DEPRESSIE & PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS NEDKAD, oktober 2013

Transcriptie

1 DEPRESSIE & PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS NEDKAD, oktober 2013 Jan Spijker, psychiater, hoofd programma stemmingsstoornissen Pro Persona, Nijmegen, hoogleraar chronische depressie Radboud universiteit Nijmegen & onderzoeker Trimbos-instituut, Utrecht

2 Prototypische casus vrouw, 36 jr VG: 1998 depressie; 2003 depressie aanmelding in 2011 met depressieve klachten geleidelijk verergerd, begonnen na geboorte tweeling Biografie: gezin met vier dochters, derde in de rij, vader was alcoholist, vaak agressief, M beschermde weinig, onveilige situatie. behandeling, CGT+medicatie (additie stap): nauwelijks verbetering, blijft passief, snel overbelast, kan niet meer werken, overmatig alcoholgebruik. Indruk van afhankelijke trekken en passieve copingstijl

3 Prototypische casus II vrouw, 49 jr VG: 2005 spanningsklachten, na 5 gesprekken weggebleven Aangemeld in 2010 met depressieve klachten, rouw, overbelasting op het werk Biografie: middelste van drie; slechte band met M, die mishandelde en de zorg uitbesteedde. Behandeling: gesprekstherapie, deeltijd, nu CGT+medicatie, weinig verbetering, heftige emoties ook agressief reageren, trekt zich veel terug, komt niet op de afspraken, Veel life events: scheiding echtgenoot vanwege diens alcoholgebruik, dochter gehandicapt door medische fout. Indruk van zwart-wit denken, snelle emotionele wisselingen, borderline dynamiek en veel vermijding

4 Indeling Inleiding Depressie en comorbide PS Persoonlijkheidsstoornis en comorbide depressie Implicaties voor de praktijk

5 Epidemiologie Depressie en comorbide PS: 35-65% ( CANMAT) Affectieve stoornissen bij BPS: 24 87% Comorbide depressie en PS: m.n. bij Cluster C (Mulder 2002: 18-95%)

6 Causale modellen Concepten van persoonlijkheidspathologie in relatie tot depressie Historische ontwikkelingen 1925 Kraepelin, Kretschmer, 1958 Schneider 1927 Abraham 1988 Kernberg introjectief-autonoom type versus anaclitisch-sociotroop type Akiskal: 3 affectieve typen: cyclothym, hyperthym en depressief

7 Dimensionele modellen Relatie persoonlijkheidstrekken en depressie (Klein, 2011) Hoog neuroticisme/ neg affect Laag extraversie/positieve affect Laag nauwgezetheid Ook: harm avoidance/rumineren/self-critcism Waarschijnlijk predisponeren sommige karaktertrekken voor ontstaan en beloop van depressie

8 DEPRESSIE & PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS NEDKAD, oktober 2013

9 Depressie en comorbide PS onderzoek naar beloop van depressie Behandelresultaten Richtlijn depressie

10 Risicofactoren voor chroniciteit (Holzel et al, 2011) jongere beginleeftijd voorkomen in de familie bestaande langere duur comorbiditeit (angst/middelengebruik/ps) (PS: ontwijkend, afhankelijk, Rubio et al, 2011) gebrek aan steun lagere ernst misbruik & mishandeling op jongere leeftijd, pedagogische en affectieve verwaarlozing (Nanni et al, 2012)

11 Risicofactoren voor chroniciteit (Wiersma et al, 2011) NESDA: Bijna 3000 deelnemers met en zonder klachten 8 jaar gevolgd ontstaan en beloop van angst en depressie Chronisch versus niet chronisch meer jeugdtrauma (verwaarlozing, misbruik) geen verschil op life events in jeugd (scheidingen) wel verschil op psychologische kenmerken: lagere score op extraversie; meer rumineren, externe locus of control

12 Behandeling en resultaten (CANMAT) Veel studies laten zien dat een PS een slechtere therapieresultaat voorspelt. Mn de BPS springt er negatief uit, grotere kans op therapieresistentie en chroniciteit Karaktertrekken, early adversity, attachment, therapeutische relatie

13 Behandeling en resultaten (CANMAT) Meta-analyses leveren verschillende resultaten op. Mulder et al, 2003; Kool et al, 2005 vinden geen verschil in effectiviteit mits therapie goed is uitgevoerd. Newton-Howes et al 2008: Depressie plus comorbide PS heeft slechter resultaat; risico op slechte uitkomst verdubbeld.

14 Review medicatie bij depressie (Kool et al, 2005 JAD) Review: Comparison: Outcome: Effect of Comorbidity of Personality Disorder on the treatment of Depressive Disorder Personality Disorders (PD) versus non Personality Disorders (non PD) Remission Study PD non PD OR (fixed) Weight OR (fixed) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI Ekselius et al 171/ / [0.39, 1.96] Hirschfeld et al 153/ / [0.63, 1.18] Joyce et al 41/71 48/ [0.49, 1.79] Kool et al 7/36 6/ [0.16, 1.99] Russell et al 90/ / [0.62, 1.22] Sullivan et al 28/46 22/ [0.51, 2.86] Total (95% CI) [0.72, 1.07] Total events: 490 (PD), 468 (non PD) Test for heterogeneity: Chi² = 1.04, df = 5 (P = 0.96), I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.26 (P = 0.21) Favours non PD Favours PD 14S.Kool

15 Multidisciplinaire richtlijn depressie 2011 Comorbiditeit is niet opgenomen Alleen in hoofdstuk over chronische en therapieresistente depressie wordt vermeld dat er een second opinion nodig is met oa oog voor persoonlijkheidspathologie.

16 PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS & DEPRESSIE NEDKAD, oktober 2013

17 Persoonlijkheidsstoornis en comorbide Depressie Behandelresultaten Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen

18 Farmacotherapie (I) Soloff 1990: TCA s werkzaam BPS: TCA s relatieve contraindicatie Soloff 1998: SSRI s & SNRI s werkzamer; oók tegen impulsiviteit en agressie Fava 1994, 2002: fluoxetine zowel afname depressie als PP m.n. Cluster B m.n. BPS Hirschfeld 1998: kwaliteit van leven, partner, opleiding zijn predictoren; pass.agr. positief!

19 Farmacotherapie (II) Ekselius & von Knorring 1998, 1999: afname persoonlijkheidspathologie met citalopram mn paranoïde / bord./ afh./ ontw. PS Åberg-Wistedt 2000 sertraline vs paroxetine ook betere kwaliteit van leven Rinne 2002 fluvoxamine bij borderline PS mn snelle stemmingswisselingen Joyce 2003 mn beter sociaal functioneren

20 Farmacotherapie (III) Negatieve predictoren: Hoge score op Neuroticisme of HA Hoge scores op schizoïde / schizotypische / ontwijkende PP Positieve predictoren: Snelle respons op medicatie Hoge kwaliteit van leven Partner Hoge opleiding Lage score schizoïde PP

21 Farmacotherapie conclusies TCA s relatieve contra-indicatie mn bij borderline Comorbide PS en depressie:ssri of SNRI Mn bij Cluster B en vooral borderline PS Ook bij paranoïde/ afhankelijke /ontwijkende PS Ook beter sociaal functioneren en hogere kwaliteit van leven Afname impulsiviteit / agressiviteit / snelle stemmingsschommelingen

22 Richtlijn TCA s relatieve contra-indicatie mn bij borderline Comorbide PS en depressie:ssri of SNRI Bij BPS en depressie met atypische kenmerken overweeg MAO-remmer

23 Richtlijn over ECT Comorbide PS is geen contra-indicatie voor ECT Mogelijk wel slechtere respons zeker bij BPS

24 Psychotherapie CGT Shea 1992 NIMH: depressie + PS > - PS! Barber & Muenz 1996: bij ontwijkende PP Svartberg 2004: Cluster C PS IPT Barber & Muenz 1996: bij obs-compuls. PP Psychodynamische PT Winston 1994: afname PP én depressie Bateman & Fonagy 1999: borderline PS

25 Richtlijn psychotherapie Bij comorbiditeit van PS en depressie: CGT IPT Psychodynamische PT Zijn allen werkzaam

26 Combinatie therapie Frank 1987; Pilkonis & Frank 1988 tragere respons en minder stabiel herstel NB TCA s Kool e.a GT bij depressie + PS >> FT GT bij depressie + PS > - PS Kortdurende Psychodynamische Steungevende PT Leichsenring 2004 Meta-analyse: GT > FT Kortdurende psychodynamische PT APA 2005 Guidelines 2005: positive indications Bellino 2006 GT > FT bij depressie + PS

27 Depressie en PS: onderzoek Simone Kool Arkin, Amsterdam Praten of pillen bij Depressie Wat werkt het beste voor wie? Ambulante patienten CIDI, VKP Kortdurende psychodynamische Steungevende Psychotherapie

28 Depressie en PS: onderzoek Arkin, Amsterdam 66 % heeft persoonlijkheidsstoornis mn vermijdend, afhankelijk, borderline sociaal functioneren verlaagd bij mensen met PS: praten + pillen veel effectiever zonder PS: wat wil de patiënt zelf? met praten én pillen : minder PS na afloop

29 Onderzoek: Praten of Pillen Pillen Pillen & Praten HDRS <8 23 % 43 % HDRS HDRS % 14 % 54 % 33 %

30 Depressie en PS Pillen Praten Pillen + Praten Zonder PS 30 % 1 op 3 Met PS 19 % 1 op 5 46 % bijna 1 op 2 26 % 1 op 4 35 % ruim 1 op 3 47 % bijna 1 op 2

31 Aanbevelingen Arkin onderzoek Depressie persoonlijkheid meten Depressie + PS: praten én pillen Sociaal functioneren extra nadruk Depressie zonder PS: wat wil de patiënt? 31S.Kool

32 Richtlijn combinatietherapie Combinatietherapie is effectiever bij depressie en comorbide PS Bij lichter ernst: eerst monotherapie Bij grotere ernst: gelijk de combinatietherapie 32S.Kool

33 Behandelen PS en Depressie Richtlijn: sequentieel: eerst Depressie en dan evt PS CANMAT gelijktijdig 33S.Kool

34 Vaststellen PS en Depressie in klinische praktijk: PS vaststellen in een depressie is onbetrouwbaar State Effects of Major Depression on the Assessment of Personality and Personality Disorder Leslie C. Morey, Ph.D.; M. Tracie Shea, Ph.D.; John C. Markowitz, M.D.; et al AJP, 2010 Conclusions These results suggest that personality disorder diagnoses established during depressive episodes are a valid reflection of personality pathology rather than an artifact of depressive mood l

35 IMPLICATIES VOOR BEHANDELING NEDKAD, oktober 2013

36 Implicaties voor behandeling Diagnostiek en indicatiestelling Diagnostiek van depressie Meting ernst centraal Diagnostiek van PS Zelfbeoordelingsvragenlijsten Semi-gestructureerde interviews Somatische aspecten Routine bloedonderzoek Overige parameters Sociaal functioneren Kwaliteit van leven

37 Richtlijn voor behandeling Wat staat op de voorgrond? A. Persoonlijkheidspathologie volgens de clinicus volgens de patiënt volgens de meetinstrumenten B. Depressieve stoornis PT FT plus PT bij ernstige depressie C. Zowel PP als depressie Gecombineerde behandeling, zowel PT als FT

38 Richtlijn voor behandeling Wat staat op de voorgrond? A. Persoonlijkheidspathologie B. Depressieve stoornis C. Zowel PS als depressie in principe eerst depressie behandelen en dan evt de PS

39 CBASP cognitive behavorial analysis system of psychotherapy (McCullough) individuele, protocollaire, eclectische behandeling aandacht voor interpersoonlijke gedragskenmerken aandacht voor overdracht aandacht voor vaardigheden CBASP + (Keller et al, 2000); - (Koscis et al, 2009); CBASP effectief bij chron. depressieve pat met jeugdtrauma (Nemeroff et al, 2004). nederlandse studie ( Wiersma et al, 2001) 142 deelnemers, 52 wk CBASP + medicatie vs CAU + medicatie

40 CBASP cognitive behavorial analysis system of psychotherapy (Wiersma et al, 2011)

41 CBASP cognitive behavorial analysis system of psychotherapy (Wiersma et al, 2011) CBASP CAU P Response (IDS - 50%) 45.8% 15.4%.001 Remissie (IDS 13) 27.1% 7.7%.01 Diagnose Depressie 25.5% 65.3% <.001

42 Conclusies Depressie en persoonlijkheidspathologie: beiden goed in kaart brengen Voorkeursbehandeling: combinatie therapie Houdt rekening met slechtere uitkomst Er is ruimte voor nieuwe/betere behandelmethoden zoals CBASP