4.1 Polytrauma. Specifieke anamnese. Specifiek lichamelijk onderzoek. Polytrauma Lichamelijk onderzoek. A.B. van Vugt

Transcriptie

1 06-Chirurgie :54 Pagina Polytrauma A.B. van Vugt Een 18-jarige jongeman wordt per ambulance in comateuze toestand op de afdeling spoedeisende hulp gepresenteerd. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese Bij een polytraumapatiënt zijn de kernvragen bij opvang: aard van het trauma; conditie bij aankomst ambulance; verrichte handelingen door ambulancepersoneel; beloop conditie tijdens transport naar de SEH; indien mogelijk: allergieën, voorgeschiedenis, tijdstip laatste maaltijd. Het slachtoffer is betrokken geweest bij een verkeersongeval, waarbij hij als scooterrijder vanaf de linkerzijde is geschept door een auto. Hij droeg geen helm. De ambulanceverpleegkundige vertelt dat het slachtoffer zeker 10 meter voorbij de auto is gevonden en niet aanspreekbaar was. Hij reageerde wel op pijnprikkels. Er was sprake van een normale ademhaling en op de plaats van het ongeval werd een bloeddruk gemeten van 110/85 mmhg, met een polsfrequentie van 105 slagen per minuut. Het ambulancepersoneel heeft zuurstof toegediend (10 liter per masker) en een infuus aangelegd in de linkerarm (500 ml kristalloïd). De wervelkolom is volgens protocol geheel gestabiliseerd met een halskraag en wervelplank (figuur 4.1.1). De pulsoxymeter geeft een waarde van 93% zuurstofsaturatie te zien. De voorgeschiedenis van de patiënt is niet bekend. Figuur Presentatie van een traumapatiënt op wervelplank en met halskraag; volledige wervelimmobilisatie (Lotus-simulatie). (Copyright: Maarten van der Voorde, Traumacentrum Zuid-West Nederland. Inlichtingen: mvoorde@dds.nl) Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij de opvang van een polytraumapatiënt omvat het lichamelijk onderzoek de parameters die in het kader Lichamelijk onderzoek zijn vermeld. Polytrauma Lichamelijk onderzoek eerste onderzoek ( primary survey ): vitale parameters A = airway is de ademweg bedreigd? B = breathing is de ademhaling insufficiënt? C = circulation is er sprake van shock? D = disability is er sprake van gedaald bewustzijn of neurologische uitval?

2 06-Chirurgie :54 Pagina POLYTRAUMA Het onderzoek is gericht op vitale parameters. Volgens de principes van de Advanced Trauma Life Support (ATLS ) wordt systematisch een aantal zaken inzichtelijk gemaakt. Bij onderzoek ziet u een niet op aanspreken reagerende jongeman, met een snurkende ademhaling, die overigens redelijk sufficiënt lijkt (24 per minuut, symmetrische excursies). Over beide longen wordt normaal ademgeruis gehoord. De saturatie per pulsoxymeter is gedaald tot 90%. De polsfrequentie is hoog (120/min) en goed palpabel aan de a. radialis. De patiënt voelt koud aan, en bij het meten van de tensie zijn er normale waarden: 110/80 mmhg. Op een pijnprikkel toegediend op het nagelbed van de wijsvinger worden de ogen (eye response = E) geopend, trekt de patiënt de arm terug (motor respons = M), en is geen verbale reactie waarneembaar (verbal respons = V). Dat betekent een totale EMV-score van 7 (E = 2, M = 4, V = 1) van de maximaal 15 punten, hetgeen geclassificeerd kan worden als comateus, ernstig schedel-hersenletsel (zie tabel 4.1.1). De pupillen zijn ongelijk. De linkerpupil is wijd (7 mm) en reageert niet op licht. Aan de hand van de bovengenoemde waarden kan een herziene traumascore (Revised Trauma Score: RTS) van 10 punten worden berekend (zie tabel 4.1.1). Voor kinderen jonger dan 12 jaar kan gebruik worden gemaakt van een aangepast systeem in de vorm van de pediatrische traumascore (PTS; zie tabel 4.1.2). Probleemlijst Primary survey. Er is sprake van een bedreigde luchtweg, insufficiënte ademhaling, shock en ernstig schedel-hersenletsel. Mogelijk (cervicaal) wervelletsel is in dit stadium niet uit te sluiten, er zijn echter geen tekenen van een hoge dwarslaesie (terugtrekken van de arm op pijnprikkel). Bij een verstoring van de vitale parameters is het noodzakelijk direct in te grijpen, zo nodig zonder verdergaande diagnostiek. Sommige elementen van (aanvullende) diagnostiek en behandeling vallen samen. Zo kan in deze fase gebruik worden gemaakt van een pulsoxymeter die al is aangelegd vóór de patiënt het ziekenhuis bereikt. De saturatie per pulsoxymeter is inmiddels gedaald tot 90%. Waarmee start u de behandeling? Eerste behandeling Polytrauma Eerste behandeling airway: verzekeren ademweg (intubatie) breathing: adequatie ventilatie (beademing, zo nodig thoraxdrainage) circulation: volumetherapie circulation: diagnostiek naar en behandeling van de oorzaak van shock De eerste behandeling moet levensreddend zijn: treat first what kills first en do no further harm ; zie tabel Airway: met inachtneming van de mogelijke problematiek met betrekking tot de cervicale wervelkolom inspecteert u allereerst de mondkeelholte en zuigt die uit. Er wordt een weinig bloed en slijm verwijderd. U past de jawthrust toe, een handeling waarbij de mandibula naar voren wordt bewogen ten opzichte van de bovenkaak, waardoor de tongbasis geen obstructie van de luchtweg meer kan vormen. Deze handeling, in combinatie met de eerdergenoemde handelingen, leidt tot een verbetering van de ademhaling, die niet meer snurkend en reutelend is. Gezien de EMV-score bestaat echter de indicatie tot een definitieve waarborging van de luchtweg in de vorm van een intubatie. De aanwezige anesthesist dient allereerst extra zuurstof toe per masker-ballonbeademing (pre-oxygenering), en nadat de patiënt onder narcose is gebracht ( rapid sequence induction ) kan hij veilig worden geïntubeerd. Daartoe wordt de halskraag losgemaakt en wordt het hoofd manueel gestabiliseerd door een van de aanwezige verpleegkundigen.

3 06-Chirurgie :54 Pagina POLYTRAUMA 37 Breathing: na intubatie en mechanische ventilatie (de patiënt is verslapt) is beiderzijds goed ademgeruis hoorbaar. De saturatie stijgt van 90% naar 99%, met een normale capnografiecontrole (meting uitgeademende CO 2 ). Circulation: via het reeds door de ambulanceverpleegkundige ingebrachte infuus geeft u volumetherapie via de infuus-verwarm-unit, bestaande uit 1000 ml kristalloïd en 1000 ml plasmavervanger. In snel tempo wordt een tweede infuus ingebracht in de rechterarm. Na enkele minuten is er sprake van een verbetering van de circulatoire parameters. De polsfrequentie daalt van 120 naar 96 slagen per minuut en de tensie stijgt van 110/90 naar 120/85 mmhg. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Shock bij polytrauma Differentiële diagnose hypovolemisch (bloedingshaard!) obstructief (spanningspneumothorax, tamponnade) distributief (dwarslaesie) neurogeen (vasodilatatie) Schedelletsel bij polytrauma Differentiële diagnose epiduraal hematoom acuut subduraal hematoom intracerebrale bloeding diffuus letsel combinaties van bovenstaande diagnosen bloedverlies kan eenvoudig worden vastgesteld, maar in eerste instantie moet u steeds aan inwendige bloedingen denken. Vooral verbloedingen in thorax, buik en rondom grote fracturen komen veel voor. Tevens moet u rekening houden met een distributieve oorzaak door een dwarslaesie. Daarbij is er absoluut geen tekort aan circulerend volume, maar door vasodilatatie onder het niveau van de dwarslaesie is er sprake van een inefficiënte verdeling van het bestaande bloedvolume (distributie). Tot slot is bij een ernstig schedelhersenletsel de autoregulatie van de circulatie verstoord, waardoor grillige beelden met circulatoire insufficiëntie kunnen ontstaan. Met betrekking tot het gedaalde bewustzijn bij een schedel-hersenletsel moet een EMV-score van 8 of lager (normaal 15) als zeer ernstig worden geduid. Het verschil in pupildiameter duidt op een focale afwijking. De intracraniale pathologie kan sterk verschillen en is bepalend voor de prognose. Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek In de differentiële diagnostiek staat het probleem van een eventuele bloedingshaard centraal. Ook het uitsluiten dan wel aantonen van wervelletsel is essentieel. Diagnostiek met betrekking tot de aard van het schedel-hersenletsel is van wezenlijk belang om het specifieke behandelplan te kunnen opstellen. Aanvullende diagnostiek moet echter geen tijdsremmende factor zijn in de prioriteitsstelling van de noodzakelijke levensreddende behandeling. Een shock bij een schedel-hersenletsel is een groot probleem. U moet immers op korte termijn de circulatie optimaliseren teneinde de cerebrale doorbloeding te garanderen. De oorzaak van een shock na een trauma kan complex zijn, maar verbloeding blijft oorzaak nummer één. Uitwendig

4 06-Chirurgie :55 Pagina POLYTRAUMA Polytrauma Aanvullende diagnostiek bloedonderzoek urineonderzoek radiodiagnostiek op shockroom X-thorax echografie buik X-bekken X-CWK, X-ThWk en X-LWK (evt. na CT-schedel uit te voeren indien te lang delay) radiodiagnostiek op andere locatie CT-schedel overige radiodiagnostiek uitsluitend op indicatie bij stabiele vitale parameters Beschouwing aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostiek dient te bestaan uit een thoraxfoto, echografie van de buik en een bekkenfoto. Deze opnamen kunnen snel en adequaat zonder tijdsverlies worden vervaardigd in de shockroom van de afdeling spoedeisende hulp. Op de thoraxfoto ziet u geen afwijkingen. Echografie van de buik (figuur 4.1.2) geeft aanwijzingen voor vrij vocht (bloed), vooral rechts gelokaliseerd en in het cavum Douglasi. Op de röntgenfoto van het bekken, dat bij klinisch onderzoek stabiel bleek te zijn, zijn geen afwijkingen zichtbaar. Het beeld van de shock kan bij deze patiënt worden verklaard uit een intra-abdominale bloedingshaard, waarbij er overigens geen massaal bloedverlies is. De respons op de volumetherapie is goed. Klinisch-chemisch is bepaling van hemoglobine, hematocriet, elektrolyten, nierfunctie, leverfuncties, amylase, glucose en stollingsparameters geïndiceerd. Een urinesediment informeert u over een eventuele hematurie als uiting van een niercontusie. Bloedgasanalyse is voor het aansturen van therapeutische interventies niet van primair belang. Er moet kruisserum worden afgenomen met het oog op eventueel toe te dienen bloedtransfusies. Alleen bij een circulatoir stabiele patiënt kunt u overgaan tot computertomografie van de buik Figuur Echografie van de buik: radiologische expertise ter beantwoording van de vraag of er sprake is van een intra-abdominale bloeding. Het aantonen dan wel uitsluiten van vrij vocht in de buik na een trauma is essentieel (Lotus-simulatie). (Copyright: Maarten van der Voorde, Traumacentrum Zuid-West Nederland. Inlichtingen: mvoorde@dds.nl) met intraveneus contrast om de bloeding en de orgaanschade te inventariseren. Aanvullende foto s van de gehele wervelkolom in twee richtingen zijn geïndiceerd maar tijdrovend. Bij deze patiënt zijn er in verband met de EMV-score van 7, en vooral op basis van de lateralisatieverschijnselen (wijde, lichtstijve pupil links), zeer valide redenen dit onderzoek voorlopig achterwege te laten en hem te behandelen alsof hij wervelletsel heeft. De geconsulteerde neurochirurg wil met spoed een CT-scan van de schedel. Aansluitend kan zonder veel tijdverlies de cervicale wervelkolom (CWK) in beeld worden gebracht. Op indicatie kan eenvoudig CT-onderzoek van thorax, buik en, in geval van verdenking op een fractuur, wervelkolom en posterieure bekkenring worden toegevoegd (zie casus 4.9). Op de CT-scan van de schedel ziet u het beeld van een schedelfractuur met een epiduraal hematoom links, waarmee de spoedindicatie tot neurochirurgische interventie gesteld is (figuur 4.1.3). Op de CT-scan van de buik (op basis van de echografische afwijkingen geconstateerd bij de eerste opvang: vrij vocht) is het beeld van een leverruptuur te zien. De ruptuur is gelokaliseerd in de rechter leverkwab en reikt niet tot in de hilus (figuur 4.1.4). Alle leverdelen kleuren fraai aan met contrast en zijn derhalve vitaal. De hoeveel-

5 06-Chirurgie :55 Pagina POLYTRAUMA 39 A Figuur A CT-scanner (Lotus-simulatie). (Copyright: Maarten van der Voorde, Traumacentrum Zuid-West Nederland. Inlichtingen: mvoorde@dds.nl) B CT-scan van de schedel waarop een epiduraal hematoom zichtbaar is. B Behandeling Trauma capitis Behandeling optimalisering ABC (oxygenatie en perfusie) neurochirurgische interventie bewaking en behandeling ter optimalisatie van de cerebrale perfusie Figuur CT-scan van de buik waarop een leverruptuur zichtbaar is. heid intra-abdominaal vocht is redelijk beperkt en wordt geschat op ml. Welke behandeling stelt U voor? De directe behandeling van het epidurale hematoom bestaat uit een ontlasting door de neurochirurg. Via een boorgat, gevolgd door een craniotomie, wordt de bloedingshaard meestal vanuit de a. meningea media gelokaliseerd en wordt de bloedende arterietak onderbonden. Ten behoeve van de postoperatieve bewaking wordt een intracraniale drukmeter aangelegd. Gezien de stabiele circulatoire situatie wordt afgezien van een laparotomie. De leverruptuur wordt bewaakt in de vorm van nauwkeurige bewaking van de circulatie en transfusiebehoefte, waarbij er zeker in de eerste uur kans bestaat dat alsnog chirurgische interventie noodzakelijk is.

6 06-Chirurgie :55 Pagina POLYTRAUMA Beloop Na de primair operatieve behandeling moet de nog niet uitgevoerde diagnostiek van de wervelkolom worden voltooid (X-CWK, X-ThWK, X- LWK). Er zijn geen fracturen. Op de intensive care stabiliseert de situatie zich zonder verdere problemen. Een nauwkeurig lichamelijk onderzoek van de gehele patiënt binnen 24 uur (secondary survey) maakt duidelijk dat er sprake is van een polsfractuur links, zonder dislocatie van betekenis. De praktijk leert dat in zeer veel gevallen alsnog afwijkingen worden geconstateerd die therapeutische consequenties hebben. De polsfractuur behandelt u met gipsimmobilisatie. Beschouwing Traumazorg in Nederland De behandeling van een ongevalsslachtoffer kan worden getypeerd als een zorgketen, lopend van de melding via 112 tot en met de revalidatie. De eerste schakel van de keten wordt gevormd door de meldkamer, waar de melder een zorgvraag neerlegt. In de meldkamer wordt de noodzaak tot medische hulpverlening professioneel ingeschat en wordt de ambulance en/of het medisch mobiel team (MMT) ingezet. Op de plaats van het ongeval kan uiteraard ook de aanwezigheid van andere disciplines van groot belang zijn, zoals brandweer en politie. Gezamenlijk zal men het slachtoffer volgens de richtlijnen van het landelijke protocol ambulancehulpverlening helpen. De principes hiervan sluiten aan bij de intramurale zorgverlening en de hulpverlening vindt plaats volgens de internationale standaard van de Pre- Hospital Trauma Life Support (PHTLS ). Naast de direct levensreddende behandeling moet aan de hand van de toestand van de patiënt een keuze worden gemaakt naar welk ziekenhuis hij vervoerd zal worden. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen een traumacentrum (TC), een groot regionaal ziekenhuis, dan wel het dichtsbijzijnde ziekenhuis. Een eerste triagecriterium is de toestand van de vitale parameters, die geïnventariseerd worden met behulp van de Revised Trauma Score (RTS) (Champion e.a., 1981; Avezaat e.a., 1977) of, bij kleine kinderen, met behulp van de Pediatrische Trauma Score (PTS; tabel en 4.1.2) (Tepas e.a., 1992). Vervolgens wordt aan de hand van een aantal specifieke werkdiagnosen een tweede selectie gemaakt (tabel en 4.1.4) (Protocol 8.23 ambulancehulpverlening, 2000). In april 1999 heeft de overheid in Nederland een tiental traumacentra aangewezen, die moeten voldoen aan een aantal voorwaarden, zoals gegarandeerde opnamecapaciteit op de intensivecare-afdeling, altijd beschikbare operatiecapaciteit en de directe beschikbaarheid van een multidisciplinair behandelteam, inclusief neurochirurgie. Vier van deze centra hebben tevens de faciliteiten van een MMT inzetbaar per helikopter toegewezen gekregen ter ondersteuning van de bestaande ambulancehulpverlening. Op korte termijn mag een landelijk dekkend netwerk gedurende 24 uur verwacht worden. Het TC heeft de verantwoordelijkheid binnen zijn verzorgingsregio goede afspraken te maken met alle ketenpartners, van ambulancehulpverleners tot omringende ziekenhuizen. Hierbij heeft iedereen binnen het traumasysteem een duidelijk omschreven rol. ATLS, de gouden standaard In januari 1995 werd het programma van de Advanced Trauma Life Support (ATLS ), onder auspiciën van de American College of Surgeons, in Nederland geïntroduceerd. Met veel enthousiasme werd de Stichting ATLS Nederland* uitgebouwd tot een volwaardig onderwijsinstituut dat thans een eigen locatie heeft voor theoretische en praktische scholing en waar jaarlijks ruim vijfhonderd cursisten hun internationaal erkend certificaat weten te bemachtigen (Van Vugt, 2000). De basis van de patiëntenzorg is simpel samen te * Stichting ATLS Nederland, Swaardvenstraat 75, 5048 AV Tilburg, tel , fax , atls@atls.nl

7 06-Chirurgie :55 Pagina POLYTRAUMA 41 Tabel Herziene traumascore* (Revised Trauma Score; RTS) De herziene traumascore is een graderingssysteem voor het schatten van de ernst van een ongeval (Champion e.a., 1981). De score bestaat uit de Glasgow Coma Schaal (Avezaat e.a., 1977) (gereduceerd tot ongeveer een derde van de totale waarde) en metingen van de cardiopulmonale functie. Elke parameter wordt aangegeven door een getal (hoog voor een normale en laag voor een gestoorde functie). De ernst van het ongeval wordt geschat door de verkregen getallen op tellen. De laagste score is 0, de hoogste is 12. ademfrequentie 10-29/min 4 > 30/min 3 6-9/min 2 1-5/min 1 geen 0 systolische bloeddruk* > 90 mmhg polsfrequentie < mmhg mmhg mmhg > geen druk geen pols 0 Glasgow Coma Schaal E = ogen openen spontaan 4 totale bij aanspreken 3 EMV-score bij pijn = 4 geen = = 2 M = motorische reactie opdracht uitvoeren = 1 lokaliseren van pijn 5 3 = 0 normaal buigen (pijn) 4 pathol. buigen (pijn) 3 pathol. strekken (pijn) 2 geen 1 V = verbale reactie georiënteerd 5 verward 4 inadequaat 3 onverstaanbaar 2 geen 1 totaal herziene traumascore (RTS) 0-12 * licht gemodificeerd

8 06-Chirurgie :55 Pagina POLYTRAUMA Tabel Pediatrische traumascore (PTS) PTS-parameter gewicht > 20 kg kg < 10 kg ademweg normaal vrij chin-lift, Mayo afdoende intubatie/tracheotomie RR > 90 mmhg mmhg < 50 mmhg bewustzijn alert contusioneel comateus open wonden geen gering ernstig fracturen geen gering open of multipel Tabel Triagecriteria met betrekking tot keuze van ziekenhuis eerste trap: vitale parameters; RTS < 11, bij kinderen PTS < 9 naar TC tweede trap: specifieke diagnosen, ongeacht vitale parameters naar TC penetrerend letsel hoofd, ongeacht aanrijtijd penetrerend letsel thorax en buik: scoop and run indien binnen 15 minuten bereikbaar TC, anders dichtstbijzijnd ziekenhuis fladderthorax (klinisch) instabiel bekken (klinisch) multipele fracturen grote pijpbeenderen > 2 (bovenarm, bovenbeen, onderbeen) totale neurologische uitval van een of meer extremiteiten (inclusief dwarslaesie) traumatische amputaties proximaal van pols of enkel brandwonden > 15% en/of inhalatietrauma: presentatie aan brandwondencentrum, eventueel via groot regionaal ziekenhuis of TC chemisch trauma hypothermie < 32 C vatten in twee statements: treat first what kills first en do no further harm. Bij de opvang van ongevalsslachtoffers wordt daarbij uitgegaan van symptoomgericht denken en direct daaraan gekoppeld probleemoplossend handelen. Bij de benadering van elk slachtoffer wordt systematisch nagegaan of er een directe of potentiële bedreiging bestaat van de vitale parameters (American College of Surgeons Committee on Trauma, 1997). Hierbij wordt een vaste volgorde aangehouden (zie tabel 4.1.4), waarbij eenvoudige klinische waarnemingen tot een conclusie leiden betreffende de vitale parameter, gevolgd door direct handelen door het beschikbare medische team. Men gaat in principe pas over tot de volgende parameter als de vorige (voldoende) onder controle is. Veel belang wordt gehecht aan situaties waarin de mogelijkheden van het behandelteam tekortschieten door gebrek aan ervaring, te geringe infrastructuur van het ziekenhuis of andere oorzaken. Get help is een essentieel onderdeel van de principes waarmee de arts gedurende de cursus wordt geconfronteerd.

9 06-Chirurgie :55 Pagina POLYTRAUMA 43 Tabel Prioriteitsstelling volgens ATLS -principes, gekoppeld aan handelingen vitale parameter constatering voorlopige maatregel definitieve maatregel A = airway obstructie inspectie intubatie uitzuigen tracheotomie dreigende obstructie chin-lift/jaw thrust Mayo-tube B = breathing ademhalingsinsufficiëntie zuurstoftherapie beademing masker/ballon C = circulation shock infuus inbrengen bloeding stelpen oorzaak? volumetherapie eventuele andere oorzaak: specialistische behandeling D = disability bewustzijnsdaling ABC-behandeling neurochirurgische behandeling E = exposure top-teenonderzoek: voorkomen van verdere specialistische behandeling werkdiagnosen schade/invalidering Literatuur American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS ) program for doctors. Chicago: American College of Surgeons; Avezaat CJJ, et al. De Glasgow Coma Schaal. Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121: Champion HR, et al. The trauma score. Crit Care Med 1981; 9: Protocol 8.23 ambulancehulpverlening. 5th ed. Zwolle: Nederlands Ambulance Instituut; Tepas JJ, et al. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity: an objective assessment. J Pediatr Surg 1992; 27: 427. Vugt AB van. Advanced Trauma Life Support in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: Internet American Society for the Surgery of Trauma: Trauma Surgery, Injury and Critical Care: Eastern Association for the Surgery of Trauma: Nederlandse Vereniging voor Traumatologie: ATLS Nederland: American College of Surgeons:

10 06-Chirurgie :55 Pagina 44