Financiering Specialis.sche Geneesmiddelen Onderhandelen in de Zorg

Transcriptie

1 KGMT symposium 2013 Financiering Specialis.sche Geneesmiddelen Onderhandelen in de Zorg Achmea Congrescentrum 13:30-17:30 uur Zeist 15 april 2013 organisa(e

2 Specialistische Geneesmiddelen onderhandelingen met verzekeraar Zeist, 15 april 2013 Peter de Braal Manager Zorginkoop Farmacie Achmea Divisie Zorg & Gezondheid

3 Onze visie Credo: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg Solidariteit en vertrouwen vormen het fundament van ons verzekeringsstelsel Zorg voor en gezondheid van onze verzekerden in gezamenlijkheid met zorgaanbieders verbeteren Gezamenlijk werken aan het realiseren en behouden van goede, betaalbare en toegankelijke zorg

4 Onze speerpunten voor zorginkoop 2013 Verdere verbetering patiëntveiligheid Verdere kwaliteitsverbetering via continu verbeterprogramma Uitwerking en realisatie van het profiel van de zorgorganisatie Aanscherping indicatiestelling op grond van richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen Terugdringing informatie-uitwisseling tot datgene wat ook daadwerkelijk gebruikt wordt Doelmatigheidsverbetering; over realisatie en verdeling van besparingen vooraf afspraken maken, indien haalbaar deze meenemen in lopende contractperiode Uitwisseling van informatie over prijzen, volumes en zorgprofielen

5 De kosten stijgen met name door introductie nieuwe geneesmiddelen De kosten stijgen met name door introductie nieuwe geneesmiddelen Kosten dure- en weesgeneesmiddelen [EUR mln Kosten dure- en weesgeneesmiddelen Overheveling [EUR mln TNF-alfa Cytostatica en geneesmiddelen remmers groeihormonen Overheveling geneesmiddelen Oncolytica TNF-alfa remmers Cytostatica en groeihormonen Meer geneesmiddelen? Meer geneesmiddelen? Nieuwe geneesmiddelen 4 Groeihormonen 3 Nieuwe geneesmiddelen Oncolytica 4 3 Groeihormonen 3 TNF-alfa Remmers 2 TNF-alfa Remmers 2 Weesgeneesmiddelen 1 Weesgeneesmiddelen Dure geneesmiddelen 1 Dure geneesmiddelen E 2012E 2012E 2013E 2013E2014E 2014E 2015E 2015E Nacalculatieformulieren 2010 & 2011 & 2011 (van (van zijn nog zijn niet nog ale formulieren niet ale formulieren beschikbaar beschikbaar en is in die gevallen en is een in die inschatting gevallen gemaakt). een inschatting 2. gemaakt). 2. Uitgangspunt overheveling Uitgangspunt overheveling overheveling T= Lijst 4.T=0 recente Lijst beoordelingen recente beoordelingen CVZ, er worden verder CVZ, geen er worden aannames verder geen aannames gemaakt gemaakt over over nog te beoordelen nieuwe nieuwe geneesmiddelen geneesmiddelen in de pijplijn. in de 5.De pijplijn. ambitie 5.De hier ambitie is om ook hier binnen is om kosten ook van binnen de dure kosten geneesmiddelen van de dure geneesmiddelen de groei te beperken tot 2,5% per. Over de periode zal totaal 658 mln bespaard moeten worden om hieraan te voldoen (exclusief de effecten groei te overheveling beperken 2014). tot 2,5% Bron: per. Achmea Over databases, de periode GIP databank, Taxelijst zal totaal 658 mln bespaard moeten worden om hieraan te voldoen (exclusief

6 Observaties DGM (1) Betaalbaarheid van zorg staat onder druk Angst bestaat dat sommige middelen niet meer beschikbaar blijven/komen voor patiënten Stand van wetenschap en praktijk niet altijd een goede graadmeter Nieuwe introducties van geneesmiddelen, indicatie uitbreidingen en onderhoudsbehandelingen - voor voorheen niet-chronische aandoeningen - zorgen voor een sterke groei met minder goed voorspelbare ontwikkelingen IDEA/preferentiebeleid hebben op dit moment weinig grip op de nieuwe wereld van specialités, biologicals/biosimilars Specifiek beleid nodig op ieder afzonderlijk deel van de levenscyclus van dure geneesmiddelen

7 Observaties DGM (2) Kostencurve DGM versus BHA-afspraken Gedoe over wel/geen addon status Gebrek aan transparantie: Prijzen, kortingen Voorschrijfgedrag Behandelvariatie Uitkomstmetingen bij de patiënt

8 Ervaringen aan de onderhandeltafel Sommige instellingen hebben geen goede data, andere hebben tegenstrijdige analyses als onderbouwing voor hun volume Sommige instellingen vinden dat Achmea de risico s bij hen neerlegt in plaats van de risico s te delen (nacalculatie) De rol van specialisten is cruciaal: soms werken ze niet mee, soms krijgen zij de beloning voor doelmatigheid op geneesmiddelen en gaat deze niet naar farmacie Onduidelijkheid over afleverkosten, logistieke kosten en opname- en ontslaggesprekken

9 2014: van Aanneemsom naar P*Q-afspraak Transparantie: inzicht in de huidige structuur en prikkels van het geneesmiddelensysteem. Doel: maximale waarde per uitgegeven euro Doelmatigheid: spiegelinformatie en verbeterafspraken op voorschrijfgedrag medisch specialisten. Doel: beste prijs per patiënt Praktijkvariatie terugdringen: benchmarking/ spiegelinformatie. Doel: verbetering kwaliteit/kosten Uitkomsten monitoren: waar mogelijk, mede als basis voor inkoopafspraken Geneesmiddelengroepen: TNF-Alfaremmers, Oncolytica, Overheveling 2014, Biosimilars (HGH, G-CSF, EPO), overige add-ons

10 Toegang tot specialistische middelen in ziekenhuis B. Benraad Portefeuillehouder Geneesmiddelenmanagement

11 Ziekenhuisapotheek vs eerstelijns apotheek Onderdeel ziekenhuis Apothekers in loondienst Primair doel en roeping : zorgverlenen Apotheek is kostenpost: druk om kosten omlaag te brengen Geld dat wordt verdiend komt ten goede aan ziekenhuis en zorg Totaal ander uitgangspunt dan eerste lijn

12 Locatie patiënt Stap arts Zorgactiviteit apotheker Naar (poli)kliniek Zorgactiviteit 1,2 In (poli)kliniek/ dagbehandeling 1a Werkdiagnose Zorgactiviteit 3 1b Evaluatie bestaande therapie Zorgactiviteit 4,5 2 Doel behandeling 3 Behandelmogelijkheden Zorgactiviteit 6,7 4 Selectie geschikte behandeling voor patiënt Zorgactiviteit 8,9,10,11 5a. Definitieve behandeling: niet medicamenteus 5b. Definitieve behandeling: medicamenteus Zorgactiviteit 12, 13 Zorgactiviteit 5, 15 t/m 21 6 Plan controle en vervolg Zorgactiviteit 9, 22 t/m 26 Verlaat (poli)kliniek Zorgactiviteit 27 Thuis Zorgactiviteit 22-25,28, 29

13 Wie tot 29 kan tellen 1) Medicatieverificatie bij opname 2) Medicatieverificatie bij polibezoek 3) Advies medicatie mbt differentiaal diagnose (incl. toxicologie) 4) Medicatiereview 5) Interventies bij risico patiënten (incl. clinical rules) 6) Formularium 7) Behandelprotocollen 8) Genotypering 9) TDM 10) Individuele formulering 11) Individueel gnm advies 12) Voorlichting algemeen 13) Zelfmanagement 14) Medicatiebewaking 15) Bereiden/VTGM 16) Toediendoseerschema s 17 Gnm distributie op maat 18) Terhandstelling 19) Toedienen 20) Voorlichting,individueel 21) Voorlichting, groep 22) Dosis/effect begeleiding 23) Begeleiding bijwerkingen/interacties 24) Begeleiding therapietrouw 25) Begeleiding monitoring effect 26) Planning controle 27) Overdracht naar volgende zorgverlener 28) Distributie thuis 29) Toediening t33huis

14 Wat is doel van inkoop van geneesmiddelen? Buiten add-on regeling: De juiste geneesmiddelen tegen zo laag mogelijke prijs verwerven, kosten zitten binnen dot/dbc Binnen Add on: Idem maar

15 Maar.. Scherp inkopen kan leiden tot rendement voor ziekenhuis Wat willen we liever? 3% transparant rendement op inkoop 10% rendement op inkoop dat semitransparant kan worden ingezet voor zorg en prijsverlaging van zorgproducten

16 Waarom korting op product geven? Moet (in de tijd) leiden tot meer winst en / of Relatie versterken Voorwaarde: mag in de tijd speelveld niet ongunstig veranderen

17 Willen partijen dat de ziekenhuizen zo veel mogelijk lucht uit de farmakolom halen? Dan speelveld passend inrichten..

18

19 Vóór first in class Maximum vergoeding per qaly vaststellen om doorontwikkelen van peperdure middelen af te remmen

20 First in class WGP systematiek Bijna geen countervailing power ziekenhuisapotheker / arts. Rol (semi) overheid Combineren registratie en vergoeding Landen om ons heen Compensatiegedrag Liefst niet in add on

21 Meerdere specialités Macht Formularium Apotheker en arts zij aan zij Volume niet zo belangrijk Speelveld met kloppen Shared savings Liefst niet in add on

22 Concurrentie single / multisource Andere dynamiek Sturen naar multisource Rendement voor groot deel naar verzekeraars Liefst niet in add on

23 Samenvattend Tweedelijns farmacie is fundamenteel anders dan eerstelijns farmacie Zo veel mogelijk lucht uit de kolom of 100% transparant?

24 Procedure Pakketbeheer Specialistische geneesmiddelen Pauline Pasman, CVZ Plaatsvervangend secretaris Commissie Geneesmiddelen Zeist, 15 april 2013

25 Agenda Veranderingen in beoordelingskader Pakketbeheer Procedure specialistische geneesmiddelen Risicogericht pakketbeheer

26 Veranderingen in beoordelingskader Vervallen NZa beleidsregels Inhoudelijke beoordeling in het kader van pakketbeheer Automatische instroom specialistische geneesmiddelen Risicogericht pakketbeheer Voorwaardelijke financiering

27 Pakketbeheer Toets aan wet- en regelgeving -> basisverzekering Stand van de Wetenschap en Praktijk (SWP), vergelijkbaar met farmacotherapeutische waarde Zorg zoals medisch-specialisten plegen te bieden CVZ maakt duiding tbv zorgverzekeraars

28 Duiden en adviseren Duidingen specialistische zorg: Uitspraak CVZ of een specialistisch geneesmiddel verzekerde zorg is of niet Op grond van de farmacotherapeutische waarde/stand van wetenschap en praktijk (Commissie Geneesmiddelen) Adviezen specialistische zorg: Advies aan minister van VWS Op grond van de 4 pakketcriteria, waaronder de kosteneffectiviteit (Commissie Geneesmiddelen, ACP)

29 Procedure specialistische geneesmiddelen Veranderingen -> procedure Wanneer wel beoordelen Melding Beoordeling Voorwaardelijke financiering CVZ verandert mee Herschrijven procedure Korter Verwijzen naar praktische informatie Overleg

30 Uitgangspunt pakketbeheer: Ruimte!

31 Risicogericht pakketbeheer Meerwaarde en kostenbeslag > 2,5 miljoen Hoge kosten -> risico voor pakket Gelijke waarde Automatische instroom in pakket Alternatieve behandeling beschikbaar -> marktwerking Overleg zorgverzekeraars Uitzonderingen in Q&A Gevoel en gezond boerenverstand Overleg

32 Uitgangspunten risicogericht pakketbeheer Criterium passend pakket Krijgen patiënten wel de juiste zorg? Hoe vermijd je onjuiste, onnodige of teveel zorg? Effectief pakket (SW&P) Financieel houdbaarheid pakket ( )

33 Financiering Specialis(sche Geneesmiddelen Onderhandelen in de Zorg Juridische implica(es prijsonderhandelingen: juridisch kader: aanspraak en financiering KGMT symposium 2013 Carla Schoonderbeek 15 april 2013

34 Inleiding: specialis(sche (intramurale) geneesmiddelen: nieuwe systema(ek 2012 Drie hoofdvragen: o Wanneer heef de pa.ënt aanspraak op een geneesmiddel zit het middel in het pakket? o Stap 1: Duiding CVZ o.g.v. Zw blijf het middel in het pakket? o Stap 2: Advies CVZ aan Minister VWS over kosteneffec.viteit o.g.v. beleid o Als aanspraak bestaat is financiering dan gewaarborgd? wat zijn de regels?

35 Aanspraak: zit het geneesmiddel in pakket? Stap 1: Duiding CVZ Systeem Zorgverzekeringswet (Zw): Intramurale geneesmiddelen behoren tot medisch specialis.sche zorg Inhoud daarvan wordt bepaald door stand van de wetenschap en prak.jk open instroom, geen voorafgaande goedkeuring over pakket opname nodig

36 Aanspraak: zit het geneesmiddel in pakket? Stap 1: Duiding CVZ (2) Volgens Zw heef CVZ taak om of uit eigen beweging of op verzoek van zorgverzekeraars te toetsen of aan stand van de wetenschap wordt voldaan= Duiding =of geneesmiddel gelijkwaarde of meerwaarde heef t.o.v. standaardbehandeling Zo niet: dan gaat het middel uit pakket

37 Aanspraak: zit het geneesmiddel in pakket? Stap 1: Duiding CVZ (3) Tenzij: Minister besluit tot met voorwaardelijke toela.ng: o stand van de wetenschap en prak.jk staat nog niet vast, voorlopige opname met vervolgonderzoek Duiding van CVZ is niet bindend o o Geen advies maar een uitspraak Rechter beslist, maar totdat dat gebeurt wordt aangenomen dat zorgverzekeraars rechtma.g handelen als ze duiding volgen.

38 Aanspraak: Blijft het middel in het pakket? Stap 2: advies aan Minister VWS over kosteneffectiviteit Toetsing kosteneffec.viteit door CVZ leidend tot advies aan Minister: 2,5 mio Euro p.j. middel blijf in pakket 2,5 mio Euro en meerwaarde: extra eisen mogelijk: Geen bewijs kosteneffec.viteit (KE): uit pakket tenzij KE verbetert door onderhandelingen leidend tot P4P of prijsverlaging (financieel arrangement (FA)) Onzekere KE: vervolgonderzoek, als daarna bewijs geleverd geen uitstroom, tenzij hoge budget impact dan toch uit pakket tenzij FA Bewijs van KE: geen uitstroom tenzij hoge budge.mpact: dan uitstroom tenzij FA

39 Aanspraak: BlijF het middel in het pakket? Stap 2: advies aan Minister VWS over kosteneffec.viteit (2) Minister beslist (met TK) over uitstroom NB: geen wedelijke basis voor beoordeling kosteneffec.viteit: pakketcriteria zijn beleid Geen wedelijke basis voor financieel arrangement o P4P o Prijs/volume overeenkomst o Prijsverlaging CVZ werkt aan uitwerking procedure o Maar hoe zit het met de criteria? o En met de transparan.e? NB: level playing field Conclusie: CVZ/rechter beslissen over instroom, Minister/TK over uitstroom

40 Als aanspraak bestaat is financiering dan gewaarborgd? Wat zijn de regels? Tot 2012 vond beoordeling CVZ van intramurale middelen plaats in context van extra financiering door de ziekenhuizen Nu in het kader van aanspraak Geen extra financiering meer: ziekenhuizen onderhandelen hun budget met de ziekenhuizen o Ziekenhuismanagement alloceert schaarse middelen o Geen waarborg extra geld voor nieuwe therapieën die in pakket stromen

41 Als aanspraak bestaat is financiering dan gewaarborgd? Wat zijn de regels? (2) Wat zijn de rechten van de pa.ënt t.o.v. Arts/ziekenhuis: o op arts rust zorgplicht zo goed mogelijke zorg te verlenen, dus indien nodig met een duur geneesmiddel. Zorgverzekeraar: o Art. 11 Zw: zorgplicht jegens verzekerde: zorgverzekeraar moet ervoor zorgen dat de verzekerde de zorg ontvangt waarop hij aanspraak heef en waarvoor hij geïndiceerd is o Dus: Conclusie: Ervoor zorgen dat het ziekenhuis dat alsnog doet of Ervoor zorgen dat een ander ziekenhuis de zorg alsnog verleent o financiering als zodanig niet gewaarborgd o ziekenhuis en zorgverzekeraar moeten er samen uitkomen o pa.ënt mag niet de dupe zijn als hij aanspraak heef.

42 presenta.e Financiering Specialis(sche Huib Geneesmiddelen Onderhandelen in de Zorg KGMT Symposium 15 april 2013 Huib Kooijman Direc.e Geneesmiddelen en Medische Technologie

43 Pharmaceutical Market: different Segments, different Dynamics, different Policy Approach NOVEL THERAPEUTIC CLASSES Market monopoly no price competition Complex (biological) drugs (e.g. oncology) Effective use not yet known or implemented in clinical practice Growing expenditure OLDER THERAPEUTIC CLASSES (price) competition Less complex drugs (diabetes, CV, Astma) Effective use known and implemented in clinical practice Decreasing expenditure Government Intervention MONOPOLY First in class OLIGOPOLY OLIGOPOLY generics enter FULL OLIGOPOLY Market Forces Early conditional access Outcome and Finance based Managed Entry Arrangements Stakeholders promote effective use Market price competion

44 3 Toegangsarrangementen: Omgaan met onzekerheden/risico s bij pakketbesluiten Doel: snelle verzekerde toegang tot waardevolle innovatieve geneesmiddelen tegen aanvaardbare kosten. Managen van onzekerheid en risico s bij pakketbesluiten Mogelijke issues bij een pakketbesluit: - onzekere meerwaarde, onzekere plaatsbepaling - onzekere meerwaarde, hoge kosten - ongunstige kosteneffectiviteit - (risico op) hoog kostenbeslag Van ja/nee systeem naar nee, ja/mits, ja systeem Toegangsarrangementen: 1) voorwaardelijke toelating (vervolgonderzoek) en 2) financiele arrangementen Voorwaardelijke instroom vs. uitstroom van niet (kosten)effectieve zorg

45 Financiële Arrangementen bij Pakketbesluiten Onderdeel van Regeerakkoord Bij: - (risico op) hoog kostenbeslag - Onzekere of ongunstige kosten-effectiviteit Al uitgevoerd bij: Xolair bij ernstige astma: pay for performance Nieuwe Anti-Stollingsmiddelen: prijs/volume arrangement Let wel: Alleen daar arrangementen waar markt faalt: Bijv. monopolistische geneesmiddelen Arrangementenburo 45 4

46 5 Vervolg Advies en Analyse traject voor beleidsmatige en organisatorische inbedding toegangsarrangementen Consultatie stakeholders Voortzetting pilots Nadere besluitvorming

47 SYMPOSIUM 2013 FORUM Bart van der Lelie KGMT Dagvoorzitter Peter de Braal Achmea Hoofd geneesmiddeleninkoop Bart Benraad Maartenskliniek Geneesmiddelen NVZA Pauline Pasman CVZ Plv. secretaris CG Linda van Saase CVZ Coördinator Farmacie Huib Kooijman Ministerie van VWS Geneesmiddelenbeleid Carla Schoonderbeek Hoyng Monegier Geneesmiddelenjurist Cees Smit Advies Commissie Pakket patiënten perspectief (VSOP) Ivo Struik GlaxoSmithKline Directeur Corporate Affairs

48 Het Kennisinstituut Geneesmiddelen en Medische Technologie is breed georiënteerd in de gezondheidszorg en richt zich op het bijeenbrengen van kennis, inzichten, visies en organisaties met als doel een bijdrage te leveren aan de gezondheidszorg, met name op het gebied van de toegang tot geneesmiddelen en medische technologie. KGMT krijgt inbreng vanuit onder meer patiënten, apothekers, industrie, artsen, wetenschap, ziekenhuizen, zorgorganisaties, zorgverzekeraars, juristen, koepel organisaties, overheid en politiek. Met het samenvoegen van expertise en netwerk is een organisatie gevormd die op professionele wijze een podium biedt aan het delen en overdragen van kennis en expertise, het werken aan oplossingen, het bouwen van netwerken en het bestendigen van relaties. Samen met vertegenwoordigers van deze organisaties met expertise op het gebied van geneesmiddelen en medisch technologie en daaraan gekoppelde pakketbeslissingen wordt inhoud gegeven aan kennisuitwisseling in onder andere in de vorm van trainingen, symposia en seminars. Hiertoe wordt een onderwijscommissie en een adviesraad samengesteld. Bij het Kennisinstituut Geneesmiddelen en Medische Technologie zijn de organisaties Smelt en Lysiac verantwoordelijk voor de uitvoering van de geplande activiteiten, de inhoudelijke invulling en de afstemming tussen de betrokken personen, organisaties en commissies.