Infectieserologie Over kussen en katten: CMV, EBV en Toxoplasma

Transcriptie

1

2 Infectieserologie Over kussen en katten: CMV, EBV en Toxoplasma Programma uur Ontvangst uur Opening en introductie (Dennis Poland, klinisch chemicus) uur Sessie 1 casuïstiek en theorie (Joachim Knap, huisarts en Bas Zwart, arts-microbioloog) uur Pauze uur Sessie II casuïstiek en theorie (Joachim Knap, huisarts en Bas Zwart, arts-microbioloog) uur Afsluiting met een borrel

3 Terugblik op 1 maart: nascholing Vitamine D + Programma voldeed aan de verwachting + Kennis heeft invloed op de huidige werkwijze + Inzet van specialisten - Meer aandacht besteden aan casuïstiek

4 Toekomstige nascholingen Anemie Schildklier Drugsscreening Hartfalen Nierinsufficiëntie Leverfunctiestoornissen Allergie SOA s Urineweginfecties

5 Infectieserologie Over kussen en katten: CMV, EBV en Toxoplasma

6 Over katten en kussen EBV, CMV en Toxoplasma Joachim Knap, Dennis Poland, Bas Zwart

7 Casus I Hr A, 19 jaar 3 dagen koorts (39-40 o C) Erge keelpijn kan haast niet slikken Malaise: zo ziek als een hond Wat wilt U nog meer weten?

8 Casus I Anamnese: zelden ziek medicatie/drugs - verkouden of hoesten - Of er meer mensen dezelfde klachten hebben weet hij niet. Hij heeft een vriendin. Doet U lichamelijk onderzoek? zo ja, wat?

9 Casus I Onderzoek: ziek, temp. 39,2 o C Forse halslymfklieren beiderzijds Opent mond moeizaam Forse tonsillen met beslag, uvula mediaan Hart en longen ga Oksels en liezen geen klieren. Uw DD?

10 Casus I (virale of bacteriële) keelontsteking. Hoe nu verder? Bloedonderzoek? Behandeling?

11 Casus I Bloedondezoek: BSE 32 Hb, Ht, MCV, HCH, MCHC ga; Leuco 15,8 ; diff: neutro 5,0 lymfo 9,1 mono 0,6 eo 0,1 opmerking: atypische lymfo s ALAT 206, ASAT 321 EBV IgM en IgG negatief Wat vindt u hier van en hoe nu verder?

12 Casus II Mw. B, 21 jaar sinds één week erg vermoeid, lusteloos en verzuimt college s. Vanochtend huiduitslag op buik en bovenbenen. Enkele dagen geleden op de huisartsenpost een kuurtje gekregen ivm keelontsteking Wat doet u nu?

13 Casus II Onderzoek: matig ziek, temp. 38,3 o C Wisselend vergrote lymfklieren in hals en oksels Mond: faryngitis, geen tonsillen in situ Rash over romp, rug en extremiteiten Uw DD?

14 Casus II Bloedondezoek: BSE 20 Hb 6,8, normocytaire anemie Leuco 9; diff: neutro 2,0 lymfo 6,1 mono 1,0 eo 0,0 22% atypische lymfocyten ALAT 65, ASAT 45

15 Casus II EBV IgM positief, EBV VCA IgG positef, EBNA IgG negatief CMV IgM positief, CMV IgG positief, aviditeit positief (90%) Mycoplasma IgM positief Wat vindt u van deze uitslagen?

16 Herpesvirussen Herpes Simplex Virus - 1/2 (HSV) Varicella Zoster Virus (VZV) Cytomegalovirus (CMV) Epstein Barr Virus (EBV) Humaan Herpes Virus 6 (HHV-6) Humaan Herpes Virus 7 (HHV-7) Kaposi Sarcoma Virus (KSV)

17 Overdracht HSV-1 en HSV-2, direct contact VZV via aërosolen, direct contact CMV via excreta (speeksel, semen, moedermelk, etc ) en bloed EBV via excreta (mn. speeksel) HHV-6/8, onbekend

18 Herpesvirussen Levenslang latent aanwezig in cellen Kunnen reactiveren Koortslip, gordelroos, CMV Geassocieerd met tumoren EBV; nasopharyngeaal carcinoom, Burkitt lymfoom, CNS lymfoom KSV; Kaposi sarcoom

19 Pathogenese EBV Infiltratie van epitheelcellen van neus-/keel en tonsillen virusproliferatie (lytische fase), lokale uitscheiding van heel veel virus Infiltratie van B-cellen en productie van virale eiwitten die leiden tot: B cel proliferatie B cel antistofproductie B-cel immortalisatie (latentie) Stimulatie cellulaire immuunrespons T-cellen herkennen EBV geïnfecteerde B- cellen en doden deze

20

21 Atypische lymfocyten Geactiveerde T-cellen in perifeer bloed

22 EBV antigenen VCA = Viral Capside Antigen antistoffen tegen viruspartikels EBNA = Epstein Barr Nuclear antigen antistoffen tegen eiwit geproduceerd door EBV episoom

23 Serologie EBV titer 2 tijd in weken

24 Interpretatie EBV serologie VCA IgM VCA IgG EBNA IgG monosticon uitslag pos pos/neg neg (pos) Acute EBV neg pos neg Recente EBV (nog) zonder anti EBNA neg pos/neg pos Doorgemaakte EBV pos pos pos pos Acute EBV fout pos EBNA pos pos pos neg Doorgemaakte EBV fout pos of persist. IgM

25 Klachten EBV Meestal: geen kinderen maken EBV vaak symptoomloos door Soms: Keelpijn (Infiltratie/ontsteking van het keelslijmvlies) Lymfadenopathie (B-Celdeling in lymfeklieren) Koorts/vermoeidheid (Massale activatie van het immuunsysteem ) Hepato-/splenomegalie

26 Korte termijn complicaties EBV infectie Zelden: Hepatitis myocardits autoimmuun fenomenen Hemolytische anemie meningo-encefalitis

27 Lange termijn complicaties EBV infectie Chronisch actieve EBV infectie specifieke stoornis in ontwikkeling van EBV immuniteit Tumoren: Burkitt lymfoom Nasopharyngeaal carcinoom Hodgkin lymfoom Post-transplantatie proliferatieve ziekten (B-cel lymfoom)

28 EBV getallen 50% van de 5-jarigen is EBV positief, >90% van de volwassenen piek bij 2-4 jaar piek jaar 15-20% scheidt EBV uit 2% van patiënten met keelpijn heeft EBV incubatietijd kinderen 4-10 dagen, volwassenen 4-7 weken

29 Casus III Mw. C, 26 jaar is al maanden zo moe; zij heeft gehoord dat dat van de ziekte van Pfeiffer of zo kan komen, en wil weten of zij dat heeft. Wilt U nog meer van haar weten?

30 Casus III Moeheid anamnese levert op dat zij niet ziek is geweest, gezond leeft, en het erg druk heeft op haar werk (zij heeft en groot verantwoordelijkheidsgevoel) Tractus anamnese ga Lichamelijk onderzoek?

31 Casus III Oriënterend lichamelijk onderzoek levert geen afwijkingen op. Zij begrijpt uw uitleg over draagkracht en draaglast, maar wil toch graag bloedonderzoek U kruist aan: BSE, Hb, L, diff, TSH, kreat, leverf, vitamine D, EBV en CMV.

32 Casus III Bloedonderzoek: BSE, Hb, L, diff, gluc, kreat, ALAT, ASAT, TSH, vit D: geen afw, EBV IgM negatief, EBV VCA-IgG positief en EBNA-IgG positief CMV IgM negatief, CMV IgG positief Wat vindt U hiervan en hoe nu verder?

33 Casus IV Mw. D, 56 jaar gebruikt sinds 2 jaar prednison (5 mg/dag) en methotrexaat (15 mg/week) ivm reumatoïde artritis. Ze is sinds ekele weken toenemend moe en lusteloos. Het was haar man opgevallen dat de laatste dagen het oogwit een vleugje geel zag. Ze heeft weinig gewrichtsklachten Wat wilt u verder nog weten? Wat doet u nu?

34 Casus IV Onderzoek: weinig ziek, temp. 38,3 o C Sclerae iets gelig Lever vergroot Geen aanwijzing voor een actieve gewrichtsontsteking geen lymfeklieren palpabel Uw DD?

35 Casus IV Bloedonderzoek BSE 60 Hb 6,5, microcytaire anemie Leuco 5,1; diff: neutro 4 lymfo 1 mono 0,1 eo 0,0 ALAT 330, ASAT 295, billirubine totaal 80, geconjungeerd 70

36 Casus IV EBV IgM negatief, EBV VCA IgG en EBNA IgG positief CMV IgM positief, CMV IgG positief, aviditeit positief Hepatitis A totaal positief, IgM negatief HBsAg negatief, anti HBs negatief Wat vind u van deze uitslagen?

37 Casus IV U verwijst patiënten door naar de internist i.v.m. onbegrepen malaise en leverfunctiestoornissen Herhaling van de hepatitis serologie levert dezelfde resultaten op Op verzoek van de arts microbioloog wordt een CMV PCR op bloed verricht. Er is CMV DNA (5x10 4 copies/ml) aantoonbaar Conclusie: re-activatie van (of herinfectie met) CMV De dosering van de immuunsuppressieve medicatie wordt iom reumatoloog verlaagd Klachten verdwijnen en bloedwaarden normaliseren

38 Cytomegalovirus Sterke uitvergroting CMV geinfecteerde pneumocyten

39 Pathogenese CMV Is goeddeels onduidelijk Na infectie is CMV in allerlei typen weefsels aantoonbaar: excreta (moedermelk, speeksel, semen) bloed weefsels incubatietijd 3-12 weken

40 Hoe loop je CMV op? moedermelk knuffelcontacten sexueel contact? bloedtransfusie weefseltransplantatie congenitaal

41 Klachten CMV Meestal: Geen Soms: koorts, malaise lymfadenopathie Zeer zelden pneumonitis hepatitis Guillain Barré colitis, gastritis

42 Congenitale CMV Eerste CMV infectie moeder (primo infectie) 50% infectierisico foetus Reactivatie CMV of herinfectie CMV v/d moeder zeer laag infectierisico (<1%) Infectieschade groter in eerste helft zwangerschap 5-10% afwijkingen bij de geboorte 10-25% afwijkingen in de loop van enkele jaren

43 Congenitale CMV Congenitale infectie, % 5-10% verschijnselen bij geboorte Geen afwijkingen Meervoudige handicap 10-15% verschijnselen in loop v/h leven (mentale retardatie, doofheid) - hielprikkaartje (!)

44 CMV diagnostiek Bij immuuncompetenten met klachten CMV-IgM en -IgG (eventueel aviditeit) Bij zwangeren geen (preconceptionele) screening (feitelijk geen mogelijkheden om CMV infectie te voorkomen) bij klachten CMV-IgM en -IgG (eventueel aviditeit) en counseling gynaecoloog (feitelijk geen mogelijkheden tot behandeling, eventueel afbreken zwangerschap) Bij pasgeborenen (congenitale CMV) urinekweek op CMV (experimenteel behandelen met ganciclovir)

45 Uitkomsten CMV serologie CMV IgM CMV IgG CMV IgG avidity uitslag pos neg Acute primo CMV infectie neg pos Doorgemaakte CMV infectie pos pos laag Acute primo CMV infectie pos* pos hoog Reactivatie CMV infectie * Ook EBV serologie, soms fout positieve CMV-IgM, kruisreactie met VCA-IgM

46 Casus V Mw. E, 31 jaar, 8 weken zwanger Paniek. Zij heeft 2 katten en vriendin vertelde dat zij snel moet laten testen of zij toxoplasmose heeft gehad. Wat vertelt U haar? Laat U bloedonderzoek doen?

47 Casus V Natuurlijk bloedonderzoek. Uitslag: Toxoplasma-IgM negatief en -IgG negatief Wat betekent dit? En, hoe nu verder?

48 Casus VI Hr F, 40 jr wordt door zijn man op de huisartsenpost gebracht omdat hij in de war is. Hij is de laatste weken toenemend onrustig en klaagt over hoofdpijn. Twee dagen geleden heeft hij trekkingen gehad en daarbij urine verloren Wat wil u verder weten? Wat doet u nu?

49 Casus VI Onderzoek verwarde man, verminderd aanspreekbaar, hart en longen niet afwijkend, temp 37,6 o C lymfeklieren in de lies Waar denkt u aan?

50 Casus VI U verwijst de patient naar de internist HIV test positief EBV-IgM is negatief, EBV-IgG is positief CMV-IgM is negatief, CMV-IgG is positief Toxoplasma-IgM is negatief, Toxoplasma-IgG is positief CT cerebrum met contrast laat multipele ringvormige laesies in de hersenen zien Kan dit EBV, CMV of Toxoplasma zijn?

51 Casus VI Cerebrale toxoplasmose

52 Toxoplasma gondii Eéncellige parasiet Kosmopoliet Katachtigen eindgastheer Oöcysten in darm, sexuele ontwikkeling niet direct infectieus, rijpen in enkele dagen, blijven jarenlang infectieus aas tussengastheer Weefselcysten, asexuele ontwikkeling Bij opname in de darm van weefselcyste dringen parasieten binnen en veroorzaken nieuwe weefselcysten

53

54 Oöcysten Tachyzoïten

55 Bradyzoïten, weefselcyste

56 Klachten Toxoplasma infectie Meestal: Geen Soms: Malaise, koorts lymfadenopathie Zeer zelden: chorioretinitis encefalitis myositis

57 Diagnostiek Toxoplasma Bij klachten: Toxoplasma-IgM en -IgG (eventueel met aviditeit) Bij chorioretinitis: Toxoplasma-IgM, -IgG eventueel met aviditeit, PCR glasvocht NB bij onbegrepen visusachteruitgang altijd denken aan Toxoplasma infectie (kan verworven of congenitale infectie zijn!!!)

58 Uitkomsten Toxoplasma serologie Toxoplasma- IgM Toxoplasma-IgG Toxoplasma-IgG avidity uitslag pos neg Acute toxoplasmose neg pos Doorgemaakte toxoplasmose pos pos laag Acute toxoplasmose pos pos hoog Doorgemaakte toxoplasmose

59 Diagnostiek Toxoplasma In zwangerschap zonder klachten: Screening, alleen risicozwangeren, alleen Toxoplasma-IgG (eventueel met aviditeit) overige zwangeren: geruststelling, leefregels. Bij klachten in zwangerschap / foetale afwijkingen: Toxoplasma-IgM, -IgG (eventueel met aviditeit), herhalen serologie na 4 weken, evt. PCR vruchtwater Bij kind na vastgestelde congenitale infectie moeder: Toxoplasma-IgM en -IgA (kunnen alleen van kind zijn) Toxoplasma-IgG blot (vergelijken moeder en kind) regelmatig vervolgen Toxoplasma-IgG (na één jaar moet IgG negatief geworden zijn)

60 Toxoplasma IgG-immunoblot M K

61 Toxoplasma-IgG IgG - congenitale infectie titer IgG - géén congenitale 6-12 infectie (maternaal) 60 tijd in maanden

62 Wat getallen van Toxoplasma seroprevalentie: 20% bij 20 jaar, 70% bij 70 jaar (NL - gemiddeld 40% in % van alle katten seropositief (1993) Transmissiekans Toxoplasma tijdens zwangerschap: 10% eerste 10 weken (schade groot), 80% bij 38 weken (beperkte schade) > 60% geen klinische symptomen bij geboorte 80% chorioretinitis jaar na geboorte

63 Normaalwaardes EBV, CMV en Toxoplasmose diagnostiek EBV-VCA IgM: (N) <20 (P) >40 EBV-VCA IgG: (N) < 20 (P) > 20 EBV-EBNA IgG: (N) <5 (P) >20 CMV-IgM: (N) <10, (P) >10 CMV-IgG: (N) <7, (P) >9 Toxoplasma-IgM: (N) <10, (P) > 10 Toxoplasma-IgG: (N) < 7, (P) >9

64 ?

65

66 Toekomstige nascholingen Anemie Schildklier Drugsscreening Hartfalen Nierinsufficiëntie Leverfunctiestoornissen Allergie SOA s Urineweginfecties