AIOS KENNISTOETS MEDISCHE MICROBIOLOGIE 13 April 2015

Transcriptie

1 AIOS KENNISTOETS MEDISCHE MICROBIOLOGIE 13 April formatieve toets van 67 vragen - MC one-best-answer - duur 2 uur 15 min - mobiele telefoons uitzetten en op tafel leggen - binnen 45 minuten mag de zaal niet worden verlaten, behalve na toestemming - later dan 45 minuten na aan vang mogen geen AIOS deelnemen, tenzij er sprake is van overmacht. - Antwoord sleutel op website NVAMM vanaf 14 april - geen herkansing - reacties vóór vrijdag 15 mei naar f.van.tiel@mumc.nl of aan Dr Mascha Verheggen ( m.verheggen@maastrichtuniversity.nl ) - uitslag binnen 12 weken als % goedscore en ranking in gehele groep 1

2 Bacteriologie 1. Een 43-jarige vrouw met destructieve reumatoïde artritis, waarvoor TNF-remmers en prednison worden gegeven met recent een cyclofosfamide-kuur, presenteert zich met een acuut ontstaan beeld van de rechter pols. Het betreft een flegmoneuze ontsteking van de pols en een septische artritis. Ze heeft thuis vijf honden. In het grampreparaat van het gewrichtsvocht worden gramnegatieve lange, slanke staven gezien. De kweek is na één dag positief voor een oxidase- en katalase-positieve staaf (zie figuren). Welke bacterie is als verwekker de meest waarschijnlijke? a. Pseudomonas aeruginosa b. Capnocytophaga cynodegmi c. Aeromonas hydrophila d. Fusobacterium necrophorum. Incubatie op een chocolade-agar bij 5% CO 2 Aerobe incubatie op een bloedagar medium 2

3 2. Een 45-jarige stewardess ontwikkelt op de dag van vertrek uit Ghana koorts, bloederige diarree en buikpijn. Ze is bekend met proctocolitis ulcerosa dat rustig is met dieet. De diarree neemt toe en leidt tot ziekenhuisopname twee dagen later. Uit de feceskweken wordt geen enteropathogene bacterie gekweekt. Maar het cystine lactose electrolyte deficient (CLED) medium laat veel groei zien van een gramnegatieve bacterie die met conventionele technieken als een Escherichia coli wordt geïdentificeerd (zie figuur). Deze stam is positief voor het ipah (invasive plasmid antigen- H)-gen. Welke verwekker is de meest waarschijnlijke? a. lactose positieve Shigella dysenteriae b. enteroinvasieve Escherichia coli c. geen enteropathogene bacterie d. Plesiomonas shigelloides. Xylose lysine deoxycholate (XLD) medium na 24 uur incubatie CLED medium na 24 uur incubatie. 3

4 3. Het is vrijdagmiddag uur en u wordt als dienstdoende AIOS medische microbiologie op het laboratorium geroepen omdat uit de bloedkweken een gramnegatieve bacterie wordt geïdentificeerd als Yersinia pestis. De bloedkweek is afkomstig van een IC-patiënt met respiratoire insufficiëntie en sepsis die behandeld wordt voor idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) met immunosuppressieve therapie. De kolonievorm van de gramnegatieve staaf is met MALDI-TOF viermaal onderzocht waarbij Y. pestis als eerste uitslag wordt gegeven met een uitslag van 2.1. Gepaste BSL-maatregelen worden genomen. Welke van de volgende stappen is het eerst aangewezen? a. Bevestigen van de identificatie met een moleculaire test voor Y. pestis. b. Testen van virulentiefactoren. c. Gevoeligheidsbepaling voor middelen die ook als profylaxe kunnen worden gebruikt. d. Melden bij de GGD. 4. De foto is van een directe gevoeligheidsbepaling uit een bloedkweekfles met een Serratia marcescens. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de afplatting van de cefotaxim-disk (CTX) aan de kant van de cefoxitin-disk (FOX)? a. inductie van chromosomaal ampc b. inductie van extended-spectrum β-lactamase c. inductie van carbapenemase d. verontreiniging. 4

5 5. Je bent AIOS medische microbiologie en je kweekt een Haemophilus influenzae. Deze is β- lactamase positief, amoxicilline-clavulaanzuur resistent. Welk antibioticum is zinvol om te testen? a. amoxicilline b. cefuroxim c. ceftriaxon d. cefazoline 6. U kweekt een Streptococcus mutans en bij de gevoeligheidsbepaling is deze voor penicilline: R (MIC = 4). Het is zinvol om cefuroxim te testen omdat: a. de resistentie voor penicilline berust op aanwezigheid van mozaïek PBP b. de resistentie voor penicilline berust op aanwezigheid van penicillinase c. de resistentie voor penicilline berust op aanwezigheid van extended-spectrum β-lactamase d. de resistentie voor penicilline berust op intrinsieke penicilline-resistentie. 7. Als AIOS Medische Microbiologie krijgt U onderstaande kweekuitslag van een patiënt met verdenking hospital acquired pneumonia (HAP) op een verpleegafdeling. Antibiotica Isolaat 1. Isolaat 2. Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Colistine R R Ciprofloxacine S S Cotrimoxazol S S Ceftazidim S S Gentamicine R S Imipenem S S Meropenem S S Tobramycine S S Welke handeling is nu aangewezen? a. U overlegt met de deskundige infectiepreventie over het in isolatie leggen van de patiënt i.v.m. resistentie voor colistine en gentamicine. b. U adviseert de behandelende arts te behandelen met tobramycine. c. U laat de identificatie en gevoeligheidsbepaling herhalen omdat beide isolaten voor cotrimoxazol gevoelig zijn. d. U laat de identificatie en gevoeligheidsbepaling herhalen omdat Pseudomonas-isolaat 1 gentamicine-resistent en tobramycine-gevoelig is. 5

6 8. U krijgt onderstaand antibiogram van een Klebsiella ter autorisatie. Uit aanvullend onderzoek blijkt het hier om een carbapenemase-producerende Klebsiella pneumoniae (KPC) te gaan. Waarom is de ESBL-productie niet fenotypisch te beoordelen? a. Er is 6 millimeter verschil tussen cefepim met en zonder clavulaanzuur; dit verschil zit op de grens. b. ESBL-positiviteit had met ceftazidim en cefotaxim met en zonder clavulaanzuur getest moeten worden. c. KPC-activiteit kan ook geremd worden door clavulaanzuur. d. Het isolaat heeft ampc. 9. Een man van 35 jaar presenteert zich op de eerste hulp, met sinds een dag bestaande koorts, spierpijn en hoofdpijn, 5 dagen nadat hij een sport-en-spel buitendag heeft gehad, onder meer in de weilanden. U verdenkt hem van leptospirose. Welke diagnostische test geeft nu de meest nauwkeurige diagnostische informatie? a. PCR/kweek op bloed b. PCR/kweek op urine c. microscopische agglutinatietest (MAT) op serum d. IgM ELISA op serum. 10. Op de afdeling neonatologie van uw ziekenhuis, blijken o.b.v. inventarisatie meerdere kinderen gekoloniseerd te zijn met een Enterobacter aerogenes. Welke van onderstaande methoden is het meest aangewezen om te onderzoeken of het hier om dezelfde stam gaat? a. Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) b. 16S sequencing c. Matrix Assisted Laser Desorption Ionisation Time Of Flight (MALDI-TOF) d. Amplified Fragment Length Polymorphism (AFLP). 6

7 11. Een voorheen gezonde 41-jarige handelsreiziger ligt opgenomen met een community acquired pneumonie. Voor welke verwekker is het minder zinvol om een PCR in te zetten op serum of plasma? a. Coxiella burnetii b. Legionella pneumophila c. Bordetella pertussis d. Streptococcus pneumoniae. 12. Een huisarts in uw regio vraagt U als AIOS medische microbiologie wanneer serologisch onderzoek op Helicobacter pylori nog is geïndiceerd. Welke van onderstaande indicaties is correct? a. Na elke H. pylori eradicatie-behandeling. b. Indien er noodzakelijk gebruik is van NSAID's en er sprake is van een ulcus in de voorgeschiedenis en de H. pylori-status onbekend is. c. Indien de patiënt uit een land komt met een hoog risico op H. pylori en u wilt starten met een protonpomp-inhibitor. d. Bij patiënten zonder klachten met chronisch PPI-gebruik waarbij dit gebruik niet kan worden gestopt. 13. De pneumokokken-antigeentest is gevalideerd voor: a. urine en liquor b. urine, liquor en BAL c. liquor en BAL d. alleen urine e. alleen liquor f. urine en BAL. 14. Honderd jaar geleden woedde de Eerste Wereldoorlog. Veel soldaten werden slachtoffer van vector-gemedieerde infectieziekten. Welke combinatie van ziektebeeld / vector / verwekker is NIET correct? a. vlektyfus / wants / Rickettsia typhi b. febris recurrens / luis / Borrelia recurrentis c. trench fever (loopgravenkoorts) / luis / Bartonella quintana d. malaria / Anopheles-mug / Plasmodium spp. Virologie 15. Cidofovir is een virale polymerase-remmer die, al dan niet als eerste keus, regelmatig wordt ingezet tegen infecties door een DNA-virus. Bij welk van onderstaande DNA-virussen is de werking van cidofovir onbegrepen? a. Adenovirus b. Polyomavirus c. Herpesvirus d. Cytomegalovirus. 7

8 16. Een Roemeen met chronische HBV infectie (HBsAg, HBeAg en anti-hbcore positief) wordt al jaren succesvol behandeld met entecavir. Onder therapie is HBV-DNA niet aantoonbaar. De MDL-arts zette screening op hepatitis delta in. IgG anti-delta blijkt positief te zijn. Zij vraagt: is het in deze situatie aangewezen om HDV-PCR te verrichten? a. Nee, want een negatieve HBV-PCR sluit delta-replicatie uit. b. Nee, want aanwezigheid van delta antistoffen wijst op geklaarde delta-infectie. c. Ja, want een negatieve HBV-PCR sluit delta-replicatie niet uit. 17. Therapie van CMV-infectie kan bemoeilijkt worden door resistentie van het virus. Welke uitspraak is ONJUIST? a. Mutaties bij foscarnet-resistentie treden op in het virale fosfokinase. b. Cidofovir-resistentie hangt samen met mutaties in het virale polymerase. c. Ganciclovir-resistentie is geassocieerd met mutaties in het virale fosfokinase. d. Ganciclovir-resistentie is geassocieerd met mutaties in het virale polymerase. 18. Een beruchte complicatie die voorkomt bij de behandeling van multipele sclerose met natalizumab en veroorzaakt wordt door een polyomavirus, is: a. progressieve multifocale leukoencefalopathie door JC-virus b. nefropathie of hemorragische cystitis door BK-virus c. trichodysplasia spinulosa door TS-virus d. Merkel cell carcinoma door MC-virus. 19. Mevrouw X is 36 weken zwanger, zij is afkomstig uit Ghana. Zij vertoont sinds twee dagen over het gehele lichaam blaasjes en rode vlekjes, passend bij waterpokken. Bij auscultatie zijn geen afwijkingen te horen. Bij vragen naar mogelijke contacten met waterpokken wordt duidelijk dat twee kinderen van haar buurvrouw recent waterpokken hebben doorgemaakt. Een direct afgenomen schraapsel van een blaarbodem is in de immunofluorescentietest positief voor VZV. Welk beleid is nu aangewezen? a. behandeling met aciclovir i.v. of valaciclovir oraal b. varicella-immuunglobuline toedienen c. frequente controle op het ontstaan van een pneumonie d. aanvullende serologie aanvragen. 20. U loopt stage in de tropen. Bij drie van de volgende virussen is een geïnfecteerde patiënt in het algemeen besmettelijk voor lokale muskieten en is verpleging onder klamboe raadzaam. Bij welk virus is de daarmee geïnfecteerde mens niet besmettelijk voor muskieten? a. Chikungunya virus b. Dengue virus c. Gele koorts virus d. West Nile virus. 8

9 21. Een zwangere vrouw, 39 weken en 6 dagen, wordt door de gynaecoloog gezien i.v.m. genitale pijn. Bij gynaecologisch onderzoek worden uitgebreide genitale blaasjes en kleine ulcera gezien. Mevrouw vertelt dat zij dit nog nooit eerder gehad heeft. Zij is nog niet in partu, de vliezen zijn intact. Serologie en PCR op herpes simplex worden uitgevoerd en zijn de volgende dag bekend. De PCR is positief voor Herpes simplexvirus type 2. IgM Herpes simplexvirus is positief, IgG tegen Herpes simplexvirus is negatief. Welk advies voor de gynaecoloog is correct? a. geen maatregelen b. moeder opnemen en behandelen c. primaire sectio caesarea d. blaasjes afplakken en afzien van schedelelektrodes en andere invasieve handelingen aan het kind tijdens de bevalling. 22. Bij een Chinese man van 85 jaar, die moeheidsklachten heeft, is hepatitis B-serologie aangevraagd. Het resultaat van deze bepalingen toont: HBsAg negatief, anti-hbcore positief, anti-hbs < 10 IU/l. Welke situatie is GEEN verklaring voor bovenstaande serologische uitslag? a. Er is sprake van een aspecifieke reactie. b. Er is sprake van core window fase (HBsAg is net verdwenen). c. Er is sprake van in een ver verleden doorgemaakte HBV-infectie. d. Er is sprake van een zeer vroege fase van een acute HBV-infectie. 23. U ontvangt serum van een 50-jarige HIV-positieve man, met een niet detecteerbare HIV-load, die sinds de vorige controle, een half jaar geleden, onder andere een sterk oplopend ASAT en ALAT heeft. U bent bang voor een virale hepatitis, maar hij is gevaccineerd tegen hepatitis A en B. Welke diagnostiek is het meest aangewezen om op hepatitis C te testen? a. hepatitis C serologie b. hepatitis C PCR c. hepatitis C blot. 24. Bij een 32 jarige zwangere vrouw, AD 35 weken, wordt vastgesteld dat de foetus small for gestational age en microcefaal is. Daarnaast zijn er op echo intracerebrale calcificaties te zien. Bij geboorte krijgt u serum van kind. Welke handelswijze is als eerste aangewezen bij deze neonaat? a. CMV IgM en IgG bepalen b. CMV IgM bepalen c. CMV IgG bepalen d. urine vragen voor CMV PCR e. EDTA bloed vragen voor CMV PCR 9

10 25. Op de poli infectieziekten wordt een 28 jarige Canadese man met HIV gezien. In Canada is in 2008 de diagnose HIV gesteld, waarbij direct therapie is gestart bij CD4 rond de 200. Aldaar is resistentiebepaling gedaan, waarop gestart is met Kivexa en Kaletra. Sindsdien is hij ondetecteerbaar. HIV screening: antilichaam positief, antigeen negatief HIV blot: GP 120 pos, andere bandjes negatief = indeterminate HIV- 1 load: ondetecteerbaar Wat is de meest correcte verklaring voor deze uitslagen? a. een HIV-2 positieve patiënt b. HIV seroconversie c. een acute HIV infectie 26. Wat is het pro-zone effect? a. vals-positieve uitslag bij EBV-infectie door aanmaak van heterofiele antistoffen b. vals-positieve uitslag o.b.v. kruisreactiviteit c. vals-negatieve uitslag bij hoge antilichaam- of antigeen-concentraties d. vals-negatieve uitslag omdat bij presentatie van de symptomen antistoffen nog niet aantoonbaar zijn. 27. Een Nederlandse jongen van 3 maanden oud, geboren bij AD 41 weken, is opgenomen i.v.m. aplastische anemie t.g.v. een erytropoiese-afwijking en doofheid. Als onderdeel van de screening wordt gevonden: Anti-HBcore: negatief HBsAg: zwak positief confirmatie HBsAg met neutralisatie: positief gevoelige HBV-PCR: negatief. Wat is hier de meest waarschijnlijke conclusie? a. HBsAg is positief door recente HBV-vaccinatie b. acute infectie waarbij anti-hbcore nog niet positief is c. HBsAg is ook in de neutralisatietest fout-positief. 10

11 Parasitologie 28. Voor een externe kwaliteitsrondzending wordt een gekleurd bloeduitstrijkje ingestuurd met de vraagstelling: onderzoek op bloedparasieten. Er is verder geen casusomschrijving, anders dan patiënt uit tropen met koorts. Onderstaand beeld is karakteristiek voor wat in de uitstrijk wordt gezien. Hoe luidt de correcte identificatie? a. artefact, geen parasiet b. Plasmodium falciparum c. Plasmodium vivax d. Plasmodium ovale e. Plasmodium malariae f. Babesia spp. 11

12 29. Een Nederlands kind van 12 jaar heeft enkele weken last van buikpijn en algemene malaise zonder verdere specifieke klachten. Bij microscopisch onderzoek worden onderstaande microorganismen gezien. Hoe luidt de correcte identificatie? a. artefact, geen parasiet b. Blastocystis hominis c. Endolimax nana d. Entamoeba coli e. Entamoeba hartmanni f. Entamoeba histolytica/dispar. 30. Een verder gezond Nederlands meisje van 8 jaar heeft aan het eind van haar zomervakantie 10 dagen last van waterdunne diarree zonder bloedbijmenging of koorts. Vanwege het warme weer heeft ze in haar schoolvakantie praktisch dagelijks het lokale zwembad in Geldermalsen bezocht. Welke van onderstaande parasitaire verwekkers is de meest waarschijnlijke? a. Blastocystis hominis b. Cryptosporidium hominis c. Enterocytozoon bieneusi d. Entamoeba histolytica e. Endolimax nana. 12

13 31. Een Nederlandse man van 32 jaar heeft een vakantie van 3 weken doorgebracht in Ghana. Tijdens de laatste dagen van zijn vakantie heeft hij gezwommen in Lake Volta. Nu is hij tien dagen terug in Nederland en voelt zich licht grieperig en opvallend moe. Hij bezoekt zijn huisarts met het verzoek om een Schistosoma-infectie uit te sluiten. Welk diagnostisch beleid is nu het meest aangewezen? a. microscopisch onderzoek op feces en urine b. PCR-onderzoek op feces en urine c. EIA voor coproantigeen-detectie d. serologisch onderzoek voor detectie van specifieke antilichamen e. laboratoriumonderzoek naar Schistosoma uitvoeren over enkele weken. 32. Een asielzoeker van 27 jaar uit de Centraal Afrikaanse Republiek verblijft sinds drie maanden in Nederland. Hij meldt zich bij de arts van het asielzoekerscentrum met het verhaal dat hij die ochtend een worm in zijn oog had gezien. De arts kan bij lichamelijk onderzoek echter niets bijzonders vinden. Welke parasitaire verwekker is de meest waarschijnlijke? a. Acanthamoeba polyphaga b. Loa loa c. Naegleria fowleri d. Onchocerca volvulus e. Toxocara cati f. Trichinella spiralis. 33. Bij een Nederlandse man van 18 jaar wordt in de ontlasting cysten van Giardia lamblia gezien. De man is net terug van een rondreis van 6 weken door het noordelijke deel van India en voelde zich al enkele weken weinig fit in combinatie met buikpijn en perioden van matige diarree. Welk van de onderstaande adviezen is nu het meest aangewezen? a. behandeling is niet geïndiceerd b. behandelen met co-trimoxazol c. behandelen met ivermectine d. behandelen met mebendazol e. behandelen met metronidazol f. behandelen met praziquantel. 34. Bij een 44-jarige man afkomstig uit Afghanistan en sinds kort woonachtig in Nederland, worden bij parasitologisch fecesonderzoek de volgende organismen gevonden: Ascaris lumbricoides, Entamoeba coli en Endolimax nana. Welk van de onderstaande adviezen is nu het meest aangewezen? a. behandeling is niet geïndiceerd b. behandelen met albendazol c. behandelen met ivermectine d. behandelen met niclosamide e. behandelen met metronidazol f. behandelen met praziquantel. 13

14 Mycologie 35. Van een patiënt die behandeld wordt voor ALL, wordt een Blankophor P preparaat gemaakt van pus uit een laesie in het brein. Dit geeft onderstaand beeld. Welke schimmel/gist is het meest waarschijnlijk? a. Aspergillus fumigatus b. Mucor spp. c. Candida albicans d. Cryptococcus neoformans. 36. Een patiënt met een invasieve aspergillose wordt behandeld met intraveneus voriconazol (8 mg/kg/dag). Er wordt een voriconazol-plasmaspiegel gemeten van 4,5 mg/l. Welk van onderstaande adviezen is aangewezen: a. De voriconazol-spiegel is te hoog en de dosering dient omlaag te worden gebracht. b. De voriconazol-spiegel is te hoog en dient omlaag te worden gebracht indien de patiënt toxiciteitsklachten heeft. c. De voriconazol-spiegel is goed en behoeft geen dosisaanpassing. d. De voriconazol-spiegel is te laag en de dosis dient verhoogd te worden. 14

15 37. Een patiënt heeft een positieve bloedkweek met Candida krusei. De intensivist vraagt wat de beste therapie is. Welk advies is aangewezen? a. fluconazol b. liposomaal amfotericine B c. anidulafungine d. voriconazol. 38. Een 74-jarige man met myelodysplastisch syndroom met neutropene koorts heeft een positieve bloedkweek. Grampreparaat en kweek (na 2 dagen) zijn weergegeven. Welke verwekker is de meest waarschijnlijke? a. Candida kefyr b. Candida glabrata c. Fusarium oxysporum d. Aspergillus fumigatus. 15

16 39. De hematoloog vraagt een bèta-d-glucan antigeentest aan voor één van zijn patiënten die hij verdenkt van een invasieve mycose. Voor het aantonen van welke schimmel/gistinfecties is deze test geschikt? a. candidiasis, aspergillose en mucormycose b. candidiasis, fusariose en pneumocystose c. cryptococcose, aspergillose en fusariose d. pneumocystose, mucormycose en aspergillose. 40. Een schimmel die in de gistfase groeit bij 35 C en als een schimmel bij 30 C wordt genoemd: a. dimorf b. polymorf c. bimorf d. anamorf. Antibioticaleer 41. De antibioticumcommissie van het ziekenhuis waar je werkt, doet een voorstel om de empirische therapie voor sepsis e.c.i. te veranderen van cefuroxim met tobramycine naar ceftriaxon met tobramycine. Welke dosering is voor patiënten op de intensive care aanbevolen aangezien de eiwitbinding van antibiotica bij IC-patiënten anders is dan bij non-ic-patiënten? a. Ceftriaxon 1 dd 2 gram, omdat door een lagere eiwitbinding onder andere de klaring lager is. b. Ceftriaxon 1 dd 2 gram, omdat door een hogere eiwitbinding onder andere de klaring lager is. c. Ceftriaxon 2 dd 2 gram, omdat door een lagere eiwitbinding onder andere de klaring hoger is. d. Ceftriaxon 2 dd 2 gram, omdat door een hogere eiwitbinding onder andere de klaring hoger is. 42. Het landelijke antibioticaboekje van de SWAB (versie december 2014) schrijft voor dat ceftazidim altijd in de dosering 3 dd 1 gram gegeven dient te worden. De gevoeligheidsbepalingen in het laboratorium worden geïnterpreteerd volgens de EUCAST 2014 uitgaande van een dosering 3 dd 2 gram voor Pseudomonas aeruginosa. In de tabel van de EUCAST staan de volgende breekpunten voor P. aeruginosa: S < 8 en R > 8 mg/l. Welke handelwijze betreffende de rapportage van de Pseudomonas aeruginosa gevoeligheid is correct? a. Je gebruikt de breekpunten zoals ze in de tabel staan. b. Je halveert de MIC's van het breekpunt. c. Je verdubbelt de MIC's van het breekpunt. d. Je rapporteert alle waarden als R. 43. Een patiënte wordt op de IC opgenomen met een huidbeeld dat in korte tijd ontstaan is. De patiënte heeft hoge koorts en een lage bloeddruk. Op haar rechterarm is een rode plek ontstaan ter hoogte van de pols. Deze plek heeft zich binnen een dag uitgebreid tot op de thorax. Er wordt gestart met penicilline, clindamycine en tobramycine. Welke van onderstaande redenen om tobramycine toe te voegen is correct? a. Mocht de verwekker Streptococcus pyogenes zijn, dan is tobramycine synergistisch met penicilline. b. Door tobramycine toe te voegen wordt het antimicrobiële spectrum significant uitgebreid. c. Mocht de verwekker een enterokok zijn, dan is tobramycine synergistisch met penicilline. 16

17 44. Een verminderde affiniteit van penicilline-bindend proteïne 3 is het resistentiemechanisme dat past bij: a. alleen β-lactamase-negatieve, ampicilline-resistente (BLNAR) Haemophilus influenzae b. alleen β-lactamase-positieve, amoxicilline-clavulaanzuur-resistente (BLPACR) Haemophilus influenzae c. zowel BLNAR als BLPACR Haemophilus influenzae d. BLNAR noch BLPACR Haemophilus influenzae. 45. Welke vorm van verworven vancomycine-resistentie bij enterokokken gaat gepaard met gevoeligheid voor teicoplanine? a. vana resistentie b. vanb resistentie c. vanc resistentie d. vand resistentie. Infectieziekten 46. Een man van 57 is recent positief getest voor HIV en komt op de poli infectiologie. Reden voor de HIV-test was een door de huisarts vastgestelde trombocytopenie. De man wordt al 6 jaar behandeld door een dermatoloog vanwege seborroïsch eczeem. Hij is bekend met hypertensie, waarvoor hij medicijnen neemt. Anderhalf jaar geleden is hij opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis vanwege een psychose. Sindsdien is hij onder behandeling van een psychiater. Bij serologisch onderzoek valt op dat de TPPA positief is met een VDRL van 8. Welke handelwijze is aangewezen? a. Starten met benzylpenicilline 2,4 miljoen I.E. i.m. op dag 1, 8 en 15. Hierna follow up door middel van VDRL na 6 en 12 maanden. b. Starten met benzylpenicilline 2,4 miljoen I.E. i.m. op dag 1, 8 en 15. Hierna follow-up door middel van VDRL na 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden. c. Starten met benzylpenicilline 2,4 miljoen I.E. per dag i.v. gedurende 14 dagen. Hierna follow-up door middel van VDRL na 6 en 12 maanden. d. Onderzoek met TPPA indexbepaling op liquor cerebrospinalis. e. PCR op Treponema pallidum op liquor cerebrospinalis. 47. Een 58-jarige man met sinds enkele maanden bestaande rugpijn blijkt op de MRI een spondylodiscitis te hebben op het niveau L5-S1. Patiënt heeft geen koorts, maakt geen zieke indruk, is wel zeer pijnlijk, met name bij beweging. Patiënt is bekend met prostaathypertrofie en recidiverende urineweginfecties met onder andere Pseudomonas aeruginosa. Er wordt een CTgeleide punctie gedaan uit de infectiehaard, die na 5 dagen nog steriel is. Ook bloedkweken, afgenomen voor en na de punctie, blijven steriel. Welke handelwijze is het meest aangewezen? a. een tweede punctie b. starten met ciprofloxacine per os c. starten met flucloxacilline intraveneus d. starten met ciprofloxacine en clindamycine per os e. een interferon-gamma release assay voor Mycobacterium tuberculosis. 17

18 48. Een 26-jarige man heeft heftige buikpijn, met name rechts onder in de buik en diarree, ontstaan 24 uur na een barbecue waarbij hij onder andere kip heeft gegeten. Hij dringt aan op onmiddellijke behandeling in afwachting van het fecesonderzoek, omdat hij over twee dagen voor het eerst sinds lange tijd weer eens op vakantie gaat. Als u zich laat overtuigen, welke behandeling is dan aangewezen? a. ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen b. azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen c. metronidazol 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen d. cotrimoxazol 2 dd 960 mg gedurende 5 dagen. 49. Een 34-jarige man meldt zich op de SEH met koorts, hoofdpijn en huidafwijkingen. Hij is sinds enkele dagen terug van een vakantie in Zuid-Afrika, waarbij hij ook in wildparken is geweest. Bij lichamelijk onderzoek maakt de patiënt een niet-zieke indruk, is helder en niet nekstijf. De lichaamstemperatuur is 38,5 C. Er worden huidafwijkingen gezien aan beide onderbenen (zie afbeelding). Het laboratoriumonderzoek laat een milde leukocytose zien en een licht verhoogde CRP. Welke handelwijze is nu het meest aangewezen? a. Een consult neuroloog ter verkrijging van liquor voor onderzoek. b. Opname en start met flucloxacilline intraveneus na afname van bloedkweken. c. Start doxycycline 2 dd 100 mg per os in afwachting van diagnostiek. d. Expectatief beleid in afwachting van diagnostiek. 18

19 50. Een 24-jarige vrouw wordt opgenomen met hoge koorts en een forse, rode zwelling rechts in de hals. Er wordt een keelkweek en een echo-geleide punctie verricht waarna er wordt gestart met amoxicilline-clavulaanzuur intraveneus. De patiënt houdt echter hoge koorts. Uit de keel en halspunctie wordt enkel een Streptococcus pyogenes gekweekt. Een CT-scan van de hals laat een necrotiserende lymfadenitis zien met een centraal abces. Welke handelwijze is nu het meest aangewezen? a. continuering van de behandeling b. versmallen naar penicilline en chirurgische drainage c. toevoegen van ciprofloxacine en chirurgische drainage d. toevoegen van clindamycine. 51. Een 47-jarige man presenteert zich op de SEH met koorts tot 39,4 C en forse dyspnoe. Zijn voorgeschiedenis is blanco. Hij is sinds drie dagen terug van een zomervakantie in een appartement in Spanje alwaar hij drie weken verbleef. De patiënt wordt verdacht van een pneumonie en ook de thoraxfoto past daarbij. Gezien zijn hoge ademhalingsfrequentie (>30/min), zijn lage bloeddruk (<90 systolisch) en zijn hoge polsfrequentie (>125/min) wordt hij ingedeeld in PSI klasse IV. De patiënt wordt opgenomen op de verpleegafdeling. Sputum-, urine- en bloedkweken worden afgenomen en ook een pneumokokken- en Legionella- urine-antigeentest worden ingezet. Als arts-assistent medische microbiologie besluit je de negatieve uitslag van de beide urineantigeentesten door te bellen. Welke behandeling is het meest aangewezen? a. penicilline 6 dd 1 ME b. penicilline 6 dd 1 ME plus ciprofloxacine 2 dd 400 mg c. ceftriaxon 1 dd 2 g plus ciprofloxacine 2 dd 400 mg d. moxifloxacine 1 dd 400 mg. 52. Een 65-jarige vrouw wordt opgenomen onder verdenking van een urosepsis. Welke van de volgende antibiotische therapieën is nu het MINST geschikt? a. amoxicilline plus een aminoglycoside b. cefuroxim plus een aminoglycoside c. ceftriaxon d. trimethoprim-sulfamethoxazol. 53. U moet een behandeladvies geven bij een geïnfecteerde heupprothese waar door middel van een punctie twee weken postoperatief een Staphylococcus aureus is gekweekt. De patiënt komt in aanmerking voor een debridement met behoud van implantaat. Welke behandeling is aangewezen? a. flucloxacilline gecombineerd met rifampicine gedurende 3 maanden b. flucloxacilline gecombineerd met rifampicine gedurende 6 maanden c. flucloxacilline gecombineerd met rifampicine gedurende 2 weken, gevolgd door ciprofloxacine met rifampicine gedurende 3 maanden d. flucloxacilline gecombineerd met rifampicine gedurende 2 weken, gevolgd door ciprofloxacine met rifampicine gedurende 6 maanden. 19

20 Immunologie 54. In het immuunsysteem wordt gebruik gemaakt van een veelvoud aan receptorfamilies. Welke van de volgende receptorfamilies is antigeen-specifiek: a. Patroon-herkennende receptoren (pattern recognition receptors, PRR) b. Major Histocompatibility Complex (MHC-) moleculen c. Gamma-delta T-celreceptoren (γδ-tcr) d. Alle 3 hierboven genoemde families. Statistiek en epidemiologie 55. In een onderzoek in Afrika bij met TBC besmette HIV-positieve personen wordt het effect onderzocht van toevoeging aan het dieet van diverse supplementen. Daartoe worden na randomisatie bij de helft van de patiënten de supplementen aan het eten toegevoegd en bij de andere helft wordt dat niet gedaan. Alle patiënten (n = 94) worden wekelijks gewogen. Na drie weken wordt geanalyseerd of de supplementen een mogelijk positieve bijdrage leveren aan gewichtstoename van de patiënten. De gewichtstoename in de groep die supplementen kreeg was gemiddeld 4,4 kg (95% betrouwbaarheidsinterval van de supplementengroep: 3,8-5,0 kg). In de groep die geen supplementen toegevoegd kreeg, was de gemiddelde toename 3,3 kg (95% BI van de groep met standaardvoeding: 2,7-3,9 kg). Ook de toename van het BMI werd gemeten: in de supplementengroep was die gemiddeld 3,3 kg/m 2 (95% BI van de supplementengroep: 3,0-3,7 kg) en in de groep met standaardvoeding 2,6 kg/m 2 (95% BI van de groep met standaardvoeding: 2,2-2,9 kg). Welke omschrijving past het beste bij dit type onderzoek? a. een associatiestudie b. een cohortonderzoek c. een observationele studie d. een prospectief gecontroleerd onderzoek. 56. Zie stam vraag 55. Uit dit onderzoek worden twee conclusies getrokken: 1. Het verschil in gewichtstoename tussen beide groepen was net niet significant (op 5% niveau) omdat de 95% betrouwbaarheidsintervallen overlappen. 2. Het verschil in BMI-toename is wel significant (op 5% niveau) omdat de 95% betrouwbaarheidsintervallen elkaar niet overlappen. Welk van onderstaande antwoorden is juist? a. Beide conclusies zijn terecht. b. Beide conclusies zijn onterecht. c. Conclusie 1 is terecht, maar conclusie 2 niet. d. Conclusie 2 is terecht, maar conclusie 1 niet. 20

21 57. Zie vraag 55. Naast gewicht en BMI werd na 3 weken ook het vetvrije lichaamsgewicht berekend van alle patiënten. Gemiddeld was deze lean body mass van de patiënten die supplementen kregen 0,8 kg hoger (95% BI: 0,3-1,2 kg) dan van patiënten die geen supplementen in hun eten hadden gekregen. Deze bevinding leidde tot de volgende conclusies: 1. Het verschil in lean body mass tussen beide groepen is significant. 2. Supplementen dragen bij aan verhoging van de lean body mass. Welk van onderstaande antwoorden is juist? a. Beide conclusies zijn terecht. b. Beide conclusies zijn onterecht. c. Conclusie 1 is terecht, maar conclusie 2 niet. d. Conclusie 2 is terecht, maar conclusie 1 niet. Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie 58. In de BRMO WIP-richtlijn staan diverse isolatievormen beschreven, welke verschillen per BRMO. Waar is de keuze van isolatievorm bij incidentele gevallen op gebaseerd? a. de mate van resistentie van het BRMO b. de mate van uitscheiding van het BRMO c. de transmissieroute van het BRMO d. de conditie van de patiënt. 59. In de surveillance van ziekenhuisinfecties vind je een toenemend aantal diepe postoperatieve wondinfecties (POWI) bij patiënten na het plaatsen van een heupprothese. De incidentie is nu driemaal hoger dan de gemiddelde landelijke incidentie van POWI voor deze ingreep. Een jaar geleden was de incidentie nog lager dan het landelijk gemiddelde. Welke actie is in het kader van uitbraakmanagement op dit moment geprioriteerd om uit te voeren? a. audit wondverzorging en verbandwissel b. audit op de OK tijdens plaatsen prothese c. het plaatsen van settle plates op OK d. Staphylococcus aureus kweek van keel, neus en perineum van de orthopeden. 60. Betreffende handhygiëne is het volgende juist. a. Handhygiëne moet worden toegepast op de 5 zogenaamde handhygiëne-momenten. b. Handhygiëne voegt niets toe aan preventie daar de contacttijd van de alcohol met eventueel aanwezige micro-organismen te kort is. c. Handhygiëne-compliance is niet te verbeteren daar dit door een intrinsieke gedragscomponent bepaald wordt. d. Een 100% handhygiëne-compliance voorkomt 80% van alle ziekenhuisinfecties. 61. Bij BRMO die tegelijkertijd bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten worden gezien is er per definitie sprake van een uitbraak. Om te kunnen onderscheiden of er sprake is van een uitbraak met een common source, staan verschillende acties/strategieën ter beschikking. Welke van onderstaande opties is het meest correct? a. epidemiologische link bepalen op basis van fenotypische eigenschappen (identificatie, antibiogram) b. epidemiologische link bepalen door middel van genetische typeringsmethoden c. beoordeling of de kweek positief is geworden in de eerste 48 uur van opname of daarna d. alle bovengenoemde acties 21

22 62. Search and destroy is een succesvol preventiebeleid, ingesteld voor MRSA. Het succes van search and destroy is NIET gebaseerd op: a. screenen aan de poort op MRSA-dragerschap bij risicopatiënten b. behandeling van dragerschap c. cohortisolatie van dragers d. strikte isolatie van opgenomen MRSA-positieve patiënten. 63. Ter preventie van transmissie van Mycobacterium tuberculosis worden de volgende preventieve maatregelen genomen: a. verpleging in een isolatiekamer met bij voorkeur onderdruk in de sluis ten opzichte van de gang en in de kamer onderdruk ten opzichte van de sluis b. aerogene isolatie alleen bij een hoge load van M. tuberculosis c. verpleging in een isolatiekamer met overdruk in de sluis en in de patiëntenkamer ten opzichte van de gang d. een FFP1 masker tijdens de zorg Openbare Gezondheidszorg 64. Bij welke van de volgende melding plichtige infecties behoort gedwongen opname tot isolatie of thuisisolatie tot de mogelijke wettelijke maatregelen: a. mazelen b. polio c. rubella d. bof. 65. Volgens het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma (RVP) worden kinderen ingeënt tegen een groot aantal infectieziekten. Welke van de onderstaande beweringen is JUIST over het RVP? a. In 2013 is vaccinatie tegen varicella zostervirus-infecties toegevoegd aan het RVP. b. In 2011 zijn vaccinaties tegen hepatitis A en hepatitis B toegevoegd. c. In 2014 is het aantal prikken voor pneumokokken en humaan papillomavirus verminderd. d. In 2012 is kinkhoestvaccinatie rond de zwangerschap ingevoerd. 66. U ziet gramnegatieve diplokokken in de liquor cerebrospinalis van een suf en koortsig kind van 10 jaar. Wanneer meldt U deze patiënt met meningokokkenziekte bij de GGD? a. direct b. binnen 24 uur c. binnen 1 werkdag d. binnen 3 dagen. 67. Welke transmissieroute van Ebolavirus is aangetoond? a. transdermale transmissie b. aërogene transmissie c. seksuele transmissie d. transmissie via muggenbeten. 22