ATLS Advanced Trauma Life Support Zo eenvoudig als ABC. Dr. Machtelinckx Chris Dienst Spoedgevallen AZ St. Elisabeth Zottegem

Transcriptie

1 ATLS Advanced Trauma Life Support Zo eenvoudig als ABC. Dr. Machtelinckx Chris Dienst Spoedgevallen AZ St. Elisabeth Zottegem

2 2

3 Verkeersongevallen Wereldwijd Belgie MUG registratie Verkeersdoden per jaar 1,2 miljoen 637 Globale mortalliteit 2,1% Doden in het verkeer per jaar van alle trauma doden. 23% Aantal personen met letsel miljoen Ernstige traumata % val van hoogte 35% verkeersongeval Laatste 40 jaar: daling van fatale verkeersongevallen in rijke landen maar stijging in de lage en middel inkomen landen Zware financiele belasting op families door langdurige medische zorgen, verlies van kostwinner, zorg voor invaliden.

4 Arbeidsongevallen Belgie: aangiftes in ,1% overlijden 4

5 DIY ongevallen Belgie: overlijden 5

6 Sportongevallen zeer frequent, zelden overlijden 6

7 Suicide (poging) Vlaanderen: 10360/ jaar 28/ dag 1051 overlijdens 3/dag

8 Explosies en Terrorisme. Wereldwijd: 2000: doden 2013: doden 2014: doden

9 Familiaal geweld: Belgie: meldingen per jaar bij politie 162 doden per jaar, > 3 per week

10 10

11 Trauma zorg ook onze zorg

12 Trauma management Alle trauma patiënten vereisen een systematische aanpak om outcome te optimaliseren en het risico op verdoken letsels te reduceren.

13 Doelstelling: Inschatten van de ernst van het ongeval. Snel en accuraat inschatten van de toestand van de patiënt. Prioriteiten in resuscitatie en stabilisatie. Inschatten van de nood aan zorg. Optimaal transport. Optimale zorg. Nood aan: onderbouwde aanpak van trauma slachtoffers. 13

14 Principe van het golden hour. Hoe het begon Eerste medisch urgentie transport: nood om gewonde soldaten van het slagveld naar hospitaal te brengen. 1976: orthopedisch chirurg, dr. James Styner, en zijn gezin crashen met privévliegtuigje in Nebraska Chirurg, ernstig gewond; echtgenote, onmiddellijk overleden; 3 kinderen zwaar gewond, 1 kind licht gewond. Standaard behandeling was niet adequaat. When I can provide better care in the field with limited resources than what my children en I received at the primary care facility, there is something wrong with the system and the system has to change. 14

15 Principe van het golden hour. Zo gezegd zo gedaan Lincoln Medical Education Foundation (LMEF) Lincoln area Mobile Heart Team Nurses University of Nebraska Medical Center Nebraska State Committee on Trauma of the American College of Surgeons South East Nebraska Emergency Medical Services Nood aan Training in Trauma zorg: lezingen skill station laboratorium oefeningen prototype van ATLS course (Advanced Trauma Life Support) 15

16 Principe van het golden hour. ATLS course Verbeteren van de outcome van de patiënt. Adequate hulp. Geen tijd verspillen. ATLS = gouden standaard van trauma zorg tijdens het eerste uur in stedelijke én landelijke gebieden 16

17 Principe van het golden hour. Dodelijke ongevallen in 3 pieken PIEK 1 Seconden, minuten na het ongeval. Hersenlaceraties, hersenstamtrauma, hoge ruggemergletsels, harttrauma, aortaletsel, letsels van de grote vaten. Zeer weinig patiënten overleven door de ernst van het letsel. Grote stedelijke agglomeraties met snel prehospitaal ingrijpen en transport kan overlevenden brengen. Reductie in overlijdens moet door preventie gebeuren. 17

18 Principe van het golden hour. Dodelijke ongevallen in 3 pieken PIEK 2 Minuten tot uren na het ongeval. Subduraal en epidurale bloedingen, hemopneumothorax, miltruptuur, leverlaceratie, bekkenfracturen, polytrauma met substantieel bloedverlies. Scope van ATLS First hour = golden hour snel vaststellen snel ingrijpen PIJLERS VAN ATLS Relatie tussen tijd en mortaliteit is wellicht complexer dan eertijds gedacht. Revisiting the golden hour. Newgard Ann of Emerg Med 18

19 Principe van het golden hour. Dodelijke ongevallen in 3 pieken PIEK 3 Dagen tot weken na het ongeval. Sepsis, MOF De derde piek wordt mee bepaald door elke hulpverlener in de vroege fase. 19

20 Samenwerking in urgentiesetting: Optimale traumazorg vereist effectieve en efficiente communicatie en teamwork tussen alle deelnemers. Team leader coördineert. Valkuilen: Verstoorde communicatielijn Verandering in kliniek en kritische labo testen worden niet uitgesproken prioriteit of doel worden niet klaar en duidelijk gesteld Dr. Vaststelling en procedures Vpl monitoring Dr. Luchtweg Vpl Circulatie Falen in situatie inschatting Herkennen van shock, transfusienood inschatten afwijken van de standaard bij hoog risicopatienten Bestaffings of workload problematiek Te weinig personeel voor te veel patienten, onvoldoende getraind personeel Psycholoog Sociaal werker Team leader Onopgeloste conflicten Vijandigheid naar een teamlid die niet adequaat zou werken, oneens zijn met behandelplan, afgunst naar teamleader zijn. Notulist Radiologie

21 Het concept ATLS. Behandel eerst wat het meest bedreigend is voor het leven. Het ontbreken van een diagnose mag geen barrière zijn voor het opstarten van behandeling. Een gedetailleerde voorgeschiedenis hoort niet in het begin. Ontwikkelen van de ABCDE benadering van de patiënt. 21

22 Het concept ATLS. Primaire survey Bepaal wat levensbedreigend is. Resuscitatie Behandel wat levensbedreigend is. Secundaire survey Identificeren van alle letsels Definitief behandelplan Ontwikkelen van de ABCDE benadering van de patiënt. 22

23 Het Concept ABCDE A B C D Airway(ademweg) en nekbescherming Breathing (beademing) Circulatie controle van uitwendige bloedingen Disability neurologische afwijkingen E Exposure (ontkleden patient) Environment (T controle) FIRST THREAT WHAT FIRST KILLS 23

24

25 A. AIRWAY

26 ABCDE: airway en nekbescherming. Is de luchtweg vrij? Check op vreemde voorwerpen in de mond Check op faciaal trauma Check op larynxtrauma 26

27 ABCDE: airway en nekbescherming. Zij die het hardst roepen hebben het minst hulp nodig. Verbale communicatie mogelijk: ademweg is vrij. Ernstig neurotrauma met GCS < 8: definitieve luchtweg nodig. 27

28 ABCDE, Head tilt -- Chin lift. 28

29 ABCDE Jaw trust. 29

30 ABCDE Vrije Luchtweg.

31 ABCDE Zorg voor cervicale wervelzuil. Ongevalsmechanisme geeft vermoeden van nekletsel. Normaal neurologisch onderzoek sluit geen nekletsel uit. Verdacht: hoog energetisch trauma, bewustzijnsverlies, polytrauma en letsels boven de clavicula. 31

32 Valkuilen in A zorg. Materiaal defect Intubatie moeilijk of onmogelijk Anatomische varianten (afwijkende kaak, kleine mond, grote tanden, no neck) Tandprothese losse tanden Braken Bijtreflexen Faciaal trauma Nektrauma Obesitas (no neck) Intubatie bij larynxfracturen of onvolledige transsectie van de luchtwegen verergeren. Anticiperen. 32

33 B. Breathing

34 ABCDE: Breathing en ventilatie. Zuurstof toediening bij elke traumapatient. 34

35 ABCDE, Toedienen van O2. Zuurstofmasker Flow min 5 tot 10 liter FiO2 40 tot 60% Flow 12 tot 15 liter FiO2: 60 tot bijna 100% O2 Flow 1 tot 15 liter FiO2: 25 tot bijna 100% O2 35

36 ABCDE, Toedienen van O2. ballonventilatie hoge zuurstoftoediening monitoring en observatie vereist Flow 12 tot 15 liter FiO2: 60 tot 100% O2 CAVE: accidentele detubatie - deconnectie 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 ABCDE: Breathing en ventilatie. Assessment Vrij maken borstkas Inspectie: Tracheale deviatie Hulpademhalingsspieren Tirage Afwezigheid van spontaan ademen Paradoxaal bewegen thorax Auscultatie: Bilateraal gelijk ademgeruis Gedaalde of afwezige ademgeruisen Palpatie: Tracheale deviatie Ribfracturen Wondes borstkaswand, subcutaan emphysema.

43 ABCDE: Breathing en ventilatie. Falen van ventilatie: pneumothorax spanningspneumothorax 43

44 ABCDE: Breathing en ventilatie. Falen van ventilatie: Open pneumothorax. 44

45 ABCDE: Breathing en ventilatie. Falen van ventilatie. Massieve hemothorax. Openplooien van de long wordt beperkt. 45

46 Valkuilen in B zorg. Beademen van een patiënt met pneumothorax of spanningspneumothorax: verergeren van de toestand. Intubatie en ventilatie kan een pneumothorax veroorzaken: regelmatige controle nodig Falen van oxygenatie: toxische stoffen. CO CN 46

47 C. Circulatie.

48 ABCDE: circulatie met controle van bloedingen. Hypotensie volgend op trauma is hypovolemie tot het tegendeel bewezen is. Klinische evaluatie: bewustzijn, huidskleur, pols. Bewustzijnsdaling (niet absoluut), verminderde cerebrale perfusie Grauwe en bleke kleur van gelaat, bleke extremiteiten. Capillaire refill vertraagd. Afwijkingen van rustige volle en regelmatige pols (bij patient zonder b blokker) kan op hypovolemie wijzen. Afwezige centrale pulsaties vereist agressieve resuscitatie. 48

49 ABCDE: circulatie met controle van bloedingen. Significante bloedingen kunnen optreden: Extern Intrathoracaal Interperitoneaal Retroperitoneaal Bekken of lange pijpbeenderen breuken

50 Valkuilen in C zorg. Bejaarden: hartritme gaat niet vlot omhoog. Bloeddruk en cardiac output hebben weinig verband met elkaar. Kinderen: enorme fysiologische reserve. Hypovolemie betekent een catastrofe! Topsporter: polsfrequentie beneden de verwachting. Medicatie en voorgeschiedenis niet gekend. 50

51 D. Disability.

52 ABCDE: Disability (neurologische evaluatie). Snelle neurologische evaluatie. Bewustzijn pupil reactie AVPU methode/ WAPA A alert Wakker V respons op vocale stimuli Aanspreekbaar P respons enkel op pijnlijke stimuli Pijngevoelig U geen respons Areactief Glasgow coma schaal 52

53 ABCDE: Disability (neurologische evaluatie). Falen van de D Check onmiddellijk oxygenatie Check onmiddellijk ventilatie Check circulatie Trauma van centraal zenuwstelsel Alcohol of drugs zo geen van bovenstaande 53

54 Valkuilen in D zorg. Snelle deterioratie is mogelijk. Intervallum lucidum (epiduraal hematoom) Frequent neurologische evaluatie: vroege detectie van deterioratie 54

55 E. Environment en Exposure

56 ABCDE: Environment en exposure. Volledig uitkleden van de patient, knippen mag. Preventie van hypothermie: toedekken met deken of bair hugger, warme infusen, warme trauma kamer ambulance. Massieve transfusie en crystalloiden: steeds afkoeling. Vroegtijdige controle van bloeding. Beperken van koude vloeistoffen. Trauma mechanisme. 56

57 Secundaire survey: Van kop tot teen. 57

58 Secundaire survey: kop tot teen onderzoek. Patient is ABCDE stabiel. De evaluatie is afgewerkt. Secundaire survey: kop tot teen onderzoek. Voorgeschiedenis Medicamenteuse anamnese Klinisch onderzoek Herevaluatie van de vitale parameters Grondig neurologisch onderzoek Technische onderzoeken: radiodiagnostiek en bloedanalyse. 58

59 Van kop tot teen. Aandachtspunten. Ook de rugzijde van de patient bekijken: lock roll Alles noteren, dossier!! Forensisch bewijsmateriaal. Beschermen van de privacy en het beroepsgeheim. 59

60 Van kop tot teen Meest gemiste letsels: Stomp abdominaal trauma: Holle organen Pancreatoduodenal letsel Diafragmaruptuur Penetrerend trauma: Rectale en ureter letsels Thorax trauma: Aorta letsel, pericardtamponade, slokdarmscheur Extremiteiten: Distale fracturen, vasculair letsel, compartment syndrome.

61 Valkuilen in secundary survey Premature diagnose: patient is dynamisch Vertrouwen in vroege negatieve resultaten. Reassessment. Abnormale bevindingen toeschrijven aan goedaardige oorzaken. het zal wel normaal zijn. Distraction laesions. 39% van alle trauma patiënten hebben letsels die initieel gemist werden, maar welke in 21% klinisch evident waren.

62 Trauma zorg naar een hoger niveau.

63 Dank voor uw aandacht.