Klinisch relevante geneesmiddeleninteracties bij ouderen

Transcriptie

1 Farmacotherapie Klinisch relevante geneesmiddeleninteracties bij ouderen p.a.f.jansen* Polyfarmacie, gedefinieerd als het gebruik van 2 of meer voorgeschreven geneesmiddelen, komt in de Nederlandse huisartsenpraktijk voor bij 35% van de patiënten ouder dan 65 jaar. 1 Meer dan 15% van de personen tussen 65 en 75 jaar en ruim 30% van personen ouder dan 75 jaar gebruikt meer dan 4 geneesmiddelen. 2 Door polyfarmacie neemt de kans op het optreden van bijwerkingen van geneesmiddelen toe. Ongeveer 15% van de ziekenhuisopnamen van ouderen in Nederland wordt in verband gebracht met ernstige geneesmiddelenbijwerkingen. 3-5 Bij het ontstaan van bijwerkingen spelen interacties een rol. De mechanismen van geneesmiddeleninteracties bij ouderen zijn hetzelfde als bij jongeren. Maar bij ouderen zijn interacties, door veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek, sneller klinisch relevant. Ter vermijding van interacties en bijwerkingen en ter bevordering van de therapietrouw is het van belang om te streven naar een zo klein mogelijk aantal voorschriften. Studies tonen echter aan dat reductie van polyfarmacie bij ouderen maar zeer beperkt mogelijk is. 7 Polyfarmacie is vaak geïndiceerd en onderbehandeling moet worden vermeden Om zo doeltreffend en veilig mogelijk voor te schrijven is kennis van klinisch relevante interacties van belang. In dit tijdschrift is 13 jaar geleden aandacht besteed aan belangrijke interacties. 11 Recent is de rol van cytochroom-p450-enzymen bij geneesmiddeleninteracties beschreven. 12 Veel van deze interacties gelden voor alle leeftijdsgroepen. In deze bijdrage worden hoofdzakelijk klinisch relevante interacties besproken van door ouderen veel gebruikte geneesmiddelen. geneesmiddeleninteracties Interacties tussen geneesmiddelen kunnen zich op allerlei niveaus voordoen. Zo zijn er interacties op farmaceutisch niveau, bijvoorbeeld door onverenigbaarheid van stoffen, of op het niveau van laboratoriumbepalingen die door geneesmiddelen verstoord kunnen raken. Voor de voorschrijvend arts zijn vooral interacties van tussen tegelijkertijd voorgeschreven geneesmiddelen of tussen geneesmiddelen en voedingsproducten van belang. Het aantal mogelijke interacties is zeer groot. In de dagelijkse praktijk moet de voorschrijver *Namens de Werkgroep Klinische GerontoFarmacologie, waarvan de leden achteraan dit artikel zijn vermeld. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Geriatrie, Postbus , 3508 GA Utrecht. Dr.P.A.F.Jansen, internist, klinisch geriater en klinisch farmacoloog (jansen@azu.nl). Zie ook het artikel op bl samenvatting Ongeveer 15% van de ziekenhuisopnamen van ouderen in Nederland wordt in verband gebracht met ernstige geneesmiddelenbijwerkingen. De kans op het optreden van bijwerkingen van geneesmiddelen neemt toe bij polyfarmacie. Reductie van polyfarmacie bij ouderen is maar beperkt mogelijk. Polyfarmacie gaat vaak gepaard met interacties, waardoor versterkte of verminderde werking ontstaat of bijwerkingen kunnen ontstaan. Bij ouderen zijn interacties door veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek sneller klinisch relevant dan bij jongeren. Bij farmacokinetische interacties gaat het om interacties met invloed op de absorptie, op het levermetabolisme of op uitscheiding door de nieren. Vooral interacties met geneesmiddelen met een kleine farmacotherapeutische breedte kunnen tot ernstige bijwerkingen leiden: anticonvulsiva, antiparkinsonmiddelen,, cumarinederivaten, digitalispreparaten, lithiumzouten, opiaten, sulfonylureumderivaten, tricyclische antidepressiva en verapamil. De belangrijkste farmacodynamische veranderingen bij ouderen betreffen een verhoogde gevoeligheid van het eindorgaan. Dit geldt vooral voor stoffen met effecten op het centrale zenuwstelsel, zoals antidepressiva en, maar ook voor benzodiazepinen, cumarinederivaten en digoxine. Wanneer er bij een patiënt een onverwachte bijwerking ontstaat of een eerdere goede therapie ineens faalt, is het verstandig aan een geneesmiddeleninteractie als oorzaak te denken. zich rekenschap geven van klinisch relevante interacties. Vooral die met geneesmiddelen met een kleine farmacotherapeutische breedte kunnen tot ernstige bijwerkingen leiden. Deze middelen zijn samengevat in tabel 1. Ook kan door interacties een verminderde werking optreden van geneesmiddelen. Zowel farmacokinetische als farmacodynamische interacties kunnen hieraan ten grondslag liggen. farmacokinetische interacties Interacties met invloed op de absorptie. Door interacties tussen geneesmiddelen en voeding kunnen geneesmiddelen onwerkzaam worden. 13 Een aantal geneesmiddelen moet op de nuchtere maag worden ingenomen omdat voedsel de biologische beschikbaarheid van deze middelen vermindert. Dit geldt in sterke mate voor bisfosfonaten, en in mindere mate voor ijzerpreparaten en levothyroxine. Zuivel en kalkbevattende preparaten kunnen de absorptie van bisfosfonaten tot nul reduceren. Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(13) 595

2 TABEL 1. Veelgebruikte geneesmiddelen bij ouderen bij wie een kleine wijziging in de serumconcentratie kan leiden tot klinisch relevante bijwerkingen geneesmiddelen anticonvulsiva anti-parkinsonmiddelen cumarinederivaten digitalispreparaten lithiumzouten opiaten sulfonylureumderivaten tricyclische antidepressiva verapamil bijwerkingen sufheid hallucinaties, orthostatische hypotensie sufheid, parkinsonisme bloedingen misselijkheid, bradycardie delirium, misselijkheid, ataxie, sufheid sufheid, ademdepressie, obstipatie hypoglykemie sufheid, orthostatische hypotensie bradycardie, hypotensie, obstipatie Calciumcarbonaat, colestyramine, ferrosulfaat, sucralfaat en aluminiumbevattende antacida verminderen de absorptie van levothyroxine. 14 Antacida hebben ook een remmende invloed op de absorptie van ijzerpreparaten, antibiotica (ciprofloxacine, isoniazide, tetracyclinen), digoxine, en van ph-afhankelijke gecoate capsules of tabletten. Levodopa kan minder goed worden geabsorbeerd wanneer het tijdens de maaltijd wordt ingenomen. 15 Recent is duidelijk geworden dat het gebruik van grapefruitsap kan leiden tot een belangrijke toename van de absorptie van een groot aantal middelen (tabel 2). 16 De interactie berust op een inactivering van het cytochroom P450-3A4 (CYP3A4) in de darmwand, waardoor de biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen die biotransformatie ondergaan door dit enzym, toeneemt. Grapefruitsap heeft een langdurig effect op CYP3A4. Zelfs als het de dag tevoren is ingenomen, kan de interactie van betekenis zijn. Bij ouderen gaf 250 ml grapefruitsap een duidelijke, aanhoudende en onvoorspelbare farmacokinetische interactie met felodipine, met als gevolg een versterkte bloeddrukdaling. 17 Interacties op het niveau van het levermetabolisme. Er zijn geneesmiddelen die na orale inname voor een aanzienlijk deel bij de eerste passage van de lever worden afgebroken. Dit first-pass -effect is afhankelijk van de leverdoorbloeding. Zowel de totale als de functionele leverdoorbloeding zijn bij ouderen, en met name bij mensen boven 75 jaar, afgenomen. 18 Hierdoor kan de biologische beschikbaarheid stijgen. Dit is voor opiaten en metoclopramide bij ouderen relevant en geadviseerd wordt om een lagere dosis dan gebruikelijk voor te schrijven. 6 Biotransformatie, waarbij stoffen in de lever hydrofiel worden gemaakt om met de urine te kunnen worden uitgescheiden, verloopt in 2 opeenvolgende fasen. In fase 1 treden, grotendeels via het CYP-enzymsysteem, afbraakreacties op (oxydatie, reductie en hydrolyse) waardoor polaire groepen ontstaan. In fase 2 wordt een koppeling tot stand gebracht (conjugatie) met een lichaamseigen stof zoals glucuronzuur, glycine of sulfaat. Voor veel stoffen geldt dat de omzetting in fase 1 bepalend is voor de snelheid van eliminatie. Bij het ouder worden neemt de activiteit van bepaalde cytochroomenzymen af. Dit geldt mogelijk vooral voor CYP-1A2. 21 Geneesmiddelen die door dit enzym worden geïnactiveerd, moeten bij ouderen lager worden gedoseerd. Clomipramine is hiervan een voorbeeld. 21 Sommige genees- TABEL 2. Voorbeelden van farmacokinetische klinisch relevante geneesmiddeleninteracties geneesmiddel (substraat) interactie met mechanisme gevolg voor de substraatconcentratie in het serum of in de cellen clomipramine ciprofloxacine remming van CYP1A2 stijging theofylline tolbutamide warfarine, mogelijk ook andere miconazol remming van CYP2C8/9 stijging cumarinederivaten metoprolol { fluoxetine remming van CYP2D6 stijging paroxetine propranolol carbamazepine ciclosporine { itraconazol felodipine ketoconazol remming van CYP3A4 stijging pimozide grapefruitsap verapamil anticonvulsiva ciclosporine cumarinederivaten sint-janskruid inductie van CYP-enzymen daling theofylline digoxine sint-janskruid toename van digoxine-efflux uit de cel daling digoxine lithiumzouten diuretica nierfunctieverslechtering stijging 596 Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(13)

3 middelen stimuleren de enzymactiviteit (inductie), anderen remmen de activiteit af (inhibitie), waardoor het geneesmiddel (substraat) dat door het betreffende CYPenzymsysteem wordt geklaard respectievelijk meer of minder wordt gemetaboliseerd. 22 Cimetidine heeft een inhiberend en carbamazepine een inducerend effect op verschillende CYP-enzymen (onder andere CYP- 1A2, -2C8/9, -2C19 en -3A4). Inhibitie ontstaat meestal door competitie aan de bindingsplaats van het enzym. Het maximaal inhiberende effect treedt binnen enkele dagen op en de duur van de inhibitie hangt af van de halfwaardetijd van het inhiberende geneesmiddel. Het inducerende effect ontstaat door toename van de leverdoorbloeding of door synthese van meer CYP-enzymen. Bij het ouder worden is het inducerend vermogen minder sterk. 22 Inductie van een geneesmiddel leidt tot een snellere afbraak, waarbij men bedacht moet zijn op toename van het effect van een actieve metaboliet, zoals desmethylclomipramine. In tabel 2 worden voorbeelden genoemd van klinisch relevante interacties waarbij beïnvloeding van het CYP-enzymsysteem een rol speelt. Niet alleen geneesmiddelen kunnen klinisch relevante interacties geven door beïnvloeding van het CYP-enzymsysteem. Ook roken, alcohol en kruiden kunnen van invloed zijn. Roken veroorzaakt inductie van CYP1A2, waardoor bijvoorbeeld theofylline sterker wordt gemetaboliseerd. Het effect van alcohol kan bij acuut gebruik remmend zijn, maar bij chronisch gebruik juist inducerend, waardoor de instelling op cumarinederivaten moet worden aangepast. Sint-janskruid, dat gebruikt wordt om depressieve klachten te bestrijden, heeft ook invloed op het CYP-enzymsysteem. Door het kruid kan inductie optreden, waardoor een aantal geneesmiddelen minder werkzaam wordt (zie tabel 2) De werkzaamheid van digoxine wordt ook verminderd door sint-janskruid, waarschijnlijk door een stimulerende werking op de P- glycoproteïne-effluxpomp, die digoxine actief uit de cel pompt. Bij oude patiënten die gelijktijdig sint-janskruid en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI s) gebruiken, is het optreden van een serotoninesyndroom gerapporteerd. 25 Interacties op het niveau van de nier. Bij de meeste mensen neemt de nierfunctie met het stijgen van de leeftijd af. Hierdoor neemt de eliminatie af van geneesmiddelen die grotendeels door de nieren worden uitgescheiden. Ook kan de uitscheiding door interacties worden verminderd. Dit is in de huisartsenpraktijk vooral van belang voor geneesmiddelen die interactie vertonen met digoxine en lithium (zie tabel 2). Gelijktijdig gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID s) kan, door een verminderde renale functie, stijging van de plasmaspiegels van deze middelen veroorzaken met ernstige bijwerkingen als gevolg. Andere middelen die de serumdigoxinespiegel verhogen, zijn amiodaron (60% stijging), kinidine (100% stijging), en verapamil (70% stijging). 26 Spironolacton kan eveneens de digoxinespiegel verhogen door remming van de tubulaire secretie. Relevante interacties met lithium worden, behalve door NSAID s, veroorzaakt door diuretica. Met name thiazidediuretica geven door natrium- en waterverlies in de proximale tubulus van de nier een compensatoire terugresorptie van natrium en water. Lithium gedraagt zich als natrium en wordt in een verhoogde mate proximaal teruggeresorbeerd. Dit kan klinisch relevante verhoging van de lithiumspiegel veroorzaken. Lisdiuretica zouden dit in mindere mate doen. Ook angiotensineconverterendenzym(ace)-remmers en waarschijnlijk ook angiotensine-ii-receptorantagonisten kunnen een verhoging van de lithiumspiegel geven De combinatie van ACE-remmers met kaliumsparende diuretica en met NSAID s kan tot hyperkaliëmie leiden. De combinatie van ACE-remmers met spirono- TABEL 3. Relevante farmacodynamische effecten van geneesmiddeleninteracties 31 geneesmiddel interactie met effect van de interactie antihypertensiva, diuretica antihypertensiva, diuretica, versterking van bloeddrukverlagend effect; tricyclische antidepressiva, bij gecombineerd gebruik van lis- en thiazidediureticum snelle dehydratie; kans op orthostatische hypotensie antihypertensiva, diuretica NSAID s vermindering van het bloeddrukverlagend en diuretisch effect acetylsalicylzuur, corticosteroïden NSAID s toegenomen risico op maagulcera β-blokkers bloedglucoseverlagende kans op maskering van hypoglykemie middelen digoxine diuretica toename van gevoeligheid voor digoxine bij hypokaliëmie, tricyclische anticholinerge middelen toename van anticholinerge bijwerkingen antidepressiva zoals droge mond, obstipatie, urineretentie, sufheid en delirium benzodiazepinen, tricyclische toename van sederend effect antidepressiva lithiumzouten verhoogde neurotoxiciteit serotonineheropnameremmers diuretica, NSAID s verhoogde kans op hyponatriëmie; verhoogde kans op maagbloeding Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(13) 597

4 lacton kan, vooral bij verslechtering van de nierfunctie, tot hyperkaliëmie leiden met fatale afloop. 30 farmacodynamische interacties De farmacodynamiek beschrijft de farmacologische werking van een geneesmiddel. Door toename van de variabiliteit in farmacokinetiek bij ouderen is de werking van geneesmiddelen bij hen vaak onvoorspelbaarder dan bij jongeren. De belangrijkste farmacodynamische veranderingen bij het ouder worden betreffen veranderingen van de receptorfunctie van het eindorgaan door een veranderd receptoraantal. Speciaal voor stoffen met effecten op het centrale zenuwstelsel, zoals antidepressiva en, bestaat op oudere leeftijd, meestal na het 75e levensjaar, een hogere gevoeligheid. Andere voorbeelden van geneesmiddelen met toegenomen respons zijn benzodiazepinen, cumarinederivaten en digoxine. De orgaansystemen die het kwetsbaarst zijn, zijn het centrale zenuwstelsel, het cardiale en pulmonale systeem en het skeletspierstelsel. Bij gebruik van geneesmiddelen treden er, door de verhoogde kwetsbaarheid van deze systemen en door het verminderde adapterende vermogen, eerder problemen op als sufheid, verwardheidreacties, droge mond, en vallen door spierverslapping en orthostatische hypotensie. Door interacties kunnen farmacodynamische effecten worden versterkt. Voorbeelden zijn in tabel 3 weergegeven. 31 Omdat de farmacodynamische respons vaak onvoorspelbaar is, is het raadzaam om bij toevoegen van een geneesmiddel met een lage dosis te starten. conclusie Er kunnen vele interacties optreden tussen geneesmiddelen. Het aantal interacties dat in de dagelijkse huisartsenpraktijk van belang is, is beperkt. Het bewakingssysteem van de apotheek kan nuttig zijn bij het tijdig signaleren van mogelijke interacties. Vooral interacties met geneesmiddelen met een smalle farmacotherapeutische breedte zijn klinisch relevant en kunnen, bij verhoging van de concentratie of versterking van de werking, ernstige bijwerkingen veroorzaken. Geneesmiddelen kunnen daarentegen ook minder werkzaam worden, zowel door interacties met andere geneesmiddelen als met voedingsproducten, roken, alcohol of sint-janskruid. Wanneer er bij een patiënt een onverwachte bijwerking ontstaat of een eerdere goede therapie ineens faalt, is het verstandig aan een geneesmiddeleninteractie als oorzaak te denken. De Werkgroep Klinische GerontoFarmacologie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie bestaat uit de leden: mw.dr.t.j.m.van der Cammen, mw.c.k.mannesse en mw.e.j.m.van Melick, allen internist-klinisch geriater; dr.p.a.f.jansen, internist, klinisch geriater en klinisch farmacoloog; mw.c.j.m.schölzel-dorenbos, dr.r.w.m.m.jansen, S.P.C.Groen, R.Vingerhoets en O.J.de Vries, allen klinisch geriater; dr.r.van Marum, verpleeghuisarts; en het buitengewone lid prof.dr.p.g.a.m.de Smet, apotheker-klinisch farmacoloog. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Clinically relevant drug interactions in the elderly About 15% of hospital admissions of elderly patients in the Netherlands are caused by adverse effects of drugs. With polypharmacy there is an increased chance of adverse effects occurring. It is not always possible to reduce polypharmacy in the elderly. Polypharmacy is often associated with drug interactions which result in an increased or decreased effect, or the occurrence of adverse effects. Due to changes in the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of drugs in the elderly, the effect of interactions is more clinically relevant. Pharmacokinetic interactions influence absorption, liver metabolism or excretion by the kidneys. In particular, interactions with drugs that have a narrow pharmacotherapeutic spectrum can result in serious adverse effects: anticonvulsives, anti- Parkinson drugs, antipsychotics, coumarin derivates, digitalis preparations, lithium salts, opiates, sulphonylurea derivates, tricyclic antidepressants and verapamil. The most important pharmacodynamic changes in the elderly concern an increased sensitivity of the target organ. This is particularly the case for substances which have an effect on the central nervous system, such as antidepressants and antipsychotics, but also applies to benzodiazepines, coumarin derivatives and digoxin. When an unexpected adverse effect occurs in a patient or a previously effective therapy suddenly fails, it is wise to consider drug interaction as a possible cause. literatuur 1 Veehof LJG, Stewart R, Haaijer-Ruskamp FM, Meyboom-de Jong B. Chronische polyfarmacie bij eenderde van de ouderen in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: Herings RMC, Heerdink ER, Bakker A. Ouderen en gecombineerd gebruik van geneesmiddelen. Pharm Weekbl 1993;128: Kraaij DJW van, Haagsma CJ, Go IH, Gribnau FWJ. Drug use and adverse drug reactions in 105 elderly patients admitted to a general medical ward. Neth J Med 1994;44: Mannesse CK, Derkx FHM, Ridder MAJ de, Man in t Veld AJ, Cammen TJM van der. Adverse drug reactions in elderly patients as contributing factor for hospital admission: cross sectional study. BMJ 1997;315: Mannesse CK, Derkx FHM, Ridder MAJ de, Man in t Veld AJ, Cammen TJM van der. Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients. Age Ageing 2000;29: Jansen PAF. Valkuilen bij medicatiegebruik door ouderen. Geneesmiddelenbulletin 2000;34: Pitkala KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Is it possible to reduce polypharmacy in the elderly? Drugs Aging 2001;18: Turner NJ, Haward RA, Mulley GP, Selby PJ. Cancer in old age is it inadequately investigated and treated? BMJ 1999;319: Gollub SB. Is intensive drug therapy appropriate for older patients? Lancet 1999;353: Hanlon JT, Schmader KE, Ruby CM, Weinberger M. Suboptimal prescribing in older inpatients and outpatients. J Am Geriatr Soc 2001;49: Kerremans ALM. Klinisch belangrijke geneesmiddeleninteracties. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133: Baede-van Dijk PA, Graeff PA de, Lekkerkerker JFF. De rol van cytochroom-p-450-enzymen bij geneesmiddeleninteracties. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: Roe DA. Therapeutic significance of drug-nutrient interactions in the elderly. Pharmacol Rev 1984;36(Suppl. 2):109S-22S. 14 Singh N, Singh PN, Hershman JM. Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine. JAMA 2000;283: Nutt JG, Woodward WR, Hammerstad JP, Carter JH, Anderson JL. The on-off phenomenon in Parkinson s disease. Relation to levodopa absorption and transport. N Engl J Med 1984;310: Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(13)

5 16 Bailey DG, Arnold JMO, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. Br J Clin Pharmacol 1998;46: Dresser GK, Bailey DG, Carruthers SG. Grapefruit juice-felodipine interaction in the elderly. Clin Pharmacol Ther 2000;68: Zoli M, Magalotti D, Bianchi G, Gueli C, Orlandini C, Grimaldi M, et al. Total and functional hepatic blood flow decrease in parallel with ageing. Age Ageing 1999;28: Sotaniemi EA, Arranto AJ, Pelkonen O, Pasanen M. Age and cytochrome P450-linked drug metabolism in humans: an analysis of 226 subjects with equal histopathologic conditions. Clin Pharmacol Ther 1997;61: Touw DJ, Breimer DD. Het cytochroom P450-enzymsysteem. Een familie met acties, reacties en interacties. Pharm Weekbl 1997; 132:948-63, Touw DJ. Metabolisme van clomipramine. Pharm Weekbl 1992; 127: Michalets EL. Update: clinically significant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacotherapy 1998;18: Baede-van Dijk PA, Galen E van, Lekkerkerker JF. Combinaties van Hypericum perforatum (sint-janskruid) met andere geneesmiddelen risicovol. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Smet PAGM de, Touw DJ. Sint-janskruid op de balans van werking en interacties. Pharm Weekbl 2000;135: Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000;355: Hanratty CG, McGlinchey P, Johnston GD, Passmore AP. Differential pharmacokinetics of digoxin in elderly patients. Drugs Aging 2000;17: Sproule BA, Hardy BG, Shulman KI. Differential pharmacokinetics of lithium in elderly patients. Drugs Aging 2000;16: Finley PR, O Brien JG, Coleman RW. Lithium and angiotensinconverting enzym inhibitors: evaluation of a potential interaction. J Clin Psychopharmacol 1996;16: Blanche P, Raynaud E, Kerob D, Galezowski N. Lithium intoxication in an elderly patient after combined treatment with losartan. Eur J Clin Pharmacol 1997;52: Schepkens H, Vanholder R, Billiouw JM, Lameire N. Life-threatening hyperkalemia during combined therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors and spironolactone: an analysis of 25 cases. Am J Med 2001;110: Quinn DI, Day RO. Drug interactions alert. 1st ed. Hong Kong: ADIS International; Aanvaard op 5 november 2002 Voor de praktijk De necrologiebespreking als instrument voor kwaliteitsverbetering; ervaringen in het Ikazia Ziekenhuis, j.van den boogert, p.t.den hoed, h.f.veen en p.p.m.harteloh Elk overlijden van een patiënt moet worden geëvalueerd, met als belangrijkste vraag: had er anders gehandeld moeten worden? In het totale spectrum van mogelijkheden om kwaliteitstoetsing in de gezondheidszorg door te voeren staat aan het ene uiterste toetsing door expliciete criteria die vooraf worden gesteld en waaraan alle patiënten moeten voldoen (bijvoorbeeld: bij alle zwangeren moet bij de eerste visite...). Aan het andere uiterste staat de impliciete evaluatie achteraf, dat wil zeggen dat zonder vooraf opgestelde criteria wordt nagegaan of de dingen wel goed zijn verlopen. Dit kan toegepast worden op een subgroep van patiënten, zoals alle overledenen. De necrologiebespreking is daarvoor het instrument bij uitstek. In dit artikel beschrijven wij de opzet en uitvoering van de necrologiebespreking van de afdeling Heelkunde van het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam en de ervaringen daarmee opgedaan. necrologiebespreking in het ikazia ziekenhuis Het Ikazia Ziekenhuis is een middelgroot opleidingsziekenhuis met 360 bedden. De afdeling Heelkunde Ikazia Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Montessoriweg 1, 3083 AN Rotterdam. Mw.dr.J.van den Boogert, assistent-geneeskundige; dr.p.t.den Hoed en dr.h.f.veen, chirurgen. Erasmus Universiteit, Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Rotterdam. Dr.P.P.M.Harteloh, arts. Correspondentieadres: mw.dr.j.van den Boogert. samenvatting Het overlijden van patiënten brengt de vraag naar kwaliteit van zorg naar voren. Publicatie van ziekenhuissterftecijfers ontbeert een juiste interpretatie en leidt niet tot verbetering van de zorg. Wel kan een bovengemiddelde ziekenhuissterfte een signaal zijn van de slechte kwaliteit van een bepaald zorgaspect. Tijdens necrologiebesprekingen dient deze kwaliteit te worden geëvalueerd vanuit een houding van kritische zelfreflectie, ter opsporing van mogelijkheden voor verbetering van de zorg. Het ondersteunen van de necrologiebespreking met kwantitatieve gegevens is van belang voor kwaliteitsverbetering. Dit vergt systematische registratie en een gevalideerde wijze van codering. Op de afdeling Heelkunde van het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam wordt een ABC-codering gehanteerd, die weergeeft of de patiënt is overleden ten gevolge van ziekte of ongeval of ten gevolge van complicaties, of het overlijden is beïnvloed door aanwijsbare tekorten in diagnostiek, operatieve therapie of niet-operatieve therapie of dat er geen tekort aanwijsbaar was, en of obductie is verricht of geweigerd. Er is een gedetailleerder registratieformulier dat geschikter zou kunnen zijn voor de (evaluatie van) necrologiebesprekingen. heeft jaarlijks eerste polikliniekbezoeken, 900 dagbehandelingen en 2300 klinische opnamen; er werken 5 chirurgen, 7 assistent-geneeskundigen in opleiding (agio s) en 1 assistent-geneeskundige niet in opleiding (agnio). De necrologiebespreking wordt door de afde- Ned Tijdschr Geneeskd maart;147(13) 599