Handboek DOT controleregels

Transcriptie

1 Handboek DOT controleregels Datum: Naam: Handboek DOT controleregels

2 Inhoudsopgave Bijlage 1 Korte omschrijving DOT controleregels... 6 Bijlage 2 Lijst met afkortingen Bijlage 3 Gebruik uitgangspunten Afkeurvolgorde Codering DOT DOT controleregels Afkeuringscodes D.P.A D.P.A.99.02* (aangepast) D.P.A.99.04* (aangepast) D.P.A D.A D.P.A a* (aangepast) D.S.A.99.08b* (aangepast) D.P.A.99.08c* (aangepast) D.S.A.99.08d* (aangepast) D.P.A D.P.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A.99.17* (aangepast) D.D.A D.D.A D.D.A D.P.A D.P.A D.P.A.99.47* (aangepast) D.PS.A D.PS.A D.PS.A D.PS.A Pagina 2 van 137

3 D.PS.A D.PS.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.PS.A.99.56* (aangepast) D.P.A.99.57a D.P.A.99.58a D.P.A.99.59a D.P.A.99.60a D.P.A D.S.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.D.A D.D.A * (aangepast) D.D.A D.D.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.A.99.83* (nieuw) D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A Pagina 3 van 137

4 D.D.A D.P.A D.P.A.99.90a* (aangepast) D.P.A.99.90b* (aangepast) D.S.A.99.92* (aangepast) D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A.99.99* (aangepast) D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A * (nieuw) D.P.A * (nieuw) D.D.A D.A D.P.A * (nieuw) D.P.A * (nieuw) D.P.A * (nieuw) D.S.A * (nieuw) D.P.A * (nieuw) D.P.A * (nieuw) D.P.A * (nieuw) Goedkeuringscodes D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G * (nieuw) D.D.G Pagina 4 van 137

5 D.D.G D.D.G 99.29* (aangepast) D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G.01.34* (aangepast) D.D.G.04.35* (aangepast) D.D.G.04.36* (aangepast) D.D.G.06.37* (aangepast) D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G.27.44* (aangepast) D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G.99.81* (aangepast) D.D.G.06.82* (aangepast) D.D.G.16.88* (aangepast) D.D.G.99.98* (aangepast) D.D.G D.D.G * (nieuw) D.D.G * (nieuw) D.D.G * (nieuw) Risicoregels D.D.R D.D.R.99.13a D.D.R.99.13b D.S.R D.P.R D.P.R D.P.R.99.93* (aangepast) Pagina 5 van 137

6 D.P.R * (nieuw) Bijlage 1 Korte omschrijving DOT controleregels Controleregels D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.A D.P.A a D.S.A.99.08b D.P.A.99.08c D.S.A.99.08d D.P.A D.P.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A D.P.A D.P.A Korte omschrijving Parallelliteit Diagnose Combinatie tabel Parallelliteit dubbelzijdige aandoeningen Parallelliteit ICC Parallelliteit ICC Afkeuring overig Zorgproduct Parallelliteit overig Zorgproduct eerstelijnsdiagnostiek Seriële afkeuring overig Zorgproduct eerstelijnsdiagnostiek Parallelliteit overig Zorgproduct eerstelijnsdiagnostiek Seriële afkeuring overig Zorgproduct eerstelijnsdiagnostiek Parallelliteit IC zorgactiviteit Parallelliteit IC zorgactiviteit Duur klinisch Zorgproduct Duur niet-klinisch operatief Zorgproduct Duur niet-klinisch Zorgproduct Duur (365 dagen) niet-klinisch Zorgproduct Duur (120 dagen) niet-klinisch Zorgproduct Duur thuisbeademing Duur hemodialyse Duur blaasspoelingen Duur blaasspoelingen Duur APD/bifosfonaat Parallel chronisch long falen Parallelliteit donor Pagina 6 van 137

7 D.P.A D.PS.A Parallelliteit IC toeslag Nazorg cochleaire implantaten D.PS.A Nazorg cochleaire implantaten D.PS.A Nazorg na orgaantransplantatie D.PS.A Nazorg na orgaantransplantatie D.PS.A Nazorg stamceltransplantaties D.PS.A Nazorg stamceltransplantaties D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.PS.A D.P.A.99.57a D.P.A.99.58a D.P.A.99.59a D.P.A.99.60a D.P.A D.S.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A Parallelliteit AICD-implantatie Parallelliteit ICC-IC en IC-behandeldag Parallelliteit ordertarief/inr bepaling Toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie Parallelliteit toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie Intakecontact hartrevalidatie Parallelliteit verkeerde bed/ic-dag Parallelliteit verblijf gezonde moeder/ IC-behandeldag Parallelliteit verblijf gezonde zuigeling/ic-behandeldag Parallelliteit vervallen ziekenhuisindicatie/ic-behandeldag Parallelliteit overig traject Serialiteit Post IC-High Care Parallelliteit MRI Parallelliteit MRI Parallelliteit MRI Parallelliteit MRI Duur kinderoncologische behandelingen Duur kinderoncologische behandelingen Duur revalidatiegeneeskunde Duur geriatrische revalidatiezorg Pagina 7 van 137

8 D.P.A D.P.A Parallelliteit topreferente kinderoncologie Parallelliteit epilepsiebehandeling D.P.A Parallelliteit MRI (maximaal 2) D.P.A D.P.A D.D.A D.D.A D.D.A D.D.A Parallelliteit Specialistische Revalidatie Behandeling Parallelliteit Specialistische Revalidatie Behandeling Hart revalidatie Hart revalidatie Duur complex chronisch long falen Duur complex chronisch long falen D.D.A Incongruentie genderidentiteit fase 1 en 2 D.D.A Incongruentie genderidentiteit fase 1 en 2 D.D.A Incongruentie genderidentiteit fase 2 en 3 D.D.A Incongruentie genderidentiteit fase 2 en 3 D.P.A D.P.A D.S.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A D.P.A Parallelliteit multitrauma Parallel verpleegdag zorgactiviteit Serieel declareren van verpleegdag Parallel declareren zorgactiviteit medebehandeling Parallel declareren zorgactiviteit dagverpleging parallel declareren van zorgactiviteit dagverpleging Nazorg cochleaire implantaten, orgaantransplantaties of stamceltransplantaties Traject poliklinische bevalling Zorgactiviteit screen to screen Follow-up neonatale IC of pediatrische IC Zorgactiviteit langdurige observatie zonder overnachting OZP gezonde zuigeling parallel declareren aan klinisch ZP Kindergeneeskunde Pagina 8 van 137

9 D.P.A D.D.A D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G Parallel declareren OZP Duur complexe erfelijkheidsadvisering Duur Medicinale oncologische behandeling Duur prenatale diagnostiek en intra-uteriene ingrepen Duur neonatologie Duur cardiologie Duur cardiologie Duur COPD Duur vervolgbehandeling reumatologie Duur Specialistische Revalidatie Behandeling Duur klinische geriatrie bij CGA Duur stamceltransplantatie Duur transplantatiezorg Duur transplantatiezorg Duur intravitreale injectie Duur subretinale neovascularisatie met foto dynamische therapie Duur strabismus Duur retina defect/-retinaloslating Duur mammareconstructie Duur transplantatiesessies uitgebreide brandwonden Duur ESWL behandeling Duur IU/IVF/ICSI technieken Duur obstetrie Duur metastaseringen of recidief bij radiotherapie Duur overlijden patiënt Duur revalidatiegeneeskunde Pagina 9 van 137

10 D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.D.G D.A D.D.G Duur niet-klinische chronische verstrekking van geneesmiddelen Duur niet-klinische behandeling bloedtransfusies niet oncologische indicatie Duur niet-klinische behandeling bloedtransfusies oncologische indicatie Duur complexe erfelijkheidsadvisering Duur Medicinale Oncologische Behandelingen ESWL behandeling Behandeling plasmafiltratie en LDL aferese Duur Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) DUUR van een Zorgproduct > 120 dagen Diagnose ADHD bij kindergeneeskunde Risico Controleregels D.D.R Duur klinisch Zorgproduct D.D.R.99.13a Duur niet-klinisch Zorgproduct zt 11 D.D.R.99.13b Duur niet-klinisch Zorgproduct zt 21 D.S.R D.P.R D.P.R ZT 11 of zt 21 binnen 365 dagen Parallel declareren eerstelijns zorgactiviteiten Parallel declareren van zorgactiviteiten dagverpleging Nieuwe Controleregels D.A Add- on geneesmiddel icm zorgproduct D.D.G Duur vervolgbehandeling reumatologie D.P.A Parallelliteit IC Dialyse toeslag D.P.A Seriële afkeuring consult bij kaakchirurgie D.P.A Parallelliteit ECMO toeslag D.P.A Parallelliteit afwezigheidsdag bij Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ) D.P.A Parallelliteit ambulante behandeldag bij Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ) Pagina 10 van 137

11 D.D.G D.D.G D.P.R D.D.G Duur chronische thuisbeademing Duur diagnose Psychiatrische stoornissen Zorgactiviteit i.c.m. OZP met identieke code Duur intake en assessment bij complex chronische longfalen D.S.A Serialiteit controlebezoek bij kaakchirurgie D.P.A Parallelliteit dagverpleging en verpleegdag bij kaakchirurgie D.P.A Parallelliteit dagverpleging en verpleegdag i.c.m. consult bij kaakchirurgie D.P.A Parallelliteit intermaxillaire fixatie bij kaakchirurgie Pagina 11 van 137

12 Bijlage 2 Lijst met afkortingen D.D.A.: DOT Duur Afkeuring D.D.G.: DOT Duur Goedkeuring D.P.A.: DOT Parallelle Afkeuring D.S.A.: DOT Seriële Afkeuring D.PS.A.: DOT Parallelle/Seriële Afkeuring D.P.R.: DOT Parallelle Risico DCT: Diagnose Combinatie Tabel ICC: Intercollegiaal consult ZT 11: Zorgtype 11 ZT 21: Zorgtype 21 ZT 13: Zorgtype 13 ZT 41: Zorgtype 41 ZT 51: Zorgtype 51 ZT 52: Zorgtype 52 OZP: Overig zorgproduct OP: Ondersteunende producten Bijlage 3 Gebruik uitgangspunten. Uitgangspunt Omschrijving.01 Controle volledig op prestatieniveau op basis van zorgproduct/overige zorgproduct.02 Controle deels op prestatieniveau op basis van zorgproduct/overige zorgproduct en deels op zorgactiviteitniveau op basis van zorgactiviteiten.03 Controle volledig op zorgactiviteitniveau op basis van zorgactiviteiten. Pagina 12 van 137

13 Voorwoord De visie van zorgverzekeraars op controle in de keten gaat uit van het zo vroeg mogelijk in de keten uitvoeren van controles door één uniforme controlefunctionaliteit. De controles in de keten worden daardoor efficiënter en doelmatiger. Achteraf vindt dan nog wel een beperkte controle plaats alsmede de materiele controles. Vanuit die visie hebben zorgverzekeraars Vektis/CHS opdracht gegeven de DOT Controlemodule (DCM ) te ontwikkelen. De ontwikkeling en exploitatie van de DCM wordt gefinancierd door zorgverzekeraars en beschikbaar gesteld voor de ziekenhuizen en ZBC s. De DCM controleert binnen een instelling alle declaraties medisch specialistische zorg (MSZ) op de NZa regelgeving. De DCM zorgt voor uniforme controles, die door alle zorgverzekeraars gehanteerd worden. Bij voorkeur wordt de DCM door de zorgaanbieder ingezet voorafgaand aan de declaratie. Daarmee wordt de juistheid van de declaraties geborgd. Vroegtijdige signalering (en correctie) in de keten, zal leiden tot minder uitval uit formele controles van zorgverzekeraars. De zorgaanbieder zal hierdoor minder werklast ondervinden uit formele controles en is middels de DCM zelf in staat om zijn declaratiegegevens te controleren zonder tussenkomst van de zorgverzekeraar. In het voorliggende handboek staan de controleregels die zorgverzekeraars hebben opgesteld en worden ingebouwd in de DCM. De controleregels zijn gebaseerd op de NZa beleidsregel- en Nadere Regel Medisch Specialistische Zorg. Indien de verplichting uit een artikel niet is gewijzigd, wordt in de verantwoording verwezen naar het NZa kenmerk van een eerdere uitgave van de regeling. Bij de verantwoording van de controleregels is aangegeven wanneer deze in werking treden, hierbij is de begin datum van de prestatie leidend. Tevens kunnen controleregels tijdelijk uit staan, dit wordt dan in de verantwoording van de controleregel aangegeven met de term on hold. Pagina 13 van 137

14 Afkeurvolgorde De controleregel beschrijft in het geval van een conflict welk gedeclareerd Zorgproduct afgekeurd dient te worden. Om in het geval van meerdere conflicten te bepalen welk gedeclareerd Zorgproduct als afgekeurd gemarkeerd kan worden is binnen de DCM een afkeuralgoritme vastgesteld. Het afkeuralgoritme bepaalt trapsgewijs de volgordelijkheid waarbinnen een gedeclareerd Zorgproduct als afgekeurd gemarkeerd kan worden. De volgorde die wordt aangehouden binnen de DCM is: 1) De met zichzelf conflicterende records (DUUR Afkeuringen): Indien een declaratie (A1) gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een conflict met de DUUR van de declaratie, wordt deze declaratie (A1) afgekeurd. 2) De records met de meeste conflicten: Indien een declaratie (A1 in combinatie met A2, A3 en A4) gemarkeerd wordt door een combinatie van controleregels vanwege een aantal verschillende conflictsituaties wordt de declaratie met de meeste conflicten afgekeurd. 3) Het goedkoopste bedrag Indien een combinatie van declaraties (A1 met A2) gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een parallel conflict wordt de declaratie met het laagste bedrag afgekeurd. 4) De laatste openingsdatum Indien een combinatie van declaraties (A1 met A2) met hetzelfde bedrag gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een parallel conflict wordt de declaratie met de laatste openingsdatum afgekeurd. 5) De kortste DUUR Indien een combinatie van declaraties (A1 met A2) met hetzelfde bedrag en dezelfde openingsdatum gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een parallel conflict wordt de declaratie met de kortste DUUR afgekeurd. 6) De laatste factuurdatum Indien een combinatie van declaraties (A1 met A2) met hetzelfde bedrag, dezelfde openingsdatum en dezelfde DUUR gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een parallel conflict wordt de declaratie met de laatste factuurdatum afgekeurd. 7) Het eerste identificatie prestatierecord Indien een combinatie van declaraties (A1 met A2) met hetzelfde bedrag, dezelfde openingsdatum, dezelfde DUUR en dezelfde factuurdatum gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een parallel conflict wordt de declaratie met het laagste nummer afgekeurd. Pagina 14 van 137

15 Codering DOT De codering van de DOT controleregels is als volgt opgebouwd: 1. Het 1 e deel van de code bestaat uit een D. Deze staat voor de DOT controle regels. 2. Het 2 e deel start met 1 of meer letters. Hierbij worden de volgende letters onderscheiden. P Betreft parallelliteit S Betreft serialiteit D Betreft de DUUR van het Zorgproduct PS Betreft zowel parallelliteit als serialiteit 3. Het 3 e deel van de code bestaat tevens uit een letter. De volgende letters worden onderscheiden: A (Afkeuringsregel) Indien sprake is van een afkeuring van het gedeclareerde Zorgproduct dan wordt dit gecodeerd met een code waarbij het 3 e deel van de code uit een A bestaat. G (Goedkeuringsregel) In sommige gevallen is sprake van een goedkeuringsregel die maakt dat een in 1 e instantie afgekeurde regel alsnog wordt goedgekeurd omdat sprake is van een uitzonderingssituatie. In dit geval bestaat het 3 e deel van de codering uit een G. Regels gecodeerd met een G zijn met name van belang om in het algemeen te kunnen controleren of met bepaalde uitzonderingssituaties rekening is gehouden. R (Risicoregel) Tot slot zijn risicoregels opgesteld. Risicoregels leiden niet tot harde afkeuringen, maar tot signaleringen. Deze controleregels zijn gecodeerd met de letter R. 4. Het 4 e deel van de code geeft het specialisme weer waarop de regel betrekking heeft. Hierbij worden de laatste twee cijfers van de AGB code van het betreffende specialisme weergegeven. Indien de regel op meerdere specialismen, of op alle specialismen betrekking heeft wordt dit weergegeven met de cijfers Het 5 e deel is een volgnummer om de betreffende code uniek te maken en heeft verder geen betekenis. 6. Het laatste deel betreft eventueel een versienummer. Pagina 15 van 137

16 Bij verandering in wet- en regelgeving of bij het verkrijgen van nieuwe inzichten zijn mutaties op controleregels mogelijk. Er zijn in deze situatie drie mogelijkheden: Er ontstaat een nieuwe controleregel met een nieuwe begindatum. De originele controleregel kan worden aangescherpt maar blijft dezelfde begindatum houden (en werkt dus met terugwerkende kracht) De originele controleregel wordt voorzien van een einddatum. De nieuwe controleregel krijgt een extra codering die refereert aan het versienummer. De nieuwe controleregel zal worden toegevoegd aan de bestaande regelset en zal tevens worden voorzien van een nieuwe ingangsdatum Ter verduidelijking is in het onderstaande voorbeeld een situatie geschetst waarin controleregel D.P.A vanwege een mutatie wijzigt. De nieuwe controleregel die ontstaat is D.P.A Mocht er daarna weer een mutatie plaatsvinden, dan zal de nieuwe controle- regel worden voorzien van een opvolgend versienummer en krijgt de oude controleregel een einddatum. Pagina 16 van 137

17 P, S, PS en D Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 7 te onderscheiden categorieën. Deze categorieën variëren van volledig parallel d.w.z. dat sprake is van een gelijke begindatum en een gelijke einddatum (P1) tot een combinatie waarbij sprake is van serieel declareren (P5, P7 en P8). Deze categorieën hebben betrekking op Zorgproducten, overige zorgproducten (OZP s) en zorgactiviteiten. P (betreft Parallelliteit) P1 Dit betreft een situatie van Zorgproducten/OZP s of zorgactiviteiten met een gelijke begin- en einddatum. P2 Dit betreft een situatie van Zorgproducten/OZP s met een gelijke begindatum maar een afwijkende einddatum. P3 Dit betreft een situatie van Zorgproducten/OZP s waarbij het 2e Zorgproduct/OZP binnen de beginen einddatum valt van het 1e Zorgproduct/OZP. P4 Dit betreft een situatie van Zorgproducten/OZP s waarbij het 2e Zorgproduct/OZP een begindatum heeft na de begin- maar voor de einddatum van het 1e Zorgproduct/OZP en waarbij de einddatum na de einddatum van het 1e Zorgproduct/OZP ligt. Pagina 17 van 137

18 S (betreft Serialiteit) P5 Dit betreft een situatie van Zorgproducten/OZP s waarbij er sprake is van slechts 1 dag overlap d.w.z. de einddatum van het 1e Zorgproduct/OZP is de begindatum van het 2e Zorgproduct/OZP. P7 Dit betreft een situatie van Zorgproducten/OZP s of zorgactiviteiten waarbij de begindatum van het 2e Zorgproduct/OZP of zorgactiviteit 1 dag na de einddatum van het 1e Zorgproduct/OZP of zorgactiviteit ligt. P 7 P8 Dit betreft een situatie van Zorgproducten/OZP s of zorgactiviteiten waarbij de begindatum van het 2e Zorgproduct/OZP of Zorgactiviteit minimaal 2 dagen (of langer met een max van 365 dagen tot en 120 dagen vanaf ) na de einddatum van het 1e Zorgproduct/OZP of Zorgactiviteit ligt. P 8 PS (betreft zowel parallelliteit als serialiteit) In sommige gevallen is de betreffende regel zowel van toepassing op parallel als op serieel gedeclareerde Zorgproducten. In dit geval wordt de betreffende regel gecodeerd met de codering PS. D (betreft DUUR) Er wordt gecontroleerd of de DUUR van het gedeclareerde Zorgproduct voldoet aan de daaraan gestelde voorwaarden (afsluitregels). Pagina 18 van 137

19 DOT controleregels Afkeuringscodes Afkeuringscodes voorzien van een * zijn nieuw of aangepast ten opzichte van de vorige release (juli 2015). D.P.A Binnen alle specialismen kan geen sprake zijn van het parallel (P1 t/m P4) declareren van Zorgproducten waarvan de combinatie van diagnoses voorkomt op de Diagnose Combinatie Tabel (DCT). Indien dit het geval is wordt het goedkoopste Zorgproduct afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01). DCT: Diagnose Combinatie Tabel betreft een lijst van combinaties van diagnoses die niet als parallelle subtrajecten bij 1 patiënt mogen voorkomen. P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). NZa document: NR/CU-260 Art. 8.1a Een zorgtraject met subtraject ZT 11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat. Parallelliteit: Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt tevens dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan: - Het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten met: 1. minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen en/of; 2. minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3. In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan: minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of; minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of; Pagina 19 van 137

20 minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen. minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie ). - De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komt niet voor op de Diagnose Combinatie Tabel. D.P.A.99.02* (aangepast) Binnen alle specialismen kan geen sprake zijn van het parallel (P1 t/m P4) declareren van Zorgproducten met identieke diagnoses (die niet voorkomen op de DCT) indien : beiden een conservatieve behandeling betreffen. Of de ene een operatieve en de andere een conservatieve behandeling betreft Als dit wel het geval is dan wordt de goedkoopste afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01) en controleert deels op basis van zorgproducten en deels op basis van zorgactiviteiten (Uitgangspunt.02) en op zorgactiviteitniveau (Uitgangspunt.03) Tabel Homogene operatieve Zorgproducten Tabel Heterogene operatieve Zorgproducten Uitgangspunt.02: Een controle deels op basis van zorgproducten en deels op basis van zorgactiviteiten Tabel Homogene operatieve Zorgproducten Tabel Heterogene operatieve Zorgproducten Tabel 42-dagenregel Zorgactiviteiten Uitgangspunt.03: Een controle op basis van zorgactiviteiten Tabel 42-dagenregel zorgactiviteiten P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). Binnen het specialisme revalidatiegeneeskunde worden SRB Zorgproducten uitgesloten van deze controle. Pagina 20 van 137

21 Parallelle combinatie van medicinale oncologische zorgproducten en stamceltransplantatie zorgproducten met dezelfde diagnose worden uitgesloten van deze controle ICC Zorgproducten met zorgtype 13 worden uitgesloten van deze controle NZa beleidsregel: NR/CU-260 Art 8.1b Een zorgtraject met subtraject ZT 11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat. Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt: indien sprake is van beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnosecombinatietabel, mogen twee zorgtrajecten worden gedeclareerd. in alle andere situaties mag één zorgtraject worden gedeclareerd. Pagina 21 van 137

22 D.P.A.99.04* (aangepast) Een ICC (ZT=13) dient in alle gevallen een parallelle (P1 t/m P3) looptijd te hebben met een klinische opname van een ander poortspecialisme of een IC-behandeldag. Indien dit niet het geval is wordt het ICC zorgtraject afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01) en controleert deels op basis van zorgproducten en deels op basis van zorgactiviteiten (Uitgangspunt.02) en op zorgactiviteitniveau (Uitgangspunt.03) Tabel klinische Zorgproducten Tabel IC-behandeldag Uitgangspunt.02: Een controle deels op basis van zorgproducten en deels op basis van zorgactiviteiten Tabel klinische Zorgproducten Tabel IC-behandeldag Tabel Zorgactiviteiten klinisch Tabel Zorgactiviteit klinisch intercollegiaal consult Uitgangspunt.03: Een controle op basis van zorgactiviteiten Tabel Zorgactiviteiten klinisch Tabel Zorgactiviteit klinisch intercollegiaal consult P1 t/m P3: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). Looptijd: periode van begindatum tot en met einddatum Bij de controle wordt rekening gehouden met een vertraging van 120 dagen na factuurdatum van de ICC, zodat klinische Zorgproducten die later gedeclareerd worden alsnog worden meegenomen in de keuring Een ICC mag in combinatie met een verblijfsdag GGZ op een PAAZ of PUK. NZa beleidsregel: NR/CU-260 Art. 8.4 Een zorgtraject met subtraject ZT 13 wordt door de poortspecialist geopend bij een intercollegiaal consult (ICC) voor een patiënt die klinisch is opgenomen. Hierbij geldt het volgende: Een ICC mag alleen worden geregistreerd bij een klinische opname waarbij één of meer verpleegdagen en/of IC-behandeldagen of verblijfsdagen GGZ op een PAAZ of PUK zijn geregistreerd. Pagina 22 van 137

23 D.P.A Het parallel (P1 t/m P4) declareren van meerdere ICC (ZT 13) binnen hetzelfde poortspecialisme is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de 2 de (of meerdere) ICC afgekeurd. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01). P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën (Zie: Codering DOT). NZa document: NR/CU-260 Art 8.4 Een zorgtraject met subtraject ZT 13 wordt door de poortspecialist geopend bij een intercollegiaal consult (ICC) voor een patiënt die klinisch is opgenomen. Hierbij geldt het volgende: - Een specialisme mag per klinische opname ten hoogste 1 ICC zorg/subtraject voor een intercollegiaal consult registreren. Bij een klinische opname kunnen wel meerdere specialismen 1 ICC zorg/subtraject openen. Pagina 23 van 137

24 D.A Een Ondersteunend product (OP)/ Overig product (OVP) met begindatum in 2012 en een Overig Zorgproduct (OZP) met begindatum vanaf wordt afgekeurd indien aan onderstaande voorwaarde wordt voldaan: De aanvrager is niet afkomstig uit de eerste lijn. of De aanvrager betreft een specialisme waarvoor de DBC-systematiek van toepassing is. Deze controleregel heeft betrekking op een Ondersteunend product (OP)/ Overig product (OVP) met een begindatum tussen en en op een Overig Zorgproduct met een begindatum vanaf en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01). Tabel met OP Tabel met OVP Tabel met OZP Ondersteunende producten (OP) Een ondersteunend product (OP) valt onder de categorie overige Zorgproducten. Een OP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een niet-poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek niet geldt of voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg (zie bijlage 4 bij beleidsregel BR/CU 2045). Overige producten (OVP) Een overig product (OVP) valt onder de categorie overige Zorgproducten. Een OVP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematiek niet geldt (zie bijlage 4 bij beleidsregel BR/CU 2136). NZa: BELEIDSREGEL BR/CU Art 15 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-260 Art 15.3 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-260 Art 8.5 Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door een poortspecialisme geopend indien deze, op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de DBCsystematiek niet geldt (kaakchirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch specialistische behandeling en diagnostiek en prenatale screening levert aan een patiënt. Een overig zorgproduct kan niet los gedeclareerd worden als op dezelfde dag een zorg/subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11. Pagina 24 van 137

25 Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostiek en paramedische behandeling en onderzoek, kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: a. Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn35, waarbij dit overige zorgproduct niet op dezelfde dag leidt tot opening van een zorgtraject voor dezelfde zorgvraag, of b. Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, of c. Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg zoals beschreven in de beleidsregel Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met Medischspecialistische zorg, of d. Paramedische zorg, waarbij de betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een DBC-zorgproduct.36 Hierbij gaat het om: - Paramedische zorg voor een andere zorgvraag dan de zorgvraag waarvoor een zorgtraject loopt, of - Paramedische zorg die uitgevoerd wordt en waarbij tegelijkertijd geen DBC-zorgproduct wordt gedeclareerd. Voor de categorie ondersteunende producten (OP) en overige producten (OVP) en Overige Zorgproducten is in het geval van directe toegang verwijzing vanuit de 1ste lijn niet noodzakelijk. Deze producten zijn opgenomen als uitzondering: Voor de ondersteunende producten fysiotherapie ( T/M , T/M , T/M , ). Voor orthoptie ( en ) & ( en ) Voor ergotherapie ( en ) Voor logopedie ( en t/m193093) Voor dieetadvisering ( en ) Voor prenatale screening (037510, , , en 37521) Op basis van de NZa beleidsregel BR/CU-2079 artikel 4 geldt dat de verbijzondering van de nadere regel MSZ niet van toepassing is op de volgende instellingen: 50 Huisartsen laboratoria 34 Trombosediensten Pagina 25 van 137

26 D.P.A a* (aangepast) Indien een OVP een parallelle looptijd heeft (P1 t/m P4) met een Zorgproduct (ZT 11 of ZT 21) van hetzelfde specialisme, waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OVP afgewezen. Deze controleregel heeft betrekking op zorgproducten met een begindatum tussen 1 september 2012 en 31 december 2013 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01). Uitgangspunt.01: Een controle op basis van overige zorgproduct/zorgproduct Tabel overige zorgproducten (OVP) Tabel Zpc relatie OVP. (va ) Tabel Zpc relatie OVP. (va ) Tabel Zpc relatie OVP. (va ) Relatietabel: ZPc relatie OVP tabel betreft een lijst van combinatie van OVP s en Zorgproducten die niet als parallelle trajecten bij één patiënt mogen voorkomen. P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën (Zie: Codering DOT). Bij de controle wordt de OVP afgekeurd waarbij de voorschrijver/verwijzer een poortspecialist betreft. NZa beleidsregel: NR/CU-228 Artikel 6.3 en 15.2 Een overig product (OVP) valt onder de categorie overige Zorgproducten. Een OVP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek niet geldt of voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg. Indien een betreffende zorgactiviteit uitgevoerd wordt in het kader van een zorgtraject van een hoofdbehandelaar, is er geen sprake van een OVP. De zorgactiviteiten zijn dan onderdeel van het DBC-Zorgproduct van de hoofdbehandelaar. Pagina 26 van 137

27 D.S.A.99.08b* (aangepast) Indien de einddatum van een OVP ligt binnen een week van de startdatum (P5 t/m P8) van het Zorgproduct (ZT 11 of ZT 21) van hetzelfde specialisme, waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OVP afgewezen. Deze controleregel heeft betrekking op zorgproducten met een begindatum tussen 1 september 2012 en 31 december 2014 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01). Uitgangspunt.01: Een controle op basis van overige zorgproduct/zorgproduct Tabel Zpc relatie OVP. (va ) Relatietabel: ZPc relatie OVP tabel betreft een lijst van combinatie van OVP s en Zorgproducten die niet als seriële trajecten binnen een week bij één patiënt mogen voorkomen. P5 t/m P8: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 3 te onderscheiden seriële categorieën. (Zie: Codering DOT). NZa document: NR/CU-257 Artikel 8.3 Een zorgtraject met subtraject ZT 41 wordt door de poortspecialist geopend indien een poortspecialist op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, voor welke de DBC-systematiek niet geldt (bv. kaakchirurgie) een overig product (OVP) levert aan een patiënt. Indien het OVP binnen één week leidt tot opening van een zorg-en subtraject, kan er geen OVP worden gedeclareerd. In dat geval dient het zorg- en subtraject met ZT 41 te worden gewijzigd in zorg- en subtraject met ZT 11, maakt de zorgactiviteit deel uit van het zorg- en subtraject en is er geen sprake meer van een OVP. Het DBC zorg- en subtraject krijgt hierbij als startdatum de datum waarop het OVP is uitgevoerd. Pagina 27 van 137

28 D.P.A.99.08c* (aangepast) Indien een OP een parallelle looptijd heeft (P1 t/m P4) met een Zorgproduct (ZT 11 of ZT 21), waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OP afgewezen. Inhoudelijk verantwoording: Deze controleregel heeft betrekking op zorgproducten met een begindatum tussen 1 september 2012 en 31 december 2013 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01). Uitgangspunt.01: Een controle op basis van overige zorgproduct/zorgproduct Tabel ondersteunende producten (OP) Tabel Zpc relatie OP. (va ) Relatietabel: ZPc relatie OP tabel betreft een lijst van combinatie van OP s en Zorgproducten die niet als parallelle trajecten bij één patiënt mogen voorkomen. P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën (Zie: Codering DOT). Bij de controle wordt de OP afgekeurd waarbij de voorschrijver/verwijzer een poortspecialist betreft. NZa beleidsregel: NR/CU-228 Artikel 6.3 en 15.2 NZa beleidsregel: BR/CU Artikel 13 Een ondersteunend product (OP) valt onder de categorie overige Zorgproducten. Een OP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een niet-poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC systematiek niet geldt. Een OP wordt tevens uitgedrukt in een zorgactiviteit voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg. Indien de betreffende zorgactiviteit wordt uitgevoerd in het kader van een zorgtraject van een hoofdbehandelaar, is er geen sprake van een OP. De zorgactiviteiten zijn dan onderdeel van het DBC- Zorgproduct van de hoofdbehandelaar. Pagina 28 van 137

29 D.S.A.99.08d* (aangepast) Indien de einddatum van een OP ligt binnen een week van de startdatum (P5 t/m P8) van het Zorgproduct (ZT 11 of ZT 21) waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OP afgewezen. Verantwoording : Deze controleregel heeft betrekking op zorgproducten met een begindatum tussen 1 september 2012 en 31 december 2014 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01). Uitgangspunt.01: Een controle op basis van overige zorgproduct/zorgproduct Tabel Zpc relatie OP. (va ) Relatietabel: ZPc relatie OP tabel betreft een lijst van combinatie van OP s en Zorgproducten die niet als seriële trajecten binnen een week bij één patiënt mogen voorkomen. P5 t/m P8: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 3 te onderscheiden seriële categorieën. (Zie: Codering DOT). NZa document: NR/CU-220 Artikel 14.5 NZa document: NR/CU-257 Artikel 8.3 Een ondersteunend product (OP) valt onder de categorie overige Zorgproducten. Een OP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een niet-poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC systematiek niet geldt. Een OP wordt tevens uitgedrukt in een zorgactiviteit voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg. Indien de betreffende zorgactiviteit wordt uitgevoerd in het kader van een zorgtraject van een hoofdbehandelaar, is er geen sprake van een OP. De zorgactiviteiten zijn dan onderdeel van het DBC- Zorgproduct van de hoofdbehandelaar. Pagina 29 van 137

30 D.P.A Het parallel (P1 t/m P4) declareren van Add-on IC activiteiten met ZT 51 of ZT 52 binnen dezelfde instelling is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de goedkoopste afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01). Uitgangspunt.01: Een controle op basis van overige zorgproducten Combinatietabel Add-on IC activiteiten P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën (Zie: Codering DOT). NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-260. Art.8.6 Een zorgtraject met subtraject ZT 51 of ZT 52 wordt door de intensivist (of andere medisch eindverantwoordelijke op de IC) geopend bij opname op de IC afdeling. Hierbij geldt het volgende: Parallelle IC zorg/subtrajecten met ZT 51 of ZT 52 zijn niet toegestaan. Pagina 30 van 137

31 D.P.A Een Add-on IC zorgactiviteit dient in alle gevallen in samenhang met een Zorgproduct met ZT 11 of ZT 21 te worden gedeclareerd. Indien dit niet het geval is wordt de Add-on IC zorgactiviteit afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01). Uitgangspunt.01: Een controle op basis van overige zorgproducten Tabel Add-on IC activiteiten Samenhang betekent in deze situatie parallel en ook direct aansluitend (het IC-traject moet in deze situatie voorafgaand aan het DBC-zorgproduct gedeclareerd zijn); Parallel ( P1 t/m P4): Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een prestatie met een andere prestatie van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt de combinatie ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën (Zie: Codering DOT). Direct aansluitend (P5 of P7); P5: Dit betreft een situatie van waarbij er sprake is van slechts 1 dag overlap d.w.z. de einddatum van het 1e Zorgproduct/OZP is de begindatum van het 2e Zorgproduct/OZP. P7: Dit betreft een situatie van waarbij de begindatum van het 2e Zorgproduct/OZP 1 dag na de einddatum van het 1e Zorgproduct/OZP ligt. (Zie: Codering DOT). Bij de controle wordt rekening gehouden met een vertraging van 120 dagen na factuurdatum van de IC zorgactiviteit, zodat Zorgproducten die later gedeclareerd worden alsnog worden meegenomen in de keuring. Add-on IC activiteiten met ZT 52 zijn uitgesloten van deze controleregel NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-260. Art.8.6 Een zorgtraject met subtraject ZT 51 of ZT 52 wordt door de intensivist (of andere medisch eindverantwoordelijke op de IC) geopend bij opname op de IC afdeling. Hierbij geldt het volgende: Er dient een verwijzing te worden geregistreerd vanuit welk zorgtraject (= het zorgtraject van de hoofd-behandelaar) naar het IC zorg/subtraject 51 is verwezen. Een IC zorg/subtraject 51 dient namelijk altijd in samenhang met een zorgtraject van de hoofdbehandelaar te worden geregistreerd. Pagina 31 van 137

32 D.D.A Indien de DUUR van een klinisch Zorgproduct, met ZT 11 of ZT 21, < 42 dagen bedraagt (na de ontslagdatum van de laatste klinische opname), dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen. De minimale looptijd is 44 dagen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01) en zorgactiviteitniveau (Uitgangspunt.03) Tabel klinische Zorgproducten DUUR: (Eind_datumPrestatie - Begin_datumPrestatie + 1 is kleiner dan 43 dagen) Uitgangspunt.03: Een controle op basis van zorgactiviteiten Tabel Zorgactiviteiten klinisch DUUR: (Eind_datumPrestatie Ontslagdatum ( 1 ste dag na laatst geregistreerde verpleegdag zorgactiviteit) +1 is kleiner dan 42 dagen) In geval van overlijden is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 44 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G In geval van Zorgproducten voor chronische zorg met thuisbeademing, chronische zorg met hemodialyse is het toegestaan het Zorgproduct eerder dan 44 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van controleregels D.D.A en D.D.A In geval van een uitzondering op de algemene afsluitregel is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 44 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregels. Nza beleidsregel: Nr-Cu 260 Art 10.1 a Een subtraject met een ZT11 of 21 (initiële of vervolgbehandeling) wordt gesloten Bij een klinisch subtraject met ZT11 en 21 Op de 42e dag na ontslagdatum. Wanneer binnen deze 42-dagen periode na (de laatste) ontslagdatum nog een dagverpleging (1 of meer) of operatieve ingreep (1 of meer) plaatsvindt, dan wordt toch afgesloten op de 42e dag na ontslag uit de kliniek. Wanneer binnen deze 42-dagen periode een klinische (her) opname plaatsvindt dan wordt afgesloten op de 42e dag na de ontslagdatum van de laatste klinische opname. Pagina 32 van 137

33 D.D.A Indien de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct (dagopname of polikliniek) met operatieve ingreep, met ZT 11 of ZT 21, < 42 dagen bedraagt (na de datum waarop de laatste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden), dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen. De minimale looptijd is 43 dagen Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01) en zorgactiviteitniveau (Uitgangspunt.03) Tabel Homogene operatieve Zorgproducten Tabel Heterogene operatieve Zorgproducten DUUR: (Eind_datumPrestatie - Begin_datumPrestatie + 1 is kleiner dan 43 dagen) Uitgangspunt.03: Een controle op basis van zorgactiviteiten Tabel 42-dagenregel zorgactiviteiten Tabel Zorgactiviteiten klinisch DUUR: (Eind_datumPrestatie Ontslagdatum ( 1 ste dag na laatst geregistreerde verpleegdag zorgactiviteit) +1 is kleiner dan 42 dagen) In geval van overlijden is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 43 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G In geval van Zorgproducten voor chronische zorg met thuisbeademing, chronische zorg met hemodialyse is het toegestaan het Zorgproduct eerder dan 43 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van controleregels D.D.A en D.D.A In geval van een uitzondering op de algemene afsluitregel is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 43 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregels NZa beleidsregel: Nr-Cu 260 Art 10.1 b Algemene afsluitregels bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met operatieve ingrepen, met ZT 11 en ZT 21: Op de 42e dag na de datum dat de operatieve ingreep heeft plaatsgevonden. Wanneer binnen deze 42 dagen de patiënt opnieuw een operatieve ingreep ondergaat dan wordt afgesloten op de 42e dag na de datum van de laatste ingreep Pagina 33 van 137

34 D.D.A Indien de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct (dagopname of polikliniek) met een conservatieve (=niet-operatief) behandeling, met ZT 11, <90 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01) en zorgactiviteitniveau (Uitgangspunt.03) DUUR: (Eind_datumPrestatie - Begin_datumPrestatie + 1 is kleiner dan 90 dagen) Uitgangspunt.03: Een controle op basis van zorgactiviteiten Tabel Zorgactiviteiten klinisch Tabel 42-dagenregel zorgactiviteiten DUUR: (Eind_datumPrestatie - Begin_datumPrestatie + 1 is kleiner dan 90 dagen) Bij de bepaling van een niet-klinisch, niet operatief Zorgproduct (dagopname of polikliniek) wordt gekeken of het zorgproduct niet op tabel klinische ZP of Operatieve (homogeen en heterogeen) ZP staat en of de zorgactiviteit niet op tabel klinisch of 42- dagenregel zorgactiviteiten staat. In geval van overlijden is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 90 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G In geval van Zorgproducten voor chronische zorg met thuisbeademing, chronische zorg met hemodialyse of complex chronisch longfalen (CCL) is het toegestaan het Zorgproduct eerder dan 90 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van controleregels D.D.A , D.D.A , D.D.A en D.D.A In geval van een uitzondering op de algemene afsluitregel is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 90 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregels Zorgproducten binnen de specialismen revalidatiegeneeskunde en geriatrische revalidatiezorg zijn uitgezonderd van deze controleregel als de begindatum na is. NZa beleidsregel: Nr-Cu 260 Art 10.1c Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met een conservatieve (= nietoperatieve) behandeling: met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject; Pagina 34 van 137

35 D.D.A Indien de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct (dagopname of polikliniek) met een conservatieve (=niet-operatief) behandeling, met ZT 21, <365 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen. Deze controleregel heeft betrekking op zorgproducten met een begindatum tussen 1 januari 2012 en 31 december 2014 en controleert op prestatieniveau (Uitgangspunt.01) en zorgactiviteitniveau (Uitgangspunt.03). DUUR: (Eind_datumPrestatie - Begin_datumPrestatie + 1 is kleiner dan 365 dagen) Uitgangspunt.03: Een controle op basis van zorgactiviteiten Tabel Zorgactiviteiten klinisch Tabel 42-dagenregel zorgactiviteiten DUUR: (Eind_datumPrestatie - Begin_datumPrestatie + 1 is kleiner dan 365 dagen) Bij de bepaling van een niet-klinisch, niet operatief Zorgproduct (dagopname of polikliniek) wordt gekeken of het zorgproduct niet op tabel klinische ZP of Operatieve (homogeen en heterogeen) ZP staat en of de zorgactiviteit niet op tabel klinisch of 42- dagenregel zorgactiviteiten staat. In geval van overlijden is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 365 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G In geval van Zorgproducten voor chronische zorg met thuisbeademing, chronische zorg met hemodialyse, blaasspoeling bij interstitiële cystitis, blaasspoeling bij blaascarcinomen en APD- of andere bisfosfonaat infusen, erfelijkheidsadvisering complex of complex chronisch longfalen (CCL) is het toegestaan het Zorgproduct eerder dan 365 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van controleregels D.D.A t/m D.D.A ,D.D.A.99.85, D.D.A en D.D.A In geval van een uitzondering op de algemene afsluitregel is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 365 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregels. Zorgproducten binnen de specialismen revalidatiegeneeskunde en geriatrische revalidatiezorg zijn uitgezonderd van deze controleregel als de begindatum na is. NZa beleidsregel: Nr-Cu 240 Art 9.1 Bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met een conservatieve (= nietoperatieve) behandeling: Pagina 35 van 137