Protocollen screenen en opwerken van de transplantatiekandidaat:

Transcriptie

1 Protocollen screenen en opwerken van de transplantatiekandidaat: 1. Selectie van de niertransplantatiekandidaat (blz 2-3) 2. Voorlichting van de niertransplantatiekandidaat (blz 4) 3. Screening en aanmelding (blz 5-14) 4. Screening en Acceptatie (blz 15-37) 5. Wachtlijst en follow-up (blz 38-41) 6. Referenties (blz 42-47) 2 e versie, mei

2 Protocol selectie van de niertransplantatiekandidaat De behandelend nefroloog selecteert de patiënt voor een eventuele niertransplantatie. Het is van groot belang dat deze selectie vroegtijdig plaatsvindt en dat het screeningsproces, indien mogelijk, ruim voor de start met dialyse wordt opgestart en afgerond. Het vroegtijdig screenen is met name van belang om een eventuele preemptieve transplantatie mogelijk te maken (zie toelichting pagina 3). Over het precieze moment waarop de transplantatiescreening gestart moet worden bestaat geen eenduidigheid. Kasiske et al. adviseren in hun richtlijn om de screening 6-12 maanden voor de verwachte start van de nierfunctievervangende therapie te beginnen (1). Eventueel kan er gebruik gemaakt worden van mathematische modellen waarmee het moment waarop gestart moet worden met nierfunctievervangende therapie kan worden berekend (2). Indien mogelijk dient de screening minimaal 1 jaar voor het begin met nierfunctievervangende therapie te worden gestart. Patiënten met DM type I moeten vroegtijdig worden verwezen in verband met een mogelijke nier-pancreas transplantatie. Bij de eerste selectie dient er te worden nagegaan of er absolute contra-indicaties voor een niertransplantatie zijn. Absolute contra-indicaties voor niertransplantatie zijn in ieder geval: Levensverwachting < 2 jaar Niet-curatief behandelde maligniteit Voor verdere informatie over algemene contra-indicaties wordt verwezen naar de toelichting op pagina 3. Indien er twijfel is over de contra-indicatie dient er overleg met het transplantatieteam plaats te vinden. Indien er een absolute contra-indicatie aanwezig is, kan de verdere procedure worden gestaakt. Er dient duidelijk in de status te worden vermeld waarom de patiënt niet in aanmerking komt voor een niertransplantatie. Als er geen absolute contra-indicaties zijn kan de procedure worden vervolgd met de transplantatievoorlichting (zie protocol transplantatievoorlichting op blz 4). 2 e versie, mei

3 Toelichting bij protocol tijdige herkenning van de niertransplantatiekandidaat Pre-emptieve transplantatie: De resultaten van pre-emptieve transplantatie zijn beter dan van transplantatie na de start van dialyse. Bovendien worden de nadelen van dialyse voorkomen en is het kosten effectief. Het streven moet dan ook zijn dat zoveel mogelijk patiënten preemptief getransplanteerd worden (2-5). Er bestaat geen eenduidigheid over het moment waarop pre-emptieve transplantatie moet plaats vinden. Er moet in ieder geval sprake zijn van een progressieve nierziekte en een kreatinineklaring < 15 ml/min. Verder wordt benadrukt dat het een individueel bepaalde beslissing moet zijn (5,6). Om het moment waarop er gestart moet worden met nierfunctievervangende therapie te berekenen kan er gebruik gemaakt worden van mathematische modellen (2). Vanwege het tekort aan donoren en de lange wachttijd is pre-emptieve transplantatie op dit moment alleen mogelijk als er een levende donor aanwezig is. Absolute contra-indicaties voor niertransplantatie: Tussen de Europese centra is er een grote variatie in aandoeningen die leiden tot directe exclusie voor niertransplantatie. Inoperabel meervats coronairlijden, HIVinfectie en inoperabele symptomatische stenose van de arteria carotis golden in vrijwel alle centra als exclusiecriteria (7). In de Europese richtlijn uit 2000 worden nietcuratief behandelde maligniteit, actieve systemische infectie, HIV en een levensverwachting < 2 jaar als absolute contra-indicaties voor niertransplantatie genoemd (6). In de Amerikaanse richtlijn van Kasiske et al. worden geen absolute contra-indicaties voor niertransplantatie genoemd. Er wordt wel benadrukt dat er bij de evaluatie eerst gekeken moet worden naar mogelijke barrières voor niertransplantatie (1). Niet curatief behandelde maligniteiten en een levensverwachting korter dan 2 jaar gelden in ieder geval als absolute contra-indicatie voor een niertransplantatie. Bij de andere aandoeningen is er meestal aanvullende diagnostiek noodzakelijk voordat besloten kan worden of een patiënt in aanmerking komt voor transplantatie. 2 e versie, mei

4 Protocol voorlichting van de niertransplantatiekandidaat 1. De verschillende transplantatie/donatie mogelijkheden zijn besproken (levende donor (pre-emptief) en post-mortale donor (NHBD/HBD/old-for-old)) 2. De voor- en nadelen van transplantatie zijn besproken 3. Het wachtlijstsysteem is uitgelegd 4. Er is schriftelijke informatie gegeven 5. Patiënt heeft de informatie begrepen Indien de patiënt aangeeft voor transplantatie in aanmerking te willen komen, kan de daadwerkelijke screening van start gaan. Deze dient plaats te vinden volgens het protocol Screening en Aanmelding (blz 5). 2 e versie, mei

5 Protocol screening en aanmelding Indien de eerste selectie is afgerond (er zijn geen absolute contra-indicaties en de patiënt heeft aangegeven voor transplantatie in aanmerking te willen komen), kan de daadwerkelijke screening worden gestart. De screening en aanmelding dient te worden verricht volgens het landelijke protocol screening en aanmelding van de niertransplantatiekandidaat. Om de screening efficiënt te laten verlopen is aangegeven welke onderzoeken er op welke indicatie moeten worden verricht. Iedere patiënt zonder absolute contra-indicaties die in aanmerking wenst te komen voor een niertransplantatie moet ten minste eenmaal in het transplantatiecentrum wordt onderzocht. In het aanmeldingsformulier is per onderwerp aangegeven welk aanvullend onderzoek er op welke indicatie moet worden verricht. De consequenties en eventuele therapeutische mogelijkheden staan vermeld in het protocol Screening en Acceptatie. Het aanmeldingsformulier dient nauwkeurig en volledig te worden ingevuld. Het aanmeldingsformulier en eventuele uitslagen en brieven dienen uiterlijk één week voor beoordeling in het transplantatiecentrum aanwezig te zijn. Ook kan afgesproken worden dat er pas een afspraak in het transplantatiecentrum gemaakt kan worden als alle gegevens ontvangen zijn. Na het onderzoek in het transplantatiecentrum wordt een beslissing genomen over de transplantabiliteit van de patiënt. De behandelend nefroloog ontvangt hierover zo spoedig mogelijk schriftelijk bericht. Hierin wordt tevens vermeld of er nog aanvullend onderzoek moet worden verricht. Eventueel aanvullend onderzoek wordt door de behandelend nefroloog aangevraagd en hij of zij geeft de uitslagen hiervan door aan het transplantatieteam. De behandelend nefroloog ontvangt hierna zo spoedig mogelijk de uitslag van het transplantatieonderzoek. De behandelend nefroloog bespreekt de uitslag hiervan met de patiënt. Pas als alle uitslagen bekend zijn en de patiënt is goedgekeurd voor transplantatie, kan de HLA-typering worden aangevraagd (dit geldt niet als een levende donatie waarschijnlijk is) en kan de patiënt op de wachtlijst worden geplaatst (zie protocol wachtlijst en follow-up op blz 15). 2 e versie, mei

6 Datum ontvangst Datum polibezoek TXC Aanmeldingsformulier niertransplantatie Invuldatum Algemene gegevens: Behandelend dialysecentrum Behandelend nefroloog Personalia patiënt: Naam Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats m/v Bereikbaarheid: Telefoon thuis Telefoon werk Mobiel-nummer Overige telefoonnummers Sociale situatie: Beroep (huidig/vroeger) Burgerlijke staat/woonsituatie Aantal kinderen Land van herkomst Spreekt de Nederlandse taal voldoende Zo nee, welke taal wordt gesproken Hoe staat patiënt tegenover de transplantatie? 2 e versie, mei

7 1. Risicofactoren/relatieve contra-indicaties: Cardiovasculaire afwijkingen punt 4 Actieve infecties punt 5 Doorgemaakte maligniteit punt 7 Diabetes Mellitus punt 8.2 Obesitas (BMI >30 kg/m²) punt 8.1 Primaire nierziekte met hoge kans op recidief punt 2 Thrombotische ziekten punt 9 Non-compliance punt 10 Alcohol- en/of drugsgebruik punt 10 Psychiatrische aandoeningen punt 10 Indien een of meer van bovenstaande risicofactoren aanwezig zijn, dient de screening te starten met het onderzoek gericht op de aanwezige risicofactor(en) 2. Nefrologische gegevens: Oorspronkelijke nierziekte Morfologisch bevestigd? Begin primaire nierziekte Primaire nierziekte nog actief? (b.v. titer) Dialyse: Start dialyse Zo ja kopie van PA verslag bijvoegen Zo ja wanneer: Begonnen met Momenteel Indien nog niet gestart met dialyse: Kreatinineklaring Verwachte termijn waarop gestart moet worden met nierfunctievervangende therapie Hemodialyse (centrum/thuis)/peritoneaal dialyse(capd/ccpd) Hemodialyse (centrum/thuis)/peritoneaal dialyse (CAPD/CCPD) ml/min (dd ) Potentiële levende donor? Namen + geboortedata + relatie met patiënt: 2 e versie, mei

8 Eerdere transplantaties: Transplantatie (dd) Centrum Li-re Gefaald wegens Transplantaat verwijderd (+datum) 1. / / - / / Li/Re 2. / / - / / Li/Re 3. / / - / / Li/Re 3. Urologische gegevens: Eigen diurese ml/24 uur Nefrectomie links dd. Nefrectomie rechts dd. Ureterectomie links dd. Zo ja, totaal/partieel/onbekend Ureterectomie rechts dd. Zo ja, totaal/partieel/onbekend Prostaatoperatie dd. Blaasoperatie dd. * Indien er urologische operaties zijn verricht operatieverslagen en PA-verslagen bijvoegen Recidiverende urineweginfecties Datum laatste urineweginfectie Steriele kweek na laatste infectie Nierstenen indien nee uitslag + datum kweek: Urologisch onderzoek: indicatie onderzoek uitslag Recidiverende Consult uroloog* meesturen urineweginfecties Mictieklachten Consult uroloog meesturen Diabetes Mellitus Overweeg consult uroloog (geen meesturen consensus) * minimaal: mictiecystogram (diurese < 500cc/24 uur) of echo blaas voor en na mictie (diurese >500cc/24 uur) 4. Cardiovasculaire gegevens: 4.1 cardiaal: Cardiale voorgeschiedenis Myocardinfarct Angina pectoris Decompensatio cordis Kleplijden PTCA Hartchirurgie Onder controle bij cardioloog Endocarditisprofylaxe noodzakelijk zo ja, wanneer zo ja, wanneer zo ja, wanneer zo ja, soort/ernst zo ja, wanneer zo ja, wanneer Soort operatie: zo ja, toestemming voor transplantatie? 2 e versie, mei

9 risicofactoren Roken Hypercholesterolaemie Diabetes Mellitus BMI Hypertensie Ja/gestopt/nooit zo ja, aantal pack years: Indien gestopt per wanneer:, zo ja: statine, zo ja, sinds wanneer Kg/m², zo ja, sinds wanneer Anti-hypertensiva ja/nee Cardiologisch onderzoek Indicatie onderzoek uitslag 1. Alle patiënten ECG (max. ½ jaar oud) Kopie bijvoegen 2. - Leeftijd: mannen > 45 jaar vrouwen > 55 jaar - Cardiovasculaire voorgeschiedenis - Angina pectoris - Afwijkend ECG (uitgezonderd LVH) - Diabetes Mellitus - Perifeer vaatlijden - BMI 30 kg/m² - Roken Persantin thallium scintigrafie / dobutamine stress echo Uitslag meesturen 3. - Afwijkend stressonderzoek Coronair angiografie Uitslag meesturen 4. - Myocardinfarct - (verdenking)hartfalen - Kleplijden - Indien 1 of meer van de factoren genoemd bij punt 2 Echocardiografie Uitslag meesturen 4.2 Perifeer vaatlijden Symptomatisch perifeer vaatlijden Pulsaties aa femoralis Vaatoperaties (exclusief shunt) Aanwezig/zwak/afwezig, zo ja operatieverslagen meesturen Aanvullend onderzoek: indicatie onderzoek uitslag Symptomatisch perifeer vaatlijden Enkel(teen)-arm index Echo-doppler (aorto-iliacaal) Uitslagen meesturen Afwezige/zwakke pulsaties aa femoralis (zonder klachten) Diep veneuze thrombose Centrale lijn vena femoralis Echo-doppler (aorto-iliacaal) Echo-doppler (iliacaal veneus) Uitslag meesturen Uitslag meesturen 4.3 Cerebrovasculair vaatlijden TIA CVA TIA/CVA < 6 mnd geleden, dd, dd Consult neuroloog 2 e versie, mei

10 5. Infectieziekten 5.1 Tuberculose Anamnese Tuberculose doorgemaakt? Behandeld voor TBC, zo ja hoelang en met welke middelen? (Eventuele bijwerking vermelden) Afkomstig uit endemisch gebied? Direct contact met tuberculosepatiënt? Diagnostiek Mantoux (niet als eerder positieve mantoux of doorgemaakte TBC) X-thorax Uitslag Positief/negatief (doorsnede induratie mm) 5.2 Hepatitis B Gevaccineerd HBs antigeen Indien HBs antigeen pos 5.3 Hepatitis C Anti-hepatitis C Indien anti-hepatitis C positief Pos/neg Hbe-antigeen HBV-DNA (PCR) Delta virus infectie ASAT/ALAT (gemiddelde van laatste 3 waarden) Pos/neg HCV-RNA (PCR) ASAT/ALAT (gemiddelde van laatste 3 waarden) 5.4 Overige infecties: HIV-serologie Pos*/neg CMV IgG antistoffen Pos/neg EBV IgG antistoffen Pos/neg VZV IgG antistoffen Pos/neg, indien neg overweeg vaccinatie Toxoplasmose IgG antistoffen Pos/neg Parvovirus B19 IgG antistoffen Pos/neg HTLV-I serologie Pos/neg (alleen bij patiënten afkomstig uit het Caraïbisch gebied, Zuid-Japan, Papua Nieuw Guinea, Pacific Melanesian Islands) * zie protocol screening en acceptatie pagina Infectiebronnen: Afwijkingen bij gebitscontrole Laatste tandartsbezoek 2 e versie, mei

11 CAPD-catheter Aantal malen CAPD-peritonitis Intravasale catheter datum laatste peritonitis: verwekker: Femoralis/jugularis 6. Maag-darm-leverziekten: Symptomatisch galsteenlijden Cholecystectomie Symptomatisch ulcuslijden Diverticulitis Pancreatitis Laatste episode Oorzaak en behandeling van pancreatitis zo ja gastroscopie + adequate behandeling voor transplantatie, dd zo ja, acuut/chronisch CT-pancreas (bij chronische pancreatitis) 7. Maligniteiten: Deelname bevolkingsonderzoek? Zo ja, laatste mammografie (datum + uitslag) Zo ja, laatste uitstrijkje (datum + uitslag) /niet van toepassing Prostaatca: Indicatie Onderzoek uitslag Mannen > 50 jaar of verhoogd risico (2 of meer 1 e graads familie leden met prostaatcarcinoom) PSA Rectaal toucher Cervixca: Indicatie Onderzoek uitslag Alle vrouwen Gynaecologisch onderzoek Cervixcytologie (PAP) 2 e versie, mei

12 Niercelcarcinoom: Indicatie onderzoek uitslag - > 4 jaar dialyse - analgetica nefropathie - verkregen niercysten (bekend) Echo-nieren 8. Endocrinologie 8.1 Obesitas BMI Indien BMI > 30 Kg/m² Kg/m² Advies gewichtsreductie tot BMI < 30 Kg/m² Indien na ½ jaar BMI kg/m² eventueel transplantatie na beoordeling in TXC (zie protocol screening en acceptatie pag ) 8.2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus type 1/type 2 Duur diabetes mellitus Complicaties diabetes mellitus, zo ja welke 8.3Hyperparathyreoïdie PTH Ca P Parathyreoidectomie, zo ja wanneer Partieel/totaal/reïmplantatie Over het gebruik van calcimimetica bestaan op dit moment onvoldoende gegevens. Voorlopig wordt het gebruik van calcimimetica bij patiënten op de wachtlijst voor niertransplantatie afgeraden 9. Thrombo-embolische aandoeningen: Thrombo-embolische aandoeningen (ook shuntthrombose), zo ja welke en wanneer: Thrombofilieonderzoek verricht?*, zo ja uitslag Antifosfolipiden antistoffen/lupus-anticoagulans (alleen bepalen bij SLE, recidiverende veneuze of arteriële thrombose of recidiverende spontane abortus) Antistolling (Het gebruik van clopidogrel kan een contraindicatie zijn voor niertransplantatie) Zo ja welk medicijn: Vitale indicatie: ja/nee, zo ja welke * Alleen geïndiceerd bij recidiverende thrombose (zie protocol screening en acceptatie pag. 35) 2 e versie, mei

13 10. Psychosociaal Maatschappelijke problemen die transplantatie in de weg staan Cognitieve problemen Psychiatrische ziekten Alcohol/drugsmisbruik Zo ja consult maatschappelijk werk Zo ja consult psychiater Zo ja, consult psychiater Non-compliance Toelichting 11. Overige operaties/ziekten: operaties: Appendectomie Cholecystectomie Splenectomie Overige relevante operaties, zo ja wanneer, zo ja wanneer, zo ja wanneer Overige ziekten: Longziekten, zo ja welke Overige ziekten 12. Familieanamnese Vader Moeder Broers/zusters Kinderen 2 e versie, mei

14 13. Immunologie Eerdere bloedtransfusies Irregulaire bloedgroepantistoffen Aantal zwangerschappen /onbekend Zo ja laatste transfusie: /onbekend 14. Laboratorium onderzoek Hemoglobine Hematocriet Leucocyten Thrombocyten Kalium (voor dialyse) Alkalische fosfatase ASAT ALAT CRP Albumine HBA1C Glucose (nuchter) *als alternatief kan een laboratoriumlijst met bovengenoemde uitslagen worden meegestuurd 15. Medicatie: Als alternatief kan de medicatielijst worden meegestuurd Overgevoeligheid medicatie/bloedbestanddelen, zo ja aard reactie 2 e versie, mei

15 Protocol screening en acceptatie van de niertransplantatiekandidaat Inleiding: Bij het opstellen van de richtlijnen zijn de reeds bestaande evidence based richtlijnen van de American Society of Transplantation en van de European Renal Association en de European Society for Organ Transplantation als uitgangspunt gebruikt (1,6). Daarnaast hebben wij in de literatuur gezocht naar recente publicaties die verschenen zijn na de publicatie van de betreffende richtlijnen. Gepoogd is om de richtlijnen zoveel mogelijk op hard wetenschappelijk bewijs te baseren. Indien er geen wetenschappelijk bewijs aanwezig is zijn wij uitgegaan van de adviezen genoemd in de betreffende richtlijnen of van het beleid zoals dat op dit moment in Nederland gebruikelijk is. De kwaliteit van het bewijs is zoveel mogelijk in de toelichting vermeld. 1. Relatieve contra-indicaties/risicofactoren: Om het screeningsproces efficiënt te laten verlopen dient er in een vroeg stadium gekeken te worden of er mogelijke barrières/risicofactoren voor niertransplantatie zijn. Alvorens het hele screeningsproces te doorlopen dienen deze mogelijke problemen eerst geëvalueerd te worden (1). Veel voorkomende belangrijke barrières voor niertransplantatie zijn ischemische hartziekte, non-compliance en alcohol- of drugsmisbruik (1). Verder worden als relatieve contra-indicaties/risicofactoren maligniteiten, actieve infecties (met name hepatitis B en C), thrombotische complicaties, diabetes mellitus, recidief van de primaire nierziekte, cardiovasculaire ziekten en hoge leeftijd genoemd (6). Ook obesitas (BMI >30 kg/m²) geldt als een belangrijke risicofactor voor niertransplantatie. 2. Nefrologische gegevens/primaire nierziekte: Recidief primaire nierziekte: Op enkele uitzonderingen na, zoals b.v. congenitale cystenieren en chronische interstitiële nefritis, kunnen vrijwel alle nierziekten recidiveren in de transplantatienier (1). De kans dat de nier verloren gaat ten gevolge van een recidief van de primaire nierziekte is klein (ongeveer 3%). De kans op een recidief en de gevolgen daarvan zijn echter sterk afhankelijk van de onderliggende nierziekte (zie tabel 2.1) (8). Recidief van de primaire ziekte is na de eerste transplantatie slechts verantwoordelijk voor een klein percentage van het transplantaatfalen. Na een tweede transplantatie ligt dit percentage veel hoger. Volgens de ERA-EDTA registratie is dit bijna 50 % (8). Voor focale segmentele glomerulosclerose is het recidief percentage na het verlies van 2 e versie, mei

16 een eerste transplantaat door een recidief ongeveer 80%. Voor andere types glomerulonefritis zijn deze percentages niet bekend (1). Studies die hebben gekeken naar het risico op recidief van de primaire nierziekte zijn om verschillende redenen moeilijk te interpreteren: o Bij veel patiënten is er geen histologische diagnose van de primaire nierziekte. o De incidentie van recurrence is afhankelijk van de lengte van de follow-up (deze verschilt aanzienlijk tussen de verschillende studies). o De diagnose van recurrence is moeilijk. Er wordt niet altijd een biopt gedaan en de definities verschillen o De incidentie van de meeste ziekten die recidiveren is laag waardoor veel studies onvoldoende power hebben om de incidentie en risicofactoren voor recurrence goed te kunnen bepalen (1). In de tabel 2.1 worden de gemiddelde recidiefkansen en de kans op transplantaatverlies van de meest voorkomende nierziekten die kunnen recidiveren weergegeven. Tabel 2.1: gemiddelde recidiefkansen en de kans op transplantaatverlies bij de meest voorkomende nierziekten. Primarie nierziekte Kans op histologisch recidief (%) Kans op klinisch recidief (%) Focale segmentale * glomerulosclerose IgA nefropathie <10 Membraneuze GN * Membranoprolife- * >50 ratieve GN type 1 Membranoproliferatieve GN type 2 (dense deposit disease) >50 Hemolytisch uremisch * >50 >90 syndroom# Anti-GBM * <5 >50 glomerulonefritis Necrotiserende * glomerulonefritis Systemische lupus zelden erythematosis Oxalose * > Diabetes mellitus >50 * histologisch recidief zonder klinische symptomen is zeldzaam # Escherichia coli geassocieerde HUS heeft een zeer lage recidiefkans (0-13%) Kans op transplantaat verlies (%) Een recidief van de primaire nierziekte kan leiden tot transplantaatverlies. Het is dus van groot belang dat de niertransplantatiekandidaat en de eventuele levende donor goed geïnformeerd worden over het risico op een recidief en de kans op transplantaatverlies. 2 e versie, mei

17 Een specifieke diagnose van de primaire nierziekte kan van belang zijn om het moment van transplantatie te bepalen of kan invloed hebben op het beleid na de transplantatie.voor de meeste nierziekten zijn er echter geen specifieke maatregelen waarvan bewezen is dat de recidiefkans verlaagd wordt (1). Hieronder zijn de belangrijkste preventieve maatregelen die voor of na de transplantatie genomen kunnen worden per ziektebeeld kort weergegeven. Voor uitgebreidere informatie wordt verwezen naar de betreffende literatuur. Preventieve maatregelen ter voorkoming van een recidief: o Bij focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) kan plasmaferese voor transplantatie of op het moment van het recidief zinvol zijn (9). Het effect hiervan is niet aangetoond in prospectieve trials (1,6). Naast plasmaferese wordt het gebruik van hoge doseringen cyclosporine en ACE-remmers genoemd. Ook over de effecten hiervan bestaat geen consensus (1,6). o De novo HUS kan optreden ten gevolge van calcineurineremmers, het is niet duidelijk of calcineurineremmers het recidief risico op HUS vergroten. Over het algemeen wordt geadviseerd calcineurineremmers bij patienten met HUS als primaire ziekte te vermijden (1,6). o Bij anti-gbm glomerulonefritis wordt geadviseerd de transplantatie pas te verrichten als er geen antistoffen meer aantoonbaar zijn (1,6). Bij SLE en necrotiserende glomerulonefritis wordt geadviseerd te wachten tot de ziekte in een rustig stadium is (1,6). Er zijn aanwijzingen dat glomerulonefritis vaker recidiveert bij patiënten met een nier van een living related donor (LRD). Dit geldt met name voor IgA nefropathie, membraneuze nefropathie en mesangiocapillaire glomerulonefritis type 1 (10,11). De verschillen zijn echter klein en geen reden om een transplantatie met een levende donor te verbieden. 3. Urologie: Aanvullend urologisch onderzoek is alleen geïndiceerd bij patiënten met urologische klachten of een urologische voorgeschiedenis (1,12,13). Het doel van urologisch onderzoek is het waarborgen van een goede urineafvloed, het voorkomen van infecties en het opsporen dan wel voorkomen van maligniteiten (12). In de richtlijn van Kasiske et al. wordt als aanvullend onderzoek bij een dysfunctionerend urinewegsysteem een mictiecystoureterogram, een cystoscopie en/of een retrograad pyelogram geadviseerd (1). Er bestaat geen consensus over welk aanvullend onderzoek er moet worden verricht bij urologische afwijkingen. Er is geen hard bewijs dat standaard aanvullend onderzoek bij diabetes mellitus geïndiceerd is. Volgens Jefferson et al. zou het mogelijk effectiever zijn om in plaats hiervan enkele maanden na transplantatie het residu na mictie te bepalen (12). 2 e versie, mei

18 Bij een dysfunctionerend urinewegsysteem kan vrijwel altijd worden volstaan met ureterimplantatie in de dysfunctionerende blaas, zonodig met intermitterende catheterisatie (14). Er zijn geen gerandomiseerde studies die blaasaugmentatie of het aanleggen van een nieuwe blaas hebben vergeleken met ureterimplantatie in een dysfunctionerende blaas. De studies die gedaan zijn, zijn te klein om harde conclusies te trekken. Of chirurgische interventie (b.v. blaasaugmentatie) noodzakelijk is moet individueel worden bepaald (1). Er is geen hard bewijs wanneer nefrectomie van de eigen nieren geïndiceerd is. De volgende indicaties worden genoemd (1): - chronische infectie van het nierparenchym. - recidiverende infecties bij nierstenen - vesicouretrale reflux gecompliceerd door urineweginfecties - morbiditeit door grote, pijnlijke cystenieren - indien er geen plaats is voor de transplantaatnier bij congenitale cystenieren. - persisterend nefrotisch syndroom ondanks maximale medicamenteuze therapie - oncontroleerbare hypertensie - hemolytisch uremisch syndroom als grondlijden - verdenking maligniteit (gecompliceerde cysten Bosniak II of hoger en/of groei van de cysten) Voor de screening op en het beleid bij urologische maligniteiten wordt verwezen naar hoofdstuk Cardiovasculair: Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn de belangrijkste doodsoorzaak na een niertransplantatie (1,15). De klassieke cardiovasculaire risicofactoren vormen ook bij patiënten met ESRD het belangrijkste risico op HVZ. Na de transplantatie neemt de prevalentie van deze risicofactoren significant toe. Vroege behandeling van modificeerbare risicofactoren is van groot belang bij het verlagen van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit na niertransplantatie (16). 4.1 Cardiologie: De incidentie van coronairlijden bij ESRD is erg hoog. De screening wordt bemoeilijkt doordat een groot deel van de patiënten asymptomatisch is. Dit geldt met name voor patiënten met diabetes mellitus (15). In vrijwel alle studies lag het percentage coronairlijden bij asymptomatische diabetespatiënten tussen de 25-30% (1). 2 e versie, mei

19 Aanvullende diagnostiek is geïndiceerd voor alle patiënten met een hoog risico op HVZ. Er is in de literatuur geen consensus over welke patiënten tot de hoog risicogroep behoren. Onder de categorie hoog risico op HVZ vallen wel mannen > 45 jaar en vrouwen > 55 jaar, patiënten met een cardiale voorgeschiedenis of cardiale klachten, diabetes mellitus en ECG-afwijkingen (uitgezonderd LVH) (17-19). Patiënten met perifeer vaatlijden hebben een fors verhoogd risico op ischemische hartziekten (20). Dit geldt ook voor patiënten met obesitas (BMI > 30 kg/m²) (1). Er is geen consensus over de toegevoegde waarde van non-invasieve cardiale diagnostiek (21-24). Het nut van inspanningsonderzoek is, omdat veel patiënten met ESRD onvoldoende kunnen inspannen, beperkt (6). Het meeste onderzoek is dan ook verricht naar onderzoeken die gebruik maken van medicamenteus geïnduceerde stress (b.v. thallium scintigrafie en dobutamine stress echo-grafie). De sensitiviteit en specificiteit van de verschillende non-invasieve screeningstesten lopen in de verschillende studies erg uit een (1,21-24). Geadviseerd wordt om dat onderzoek te kiezen waarmee in de betreffende kliniek de meeste ervaring is (1). Bij patiënten met een positieve stress-test is een coronair-angiografie geïndiceerd om de mogelijkheden voor revascularisatie te beoordelen (1). Dit wordt ook geadviseerd als er een sterke verdenking op coronairlijden blijft bestaan (6). Bij significante afwijkingen van de coronairarteriën wordt geadviseerd om voor de transplantatie een revascularisatie te verrichten (1,25). Er is echter nooit in een prospectieve trial aangetoond dat revascularisatie bij asymptomatische patiënten voordeel oplevert ten opzichte van de huidige maximale conservatieve therapie. Per individueel geval zal dus bepaald moeten worden of er tot revascularisatie moet worden overgegaan. Echocardiografie wordt geadviseerd bij hartfalen, kleplijden, cardiomyopathie, na een myocardinfarct en pericardziekten. Prospectief onderzoek ontbreekt (1,6). Besloten is dat bij iedere hoog risico patiënt een echocardiografie dient te worden verricht. Flow-chart cardiale screening en behandeling - Mannen > 45 jaar - Vrouwen > 55 jaar - Cardiale voorgeschiedenis - Angina pectoris - Afwijkend ECG (uitgezonderd LVH) - Diabetes mellitus - Perifeer vaatlijden - BMI > 30 Kg/m2 - Roken Persantin thallium scintigrafie / dobutamine stress echo Echocardio grafie Positief Coronair angiografie Significante afwijkingen Revascularisatie voor transplantatie 2 e versie, mei

20 4.2 Perifeer vaatlijden: De incidentie van perifeer vaatlijden bij patiënten met ESRD is hoog. De incidentie in de diverse studies varieert tussen de 5,5 en 23% (26). Aanvullende diagnostiek is, vanwege de lage incidentie van afwijkingen waarvoor chirurgische interventie nodig is, alleen geïndiceerd bij patiënten met symptomatisch perifeer vaatlijden (1,20) De enkel-arm index is bij patiënten zonder nierinsufficiëntie een betrouwbaar onderzoek om perifeer vaatlijden aan te tonen. Vanwege het frequent voorkomen van calcificaties in de vaatwand bij ESRD is de enkel-arm index bij ESRD minder geschikt. De sensitiviteit van de teen-arm index zou bij ESRD beter zijn (26) Indien er bij klinisch onderzoek of teen-arm index afwijkingen worden gevonden kan met behulp van echo-doppler de stenose worden opgespoord (26). Routine angiografie is, vanwege de lage incidentie van aorta-iliacale afwijkingen waarvoor chirurgische interventie nodig is, niet geïndiceerd (27). Het lijkt verstandig om patiënten met symptomatisch perifeer vaatlijden voor de transplantatie te opereren. Bewijs hierover ontbreekt (1). Aorta-iliacale reconstructie kan zowel voor, tijdens als na de transplantatie worden verricht (1). Bij 75% van de patiënten met ESRD zonder klachten van perifeer vaatlijden komen calcificaties in aa femoralis voor. Het is onduidelijk hoe vaak calcificaties in de a. iliaca externa problemen geven bij het aanleggen van de anastomose (28). Met Helical Computed Tomography Angiography (HCTA) kunnen deze calcificaties adequaat worden afgebeeld. Het is echter niet duidelijk wat de consequenties hier van zijn (29). Er zijn nauwelijks gegevens over het nut van een buikoverzichtfoto om calcificaties op te sporen. In één artikel wordt genoemd dat dit onderzoek weinig accuraat is. Dit wordt echter niet met wetenschappelijk onderzoek onderbouwd (29). Verder onderzoek zal moeten aantonen of het zinvol is om onderzoek naar calcificaties in aa iliacae externa te verrichten. 2 e versie, mei

21 Flow-chart screening en behandeling van perifeer vaatlijden: Aanwezig Geen verder onderzoek nee pulsaties aa femoralis Symptomatisch perifeer vaatlijden Diep veneuze thrombose Catheter vena femoralis Ja Echo-doppler vena femoralis Zwak/ afwezig E/A-index en echo-doppler Echo-doppler Bij afwijkingen angiografie en indien mogelijk revascularisatie 4.3 Cerebraal vaatlijden: De incidentie van cerebraal vaatlijden na niertransplantatie is verhoogd. In één studie was de cumulatieve incidentie na 15 jaar 15%. In een andere studie was de prevalentie van cerebraal vaatlijden 4 jaar na niertransplantatie 3% (1). Screening van de aa carotis bij asymptomatische niertransplantatiekandidaten is niet geïndiceerd. Het risico van een endarterectomie van de a. carotis bij asymptomatische niertransplantatiekandidaten is hoog en er is niet aangetoond dat endarterectomie bij asymptomatische patiënten voordeel oplevert (1,30). Patiënten met een TIA of CVA in de laatste 6 maanden moeten worden verwezen naar de neuroloog. Pas nadat maximale therapie is ingezet en patiënten meer dan 6 maanden klachtenvrij zijn, kunnen zij op de wachtlijst voor niertransplantatie geplaatst worden (1). Patiënten met autosomaal dominante cystenieren (ADPKD) hebben een verhoogd risico op intra-craniële aneurysmata en ruptuur hiervan. Het is onduidelijk wat het effect van niertransplantatie hier op is (1). Screening d.m.v. van CT of MRI is mogelijk zinvol bij patiënten met een positieve familieanamnese of een eerdere subarachnoïdale bloeding (1). Screening van alle ADPKD patiënten op intra-craniële aneurysmata is niet geïndiceerd. Profylactische operatie zou mogelijk zinvol zijn bij patiënten met een aneurysma > 10 mm (1). 2 e versie, mei

22 5. Infecties: Algemeen: In principe moet voor transplantatie eradicatie van alle behandelbare infecties plaatsvinden. Er moet met name gekeken worden naar infecties die na de transplantatie kunnen recidiveren en levensbedreigend kunnen worden. Het is onmogelijk om iedere patiënt voor alle mogelijke infecties te evalueren. In plaats daarvan zal de evaluatie zich moeten richten op de meest voorkomende en meest bedreigende infecties. Van belang hierbij is dat dit beleid per patiënt kan verschillen. Er zal terdege rekening moeten worden gehouden met het land van herkomst, tropenbezoek en andere risicofactoren voor specifieke infecties. 5.1 Tuberculose: De incidentie van actieve tuberculose onder niertransplantatiepatiënten in West Europa is 0,7-5% (31). De mortaliteit van actieve tuberculose bij niertransplantatiepatiënten is 10-20% (31). Ondanks dat hard bewijs over het effect van profylactische behandeling van niertransplantatiekandidaten ontbreekt, wordt in zowel de Europese als Amerikaanse richtlijn geadviseerd iedereen te screenen op tuberculose (1,31). Het effect van INH profylaxe is aangetoond bij immuungecompromitteerde individuen en bij HIV geïnfecteerden. In een recente prospectieve trial met niertransplantatiepatiënten was er geen significant verschil in het aantal tuberculoseinfecties tussen de met INH behandelde en de controlegroep (wel was er een trend naar minder infecties in de INH groep)(32). Er bestaat, vanwege het hoge percentage vals negatieve mantoux door anergie (30-40%), veel discussie over de waarde van de mantoux bij het opsporen van latente tuberculose (31). De opbrengst van de mantoux kon worden verdubbeld door een tweede injectie na 7 dagen te geven bij negatieve patiënten (33). Mogelijk kan in de toekomst een in vitro-test waarbij er wordt gekeken naar de T-cel respons op PPD uitkomst bieden (34). In een recente studie van Wauters et al. was er geen correlatie tussen een positieve mantoux en afwijkingen op de x-thorax. Op grond hiervan adviseren zij om zowel een x-thorax als een mantoux te doen (33). Profylactische behandeling wordt door sommigen geadviseerd bij een positieve mantoux, afwijkingen op de x-thorax passend bij tuberculose, onvoldoende behandelde tuberculose en na direct contact met een infectieuze patiënt (31). Anderen adviseren alleen profylactische behandeling bij hoog risico patiënten. Dit zou betekenen dat patiënten met een positieve mantoux zonder afwijkingen op de x-thorax of andere aanwijzingen voor tuberculose geen profylaxe hoeven te krijgen (1). Besloten is om alle patiënten met een positieve mantoux, afwijkende x-thorax, eerder doorgemaakte tuberculose (die onvoldoende is behandeld), direct contact met een tuberculosepatiënt en patiënten afkomstig uit een endemisch gebied profylactisch te behandelen 2 e versie, mei

23 Als profylactische behandeling gaat de voorkeur uit naar isoniazide 1 dd 300 mg voor 6-9 maanden (31). Deze behandeling dient indien mogelijk voor de transplantatie te worden gegeven (35). Flow-chart screening en behandeling van tuberculose: Indicaties voor profylactische behandeling: - In het verleden doorgemaakte tuberculose (indien niet of onvoldoende behandeld) - Positieve mantoux - Afwijkingen op X-thorax passend bij doorgemaakte tuberculose - Patiënten afkomstig uit een endemisch gebied - Direct contact met een tuberculose patiënt Profylactische behandeling dient voor de transplantatie plaats te vinden De voorkeursbehandeling bestaat uit: 1. INH 1 dd 300mg voor 6-9 maanden of 2. Rifampicine met pyrazinamide voor 2 maanden of 3. Rifampicine voor 4 maanden 5.2 Hepatitis B: Alle niertransplantatiekandidaten moeten worden getest op HbsAg en serum transaminasen (1). Alle HbsAg-positieve patiënten moeten worden onderzocht op HBV-DNA, HbeAg en delta-virusinfectie (1). De meeste studies laten zien dat HbsAg-positieve patiënten een snellere progressie van de ziekte en een hogere mortaliteit hebben na niertransplantatie (1,6,36).. Met de komst van veilige en effectieve antivirale middelen wordt hepatitis B infectie niet langer als contra-indicatie voor niertransplantatie beschouwd (36). Wel dient er een grondige evaluatie plaats te vinden om patiënten met een verhoogd risico op te sporen en een goed advies te kunnen geven (1). Een hoge virale load (HbeAg-positief of hoog HBV >10*5) is geassocieerd met een slechtere 10-jaarsoverleving (37). Levercirrose is de belangrijkste voorspeller voor post-transplantatie mortaliteit in HbsAg-positieve niertransplantatiepatiënten. Op dit 2 e versie, mei

24 moment wordt levercirrose als contra-indicatie voor niertransplantatie beschouwd (1,36,38,39). De mortaliteit van HbsAg-positieve patiënten zonder levercirrose verschilt niet van HbsAg-negatieve patiënten (39). Een normaal ALAT en negatief HBV-DNA is bij patiënten zonder ESRD geassocieerd met een laag percentage voortgeschreden leverziekte. Dit geldt niet voor patiënten met ESRD (36). Om een goede risico inschatting te maken en de ernst van de leverziekte goed te stadiëren dient bij iedere HbsAG positieve patiënt, die HBV-DNA positief, HbeAG positief of een ALAT 1,5 maal boven de normaal waarde heeft een leverbiopt te worden verricht. Behandeling met lamivudine is effectief gebleken bij patiënten met ESRD. Naast suppressie van HBV replicatie, serum transaminasen en histologische necroinflammatie is er ook afname van fibrose waargenomen. Een effect op de survival is nog niet aangetoond (36). Er is geen consensus over het moment waarop behandeling met lamivudine moet worden gestart. Bij patiënten met chronische actieve hepatitis B, een HBV-DNA > 10*5 en een verhoogd ALAT lijkt het verstandig om indien mogelijk al voor de transplantatie met lamivudine te starten (36). Verder zijn er aanwijzingen dat profylactische behandeling met lamivudine (start lamivudine op het moment van transplantatie) voordeel oplevert ten opzichte van behandeling die gestart wordt bij een opvlamming van de hepatitis (40) De dosering van lamivudine moet worden aangepast aan de nierfunctie (36). Langdurige behandeling met lamivudine is geassocieerd met een hoog cumulatief risico op het ontstaan van resistentie (1). Te vroeg stoppen van lamivudine kan leiden tot een ernstige virologische relapse. Bij HbeAg-positieve patiënten moet in ieder geval behandeld worden tot het HbeAg-negatief is. Bij patiënten die reeds HbeAg negatief zijn (door spontane mutaties) moet in ieder geval 12 maanden worden behandeld (36). Eerste onderzoek laat zien dat adefovir kan worden gebruikt bij een virologische relapse door lamuvidine resistente stammen. Verder onderzoek naar de veiligheid bij nierinsufficiëntie moet nog worden verricht (40). De behandeling van hepatitis B met interferon-alfa is bij dialysepatiënten niet erg effectief (40). Co-infectie met hepatitis C of D geeft snellere progressie van de leverziekte en toegenomen morbiditeit na niertransplantatie. Overweeg blijvende dialyse, hard bewijs hierover ontbreekt (1) 2 e versie, mei

25 Flow-chart screening en behandeling van hepatitis B HBsAG Positief HBeAG HBV DNA ALAT (>6 maanden verhoogd, > 1,5x de bovengrens normaalwaarde) Indien 1 of meer positief Leverbiopt Geen actieve hepatitis ga verder met NTXvoorbereiding Chronisch actieve hepatitis Levercirrhose Indien HBV-DNA > 10*5 copies en ALAT > 1,5x normaalwaarde start behandeling met lamivudine voor transplantatie (NTX voorbereiding kan onafhankelijk van resultaat van behandeling worden voortgezet) Overweeg voortzetten/start dialyse Overweeg lever-nier transplantatie Vaccineren: Hepatits B vaccinatie is geïndiceerd voor alle patiënten met ESRD (36). Slechts in 60% van de CAPD, 50% van de hemodialyse en < 20% van de transplantatiepatiënten wordt een adequate anti-hbs respons bereikt (36). Verdubbeling van de dosering of combinaties met IL-12 of GM-GSF hebben slechts een minimaal bijdragend effect. Intra-dermale toediening heeft een beter effect dan intra-musculaire toediening (met 3-6 doses van 5mg 2 maal per week werd bij > 90% een adequate anti-hbs spiegel bereikt. Een booster is geïndiceerd na 1 jaar of als het anti-hbs lager is dan 10iu/l (36). 5.3 Hepatitis C: Hepatitis C patiënten hebben een betere prognose na transplantatie dan aan de dialyse (41,42). Wel hebben hepatitis C positieve patiënten na transplantatie een verhoogd risico op overlijden door progressieve leverziekte en sepsis ten opzichte van hepatitis C negatieve patiënten (43). Het aantal patiënten met ernstige fibrose of cirrhose onder HCV-positieve dialysepatiënten wisselt erg per studie (5-35% in de verschillende studies) (43). De 2 e versie, mei

26 progressie van fibrose lijkt langzamer te verlopen bij niertransplantatiepatiënten dan bij HCV-positieve patiënten zonder nieraandoening (44). Alle patiënten moeten worden gescreend op anti-hcv antilichamen (3 e generatie ELISA) (1,36,43). Routine HCV-RNA identificeert slechts zelden patiënten die niet gevonden worden met een derde generatie anti-hcv test (45,46) Bij alle anti-hcv positieve patiënten moet het HCV-RNA worden bepaald (1,36,43). In de meeste studies was er geen associatie tussen het serum ALAT of het aantal HVC-RNA copies en de activiteit van de leverziekte (36,43). Om de prognose van een patiënt goed te kunnen beoordelen wordt een leverbiopt sterk aanbevolen bij alle HCV RNA-positieve patiënten met ESRD (1,36,43). Een leverbiopt is niet noodzakelijk bij patiënten met klinisch en radiologisch bewijs voor levercirrose (36) Levercirrose wordt momenteel als contra-indicatie voor niertransplantatie beschouwd (1,36,39). Patiënten met gecompenseerde levercirrose en een langdurige respons op anti-virale therapie zouden eventueel in aanmerking kunnen komen voor niertransplantatie (36). Hier is geen hard bewijs over. Behandeling met interferon-alfa leidt tot een langdurige respons bij 40% van de patiënten. Probleem vormt het frequent voorkomen van (ernstige) bijwerkingen. In gemiddeld 26% moest de therapie vervroegd worden gestopt (43). Over het algemeen wordt geadviseerd om alle HCV RNA-positeve patiënten bij wie niertransplantatie wordt overwogen 6-12 maanden te behandelen met interferon-alfa (43,47). Er zijn geen gecontroleerde studies over het effect hiervan op het beloop van de leverziekte en de patiënt- of transplantaatoverleving op de lange termijn. Geadviseerd wordt om bij persisteren van HCV-RNA na 8-12 weken de behandeling met interferon te stoppen, omdat de kans op een langdurige respons daarna zeer klein is (43). Peginterferon gecombineerd met ribavirin is de standaardtherapie voor chronische hepatitis C infectie bij patiënten zonder ESRD. Vanwege ernstige hemolyse bij ESRD is ribavirin bij ernstige nierinsufficiëntie gecontra-indiceerd (36). Prospectief onderzoek naar de behandeling van patiënten met ESRD met een lage dosis ribavirin en peginterferon loopt (43). Behandeling met peginterferon leidt tot een verdubbeling van de respons bij patiënten zonder ESRD ten opzichte van standaard interferon-alfa en is ook effectief bij patiënten met levercirrose (36). Onderzoek naar de veiligheid van Peginterferon bij patiënten met ESRD loopt (43). Op dit moment bestaat er geen veilige, effectieve therapie voor Hepatitis C die na transplantatie gegeven kan worden (43). 2 e versie, mei

27 Flow-chart screening en behandeling van hepatitis C Anti-hepatitis C Positief HCV-RNA Positief Leverbiopt Geen actieve hepatitis Chronisch actieve hepatitis Bridging fibrosis of gecompenseerde levercirrhose Gedecompenseerde levercirrhose Transplantatievoorbereiding voortzetten (overweeg behandeling met interferon) Behandeling met interferon (evt. in trial + ribavarin) Transplantatievoorbereiding voortzetten Overweeg behandeling met interferon (eventueel na succesvolle behandeling door met transplantatievoorbereiding) Start/voortzetten dialyse overweeg nier-lever transplantatie 5.4 Overige infecties: HIV: Bij iedere transplantatiekandidaat dient HIV-serologie te worden bepaald(1). Sinds de introductie van HAART zijn er enkele case reports en korte studies verschenen die een goede korte termijn survival van HIV-positieve patiënten na niertransplantatie laten zien (48,49). Niertransplantatie bij HIV-positieve patiënten wordt op dit moment nog als experimenteel beschouwd en kan derhalve alleen in studieverband worden uitgevoerd (1). (Zie protocol UMCU, AMC, LUMC) CMV: Iedere niertransplantatiekandidaat moet voor transplantatie worden gescreend op antistoffen (IgG) tegen CMV. Zo kan van te voren het risico op het ontwikkelen van een symptomatische CMV infectie bepaald worden en kan profylaxe beperkt worden tot de groep met het hoogste risico (1). Deze strategie is het meest kosteneffectief gebleken (50). 2 e versie, mei

28 EBV: EBV seronegatieve patiënten hebben een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een post-transplantatie lymfoproliferatieve aandoening (PTLD) (51). Primaire EBV infectie vroeg na transplantatie lijkt hier een belangrijke rol in te spelen. Om patiënten goed te kunnen monitoren is het van belang om de EBV serologie voor transplantatie te bepalen. Mogelijk dat monitoring van de EBV viral load vroeg na transplantatie en behandeling met anti-virale therapie en titratie van immunosuppressieve therapie een gunstig effect kunnen hebben op het voorkomen van PTLD (51). HTLV-I infecties: Syfilis: HTLV-I infectie is endemisch in Zuid-Japan, de Carribean, delen van Afrika, Pacific Melanesian islands en Papua nieuw Guinea en bij immigranten in Europa uit deze gebieden. De prevalentie onder bloeddonoren is in de Carribean 3-6% en in Zuid- Japan zelfs 30%. De prevalentie onder bloeddonoren in Nederland is 0,002% (52). De belangrijkste complicaties zijn adult T-cel leukemie/lymfoom (ATL) en HTLV-I associated myelopathie/tropical spastic paraparesis (TSP). Het life-time risico van seropositieve patiënten is 2,5% voor TSP en 5% voor ATL. De incubatietijd varieert tussen de 10 en 30 jaar. Immuun gecompromitteerde patiënten zouden een hogere kans op het ontwikkelen van ziekte hebben (52). Harde evidence over het nut van screenen op HTLV-I infectie ontbreekt. Gezien de lage prevalentie in de Nederlandse bevolking is screening van alle patiënten niet geïndiceerd en kan deze beperkt blijven tot patiënten afkomstig uit een endemisch gebied. Er bestaat geen consensus over de screening op syfilis. In 53% van de Europese centra wordt dit niet routinematig gedaan tegen 47% waar dit wel routinematig wordt gedaan (7). In de richtlijn van Kasiske et al. en in de Europese richtlijn wordt er geen uitspraak over screening op syfilis gedaan. Gezien de lage incidentie van syfilis in algehele populatie (VS 2,2 per inwoners) lijkt screening op syfilis bij alle transplantatiepatiënten niet zinvol. Parvovirus B19: Advies gezondheidsraad (mei 2002): de commissie adviseert patiënten met een cellulaire immunodeficiëntie bij wie geen antistoffen tegen Parvovirus B19 aanwezig zijn, alleen Parvovirus B19-veilige cellulaire bloedproducten toe te dienen (53). Parvovirus infecties kunnen bij patiënten met een cellulaire immunodeficiëntie na orgaantransplantatie persisteren en leiden tot langdurige beenmergschade en aplasie, niet alleen van de rode reeks, maar ook in de andere cellijnen (53,54) Dit betekent dat iedere transplantatiekandidaat onderzocht moet worden op IgG antistoffen tegen Parvovrus-B19. Indien er geen antistoffen aantoonbaar zijn, mogen 2 e versie, mei

29 er na de transplantatie alleen Parvovirus B19 veilige cellulaire bloedproducten worden toegediend. Er zijn aanwijzingen dat Parvovirus-B19 ook via de donornier overgedragen kan worden (55,56). Op dit moment vindt er echter geen screening van de donor plaats. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen hoe hier in de toekomst verder mee om zal moeten worden gegaan. Varicella zoster virus: Gedissimineerde varicella zoster infectie na niertransplantatie is zeldzaam, maar zeer relevant want de gevolgen zijn ernstig en er is een hoge mortaliteit. Van zijn er in de literatuur 34 patiënten beschreven met een gedissimineerde Varicella Zoster infectie na niertransplantatie. De mortaliteit was 34% (jaren 80 53%, jaren 90 22%). Dit verschil is zeer waarschijnlijk te verklaren door toename van het gebruik van anti-virale middelen. Er is geen evidence dat vaccinatie bij volwassen patiënten zinvol is (wel bij kinderen). Gezien de ernstige gevolgen en de beperkte bijwerkingen van vaccinatie lijkt het zinvol om alle niertransplantatiekandidaten met negatieve Varicella zoster serologie te vaccineren (57,58). Toxoplasmose: Toxoplasmose is een zeldzame maar levensbedreigende aandoening na niertransplantatie. Infectie na transplantatie kan optreden door reactivatie of recent zijn verkregen door een bloedtransfusie of via het transplantaat. Seronegatieve patiënten die een nier krijgen van een sero-positieve donor, hebben het grootste risico. De meeste infecties treden in de eerste 3 maanden na transplantatie op (dus waarschijlijk door overdracht via de donor) (59,60). Snelle herkenning en behandeling van toxoplasmose is erg belangrijk en kan de mortaliteit aanzienlijk verlagen. Verandering in de serologie kan hierbij van belang zijn voor het stellen van de diagnose. Ook om deze reden is het dus van belang dat de serologiestatus van de patiënt bekend is (geen hard evidence). Vaccinaties: Indien mogelijk moeten alle niertransplantatiekandidaten voor de transplantatie gevaccineerd worden tegen de meest voorkomende infecties waarvoor er een effectief vaccin is. Indien het niet mogelijk is om dit voor de transplantatie te doen is dit ook na de transplantatie nog zinvol (1). 5.5 Infectiebronnen: mond/kaak infecties: Kasiske et al. adviseren visuele inspectie van de mond en het gebit bij alle patiënten. Bij beschadigde tanden of afwijkingen aan het tandvlees is verder onderzoek en behandeling geïndiceerd (1). Er is geen bewijs over het nut van screening en behandeling voor transplantatie. 2 e versie, mei