan wordt dit gecodeerd met een R (risico) i.p.v. met een A (afkeuring). De uitkomsten worden getoond in een benchmark. D.R ICC mag een maximale behandelduur van 180 minuten of 3 consulten bevatten. Een ICC met een minimale behandelduur welke de grens van 180 minuten overschrijdt wordt daarom afgewezen. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 17 DBC s met zorgtype ICC hebben maximaal 180 minuten directe tijd en kunnen geen groepsactiviteiten en geen verblijfsdagen (met of zonder overnachting) bevatten. D.R Een Second Opion mag een maximale behandelduur van 250 minuten bevatten. Een Second Opion met een minimale behandelduur welke de grens van 250 minuten overschrijdt wordt daarom afgewezen. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 17 DBC s met zorgtype Second opinion kunnen niet meer dan 250 minuten directe tijd bevatten. P.R Het declareren van 2 spoedeisende DBC s op een dag kan alleen plaatsvinden indien sprake is van een crisissituatie die zich op een dag voordoet en terecht wordt afgesloten omdat de patiënt uit zijn/haar crisissituatie is, waarna zich op dezelfde dag opnieuw een crisissituatie voordoet. Deze kans wordt zo klein geacht dat als uitgangspunt wordt genomen dat bij het declareren van twee spoedeisende DBC s binnen één dag sprake is van het voortijdig sluiten van de eerste spoedeisende DBC. De goedkoopste DBC wordt in dit geval afgekeurd. Pagina 17 van 33

18 P.R a Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling, voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend. Het parallel declareren van twee of meer DBC s met verschillende zorgtrajectnummer en dezelfde eerste twee cijfers van de zorgtype code wordt derhalve als een risico beschouwd in de categorie P1 tot en met P4. Om te kunnen beoordelen in welke mate sprake is van een substantieel eigenstandig behandeltraject worden de kosten van de betreffende DBC afgezet tegen de kosten van de duurste DBC waarmee parallel wordt gedeclareerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende categorieën: P.R a 0%-10%, P.R b 10%-20%, P.R c 20%-30%, P.R d 30%-40% P.R e 40%-50%, P.R f 50%-60% P.R g 60%-70%, P.R h 70%-80% P.R i 80%-90%, P.R j 90%-100% P.R a wil dus zeggen dat deze DBC minder dan 10 procent kosten met zich meebrengt ten opzichte van de duurste DBC in de wolk. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Wanneer meerdere DBC s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend P.R b Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling, voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend. Het parallel declareren van twee of meer DBC s met verschillende zorgtrajectnummer en dezelfde eerste twee cijfers van de zorgtype code wordt derhalve als een risico beschouwd in de categorie P1 tot en met P4. Pagina 18 van 33

19 Om te kunnen beoordelen in welke mate sprake is van een substantieel eigenstandig behandeltraject worden de kosten van de betreffende DBC afgezet tegen de kosten van de duurste DBC waarmee parallel wordt gedeclareerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende categorieën: P.R a 0%-10%, P.R b 10%-20%, P.R c 20%-30%, P.R d 30%-40% P.R e 40%-50%, P.R f 50%-60% P.R g 60%-70%, P.R h 70%-80% P.R i 80%-90%, P.R j 90%-100% P.R b wil dus zeggen dat deze DBC tussen 10 en 20 procent kosten met zich meebrengt ten opzichte van de duurste DBC in de wolk. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Wanneer meerdere DBC s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend P.R c Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling, voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend. Het parallel declareren van twee of meer DBC s met verschillende zorgtrajectnummer en dezelfde eerste twee cijfers van de zorgtype code wordt derhalve als een risico beschouwd in de categorie P1 tot en met P4. Om te kunnen beoordelen in welke mate sprake is van een substantieel eigenstandig behandeltraject worden de kosten van de betreffende DBC afgezet tegen de kosten van de duurste DBC waarmee parallel wordt gedeclareerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende categorieën: P.R a 0%-10%, P.R b 10%-20%, P.R c 20%-30%, P.R d 30%-40% P.R e 40%-50%, P.R f 50%-60% P.R g 60%-70%, P.R h 70%-80% P.R i 80%-90%, P.R j 90%-100% Pagina 19 van 33

20 P.R c wil dus zeggen dat deze DBC tussen 20 en 30 procent kosten met zich meebrengt ten opzichte van de duurste DBC in de wolk. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Wanneer meerdere DBC s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend P.R d Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling, voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend. Het parallel declareren van twee of meer DBC s met verschillende zorgtrajectnummer en dezelfde eerste twee cijfers van de zorgtype code wordt derhalve als een risico beschouwd in de categorie P1 tot en met P4. Om te kunnen beoordelen in welke mate sprake is van een substantieel eigenstandig behandeltraject worden de kosten van de betreffende DBC afgezet tegen de kosten van de duurste DBC waarmee parallel wordt gedeclareerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende categorieën: P.R a 0%-10%, P.R b 10%-20%, P.R c 20%-30%, P.R d 30%-40% P.R e 40%-50%, P.R f 50%-60% P.R g 60%-70%, P.R h 70%-80% P.R i 80%-90%, P.R j 90%-100% P.R d wil dus zeggen dat deze DBC tussen 30 en 40 procent kosten met zich meebrengt ten opzichte van de duurste DBC in de wolk. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Wanneer meerdere DBC s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Pagina 20 van 33

21 Daarbij geldt: Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend P.R e Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling, voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend. Het parallel declareren van twee of meer DBC s met verschillende zorgtrajectnummer en dezelfde eerste twee cijfers van de zorgtype code wordt derhalve als een risico beschouwd in de categorie P1 tot en met P4. Om te kunnen beoordelen in welke mate sprake is van een substantieel eigenstandig behandeltraject worden de kosten van de betreffende DBC afgezet tegen de kosten van de duurste DBC waarmee parallel wordt gedeclareerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende categorieën: P.R a 0%-10%, P.R b 10%-20%, P.R c 20%-30%, P.R d 30%-40% P.R e 40%-50%, P.R f 50%-60% P.R g 60%-70%, P.R h 70%-80% P.R i 80%-90%, P.R j 90%-100% P.R e wil dus zeggen dat deze DBC tussen 40 en 50 procent kosten met zich meebrengt ten opzichte van de duurste DBC in de wolk. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Wanneer meerdere DBC s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend P.R f Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling, voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend. Het parallel declareren van twee of meer DBC s met verschillende zorgtrajectnummer en dezelfde eerste twee cijfers van de zorgtype code wordt derhalve als een risico beschouwd in de categorie P1 tot en met P4. Om te kunnen beoordelen in welke mate sprake is van een substantieel eigenstandig behandeltraject worden de kosten van de betreffende DBC afgezet tegen de kosten van de duurste DBC waarmee parallel wordt gedeclareerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende categorieën: Pagina 21 van 33

22 P.R a 0%-10%, P.R b 10%-20%, P.R c 20%-30%, P.R d 30%-40% P.R e 40%-50%, P.R f 50%-60% P.R g 60%-70%, P.R h 70%-80% P.R i 80%-90%, P.R j 90%-100% P.R f wil dus zeggen dat deze DBC tussen 50 en 60 procent kosten met zich meebrengt ten opzichte van de duurste DBC in de wolk. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Wanneer meerdere DBC s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend P.R g Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling, voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend. Het parallel declareren van twee of meer DBC s met verschillende zorgtrajectnummer en dezelfde eerste twee cijfers van de zorgtype code wordt derhalve als een risico beschouwd in de categorie P1 tot en met P4. Om te kunnen beoordelen in welke mate sprake is van een substantieel eigenstandig behandeltraject worden de kosten van de betreffende DBC afgezet tegen de kosten van de duurste DBC waarmee parallel wordt gedeclareerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende categorieën: P.R a 0%-10%, P.R b 10%-20%, P.R c 20%-30%, P.R d 30%-40% P.R e 40%-50%, P.R f 50%-60% P.R g 60%-70%, P.R h 70%-80% P.R i 80%-90%, P.R j 90%-100% P.R g wil dus zeggen dat deze DBC tussen 60 en 70 procent kosten met zich meebrengt ten opzichte van de duurste DBC in de wolk. Pagina 22 van 33

23 Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Wanneer meerdere DBC s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend P.R h Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling, voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend. Het parallel declareren van twee of meer DBC s met verschillende zorgtrajectnummer en dezelfde eerste twee cijfers van de zorgtype code wordt derhalve als een risico beschouwd in de categorie P1 tot en met P4. Om te kunnen beoordelen in welke mate sprake is van een substantieel eigenstandig behandeltraject worden de kosten van de betreffende DBC afgezet tegen de kosten van de duurste DBC waarmee parallel wordt gedeclareerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende categorieën: P.R a 0%-10%, P.R b 10%-20%, P.R c 20%-30%, P.R d 30%-40% P.R e 40%-50%, P.R f 50%-60% P.R g 60%-70%, P.R h 70%-80% P.R i 80%-90%, P.R j 90%-100% P.R h wil dus zeggen dat deze DBC tussen 70 en 80 procent kosten met zich meebrengt ten opzichte van de duurste DBC in de wolk. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Wanneer meerdere DBC s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend Pagina 23 van 33

24 P.R i Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling, voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend. Het parallel declareren van twee of meer DBC s met verschillende zorgtrajectnummer en dezelfde eerste twee cijfers van de zorgtype code wordt derhalve als een risico beschouwd in de categorie P1 tot en met P4. Om te kunnen beoordelen in welke mate sprake is van een substantieel eigenstandig behandeltraject worden de kosten van de betreffende DBC afgezet tegen de kosten van de duurste DBC waarmee parallel wordt gedeclareerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende categorieën: P.R a 0%-10%, P.R b 10%-20%, P.R c 20%-30%, P.R d 30%-40% P.R e 40%-50%, P.R f 50%-60% P.R g 60%-70%, P.R h 70%-80% P.R i 80%-90%, P.R j 90%-100% P.R i wil dus zeggen dat deze DBC tussen 80 en 90 procent kosten met zich meebrengt ten opzichte van de duurste DBC in de wolk. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Wanneer meerdere DBC s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend P.R j Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling, voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend. Het parallel declareren van twee of meer DBC s met verschillende zorgtrajectnummer en dezelfde eerste twee cijfers van de zorgtype code wordt derhalve als een risico beschouwd in de categorie P1 tot en met P4. Om te kunnen beoordelen in welke mate sprake is van een substantieel eigenstandig behandeltraject worden de kosten van de betreffende DBC afgezet tegen de kosten van de duurste DBC waarmee parallel wordt gedeclareerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in de volgende categorieën: P.R a 0%-10%, P.R b 10%-20%, P.R c 20%-30%, Pagina 24 van 33

25 P.R d 30%-40% P.R e 40%-50%, P.R f 50%-60% P.R g 60%-70%, P.R h 70%-80% P.R i 80%-90%, P.R j 90%-100% P.R j wil dus zeggen dat deze DBC tussen 900 en 100 procent kosten met zich meebrengt ten opzichte van de duurste DBC in de wolk. Bron: Spelregels DBC-registratie versie 2008 F1.0 pagina 10 Wanneer meerdere DBC s openen? Op het moment dat een hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht (co-syndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, kan het nodig zijn meerdere DBC s (met verschillende primaire diagnosen) tegelijk te openen voor één patiënt. Daarbij geldt: Er kan alleen sprake zijn van het gelijktijdig openen van meer dan één DBC per patiënt als er sprake is van verschillende primaire diagnoses met elk een substantieel eigenstandige behandeling voor elke betreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend S.R Een opname van meer dan 365 dagen wordt overgenomen door AWBZ. Indien een vervolg-dbc met hetzelfde zorgtraject en verblijf wordt geopend, wordt deze afgewezen indien de som van de verblijfsduur van alle aaneengesloten serieel klinisch gedeclareerde DBC,s de duur van 365 dagen overschrijdt. Bron: NZA regeling gg artikel 2.3 DBC-traject Een DBC duurt maximaal 365 dagen. Wanneer het zorgtraject van een DBC langer dan 365 dagen duurt of een andere fase of status in de behandeling aanbreekt (bijvoorbeeld langdurige periodieke controle), wordt dit vervolgtraject getypeerd met een zogenoemde vervolg-dbc. Voor klinische DBC's geldt dat de bekostiging na 365 opnamedagen ten laste van de AWBZ komt. Derhalve is een DBC altijd gerelateerd aan een bepaalde periode binnen een zorgtraject, het zogenoemde DBC-traject. Binnen deze periode wordt de DBC-dataset opgebouwd die gebruikt wordt voor de typering van de DBC als declarabel product. S.R Indien binnen een jaar meerdere DBC s worden gedeclareerd met zorgtype vervolg (Zorgtype code 201 en 202) binnen dezelfde diagnose groep bestaat een verhoogd risico op het ten onrechte opknippen van zorgtrajecten. Om die reden wordt per patiënt berekend hoeveel vervolg DBC s binnen dezelfde hoofddiagnose groep per jaar worden gedeclareerd. Indien dit aantal meer dan 50% boven het gemiddelde ligt worden alle declaratieregels die dit veroorzaken gemerkt met keuringscode S.R Deze regel leidt niet tot een afgekeurd bedrag maar is aanleiding tot nader onderzoek. Pagina 25 van 33