JoHo s samenvattingen

Transcriptie

1 JoHo s samenvattingen Week 5 ZO 1 en 2: OORZAKEN VAN LYMFADENOPATHIE Lymfadenopathie is de term voor vergrote lymfeklieren. Er zijn meerdere ziektebeelden die vergrote lymfeklieren met zich mee brengen. De differentiaaldiagnose voor lymfadenopathie is sterk afhankelijk van het onderliggend lijden en de nevensymptomen. Van lymfadenopathie is sprake bij lymfeklierzwelling > 1,0 cm, al of niet pijnlijk. Bij gezonde mensen kunnen vaak kleine lymfoompjes in de liezen gevoeld worden, dit hoeft niet strikt pathologisch te zijn. Lymfenadenopathie kent de volgende oorzaken: Benigne oorzaken - Infectieus: bacterieel (streptococ, stahpylococ), mycobacterium (TBC), spirocheet (lues, leptospirose), viraal (EBV, HIV, CMV), parasitair en schimmel - Immunologisch: SLE, RA, dermatomyositis etc. - Endocrien: hyperthyreoïdie - Stapelingsziekte: Gaucher, Niemann-Pick - Overig: sarcoïdose, amyloidose etc. Maligne oorzaken Metastase solide tumor: melanoom, mammacarcinoom etc. Primair hematologische maligniteit: Maligne lymfoom, CLL, ALL Pharyngitis Een 21 jarige Nederlandse man bezoekt je spreekuur met sinds enkele dagen bestaande klachten van keelpijn, koorts en een lymfklier zwelling in de hals. Hij hoest niet. Bij lichamelijk onderzoek zie je een zieke man met in de keel een wit beslag en een cervicale lymfadenopathie. De meest waarschijnlijke diagnose is pharyngitis. Mogelijke verwekkers: EBV, adenovius, streptococcen groep A, N. Gonorrhoea, Rhinovirus, Groep G streptococcen, C diphteriae en acute HIV. De meest waarschijnlijke verwekker bij deze patiënt is Streptococcen A: Patiënt heeft een exsudaat, is ziek, heeft een lymfadenopathie en hoest niet. Bij difterie zijn er witte membranen te zien in de keel. De meeste patienten zijn tegen difterie gevaccineerd. De incubatietijd is 1 tot 4 dagen. Symptomatologie bestaat uit keelpijn, koorts, algehele malaise, soms exsudaat en natuurlijk cervicale lympfadenopathie. Meestal is pharyngitis ongecompliceerd. Complicaties kunnen zijn: acuut rheuma, glomerulonefritis, abces, bacteriemie, en peritonsillair abces. Diagnostiek bestaat uit een keelkweek met daarna een sneltest. De therapie bestaat uit 10 dagen penicilline ter voorkoming van de complicatie, bekort de ziekteduur marginaal. Epstein-Barr virus Man, 18 jaar, is sinds drie weken weer terug in Nederland na een vakantie in Indonesië. Hij komt op je spreekuur omdat hij sinds 3 dagenkoorts heeft, rillingen, pijnlijke halsklieren, moeheid, slechte eetlust en braken. In Indonesië heeft hij wisselende contacten gehad. Lichamelijk onderzoek: fijn exantheem aan romp en ledematen, diverse fors (1-2 cm) vergrote lymfeklieren (symmetrisch, vooral posterior cervicaal). Milt is niet palpabel. In de keel zijn fors vergrote pijnlijke tonsillen te zien.

2 Differentiaal diagnose: 1. Acute infectieuze mononucleosis (AIM) door EBV (klierkorts, glandular fever) 2. Acute cytomegalovirus infectie (veroorzaakt doorgaans geen pijnlijke keelontsteking bij een primaire infectie). 3. Acute HIV infectie 4. Toxoplasmose 5. Kattenkrabziekte (Bartonella henselae) 6. Lues (syphilis) 7. Hematologische maligniteit De volgende klinische vormen van acute infectieuze mononucleosis (AIM) bij EBV infectie worden onderscheiden: - Glandulair (opvallende lymfklierzwellingen) - Pharyngeaal (keelpijn, tonsillitis) - Systemisch (koorts en moeheid) Let op: Bij jonge kinderen verloopt AIM vaak geheel asymptomatisch De volgende klinische beelden kunnen optreden bij AIM door EBV : - Neurologisch: Guillain Barre syndroom, fascialisparese, encephalitis, myelitis transversa, perifere neuritis, cerebellitis en optische neuritis - Hematologisch: hemolytische anemie, thrombocytopenie, aplastische anenie en thrombocytopenische purpura, - Huid: morbiliforme huiduitslag. Dit wordt met name gezien na amoxycilline. Dit betreft geen allergische reactie en het is van belang dat patiënten met huiduitslag niet als allergisch voor penicilline worden uitgeboekt. - Andere orgaansystemen: Mesenterische adenitis en myocarditis. Het EBV behoort tot de gamma- herpesvirussen en deze repliceren in B-lymfocyten. Herpesvirussen veroorzaken een levenslange infectie. Na een acute infectie wordt de infectie latent in specifieke gastheercellen (vooral B-cellen). Bij immuunsuppressie kan EBV reactiveren en B- cel lymfoproliferatieve aandoeningen veroorzaken. Eventueel andere gastheercellen: epitheel cellen, T- lymfocyten en monocyten. Pathogenese Primaire Infectie met EBV begint meestal in het mondslijmvlies, waar epitheliale cellen en B- lymfocyten in tonsillaire crypten worden geïnfecteerd. Geïnfecteerde B-lymfoblasten worden door EBV getransformeerd (dat wil zeggen aangezet tot ongeremde celdeling) of differentiëren tot memory B-cellen. De delende B-lymfoblasten (polyclonaal) bereiken de circulatie. De klinische symptomen ontstaan doordat een sterke T-cel respons tegen de EBVgeïnfecteerde B-lymfocyten op gang komt. Bij afwezige T-cel respons (immuundeficiëntie) ontstaan symptomen door ongeremde deling van geinfecteerde B-cellen (kliniek van lymfoom). Diagnostiek: Bloedonderzoek is gericht op het vinden van aanwijzingen voor virale, bacteriële of parasitaire infecties enerzijds, en hematologische aandoeningen anderzijds. Er moeten een aantal bepalingen aangevraagd worden: CRP, leukocyten + leukodifferentiatie, erythrocyten, erythrocyten + hemoblobine, trombocyten en leverfuncties (transaminasen). De uitslag wijst op een virale infectie vanwege een relatief hoog percentage lymfocyten. Tussen de lymfocyten zitten ook

3 atypische lymfocyten. Deze lymfocyten zijn groter (meer cytoplasma) en hebben nucleoli in hun kernen. Het zijn reactieve T-lymfocyten. Het cytoplasma is soms geïmprimeerd door de omliggende erythrocyten. Deze kunnen bij meerdere virale infecties gevonden worden. Vervolgens ga je virologische diagnostiek aanvragen: - Virusspecifieke serologie EBV: bij verdenking acute EBV ook heterofiele antistoffen. - Virusspecifieke serologie voor cytomegaolovirus (IgG, IgM) - Virusspecifieke serologie voor HIV (P24 antigeen + antistoffen = combotest) - Kwantitatieve PCR onderzoek op bloed (virusload) voor EBV is soms geïndiceerd nadat serologie positief is gebleken. Lymfklierbiopsie is alleen geïndiceerd bij aanhoudende symptomen met negatieve virusserologie of bij verdenking maligniteit. Viruskweken zijn niet geïndiceerd. De uitslag past bij een acute EBV infectie (EBV-VCA IgG en IgM positief, EBV-NA IgG negatief, heterofiele antistoftiter > 1000). Er is geen aanwijzing voor HIV of (acute) CMV (HIV antistoffen en HIV P24 antigeen negatief; cytomegaolovirus IgG en IgM beide negatief). De IgG antistoffen tegen toxoplasma gondii zijn positief, wijzen op een in het verleden doorgemaakte infectie met toxoplasma gondii. Er is geen aanwijzing voor een acute infectie met toxoplasma gondii (IgM antistoffen negatief). Uit het serologisch patroon kan het stadium van de infectie worden ingeschat. 1. Geen EBV/ windowfase (Direct na infectie heeft het immuunsysteem nog geen antistoffen aangemaakt = windowfase): Virus capside antigeen (VCA): IgG neg, IgM neg, Nucleair antigeen (NA): IgG neg. Early Antigen (EA): IgG neg. Heterofiele antistoffen (HAb): neg. 2. Acute primaire EBV infectie VCA: IgG pos of neg, IgM pos. NA: IgG neg. EA: IgG positief HAb: positief 3.Latente EBV infectie: VCA: IgG pos., IgM neg NA: IgG pos EA: IgG neg HAb: neg. 4. Chronisch actieve EBV: VCA: IgG pos, IgM neg. NA: IgG neg. EA: IgG pos. HAb negatief Behandeling: Voor klierkoorts (M. pfeiffer) door acute EBV bij immuuncompetente patiënten bestaat geen therapie. Aciclovir is een nucleoside analogon dat remming van EBV in vitro laat zien, er is echter geen klinisch effect gevonden bij patiënten met acute EBV infectie. Bij patiënten met normale immuniteit kan spontaan herstel verwacht worden binnen 2-3 weken. Moeheid kan langer blijven bestaan, maar verdwijnt meestal op den duur. Bij Cellulaire immuundeficiëntie Bij patiënten met verminderde T-cel immuniteit kan toediening van anti-cd20 monoclonale antilichamen (Rituximab 375 mg/m2) worden overwogen, indien de EBV-DNA load in het

4 bloed stijgt tot boven de kopieën/m. Anti-CD20 Mabs reduceren het aantal (geïnfecteerde en niet geïnfecteerde) B-lymfocyten gedurende enkele maanden. Dit vermindert de kans op het ontstaan van monoclonale B-cel tumoren. Chronisch actieve EBV (CAEBV) is zeldzaam bij personen met normale afweer. Koorts, lymfadenopathie en hepatosplenomegalie blijven dan langer dan een jaar bestaan. Tevens is de virale load van EBV-DNA in het bloed verhoogd (>1000 kopieën/ml). Er bestaat geen therapie. Complicaties van een acute EBV infectie: Vroege complicaties: miltruptuur (vooral mannen en sporters), huiduitslag (na amoxicilline behandeling) en luchtwegobstructie bij ernstige tonsilitis. Late complicatie : EBV geassocieerde tumoren (met name bij verminderde afweer), Benigne (poliklonaal) lymfoïd: M. Pfeiffer (AIM) en Post-transplantation lymphoproliferative disease, Benigne epithelial: oral hairy cell leukoplakie, Maligne (monoklonaal) Lymfoïd: Burkitt s lymfoom, NHL, Maligne epitheliaal: Maagcarcinoom, NPC en Chronisch actieve EBV (CAEBV): zeldzaam (Non)-Hodgkin Lymfoom Man, 57 jaar heeft een opgezette lymfeklier laag, links in de hals. Voorgeschiedenis is blanco, gebruikt geen medicatie. De zwelling werd 4 maanden geleden opgemerkt, sindsdien langzaam gegroeid. De zwelling is niet rood of pijnlijk, het is ongeveer 2x2 cm. Meneer heeft geen andere klierzwellingen bemerkt. Hij heeft geen koortsende ziektes doorgemaakt. Wel is meneer 7 kg in vier maanden afgevallen en hij transpireert snel. Bij deze patiënt ligt een maligne oorzaak meer voor de hand dan een benigne oorzaak. Differentiaal diagnose: - Metastase solide tumor: Niet-pijnlijk; vaste consistentie; vergroeid met omgeving - (Non)-Hodgkin lymfoom: Niet-pijnlijk; elastische consistentie, scherpe begrenzing. - Ontstoken lymfeklier: pijnlijk; weke consistentie; warm; rood. Lichamelijk onderzoek: geen zieke indruk, naast klierzwelling in de hals ook een klierzwelling in de linkeroksel (1x2 cm). De klierzwellingen voelen elastisch aan en zijn goed afgrensbaar van de omgeving. Geen roodheid of pijnlijkheid. Lever en milt niet palpabel. Diagnostiek: Mogelijk gaat het hier om een (non)-hodgkin lymfoom. Histologisch onderzoek is daarbij essentieel, een cytologische punctie geeft onvoldoende informatie over het subtype lymfoom. Het subtype kan van groot belang zijn bij het bepalen van de in te stellen therapie. Bij M. Hodgkin is de BSE vaak verhoogd, maar dat kan ook bij andere ziekte processen optreden. Bij non-hodgkin lymfomen kan het LDH verhoogd zijn, maar ook dit kan bij andere aandoeningen gevonden worden. Indien de diagnose NHL gesteld wordt en er wordt een verhoogd LDH gevonden, dan kan dit wel als parameter gebruikt worden bij het beoordelen van de effectiviteit van de ingestelde therapie. PA diagnose van onze patiënt: diffuus grootcellig B-cel non-hodgkin lymfoom. Dit is een veel voorkomend type NHL. Je verwijst meneer naar de hematoloog die onder andere de uitgebreidheid van het lymfoom gaat beoordelen. Om het stadium te bepalen vraagt de hematoloog verdere onderzoeken aan: - Beeldvorming: CT-scan. Verwijderen van 2 e lymfoom is in de regel niet nodig, tenzij er twijfel is aan de diagnose of twijfel aan betrokkenheid van het lymfoom (bijvoorbeeld bij andere consistentie) - Beenmergpunctie: omdat lymfomen zich kunnen uitbreiden in het beenmerg. - Botbiopt: voor additionele informatie.

5 - Consult KNO: in keel/neusholte ligt de ring van Waldeyer, een belangrijk lymfatisch gebied. Bij meneer is er sprake van een stadium II: twee klierstations aan één zijde van het diafragma zijn aangedaan. Kattenkrabziekte Casus Meisje, 3 jaar oud, sinds gister zwelling in de hals. Het meisje is vrolijk en ziet er niet ziek uit. Gister heeft ze een jong katje gekregen en er de hele dag mee gespeeld. Op haar handen en onderarmen heeft ze veel krassen, soms best wel diep. Ze heeft geen koorts. Bij het lichamelijk onderzoek vind je een pijnlijke zwelling van ongeveer 2 centimeter links axillair, mobiel en niet vastzittend aan het onderliggende weefsel. De zwelling voelt vast aan. Differentiaal diagnose: een niet nader te specificeren infectie is het meest waarschijnlijk. een maligniteit is het waarschijnlijk niet, omdat de lymfeklier dan vast zit aan de onderlaag. Voor kattenkrabziekte is de incubatietijd te kort (1-2 weken) en ze heeft geen last van gegeneraliseerde lymfadenopathie, dus zal het ook geen pfeiffer zijn. Je stuurt het meisje zonder verdere diagnostiek of behandeling naar huis. Een maand later komt ze weer terug. Je ziet nog steeds veel kattenkrassen, maar nu ook vesikels (blaasjes met helder vocht) en pustels (holtes met purulent vocht; pus). Ze heeft nu rechts axillair een drukpijnlijke zwelling van ongeveer 5 centimeter. Ze is niet ziek en heeft geen koorts. Omdat je bang bent de diagnose leukemie te missen, laat je een punctie voor cytologie doen. De diagnose leukemie is hier zeer onwaarschijnlijk, gezien de druk pijnlijkheid en de pustels en vesikels. Bovendien is het voor uitsluiting van leukemie handiger om de klier er helemaal uit te halen. Om een infectie uit te sluiten is een punctie bijna nooit nodig. Uitslag van de cytologische punctie: inflammatoire respons, onduidelijk of er granuloomvorming is en geen maligne cellen zichtbaar. De meest waarschijnlijke diagnoses op dit moment zijn: kattenkrabziekte of een andere infectie. De kattenkrabziekte is waarschijnlijk gezien de expositie aan de kat, de kattenkrabben en de inflammatie van de klier. Twee weken na de punctie komt de patiënt weer, omdat het gaatje nooit gesloten is en er pussig vocht uit blijft lopen. Dit noemen we fisteling. Je neemt wat pussig materiaal af en vraagt een banale kweek (mogelijk een banale infectie) aan en een kweek op Bartonella en een PCR op Bartonella (mogelijk infectie met Bartonella). Alle kweken zijn negatief. Serologie geeft aan dat het meisje in het verleden EBV en HSV1 heeft doorgemaakt. Onderzoek van de lymfeklier geeft aan: geen maligniteit, inflammatoire respons met granuloomvorming. De meest waarschijnlijke verwekkers van de infectie zijn nu Bartonella henselae of atypische mycobacteriën. Granuloomvorming is namelijk niet te verwachten bij een Streptococceninfectie. Bartonella henselae is de verwekker van kattenkrabziekte. Atypische mycobateriën kunnen bij kinderen een lymfadenopathie met granulomen geven die kan fistelen na punctie. De uitslag van de PCR is: DNA van Bartonella henselae aangetoond. De negatieve kweek is dus waarschijnlijk mislukt door de lange incubatie periode. PCR is een stuk sensitiever. De diagnose kan nu worden gesteld: kattenkrabziekte. De cytologische punctie was achteraf gezien niet nodig geweest. Verricht dus altijd eerst serologie. Drie jaar later komt de patiënt weer in je praktijk met de volgende klachten: langdurige koorts, gewichtsafname van 2 kilogram, matige eetlust en moeheid. Je verdiept je in de patiënt en vindt de volgende feiten: ze is geadopteerd uit Nigeria, toen was ze mager, klein en slecht gevoed. Je weet niet of de adoptieprocedure inclusief de screening op

6 infectieziekten goed is verlopen. In Nigeria heeft ze een operatie ondergaan. Het laatste jaar heeft het kind veel last van diarree en al lange tijd een infectie van het mondslijmvlies. Je denkt nu aan een HIV infectie. Bij het lichamelijk onderzoek vind je een mager, ziek meisje met een temperatuur van 38.8 C. In de mond zie je een wit beslag. Ze moet veel hoesten, waardoor haar longen niet goed te onderzoeken zijn. Op de huid zie je een aantal papulaire afwijkingen die rood zijn en niet pijnlijk. Je besluit een week af te wachten en nystatine mee te geven. Dit is geen goed beleid. Je differentiaal diagnose bestaat nu uit: HIV infectie, Candida stomatitis, Pneumococcen pneumonie, TBC, PCP (pneumocystis carinii pneumonia), Bacillaire angiomatose en Kaposi sarcoom. Je had direct een HIV test moeten laten afnemen en een X-thorax moeten laten maken. Afhankelijk hiervan moet je het beleid verder bepalen. Als het meisje later weer op je spreekuur komt, is ze nog zieker dan de vorige keer. Ze hoest nog erger en de rode papels zijn nog onveranderd aanwezig. Je doet een HIV test en neemt een biopt uit een papel. Voor het hoesten geef je een amoxicilline kuur mee. Enkele dagen later word je gebeld door het lab: de patiënt is HIV-positief met een hoge virale load. Het meisje is waarschijnlijk besmet door een bloedtransfusie tijdens de operatie in Nigeria. Als ze congenitaal besmet zou zijn, dan waren er al eerder klachten ontstaan. De uitslag van het biopt luidt: neovascularisatie met bacteriën. Diagnose: bacillaire angiomatose, veroorzaakt door Bartonella henselae. Therapie bestaat uit antibiotica (twee maanden lang clarithromycine). Vanwege de hoge virale HIV load wordt het meisje door een kinderarts opgenomen in het ziekenhuis. Ze is namelijk nogal kortademig. Belangrijkste differentiaal diagnose pulmonaal is: TBC of PCP. Bij gezonde kinderen hoef je in principe niets te doen tegen kattenkrabziekten, je doet hooguit serologie ter bevestiging. Bij immuungecomprimitteerde patiënten kan er een gedissemineerde infectie ontstaan. Hierbij is de behandeling moeizaam en kunnen er relapses ontstaan. EXTRA INFORMATIE: Bartonella henselae-infectie (de kattenkrabziekte) Algemeen Kattenkrabziekte, een zoönose die via een krab of beet van een besmette kat op mensen wordt overgebracht, heeft als belangrijkste kenmerk een lymfklierzwelling en leidt meestal tot spontaan herstel. Naast B. henselae bestaan er nog twee soorten Bartonella s. De 3 soorten bartonella: B. henselae is de veroorzaker van de kattenkrabziekte en zijn reservoir is de kat. De transmissie vindt plaats via een krab. B. henselae is een klein (0,6-1 µm) gramnegatief licht gebogen staafje dat obligaat intracellulair leeft. De kat is het reservoir. B. henselae lijkt in de kat een perfecte gastheer-parasiet relatie te hebben, doordat katten vrijwel niet ziek worden. B. quintana is de veroorzaker van de loopgravenkoorts die met name bekend werd als de oorzaak van een syndroom van langdurig recidiverende koorts, huidafwijkingen en botpijnen. Het kan worden overgebracht door de vlooien en is niet geassocieerd met katten. B. bacilliformis veroorzaakt de ziekte van Carrión of Oroya koorts en wordt overgebracht door een zandvliegje dat alleen in het Andesgebergte in Zuid-Amerika voorkomt. Pathogenese In de kattenkrabziekte zorgt B. henselae voor een kleine papule op de porte d entree. Hierna spreidt het organisme zich via de lymfatische vaten naar de regionale lymfeklieren waar bacteriële proliferatie en een gastheerrespons plaatsvindt. Deze respons kan normaal gesproken de infectie goed beperken en er worden dan ook vaak weinig bacteriën gevonden in geïnfecteerde klieren. Bij immuun-incompetente personen echter is de gastheerrespons

7 niet in staat om de infectie onder controle te houden. De Bartonella kan vrij vermenigvuldigen en gaat via de bloedstroom richting alle plaatsen. Daar geeft de bacterie bepaalde stoffen af die zorgen voor de proliferatie van kleine bloedvaatjes. Bij immunocompetenten is de pathologische respons granulomateus, inflammatoir en etterend (pussend). Bij immuno-incompetenten is de pathologische response vasculoproliferatief. Uit onderzoek in vitro met menselijke aders blijkt dat de bacterie celproliferatie bevordert, morfologische veranderingen in de endotheelcellen teweegbrengt en veranderingen in de ruimtelijke organisatie van de endotheelcellen veroorzaakt. Ziekteverschijnselen Kattenkrabziekte is bij immunocompetenten over het algemeen een onschuldige, soms met koorts gepaard gaande ziekte, die meestal vanzelf overgaat. Het begint drie tot vijf dagen nadat de patiënt door een kat gekrabd of gebeten is, met één of meerdere rode papels (2-3 mm) op de huid ter plaatse van het inoculum. Na ongeveer twee weken, wanneer van de primaire laesie meestal alleen nog een klein litteken zichtbaar is, kan een (druk)pijnlijke, grote lymfklierzwelling ontstaan, soms meer dan één. De zwelling ontstaat in een lymfklierstation proximaal van de inoculatieplaats, meestal aan het hoofd, in de hals, in de oksel of de elleboogplooi. De ernst van de lymfadenitis is zeer variabel, maar de aandoening kan in uitgesproken gevallen gepaard gaan met sterke vergroting van de klier, warmte en roodheid van de onderliggende huid en aanzienlijke pusvorming. Bij ongeveer eenderde van de patiënten gaat de ziekte in de eerste dagen tot weken gepaard met koorts (meestal <39 C), hoofdpijn en algemene malaise. De infectie verloopt ernstiger bij immuno-incompetenten (met name aids en mensen met een niertransplantatie). Typerend voor het beeld zijn papulaire en nodulaire huidlaesies (bacillaire angiomatose). Immuniteit Waarschijnlijk bestaat er levenslange immuniteit na het doormaken van de infectie Diagnostiek Laboratoriumdiagnostiek: Kweek: wanneer het bestaan van een infectie met B. henselae overwogen wordt, kan dat vermoeden met gericht laboratoriumonderzoek bevestigd worden. PCR: er is een PCR voor het direct aantonen van het DNA van de bacterie in materiaal van de ontstekingshaarden. Deze PCR is wel sensitief. Histopathologisch onderzoek: dit kan alleen in vroeg stadium Serologie: de infectie kan vastgesteld worden door middel van indirecte immunofluorescentietest of ELISA voor het van IgM- en IgG-antistofconcentraties. Zowel het aantonen van een specifieke humorale immunorespons (IgM, zeer hoge titers IgG of IgG/IgM-stijging in gepaard serum), als detectie van het agens met PCR zijn gevoelige diagnostische methoden. Therapie Antibiotica bij bacillaire angiomatose bij immunogecompromitteerde patiënten. Kattenkrabziekte bij immunocompetenten is self limiting. Opmerking: ik zie dit nergens in de opdracht staan, maar op zich is het niet fout o.i.d., dus je kunt het wel laten staan. Toxoplasmose Toxoplasmose is een ziekte veroorzaakt door infectie met de parasitaire protozoa Toxoplasma gondii. Deze parasitaire protozoa komt wereldwijd voor en kan naast mensen

8 ook veel warmbloedige dieren infecteren. Bij mensen presenteert toxoplasmose zich zeer divers. Casus 1 Een Rotterdamse vrouw van 23 jaar met overgewicht komt in mei op de poli Inwendige Geneeskunde met klachten van persisterende moeheid. Deze zijn ontstaan in februari tijdens de griepepidemie toen mevrouw een periode van koorts met keelpijn doormaakte. Ze is toen niet heel ziek geweest, maar moeheid is gebleven. Mevrouw is strikt vegetariër, heeft een kat als huisdier, rookt niet, gezonde levensstijl, houdt van tuinieren en is niet zwanger. Medische voorgeschiedenis: blanco. Lichamelijk onderzoek: vergroting cervicale lymfeklieren: iets drukpijnlijk, 1,5-2 cm groot, week en goed verschuifbaar. Volgens mevrouw nemen ze langzaam in grootte af. Differentiaal diagnose: Kattenkrabziekte, leukemieën, mononucleosis infectiosa, toxoplasmose en tumor KNO gebied. Toxoplasmose staat tussen DD vanwege: (doorgemaakte) koortsperiode, moeheid en vergrote (cervicale) lymfeklieren. Je zou toxoplasmose kunnen bevestigen met serologisch onderzoek op specifieke IgG en IgM antistoffen tegen Toxoplasma gondii. Na een Toxoplasma infectie in een persoon met intact afweersysteem zullen specifieke antistoffen tegen Toxoplasma gondii aangemaakt worden. IgM antistoffen zijn detecteerbaar voordat IgG antistoffen aantoonbaar zijn. De IgM antistoffen verdwijnen echter relatief snel (enkele maanden tot 1-2 jaar). De concentratie IgG antistoffen neemt bij een latente infectie ook af, maar blijft meestal wel detecteerbaar. Uit het serologisch onderzoek blijkt dat mevrouw recent een toxoplasma infectie heeft gehad. Mevrouw is immuuncompetent en haar afweersysteem zal ervoor zorgen dat de klinische symptomen vanzelf verdwijnen. Er is dus geen behandeling nodig. De meest voorkomende manier om besmet te raken is via onvoldoende verhit vlees te eten dat besmet was met T. gondii, maar mevrouw is vegetarisch. Mevrouw is waarschijnlijk besmet geraakt door orale opname van oöcysten afkomstig uit de feces van besmette katten. Dit zou bijvoorbeeld gebeurd kunnen zijn door het eten van onvoldoende gewassen/gekookte groenten uit de moestuin of door het onvoldoende wassen van de handen na het tuinieren of verschonen van de kattenbak. Een Toxoplasma infectie wordt nooit geheel geklaard. Na de actieve fase van toxoplasmose wordt de parasiet NIET geklaard. De parasiet blijft altijd latent aanwezig in de vorm van weefselcysten. De infectie blijft inactief, zolang het afweersysteem van de gastheer intact blijft. Casus 2 Een Nederlandse man van 31 jaar meldt zich op de SEH. Hij is verward en klaagt over hevige hoofdpijn. Meneer is HIV-positief, is in behandeling met antiretrovirale therapie. Meneer is therapie ontrouw en komt zelden opdagen bij zijn afspraken op de polikliniek. Lichamelijk onderzoek: temperatuur van 38 graden Celsius, verder geen bijzonderheden. CT-scan van het hoofd: laesie met een ringvormige rand. CD4+ lymfocyten aantal is zeer laag. Serologisch onderzoek op antistoffen gericht tegen T. gondii toont een zeer lage IgG titer aan, terwijl geen IgM antistoffen aantoonbaar zijn. De afweerresponse in AIDS patiënten is vaak laag of zelfs geheel afwezig. De afwezigheid van antistoffen tegen Toxoplasma sluit daarom toxoplasmose niet uit in sterk immuun gecompromitteerde patiënten. In dit geval zijn er wel IgG antistoffen aantoonbaar, waaruit blijkt dat de patiënt in ieder geval ooit door Toxoplasma geïnfecteerd is. Differentiaal diagnose: cerebrale toxoplasmose, banaal hersenabces, maligniteit, tuberculoom en tuberculose. De diagnose cerebrale toxoplasmose kan het best bevestigd

9 worden door middel van het aantonen van de parasiet in een biopt of liquor, met behulp van microscopie van gekleurde preparaten of PCR. Behandeling van deze man is absoluut nodig (pyrimethamine + sulfadiazine of clindamycine), omdat de afweer van deze patiënt ernstig verstoord is. De patiënt zal deze opportunistische infectie daarom zelf niet effectief kunnen tegengaan. In verband met de bijwerkingen (beenmergdepressie) moet folinezuur aan de therapie worden toegevoegd. Gewoonlijk verbeteren de verschijnselen na 1 à 2 weken, dat is goed te zien op een CTscan. Een onderhoudsdosering (secundaire profylaxe) na de behandeling is noodzakelijk totdat de CD4 cellen gestegen zijn boven de 200 per mm³. Ook is (het effect van) de behandeling in feite de bevestiging van de diagnose, zodat hersenbiopt achterwege kan blijven. Waarschijnlijk is deze man lang geleden geïnfecteerd met T. gondii. Na de actieve fase blijft de parasiet latent aanwezig in intracellulaire cysten die kunnen voorkomen in diverse weefsels. Nu de afweer ernstig verstoord is, heeft waarschijnlijk een reactivering plaats gevonden. Het is echter niet uitgesloten dat de patiënt recent geïnfecteerd is geraakt (IgM respons kan afwezig zijn bij deze ernstig verstoorde afweer), de kans is echter groter dat de infectie in het verleden is opgedaan. Medicatie tegen Toxoplasma is gericht tegen de actief delende stadia (de tachyzoieten). Er bestaat geen therapie tegen de stadia in de weefselcysten (de bradyzoieten). Indien de afweer van de patiënt ernstig verstoord blijft, dan is de patiënt niet beschermd tegen reactivering vanuit andere weefselcysten. In dat geval is secundaire profylactische behandeling aangewezen. Indien de afweer wel hersteld kan worden, bijvoorbeeld door antiretrovirale therapie, is dat niet meer nodig. Ook transplantatie patiënten vormen een risicogroep voor het ontwikkelen van toxoplasmose. Hierbij zijn vooral harttransplantaties van belang, waarbij het donorhart van seropositieve patiënt afkomst is en de ontvanger seronegatief is. In dit geval ontvangt de patiënt op het moment dat hij immuungecompromitteerd wordt, tevens de Toxoplasma. De hartspier bevat ten opzichte van andere transplantatie organen relatief veel weefselcysten van Toxoplasma (die na transplantatie reactiveren) terwijl de ontvanger geen enkele afweer tegen de parasiet heeft opgebouwd en zijn immuunrespons wordt geremd door therapeutische behandeling om afstoting van het donorhart te voorkomen. Deze patiënten worden daarom primair profylactisch behandeld. Casus 3 Zwangere Nederlandse vrouw van 25 jaar, medische voorgeschiedenis is blanco. Bij een controle echografisch onderzoek na 16 weken zwangerschap wordt geconstateerd dat de foetus een waterhoofd en een niet goed gesloten wervelkolom heeft. Differentiaal diagnose: Spina bifida, bloedingen, TORCH infecties: Toxoplasmose, Overig (Hepatitis B, Syphilis, Varicella-Zoster, HIV, lues en Parvovirus B19), Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex. Bij verdenking op congenitaal verkregen toxoplasmose moet er eerst serologische diagnostiek aan de moeder verricht worden. Indien de moeder zowel IgG als IgM antistoffen tegen toxoplasma heeft, en de aanwezige IgG antistoffen nog een lage affiniteit voor toxoplasma antigenen hebben, dan is een recent toxoplasma infectie mogelijk. Transmissie naar de foetus kan alleen worden vastgesteld door het aantonen van de parasiet in vruchtwater verkregen door een punctie (microscopie van gekleurde preparaten of PCR). Positieve uitslagen zijn zeer betrouwbaar, fout-negatieve uitslagen komen echter frequent voor.

10 Het kind blijkt inderdaad toxoplasmose te hebben. Behandeling van toxoplasmose van zwangere vrouwen kan er op gericht zijn transmissie te voorkomen (door middel van spiramycine), indien het kind nog niet geïnfecteerd is. In dit geval is het kind al geïnfecteerd aan het begin van de zwangerschap.de schade die een Toxoplasma infectie dan veroorzaakt is groot en heeft voor het kind vaak fatale gevolgen. Behandeling van Toxoplasmose van moeder en kind met pyrimethamine + sulfadiazine is mogelijk, maar reeds gevormde schade bij het kind herstelt niet. Indien de infectie vroeg wordt aangetoond, wordt daarom soms een therapeutische abortus verricht. Een congenitaal verkregen Toxoplasma infectie zal de meest ernstige gevolgen hebben wanneer deze tijdens het begin van de zwangerschap is opgelopen. De Toxoplasma parasiet vermenigvuldigt zich in cellen van allerlei weefsels, waarbij de geïnfecteerde cel uiteindelijk dood gaat. Hierdoor veroorzaakt een actieve Toxoplasma infectie nogal wat celsterfte en dat heeft de meeste gevolgen op het tijdstip dat de organen worden aangelegd. Het effect van een Toxoplasma infectie is daarom het grootst aan het begin van de zwangerschap. Gelukkig is de kans op transmissie aan het begin van de zwangerschap het kleinst, omdat de placenta dan relatief het kleinste volume heeft. Bij kinderen die aan het einde van de zwangerschap met Toxoplasma geïnfecteerd zijn, presenteert zich soms na de geboorte oculaire toxoplasmose (chorioretinitus) Transmissie van moeder naar de ongeboren vrucht kan alleen plaats vinden bij een actieve infectie. Bij immuuncompetente vrouwen kan dat dus alleen bij een primo infectie tijdens de zwangerschap. Daarna is er geen kans op transmissie (tenzij ernstig immuungecompromitteerd: AIDS met een zeer laag aantal CD4+ T-cellen of na allogene beenmergtransplantatie). Zwangere vrouwen moeten een aantal voorzorgsmaatregelen nemen om een nieuwe Toxoplasma infectie te voorkomen: niet verschonen van de kattenbak, alleen goed doorbakken vlees eten, niet (of met handchoenen) tuinieren. HIV-opportunistische infecties Casus 1 Surinaamse man, HIV positief, is poosje niet op controle geweest in verband met verblijf in Suriname. Zijn laatst bekende CD4 aantal is van 3 jaar geleden en bedroeg 0, /l. Hij heeft al die tijd wel zijn cotrimoxazol als PCP profylaxe gebruikt. In Suriname is hij ziek geworden: koorts, koude rillingen en transpireren. Lichamelijk onderzoek: matig zieke man, temperatuur: 38,9. HD stabiel, lymfadenopathie van de hals. DD van lymfadenopathie bij HIV positieve patiënt: HIV, EBV gerelateerd lymfoom, Kaposi saracoma, Mycobacteriose (TBC/MAC), Cryptococcose, Histoplasmose en IRIS. Bij deze patiënt verwacht je wel een opportunistische infectie: zijn CD4 aantal zal in de afgelopen 3 jaar verder gezakt zijn aangezien hij geen HAART heeft gebruikt en voor vertrek eigenlijk al een therapie indicatie had. Diagnostiek: in eerste instantie lymfklierextirpatie, bloedonderzoek en een X-thorax. Bij de patiënt werd een lymfeklier extirpatie verricht. De klier werd naar de PA gestuurd en naar het baclab. Bij de PA werd een necrotiserende granulomateuze ontsteking met histiocytaire epitheliodachtige cellen gezien. De Grocott kleuring toont veel gistachtige micro-organismen. Van het baclab verwacht je de uitslag histoplasma capsulatum te krijgen. Histoplasma capsulatum is een dimorfe schimmel: buiten het lichaam is het een draadvormige schimmel, in het lichaam een gistvorm. Het komt voor in de grond door gedroogde faeces van vogels, kippen en vleermuizen. In endemische gebieden is meer dan 90% van de populatie geïnfecteerd geweest. Bij immuuncompetente personen verloopt de infectie over het algemeen asymptomatisch. De porte d entree is de long. Er werd gestart met antifungale therapie: amfotericine B.

11 Een infectie met H. capsulatum kan bij immuungecompromitteerde patiënten de volgende manifestaties geven: - Lymfklieren: lymfadenitis - Beenmerg: anemie, leukopenie, thrombocytopenie - Long chronisch: Radiologe prestatiees: TBC, holteziekte - Long acuut: diffuse of gelokaliseerde pneumonitis. - CNS: chronische meningitis, cerebritis - GI systeem: orale ulcera, smaalle darm aan begin van de dag, aan het eind van de dag is hij groot. - Huid: papulaire tot nodulaire rash. De immuunrespons is T-cel afhankelijk. Histoplasma komt voor bij T-cel gemedieerde immuundeficiënties, zoals bij mensen met HIV/AIDs. Met name een CD4 getal van lager dan 100/mm3 vergroot de kans op een actieve infectie. Histoplasma kan gekweekt worden, hoewel het lang duurt voor er groei is en het in vele laboratoria niet lukt. Andere mogelijkheden zijn microscopie en antigeen detectie. Histoplasma is een dimorfe fungus die in de grond voorkomt. Porte d'entrée is de longen. Meer dan 90% van de primaire infecties is asymptomatisch of geeft hooguit een mild griepachtig syndroom. Bij immuungecompromitteerden, oud of jong (< 2 jaar) en hoog inoculum kan de infectie ernstig verlopen. Histoplasma infecteert met name de macrofagen en geeft een granulomateuze ontsteking. CD4 cellen spelen een belangrijke rol bij de afweer. Symptomatische infecties kunnen een acuut of chronisch longbeeld geven, maar ook een gedissemineerde infectie met onder andere hepatosplenomegalie, beenmerginfiltratie, lymfadenopathie, meningitis, CNS laesies, huidlaesies, bijnierinsufficiëntie en tractus digestivus laesies. De diagnose wordt meestal gesteld op de directe uitstrijk met een Gomorri of Grocott zilver kleuring. Histoplasma kan ook gekweekt worden, hetgeen echter een langdurig proces is. Casus 2 HIV positieve vrouw, die zich uit de controles onttrokken heeft, medlt zich met al wat langer bestaande hoofdpijn. Ze denkt koorts te hebben, dit is niet gemeten. Ze is helder, geen neurologische uitval. Naast de meest voorkomende oorzaken van hoofdpijn denk je nog aan een opportunistische verwekker: cryptococcen meningitis. Dit is aan te tonen / uit te sluiten door cryptococcen antigeen op serum te testen. Bij AIDS patiënten is de sensitiviteit van het serum cryptococcen antigeen vergelijkbaar met die van de liquor, %. Het cryptococcen Ag in het serum is positief, en de ct cerebrum laat geen contra-indicatie voor een LP zien. Bij de LP verwacht je een hoge openingsdruk, mononucleaire leucocyten, hoog eiwit en laag glucose. De patiënte heeft cryptococcen meningitis. Je verwacht dat zij meningeaal geprikkeld is, want ze heeft een meningitis, ook bij een cryptococcenmeningitis zijn patiënten vrijwel altijd meningeaal geprikkeld. Je start met amfotericine B en flucytosine als behandeling. Na 2 weken switch je de therapie naar oraal fluconazol. De patiënte blijkt een CD4 aantal van 30/mm3 te hebben. Secundaire profylaxe is na de behandeling geïndiceerd tot het CD4 aantal weer boven de 200/mm3 is. Cryptococcose wordt veroorzaakt door Cryptococcus neoformans. Porte d'entrée is de longen. Als opportunistische infectie wordt met name een meningitis gezien, verder ook huidafwijkingen die lijken op mollusca contagiosum. HIV positieve patiënten met een cryptococcenmeningitis hebben meestal een CD4 kleiner dan 100/mm3. De hoofdpijn staat op de voorgrond en patiënten zijn meestal niet meningeaal geprikkeld. Een ander kenmerk is de verhoogde intracraniele druk. De diagnose wordt gesteld door middel van een kweek, cryptococcenantigeen en directe kleuring. Therapie: Bij meningitis inductie met amfotericine B en flucytocine, consolidatie en secundaire profylaxe met fluconazol.

12 ZO 2 Probiotica en mucosale immuniteit IgG vormt het hoofdbestanddeel van serum-ig en IgA van externe secreten. De verschillende immunoglobuline-klassen, of isotypen, worden onderscheiden op basis van verschillen in de constante delen van de zware ketens (H-ketens). Van IgA en IgG komen twee, respectievelijk vier verschillende subklassen voor, die onderling ook verschillen in de constante delen van de H-ketens. De IgAsubklassen worden aangegeven als IgA1 en IgA2. IgA1 komt voornamelijk voor in serum en IgA2 in externe secreten. In de darmen is een sterk proteolytisch milieu aanwezig. Bij moleculen van de IgA2 subklasse is de hinge region in de α-keten korter dan de hinge region in de α-keten van de IgA1 subklasse. Hierdoor ontbreekt er in de hinge region van IgA2 een regio die gevoelig is voor proteolyse, dit maakt dat het IgA2 molecuul mindergevoelig is voor afbraak door bacteriële proteolytische enzymen en dus beter aangepast is aan het (proteolytische) milieu in de darmen. In externe secreten komt IgA voornamelijk voor in de vorm van het secretoir IgA (siga): twee IgA ketens verbonden via de J-keten, die omgeven wordt door secretoir component. De J-keten wordt gemaakt door plasmacellen. De J-keten verbindt twee monomere IgA moleculen om op die manier een dimeer IgA molecuul te vormen. De J-keten van het dimere IgA molecuul bindt aan de poly-ig receptor (secretoire component) op de basale zijde van de epitheel cellen. Dan transport door de epitheel cellen naar de luminale zijde en daar wordt door enzymatische activiteit de poly-ig receptor (secretoire component) geknipt en komt het siga molecuul vrij. In de luchtwegen en de darmen wordt veel siga geproduceerd. Deze organen bevatten grote mucosale oppervlakten die constant blootstaan aan grote hoeveelheden antigenen (o.a. micro-organismen) die binnenkomen met respectievelijk het ademen en de voeding. Omdat deze micro-organismen een bron van infectie gevaar vormen zijn er in de luchtwegen en darmen hoge concentraties siga aanwezig als "first line defence" om hechting van microorganismen aan de epitheliale oppervlakten (slijmvliesoppervlak) tegen te gaan. Het mucosale oppervlak in de darm bestaat uit een epitheliale cellaag die de subepitheliale lymfoïde weefsels, zoals de platen van Peyer, scheidt van het darmlumen. De epitheellaag vervult een belangrijke rol bij het screenen en het opnemen van antigenen uit het darmlumen. De M-cellen in deze epitheliale cellaag zijn gespecialiseerd in het transporteren van antigeen van het darmlumen naar het onderliggende lymfoïde weefsel. De M-cellen brengen zelf geen HLA II tot expressie en kunnen geen antigeen verwerken tot kleine peptiden en kunnen dus geen antigenen presenteren aan lymfocyten in het subepitheliale lymfoïde weefsel. Dendritische cellen presenteren het antigeen aan lymfocyten. Dit gebeurt in het subepitheliale lymfoïde weefsel en in de drainerende lymfeklieren (mesenteriale lymfeklieren in het geval van de platen van Peyer). Onderzoek van de afgelopen jaren heeft sterke aanwijzingen en ook bewijzen opgeleverd dat probiotica sommige klachten kunnen tegengaan of verhelpen. De effecten zijn in sterke mate gekoppeld aan de tijd die probiotica in de darmen verblijven en de aantallen microorganismen die we dagelijks tot ons nemen. Stoppen we met de inname van probiotica dan zal de stabiliserende werking van de micro-organismen ook weer snel afnemen. Stress, verkeerde voeding, infecties, leeftijd en medicijngebruik kunnen tot een verstoring van de darmflora leiden. Een aantal van deze factoren kunnen we zelf beïnvloeden, bijvoorbeeld het zorgen voor een gevarieerde voeding met veel vezels en vocht. Het is moeilijk om precies vast te stellen wanneer de darmflora van een persoon verstoord is, aangezien deze flora van persoon tot persoon verschilt, en ook sterk leeftijdgebonden is. De schatting is dat in onze darmen wel 1500 verschillende soorten bacteriën aanwezig kunnen zijn.

13 Prebiotica: Niet verteerbare voedingscomponenten die een positief effect hebben op de gastheer door het selectief stimuleren van de groei en/of verandering van de metabole activiteit van één of meerdere soorten bacteriën in het colon en daardoor de gezondheid van de gastheer kunnen verbeteren. Probiotica: Levende micro-organismen die na inname door mens of dier gunstige of gezondheidsbevorderende effecten hebben doordat ze de eigenschappen van de darmflora verbeteren. De meeste probiotica behoren tot het gram positieve geslacht lactobacillus of bifidobacterium. In totaal praten we over bacteriën. De meeste bacteriën zitten in het colon waar onder andere de fermentatie van voedingsvezels plaatsvindt. Sommige soorten darmflora komen tijdelijk in de darmen voor terwijl anderen de darmwand permanent kunnen koloniseren (residente soorten). De effecten van probiotica in de dikke darm zijn kolonisatiegerelateerd en zorgen rechtstreeks voor remming van groei van pathogenen. Effecten die in zowel de dunne als de dikke darm een rol spelen, zijn verhoging van de gastheer immuunrespons en van de barrièrefunctie van de immuun- en epitheelcellen. Dit gebeurt middels het moduleren van signaaltransductie pathways en genexpressie. De probiotica moeten overleven: speeksel (lysozym wat op G+ werkt en lactoferrine), maag (zuur) en dunne darm (snelle pasage en snelle afstoting van slijm en epitheelcellen). In de maag zitten micro-organismen/gram, in het duodenum 10 2, in het jejunum 10 2, in het proximale ileum 10 3, in het distale ileum en in het colon De residente darmflora beschermt tegen pathogene micro-organisme door competitie voor aanhechting, competitie voor voedsel en productie van antimicrobiële stoffen. In het GALT geeft de darmflora toename van intra-epitheliale lymfocyten en ontstaan/toename van immuunglobuline producerende cellen in de follikels van de lamina propria. Het darmepitheel profiteert van bacteriële stofwisselignsproducten. Zo wordt boterzuur geproduceerd, een belangrijke voedingsbron van het colon. Verder stimuleren korte keten vetzuren de celproliferatie en de darmperistaltiek in het colon. De positieve effecten van probiotica worden toegeschreven aan: regulatie darmpermeabiliteit, normaliseren gastheer darmflora, verbeteren epitheliale barrière functie d.m.v. vernauwing van de ruimtes tussen de epitheliale cellen en het in balans brengen van pro- en anti-inflammatoire cytokinen. Het heeft voordelige effecten bij acute (virale) gastroenteritis, antibiotica-geassocieerde diarree, IBS, pouchitis en reizigersdiarree. Het komt vaak voor dat men per aandoening een bepaald probioticum moet gebruiken. De concentratie van het probioticum speelt een belangrijke rol. De dosering moet niet te laag zijn, want er gaan bij de passage door het maagdarmkanaal ook veel micro-organismen dood. Hoge doseringen microorganismen geeft klontering van de micro-organismen en geen optimale stimulatie. Voor optimale stimulatie zal er voldoende contact tussen de microorganismen en dendritische cellen en enterocyten moeten zijn. Bij het mechanisme moet men dan denken aan directe receptorbinding of stimulatie via secretoire producten. Essentieel is dat de probiotica een competitie aangaat met pathogene micro-organismen voor de bindingsplaatsen op het darmepitheel. Onder invloed van probiotica kan er lokale synthese en secretie van dimeer IgA plaatsvinden. LGG heeft een gunstige invloed op acute virale (rotavirus) diarree, in het bijzonder wanneer de doorlooptijd gering is om de probiotica te laten koloniseren. Saccharomyces boulardii is een geschikte gist voor de therapie van antibiotica geassocieerde diarree (AAD). In de toekomst zal probiotische therapie van maagdarmziektes toenemen doordat er meer kennis is over welke cocktails bij welke ziete werken. Verder is er meer bekend over dosering en veiligheid, bijvoorbeeld bij kinderen. Er moet wel goed opgelet worden bij patiënten met immunodeficiënties. Behalve maagdarmziekten kan het eventueel een positief effect hebben bij : DM type 1, type II collageen geïnduceerde arthritis en allergiën bij kinderen.

14 VO 1 Milt en MALT Als het immuunsysteem oraal of intraveneus in contact komt met antigenen, wordt in principe geen immuniteit, maar tolerantie opgewekt. Tolerantie wordt gedefinieerd als de afwezigheid van een immunologische reactie tegen moleculen die op basis van hun moleculaire structuur wel antigeen zijn, zoals eiwitten op het oppervlak van lichaamseigen cellen. Tolerantie komt op verschillende manieren tot stand: (1) door deletie van lymfocyten tijdens hun ontwikkeling in de primaire lymfoïde organen of door deletie van rijpe cellen in de periferie, of (2) door functionele inactivatie van rijpe lymfocyten. Dit gebeurt als lymfocyten antigeen herkennen op antigeenpresenterende cellen die onvoldoende stimuleren, of als hun werking wordt geremd door suppressor / regulator T lymfocyten. Locaties betrokken bij de meer tolerogene routes zijn de milt en het mucosa-geassocieerde lymfoïde weefsel (MALT). De milt filtert ongerechtigheden uit het bloed en maakt deze onschadelijk. Het is daarnaast ook de plaats waar intraveneus toegediende antigenen in contact komen met het immuunsysteem. Na orale toediening is dit de MALT. Deze is ook betrokken bij de reactie op antigenen die via inhalatie het lichaam binnendringen. Belangrijke afkortingen zijn: BALT bronchus-associated lymphoid tissue GALT gut-associated lymphoid tissue MALT mucosa-associated lymphoid tissue MDP muramyldipeptide NALT nasal-associated lymphoid tissue PGN peptidoglycaan TLR Toll-Like receptor TLR2 ligand: peptidoglycaan van Gram-positieve bacteriën De Milt De milt heeft twee circulaties: Gesloten circulatie: bloed via arteriole naar de sinus, waarbij het bloed omgeven blijft door endotheelcellen. Open circulatie: alles wat in het bloed zit stort zich direct uit in de rode pulpa. Het endotheel is gefenestreert, waardoor alleen erytrocyten naar binnen kunnen die flexibel zijn.

15 In de rode pulpa test de macrofaag de erytrocyt op flexibiliteit en de aanwezigheid van moleculen op de membraan (de zgn. eat me signals ). Indien nodig zal de macrofaag de erytrocyt fagocyteren. De milt wordt omgeven door een bindweefselkapsel dat bekleed is met mesotheel. Op enkele plaatsen dringen trabekels, bindweefseltussenschotten, het parenchym van de milt binnen. De trabekels begeleiden de grotere vaten die doordringen in de rode pulpa, gekenmerkt door de afwisseling van sinusoïden en strengen. De sinusoïden zijn bekleed met endotheel en de strengen bevatten veel macrofagen. In de witte pulpa liggen lymfocyten dicht opeengepakt. Hierin kun je follikels met follikelcentra duidelijk onderscheiden. Net als in de lymfeklier worden follikelcentra omgeven door een krans van kleinere lymfocyten, de corona. De meer amorfe gebieden tussen de follikels zijn peri-arteriolaire lymfocytenschedes (PALS); deze omgeven de centrale arteriolen. Tussen de corona en de rode pulpa vind je de marginale zone die als een band om de witte pulpa heenloopt. Eén van de filterfuncties van de milt is het opruimen van verouderde erytrocyten (erytrofagocytose) en daarmee het recyclen van ijzer. Dit gebeurt door macrofagen in de rode pulpastrengen. Intracellulair ijzer in macrofagen zit opgeslagen in de vorm van ferritine en hemosiderine. In de marginale zone bevinden zich verschillende populaties macrofagen die fenotypisch en functioneel verschillen van de macrofagen in de rode pulpa. De macrofagen in de marginale zone spelen onder andere een belangrijke rol bij het 'detoxificeren' van het circulerende bloed door het elimineren van micro-organismen. Met name de marginale zone macrofagen zijn gespecialiseerd in het endocyteren van microorganismen met een uitgebreid polysaccharidenkapsel, zoals Streptococcuspneumoniae. In principe bevat elke bacterie een polysaccharidenkapsel, maar gramm-positieve bacteriën brengen deze meer tot expressie. In de marginale zone zorgen de macrofagen voor een thymusonafhankelijke afweer. Er is veel crosstalk met B cellen, waardoor er een goede immuunreactie mogelijk is. T en B cellen bevinden zich in verschillende compartimenten in de witte pulpa. De T cellen bevinden zich in de PALS om een centrale arteriole. De B cellen zitten in follikels. In de inactieve staat is dit een primaire follikel en in de actieve staat zie je een kiemcentrum. De follikel heet dan een secundaire follikel. Je vindt ook enkele lymfocyten in de rode pulpa. Deze zijn hier gekomen met het uitstorten van al het bloed in de sinussen. Dendritische cellen zitten in de PALS en enkelen ook in de B cel follikels. Ze zitten ook in de rode pulpa. DC vervoeren antigenen naar de witte pulpa. Als ze uit de rode pulpa komen, migreren ze via bridging channels naar de marginale zone (T cel gebied). In de witte pulpa zitten de B cellen in follikels (klassieke B cellen) en in de marginale zone (thymusonafhankelijke respons tegen gekapselde bacteriën). Na uitrijping worden B cellen plasmacellen in de marginale zone (binnen enkele uren). Platen van Peyer Mucosa-geassocieerd lymfoïd weefsel (MALT), waartoe de platen van Peyer behoren, is onder te verdelen in NALT (neus- en mond-geassocieerd, inclusief de tonsillen), BALT (bronchus- / long-geassocieerd) en GALT (darmkanaalgeassocieerd). De diverse vormen van MALT komen voor in verschillende maten van organisatie, variërend van diffuse infiltraten van lymfoïde cellen tot geordende lymfoïde structuren, inclusief follikels, vaak met een follikelcentrum. Voorbeelden van het laatst genoemde weefsel zijn te vinden in de tonsillen, follikels langs oesophagus en duodenum, het ileum met de platen van Peyer en follikels in colon en appendix. De platen van Peyer zijn opeenhopingen van follikels, die op verschillende plaatsen in de dunne darm voorkomen. Deze follikels worden aan de luminale kant zijde van de darm begrensd door eenlagig epitheel. Tussen de absorptieve epitheelcellen (enterocyten) bevinden zich gespecialiseerde cellen (zogenoemde Mcellen),

16 die actief antigeen uit het darmlumen opnemen en dit transporteren naar antigeenpresenterende cellen in het onderliggende lymfoïde weefsel. Ook in de palten van Peyer is een kiemcentrum respons. Bovenin zitten M cellen (microfold) en onderin zitten de kiemcentra. De M cellen zijn gespecialiseerd antigenen binnen te halen. De dendritische cellen vormen ook een netwerk die met hun dendriet tussen twee eptiheelcellen komen en daar het antigeen binnenhalen. Tussen de B cel gebieden zit een T cel gebied. DC s zitten vooral in het T cel gebied en verder direct onder het epitheel. Hier zitten ook macrofagen, die ook in de B cel gebieden zitten om dode B cellen te fagocyteren. M cellen verschillen van het éénlagig epitheel doordat ze geen cilia hebben en geen mucus produceren. Hierdoor maken ze beter contact met antigenen. De plasmablasten en cellen in de platen van Peyer produceren vooral IgA. De ziekte van Crohn Het maag-darmkanaal is het grootste contactoppervlak van het lichaam met het milieu exterieur; het heeft ook een grote microbiële belasting. Daarom moet het immuunsysteem ter plekke adequaat reageren, dat wil zeggen het binnendringen van pathogenen voorkomen, maar geen excessieve reactie geven tegen commensalen. Het doorbreken van de tolerogene mucosale immuniteit in het GALT kan leiden tot chronische inflammatoire darmziekten (Inflammatory Bowel Disease, IBD), zoals de ziekte van Crohn. De ziekte van Crohn heeft een stijgende incidentie van 6 per personen ( : = 40:60; 25% tussen jaar), zonder aanwijsbaar pathogeen micro-organisme als oorzaak. Het is een chronische ziekte met aspecifieke symptomen en een onvoorspelbaar verloop. Zoals je eerder hebt gezien kan deze inflammatoire aandoening zich manifesteren langs het gehele maag-darmkanaal, van de mond tot de anus. In actieve ziekte-episoden treden vaak ook inflammatoire complicaties buiten het maag-darmkanaal op, zoals oog- en gewrichtsontstekingen. Dit suggereert al dat de onderliggende pathogenetische mechanismen niet beperkt zijn tot de tractus digestivus, maar dat er een systemisch probleem is in de regulatie van ontstekingsreacties. Het histologisch beeld laat een discontinue verdeling zien van inflammatoire lesies naast gezonde delen. Op ontstoken plaatsen kan het ontstekingsinfiltraat door de tunica muscularis heen breken (transmurale lesies). In het infiltraat vinden we lymfocyten, macrofagen, en neutrofiele- en eosinofiele granulocyten, vaak ook in de vorm van granulomen. Ook aften en fistels komen voor en in het eindstadium kan darmwandfibrose optreden. Over de pathogenese van de ziekte van Crohn bestaan verschillende theorieën, die gebaseerd zijn op diverse bevindingen bij Crohn-patiënten. De betrokken factoren zijn onder andere een verminderd anti-inflammatoir mechanisme, maar ook een stoornis in de barrièreen anti-microbiële functie van het darmepitheel, autoimmuniteit, (virale) infecties en stoornissen in de darmflora worden genoemd als bijdragen tot het ontwikkelen van de ziekte. Recent onderzoek naar de associaties tussen genetische variaties en de ziekte van Crohn heeft aangetoond dat met name de 'innate' immuunrespons, autofagie ('cellulaire recycling' van celcomponenten), en mucus-samenstelling en epitheliale integriteit betrokken zijn bij de gevoeligheid om de ziekte te ontwikkelen. Een duidelijke genetische afwijking wordt aangetoond bij 10-15% van de patiënten die een mutatie heeft in het NOD2 gen. Dit codeert voor een eiwit dat behoort tot de zgn. 'pattern recognition receptors'. NOD2 is gelokaliseerd in het cytoplasma van monocyten, macrofagen en DC, maar ook in de epitheliale Panethcellen van de dunne darm. NOD2 herkent ondermeer MDP (muramyl dipeptide), een belangrijke immuunstimulerende component van bacterieel peptidoglycaan.

17 De gedachte is dat de ziekte van Crohn een verstoorde tolerantie-controle heeft: je hebt een onnodige reactie tegen antigenen. Een biopt van Crohn heeft geen normale darmepitheel meer. Er is sterke infiltratie met granulomen. De etiologie is multifactorieel en multigenetisch. We weten dat er genetische predispositie is in drie processen: 1. innate immunity: NOD2/CARD15/IBD1-gen: is een cytoplasmatische receptor die componenten van peptidoglycaan (uit de celwand van bacteriën herkend). Slechts 10-15% van de patiënten heeft deze mutatie en een mutatie geeft een 40 maal verhoogd risico. 2. autofagie: ATG16L1-gen: is betrokken bij de vorming van autofagosomen, secretie van cytokinen en anti-microbiële factoren (Paneth cellen). 3. mucus-samenstelling en integriteit van het epitheel Omgevingsfactoren die betrokken zijn: infecties (virus, mycobacterium), stress, dieet, toxinen en nicotine. We denken dat Crohn een disbalans is tussen pro-inflammatoire en ontstekingsremmende cytokinen. Crohn is te verklaren met twee modellen: - Te veel stimulatie: kleine fragmenten van PGN schakelen MDP aan, waarna er met NOD2 een pro-inflammatoir en een anti-inflammatoir cytokine geproduceerd wordt. De remming is weggevallen. - Defecten in de primaire respons: het ATG gen geeft een blok op het inflammasoom met een rem IL-1beta. NOD2 mutatie verlaagt de ATG, waarna er minder autofagosoom is en verminderde antigeenpresentatie. Hierdoor kun je minder goed omgaan met je microbiota. Bij een ATG mutatie wordt de IL-1beta hoger, omdat de rem wegvalt. Ze hoeven elkaar niet uit te sluiten (non-mutually exclusive).

18