Eosinofiele oesophagitis misschien vaker dan je denkt!

Transcriptie

1 Eosinofiele oesophagitis misschien vaker dan je denkt!

2 Casus Gerben Hupkes

3 Casus mevr. B, 38 jaar Voorgeschiedenis; 2006 allergische rhinitis 2014 zwarte ontlasting, onverklaard (echo bovenbuik: geen afwijkingen, gastroscopie: geen afwijkingen, HP sneltest negatief) Anamnese Vastzittend gevoel in de slokdarm, s avonds braakneiging, erger met eten. Hierbij soms zuurbranden. Heeft meer last van kruiden en alcohol. Medicatie: omeprazol 2x20 mg: geen effect tot nu toe. Roken: nee

4 Anamnese Vastzittend gevoel in de slokdarm, s avonds braakneiging, erger met eten. Hierbij soms zuurbranden. Heeft meer last van kruiden en alcohol. Medicatie: omeprazol 2x20 mg: geen effect tot nu toe. Roken: nee

5 Vraag 1 Zou u aanvullend onderzoek doen?

6 Aanvullend onderzoek Duodenoscopie: Sliding HD en wit beslag oesophagus PA: Oesophagusslijmvliesbiopten met chronisch actieve ontsteking met eosinofilie waarbij het beeld kan passen in het kader van eosinofiele oesophagitis (differentiaaldiagnose reflux oesophagitis). Geen schimmels / gisten aangetroffen.

7 Conclusie Eosinofiele oesofagitis

8 Vraag 2 Wat is uw beleid?

9 Therapie Pantoprazol tabletten 2x40mg ipv omeprazol capsules ivm dysphagie. Resultaat: Minder klachten. Kan niet goed tegen pindasaus, eet verder alles. Beleid: diëtiste voor eliminatiedieet.

10 Definitie A chronic, immune/antigen-mediated, oesophageal disease characterized clinically by symptoms related to oesophageal dysfunction and histologically by eosinophil-predominant inflammation

11 Eosinofiele oesophagitis Epidemiologie Komt niet voor in Afrika Lijkt welvaartziekte Vanaf 1990 vaker beschreven (beter gekeken? Vaker gebiopteerd? Vaak met dysfagie (motiliteit/stenose) Vaker bij jongeren Relatie met eten Man : vrouw = 70 : 30 Vaak allergie, atopie, astma Kapel RC, et al. Gastroenterology 2008; 134:1316 Spergel JM, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:300

12 Welke patiënt heeft het grootste risico op een progressieve steatosis hepatis? A. 22 jarige vrouw met BMI 40 kg/m 2, ALT 35, 2 E alcohol dd B. 50 jarige man met BMI 35 kg/m 2, ALT 45 C. 50 jarige man met BMI 30 kg/m 2, ALT 90 D. 60 jarige man met BMI 25 kg/m 2, ALT 25, DMII Sgouros SN, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:211. Pasha SF, et al. Dig Esophagus 2007;20:311.

13 Eosinofiele oesofagitis kenmerkt zich door: A. Ernstige ontsteking van het slokdarmslijmvlies B. Ontbreken van reactie op PPI C. Voedselimpactie D. Verhoogd risico op oesofaguscarcinoom Sgouros SN, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:211. Pasha SF, et al. Dig Esophagus 2007;20:311.

14 Behandeling eosinogiele oesofagitis? Gegeven: Een 19-jarige jongeman verschijnt op de polikliniek nadat hij recent een spoed-endoscopie had ondergaan in verband met een voedsel impactie. Zijn voorgeschiedenis vermeldt astma. Tijdens spoed- endoscopie wordt niet alleen een voedselbrok verwijderd, maar ook biopten uit de slokdarm genomen. Deze zijn in overeenstemming met de diagnose eosinofiele oesophagitis. Vraag: Wat is nu de standaardbehandeling van eerste keuze? A. Budesonide B. Eliminatiedieet C. Nitrospray inslikken D. Protonpompremmers Sgouros SN, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:211. Pasha SF, et al. Dig Esophagus 2007;20:311.

15 Een 51 jarige man meldt zich spreekuur met helderrood bloedverlies per anum. Beleid? A. Faeces occult bloed B. Faeces calprotectine C. Sigmoïdoscopie D. Coloscopie Sgouros SN, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:211. Pasha SF, et al. Dig Esophagus 2007;20:311.

16 Welke van onderstaande familie anamneses voldoet aan de criteria voor familiair coloncarcinoom? A. Ee n eerstegraads familielid met colorectaal carcinoom tussen de 50jaar en 70 jaar B Ee n tweedegraads familielid met colorectaal carcinoom tussen de 50 jaar en 70 jaar C Twee eerstegraads familieleden met colorectaal carcinoom tussen de 50 jaar en 70 jaar D Twee tweedegraads familieleden met colorectaal carcinoom tussen de 50 jaar en 70 jaar Sgouros SN, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:211. Pasha SF, et al. Dig Esophagus 2007;20:311.

17 Behandeling van hooggradige dysplasia in barrett? Gegeven: Een 67-jarige Nederlandse vrouw wordt gesurveilleerd in verband met een Barrett oesofagus. Bij scopie door een ervaren scopist heeft ze een segment van C2M6 zonder focale afwijkingen, waaruit protocollair biopten worden genomen. De PA toont op 1 plaats hooggradige dysplasie (bevestigd door een tweede expertpatholoog), de overige biopten tonen intestinale metaplasie. Vraag: Wat is in dit geval de meest aangewezen behandeling? A. Argon plasma coagulatie B. Endoscopische mucosale resectie van de afwijking C. Radio-frequente ablatie van het Barrett segment D. Surveillance met nieuwe biopten binnen 6 maanden - 1 jaar Sgouros SN, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:211. Pasha SF, et al. Dig Esophagus 2007;20:311.

18 NOAC: couperen??? Een 75-jarige man komt op de SEH met melaena en hemodynamische instabiliteit, RR 85/40mmHg, p 115 slagen/min. Hij is bleek en klam, oogt wat suf. Hij gebruikt het NOAC apixaban bij zijn niet-valvulaire atriumfibrilleren en voordat u de gastroscopie wilt gaan doen, wilt u de werking van de NOAC couperen. Zijn laatste tabletje apixaban heeft hij 6 uur geleden ingenomen. Vraag: Wat is, naast resuscitatie met NaCl 0,9%, de meest aangewezen behandeling bij deze patie nt met een acute bloeding onder deze NOAC therapie? A. Toediening vitamine K antagonist B. Toediening actieve kool C. Toediening vierstollingsfactorenconcentraat eventueel aangevuld met tranexaminezuur D. Met de apotheek bellen of idarucizumab in huis is voor het geval patiënt niet stabiel genoeg wordt om de gastroscopie te verrichten Sgouros SN, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:211. Pasha SF, et al. Dig Esophagus 2007;20:311.

19 Clinical manifestations Bij kinderen vooral eetstoornis en buikpijn Volwassenen vaker dysfagie Dysfagie 15% blijkt veroorzaakt door EO Food impactie 54% EO Oesophagus strictuur/web 31% EO Refractaire reflux klachten 4% EO Boerhaave syndroom of slijmvliesscheuren vaker EO 28-86% heeft een allergische aandoening Sgouros SN, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:211. Pasha SF, et al. Dig Esophagus 2007;20:311.

20 Endoscopisch beeld N=4678 Gestapelde cirkelvormige ringen 44% Stricturen 21% Minder duidelijk vaatpatroon 41% lineaire groeven 48% Witte papeltjes 27% Afgenomen kaliber oesophagus 9% Kim HP, et al. Clin Gastroenterol 2012;10:988.

21 DD GERD Congenital rings Ziekte van Crohn Pemphigus, Graft vs host Achalasie / coeliakie Diverse witte raven 40-75% reageert op PPI Bij reflux ook veel eo s Hoe kunnen we specificiteit en sensitiviteit verhogen? Molina-Infante J, etal. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:110 Sayej WN, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:393

22 Eosinofiele oesophagitis diagnostiek Pas bij 4 biopten (verschillende niveaus 100% sensitiviteit) 15 eo s per gezichtveld (400X) (met PPI) 50-60% verhoogd IgE

23 Helicobacter? Niet geassocieerd HP beschermt tegen EoO (en GERD) NB. Therapie HP altijd controleren Helicobacter 2014;19:367 Aliment Pharmacol Ther 2016;43:825 J Clin Biochem Nutr 2013; 53:60

24 Eosinofiele oesophagitis voeding > 70% heeft positieve huid- of RAST test tegen voedingsmiddelen Iets vaker ook coeliakie Dieet als behandeling van EoO: Eliminatie dieet na voeding-allergie screening Empirisch eliminatie dieet (melk (62%), ei (26%), soja, tarwe (29%), pinda, vis/schaaldieren). 65%-94% (klachten)remissie Elementair dieet (N=1317 kinderen en 189 adults; > 90% remissie) Spergel JM, et al. J Allergy Clin Immunol 2012;130:461. KruszewskiPG, et al. Dis Esophagus 2016;29:377. Arias A, et al. Gastroenterology 2014; 146: 1639.

25 Eosinofiele Oesophagitis Behandeling Hardnekkig! Zonder behandeling persisteert 97% van de klachten na 7,2 jaar (N=30) Six food elimination diet en direct elementair dieet om de blootstelling aan allergeen te verminderen PPI om gastro-oesofageale refluxziekte te behandelen, die EoO kan nabootsen of kan bijdragen aan EoO Topische corticosteroïden oesofageale ontsteking Oesofageale endoscopische dilataties om stricturen te behandelen Anti-histaminica Straumann A, et al. Gastroenterology 2003;125:1660.

26 Eosinofiele Oesophagitis medicamenteus en endoscopisch PPI doet het beter dan fluticason (N=42; 8 weken behandeling) Budenoside 2X 1-2mg als kauwtablet of visceuze vloeistof geeft >90% verbetering van klachten (RPCT) N=76; 2 weken. Na stoppen topicale therapie 14-90% relapse. Systemische corticosterioden worden afgeraden Endoscopische dilatatie (< 3mm per keer) is risicovol (75% veel pijn en hogere kans op perforatie (5-7%) en bloeding) Moawad FJ, et al. Am J gastroenterol 2013;108:366. Dellon ES, et al. Gastroenterology 2017;152:776. Miehlke S, et al. Gut 2016;65:

27 Eosinofiele oesophagitis Take home messages Relatie met allergie Klachten zijn hardnekkig Eliminatie (direct of empirisch) dieet werkt goed Budesonide kauwtablet of suspensie als dieet niet helpt Elementair dieet alleen bij hardnekkige klachten. Voorzichtig bij oprekken

28

29 Een vette lever, vette pech? JEROEN VAN BERGEIJK, MDL -ARTS ZH GELDERSE VALLEI

30

31 ??????

32 Een vette lever en dan? Termen Steatosis hepatis = NAFLD (>5% vet in lever + IR) Non-alcoholic fatty liver = steatose zonder andere oorzaak leververvetting Non-alcoholic steatohepatitis = steatose met ontsteking Belangrijk NAFLD cirrose hepatocellulair carcinoom Risico hart-vaatziekten Hoger risico op chron nierziekten, CRC, osteoporose

33

34

35 Epidemiologie USA: 10-46% NAFLD 3-5% NASH Wereldwijd: 20% (6-35%) Nederland: 20% Risicofactoren Obesitas DM II Dyslipedemie Metabool syndroom = syndroom X = insuline resistentiesyndroom Altijd dik? Nee: 7% van slanke mensen / mn jonge vrouwen met normale leverbiochemie Hepatology 2004;40:1387 Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:524 Gastroenterology 2011;140:124 PLoS One Feb 2;12(2):e

36 Metabool syndroom (> 3 criteria) Taille omvang > 102 cm (M) / > 88 cm (V) Nuchter triglyceriden > 1,7 mmol/l HDL cholesterol < 1 mmol/l (M) / < 1,25 mmol/l (V) RR > 130/85 Nuchter glucose > 6,1 mmol/l

37

38 Diagnose Steatose bij beeldvormend onderzoek of histologie Uitsluiten significante alcohol consumptie (> 30 g M / > 20 g V) Uitsluiten andere oorzaken van steatose Hepatitis C Significant alcohol gebruik Ondervoeding / TPV Medicatie Zwangerschap Wilson/hemochromatose Hypopit/hypothyr Dyslipedemie Inborn errors (lysosymale afw)

39

40 m

41 NAFLD fibrosis score Online calculator Angulo P, Hui JM, Marchesini G et al. The NAFLD fibrosis score A noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD Hepatology 2007;45(4): doi: /hep Age (years) BMI (kg/m 2 ) IGF/diabetes AST ALT Platelets (x10 9 /l) Albumin (g/l) Score < : predictor of absence of significant fibrosis (F0-F2 fibrosis) to 0.675: indeterminate score > 0.675: predictor of presence of significant fibrosis (F3-F4 fibrosis) BMI: body mass index IGF: impaired fasting glucose

42

43 Leverenzymstoornissen: tweede lijn? Diagnose niet bekend NAFLD met transaminasen > 2x ULN Tekenen van cirrose Steatohepatitis in leverbiopt

44 Wat zie je? KLACHTEN Geen (NAFLD) Moe, malaise, vage pijn rbb (NASH) LICH ONDERZOEK Hepatomegalie Leverstigmata bij cirrose

45 Onderzoeken LAB AST / ALT Normaal tot licht verhoogd (NAFLD) Max 5x ULN AST/ALT < 1 (alcohol > 2) Normale ALT kan ook bij NASH of fibrose BEELDVORMING Echo / CT / MRI Histologie Fibroscan AF 2-3 x ULN Ferritine verhoogd (fibrose risico) Andere oorzaken uitsluiten

46 Onderzoeken Echo sens 85% / spec 95% Obesitas LAB AST / ALT Normaal tot licht verhoogd (NAFLD) Max 5x ULN AST/ALT < 1 (alcohol > 2) Normale ALT kan ook bij NASH of fibrose AF 2-3 x ULN Ferritine verhoogd (fibrose risico) Andere oorzaken uitsluiten BEELDVORMING Echo / CT / MRI Histologie MRI / CT Sens 85% en 50% Spec 63 en 100%

47 Differentiaal diagnose Alcohol HCV Wilson Lipodystrofie Ernstige ondervoeding TPV Abetaliproteïnemie Medicatie (amiodarone, mtx, tamoxifen, glucocorticoïden, valproaat, antihiv) Reye Acute leververvetting zwangerschap HELLP Inborn errors of metabolism

48 Wanneer leverbiopt? Leverstigmata / levercirrose Splenomegalie Cytopenie Ferritine > 1,5 x ULN > 45 jr met obesitas of DM

49 Wanneer leverbiopt? Leverstigmata / levercirrose Splenomegalie Cytopenie Ferritine > 1,5 x ULN > 45 jr met obesitas of DM Leverbiopt bij leverenzymstoornis eci J Hepatol 2001 Histologie Prevalentie (%) NASH 34 Steatose 32 Cryptogene hepatitis 9 Iatrogeen 7,6 Normaal 5,9 Autoimmuun 1,9

50 Wat te doen? Gewichtsreductie / dieet keuze Mediterraan dieet Geen fructose / soft drinks / snacks Minder dierlijke vet / eiwit Meer vezels Omega-3-vetzuren?? Vitamine E?? (400 IU bij fibrose, geen HVZ of DM) Behandeling cardiovasc risicofactoren Geen alcohol Bariatrische chirurgie cave progressie fibrose Obeticholzuur Werkt niet: Metformine Pioglitazon (ivm bijwerkingen: gewichtstoename, pijnlijke zwelling benen, hartfalen) UDCA Orlistat Cochrane Database Syst Rev 2010 J Hepatol 2012;57:384 J Hepatol 2017;67:829 Eur J Clin Nutr 2017;doi: /ejcn

51 Progressie - risicofactoren Oudere leeftijd DM ALT > 2x ULN Histologische kenmerken (ballooning + Mallory hyaline of fibrose) BMI > 28 kg/m 2 Hoge viscerale vet index (taille omvang, BMI, TG, HDL) Hoge alcohol intake (> 60 g M / > 48 g V) Koffie consumptie omgekeerd geassocieerd Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1224 Hepatology 2012;55:429 Aliment Pharmacol Ther 2012;35:238 J Hepatol 2017;67:339

52 Conclusie NAFLD = serieus gezondheidsprobleem Screenen zinvol Verwijscriteria 2 e lijn Behandeling - leefregels / gewichtsreductie

53

54 Welke patiënt heeft het grootste risico op een progressieve steatosis hepatis? A. 22 jarige vrouw met BMI 40 kg/m 2, ALT 35, 2 E alcohol dd B. 50 jarige man met BMI 35 kg/m 2, ALT 45 C. 50 jarige man met BMI 30 kg/m 2, ALT 90 D.60 jarige man met BMI 25 kg/m 2, ALT 25, DMII

55 Eosinofiele oesofagitis kenmerkt zich door: A. ernstige ontsteking van het slokdarmslijmvlies B. ontbreken van reactie op PPI C. Voedselimpactie D. verhoogd risico op oesofaguscarcinoom

56 Behandeling eosinofiele oesofagitis? Gegeven: Een 19-jarige jongeman verschijnt op de polikliniek nadat hij recent een spoed-endoscopie had ondergaan in verband met een voedsel impactie. Zijn voorgeschiedenis vermeldt astma. Tijdens spoed- endoscopie wordt niet alleen een voedselbrok verwijderd, maar ook biopten uit de slokdarm genomen. Deze zijn in overeenstemming met de diagnose eosinofiele oesophagitis. Vraag: Wat is nu de standaardbehandeling van eerste keuze? A. Budesonide B. Eliminatiedieet C. Nitrospray inslikken D. Protonpompremmers

57 Een 51 jarige man meldt zich op spreekuur met helderrood bloedverlies per anum. Beleid? A. Faeces occult bloed B. Faeces calprotectine C. Sigmoïdoscopie D.Coloscopie

58 Welke van onderstaande familie anamneses voldoet aan de criteria voor familiair coloncarcinoom? A. Ee n eerstegraads familielid met colorectaal carcinoom tussen de 50jaar en 70 jaar B Ee n tweedegraads familielid met colorectaal carcinoom tussen de 50 jaar en 70 jaar C Twee eerstegraads familieleden met colorectaal carcinoom tussen de 50 jaar en 70 jaar D Twee tweedegraads familieleden met colorectaal carcinoom tussen de 50 jaar en 70 jaar

59 Behandeling van hooggradige dysplasie in barrett? Gegeven: Een 67-jarige Nederlandse vrouw wordt gesurveilleerd in verband met een Barrett oesofagus. Bij scopie door een ervaren scopist heeft ze een segment van C2M6 zonder focale afwijkingen, waaruit protocollair biopten worden genomen. De PA toont op 1 plaats hooggradige dysplasie (bevestigd door een tweede expertpatholoog), de overige biopten tonen intestinale metaplasie. Vraag: Wat is in dit geval de meest aangewezen behandeling? A. Argon plasma coagulatie B. Endoscopische mucosale resectie van de afwijking C. Radio-frequente ablatie van het Barrett segment D. Surveillance met nieuwe biopten binnen 6 maanden - 1 jaar

60 NOAC: couperen??? Een 75-jarige man komt op de SEH met melaena en hemodynamische instabiliteit, RR 85/40mmHg, p 115 slagen/min. Hij is bleek en klam, oogt wat suf. Hij gebruikt het NOAC apixaban bij zijn niet-valvulaire atriumfibrilleren en voordat u de gastroscopie wilt gaan doen, wilt u de werking van de NOAC couperen. Zijn laatste tabletje apixaban heeft hij 6 uur geleden ingenomen. Vraag: Wat is, naast resuscitatie met NaCl 0,9%, de meest aangewezen behandeling bij deze patie nt met een acute bloeding onder deze NOAC therapie? A Toediening vitamine K antagonist B Toediening actieve kool C Toediening vierstollingsfactorenconcentraat eventueel aangevuld met tranexaminezuur D Met de apotheek bellen of idarucizumab in huis is voor het geval patie nt niet stabiel genoeg wordt om de gastroscopie te verrichten