Microbiologie voor huisartsen. Marjolein Deege Arts-microbioloog Saltro/UMCU

Transcriptie

1 Microbiologie voor huisartsen Marjolein Deege Arts-microbioloog Saltro/UMCU

2

3 Ernst Haeckel, 1879

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17 Mexicaanse griep Acinetobacter baumanii Schmallenberg virus Multiresistente Klebsiella: OXA-48 VRE EHEC

18 Microbiologie in een notendop antibiotica Multi-resistentebacteriën: BRMO, ESBL, MRSA

19 microbiologie

20 Bacteriologie laboratorium

21 Kweek Urine Faeces Wond Pus, punctaat sputum Vagina/urethra BRMO/MRSA Sneltesten Legionella antigeen Clostridium difficile toxine Helicobacter pylori antigeen Shiga-toxine 1 en 2 (STEC/EHEC) PCR Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Faeces: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Plesiomonas bacteriologie

22 Bacteriële kweek

23 Gram kleuring

24 Gram positieve coccenin ketenligging: Streptococcen

25 Gram positieve coccenin tros: Staphylococcen

26 Gram negatieve staven

27 Bacteriële mengflora

28 Bacteriële kweek Gram positieve coccen Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococccus faecalis β-hemolytische Streptococ Streptococcus pneumoniae

29 Bacteriële kweek Gram negatieve staven

30 Afnamemateriaal kweken

31 Afnamemateriaal PCR Bordetella pertussis Chlamydia/gonorrhoe Faeces PCR

32 virologie Serologie EBV CMV Toxoplasma Parvo B19 Rubella VZV HSV Bof Mazelen Bordetella pertussis Coxiella burnetti Treponema pallidum HIV HAV/HBV/HCV Borrelia burgdorferi Helicobacter pylori PCR HSV VZV Bof Mazelen Influenza Sneltesten Rotavirus Adenovirus norovirus (kweek)

33 Afname-materialen UTM: universeel transport medium voor virussen, Mycoplasma, Ureaplasma Blaasjesvocht: HSV en VZV

34 EBV serologie 3 markers: VCA IgM VCA IgG EBNA Heterofiele antistoffen: m.n. bij kinderen niet sensitief genoeg Kunnen lang positief blijven zonder klinische betekenis Als sneltest zijn er betere alternatieven beschikbaar EA-antistoffen: Zelden meer bepaald Geen meerwaarde boven VCA antistoffen IgM VCA antistoffen: Kunnen soms lang positief blijven zonder klinische betekenis Kruisreactiviteit met andere Herpes-virussen mogelijk EBNA antistoffen: Soms blijft seroconversie hiervoor uit zonder klinische betekenis

35

36 zwangerschapsscreening 12 weken screening: HIV HBsAg Syfilis screening (Parvo B19) (VZV) TORCHES Toxoplasma gondii Other (HIV, mazelen) Rubella CMV Herpes simplex Syfilis

37 Treponema pallidum Syfilis/lues 3 bepalingen Syfilis screening TPHA/TPPA = T.pallidum haemagglutinatie/partikelagglutinatie Soms vals-positief (m.n bij zwangeren) VDRL venereal disease research laboratory Informatie over ziekteactiviteit Dooft ook onbehandeld uit na verloop van tijd Immunoblot Bepalend voor de diagnose

38 De TPHA is positief, de VDRL is negatief, de immunoblot is positief. Hoe moet ik dit interpreteren en moet ik behandelen?

39 Diagnostiek HIV 1. Screening met combotest: HIV-1 en HIV-2 antistoffen HIV p24 antigeen: marker voor vroege infectie 2. Als positief: confirmatietest (immunoblot) Let op: window periode!

40 Hoe zit het nu met de window-periode, kan ik pas testen op HIV na 6 maanden?

41 Hepatitis B 3 markers: HBsAg & anti-hbs Surface antigeen Marker voor besmettelijkheid Eiwit gebruikt voor vaccinatie Anti-HBc Core antigeen Antigeen zelf niet te meten, alleen antistoffen hiertegen Antistoffen indicatie voor (doorgemaakte) infectie HBeAg & anti-hbe E antigeen vaak nog wel geklaard bij chronische infectie, dan e antistoffen aanwezig

42 Hepatitis B acute infectie

43 Hepatitis B chronische infectie

44 Welke serologische bepalingen moet ik aanvragen voor titercontrole na vaccinatie, en welke voor screening op infectie met HBV?

45 Borrelia burgdorferi 2-traps serologie: Borrelia IgM en IgG antistoffen Indien positief: Confirmatie met IgM en IgG immunoblot

46 Mijn patient is langdurig moe. Nu is de Borrelia IgG blot positief. Past dit erbij? Kan er een PCR op bloed gedaan worden? Mijn patient heeft een hydrops van zijn knie. De Borrelia serologie is negatief. Moet ik het herhalen? Mijn patient heeft een erythema migrans van 5 cm doorsnee, maar de Borrelia serologie is negatief. Moet ik behandelen? Mijn patient is langdurig moe. De IgM en de IgG zijn positief, maar de blots zijn negatief. Is dit een Borrelia-infectie?

47 Bron: CBO richtlijn

48 Coxiella burnetti 2 fasen, 4 antistof-bepalingen Fase II is acute stadium, fase I chronisch Fase II IgM en IgG, fase I IgM en IgG Acute infectie: PCR positief Fase II IgM > fase II IgG Doorgemaakte infectie: Fase II IgM < fase II IgG Chronische infectie: Fase I IgG >2048 Fase I IgG > fase II IgG PCR positief

49

50 kinkhoest PCR nasopharynx indien Klachten < 3 weken Leeftijd <1 jaar Serologie indien Klachten > 3 weken PCR negatief Eenpuntsserologie bij interval tussen klachten en diagnostiek: <1 jaar: interval 8 wkn 1-4 jaar: interval 6 wkn > 4 jaar: interval 4 wkn Of indien eerste titer al zeer hoog Tweepuntsserologie: serumpaar met tussentijd: <1 jaar: 6 wkn 1-4 jaar: 4 wkn >4 jaar: 2 wkn Meldingsplichtig Groep B2: binnen 24 uur Tenzij: kinkhoestvaccinatie in afgelopen 12 maanden

51 parasitologie PCR Entamoeba/Cryptosporidium/Giardia/Blastocystis/Dientamoeba Microscopie Enkelvoudig faecesmonster, ongefixeerd TFT Dikke druppel Worm(eieren) Sneltest/antigeentest Malaria Giardia Cryptosporidium Serologie o.a. Schistosoma Trypanosoma

52 Afname-materialen

53 Tele-parasitologie

54

55

56 mycologie Kweek Lastig, duurt lang en gevoelig voor contaminatie Nagels, schilfers, haren

57 Microbiologie in een notendop antibiotica Multi-resistente bacteriën: BRMO, ESBL, MRSA

58 Resistentie: Is er een probleem?

59 TRENDS IN EERSTELIJNS ANTIBIOTICAGEBRUIK

60 Bron: Nethmap 2011

65 TRENDS IN RESISTENTIE VAN EERSTELIJNS URINE-ISOLATEN

69 TRENDS IN MULTI-RESISTENTIE: MRSA, ESBL, CARBAPENEMASES

70

71 Trends in multi-resistentie: ESBL

72

73 Trends in multi-resistentie: carbapenemases

74

75

76 consequenties Empirisch antibioticabeleid aanpassen Duurdere, intraveneuze antibiotica Steeds minder antibiotische opties Isolatie van patiënten

77 BRMO Bijzonder resistente micro-organismen Per definitie Gram negatief Gram positief E.coli & Klebsiella: R quinolonen & aminoglycosiden Alle: ESBL, R carbapenems* S.aureus: R oxacilline Enterococ, Staphylococ: R vancomycine Overige Enterbacteriaceae: R 2/3: quinolonen, aminoglycosiden, cotrimoxazol S.pneumoniae: R penicilline Bron: WIP richtlijn BRMO

78 BRMO Toevalsbevinding Gericht onderzoek: Bij opname op hoogrisico afdeling handhygiëne Huisartsenpraktijk: WIP richtlijn Infectiepreventie in de huisartspraktijk Ziekenhuis: Contact-isolatie of strikte isolatie (MRSA)

79 Microbiologie in een notendop antibiotica Multi-resistente bacteriën: BRMO, ESBL, MRSA

80 Antibiotica

81 Penicilline: ontdekking When I woke up just after dawn on September 28, 1928, I certainly didn't plan to revolutionize all medicine by discovering the world's first antibiotic, or bacteria killer, but I guess that was exactly what I did." 81

82 The Nobel Prize in Physiology or Medicine "for the discovery of penicillin and its curative effect in various infectious diseases" 82

83 WELKE ANTIBIOTICA WORDEN HET MEEST DOOR HUISARTSEN VOORGESCHREVEN?

85 Aangrijpingspunten AB Celwand Celmembraan Cytoplasmatische processen Eiwitsynthese DNA synthese, gyrase RNA polymerase foliumzuur 85

86

87 Overzicht celwand-actieve AB Beta-lactam AB Penicillinen Cefalosporinen Overige Carbapenems Monobactams Beta-lactamase inhibitors Glycopeptiden Vancomycine Teicoplanine Fosfonopeptiden Fosfomycine 87

88 Overzicht celmembraan-actieve AB Gramicidinen Polymyxinen Polymyxine B Colistine Lipopeptiden daptomycine 88

89 Overzicht van AB actief bij cytoplasmatische processen Aminoglycosiden Gentamycine Tobramycine Amikacine Neomycine framycetine Tetracyclinen Doxycycline Tetracycline Minocycline tygecycline Macroliden erytromycine azitromycine claritromycine Roxytromycine Metronidazol Quinolonen Pipemidinezuur Norfloxacine Ciprofloxacine Ofloxacine Levofloxacine Moxifloxacine Lincosamiden clindamycine Streptograminen Quinupristin/dalfopristin Rifampicine Chlooramfenicol Fusidinezuur Trimethoprim+sulfamethoxazol Nitrofurantoine Linezolid

90 Resistentiebepaling: geautomatiseerd Geautomatiseerd MIC = minimale inhibitoire concentratie Dilutiemethode: oplopende concentraties AB

91 resistentiebepalingen Agardiffusie Remmingszone Indeling in S/I/R Vaste concentratie AB per schijfje

92 HUID- EN WONDINFECTIES

93 De patient krijgt flucloxacilline, maar dat staat niet in het antibiogram. Is de gekweekte bacterie hier wel gevoelig voor?

94 β-lactam antibiotica Penicillinen Zonder β remmer Met β remmer Smal spectrum Breed spectrum Benzylpenicilline (Penidural) Feniticilline (Broxil) Amoxicilline Piperacilline Flucloxacilline (Floxapen) (Oxacilline) Amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin) Piperacilline + tazobactam (Tazocin)

95

96 MRSA

97

98 MRSA toevalsbevinding Risicofactoren? RIVM surveillance Recent verblijf buitenlands ziekenhuis Contact varkens/kalveren Betrokken bij uitbraak Dialyse Eradicatie afwegen Gevolgen persoon & omgeving Kans op bijwerkingen van behandeling Inschatting kans succesvolle behandeling Inventarisatiekweken afnemen Keel/neus/perineum Wond, urine, sputum

99 MRSA toevalsbevinding Ongecompliceerd dragerschap Geen actieve infectie met MRSA, geen huidlaesie, geen catheter Gecompliceerd dragerschap Infectie, huidlaesie, catheter Alleen neusdragerschap MRSA stam is mupirocine gevoelig Ook drager keel/perineum MRSA stam is ongevoelig voor mupirocine Eerder eradicatiepoging niet succesvol

100 MRSA toevalsbevinding Ongecompliceerd dragerschap 5 dagen mupirocine neuszalf 3dd 5 dagen huid&haar chloorhexidine Hygiene-advies (kleding+beddegoed wassen) Gecompliceerd dragerschap 1 week AB combinatietherapie 5 dagen mupirocine neuszalf 3dd 5 dagen huid&haar chloorhexidine Hygiene-advies (kleding+beddegoed wassen) Bron: herziene SWAB richtlijn behandeling MRSA dragers

101 Kweek van huidlaesie toont een MRSA. Mijn patiënt is al eens eerder geëradiceerd met mupirocine neuszalf. Moet ik dat nu weer doen?

102 DARMINFECTIES

103

104

105

106

107 DD parasitaire infecties & behandeling Giardia lamblia: metronidazol Entamoeba histolytica: metronidazol & clioquinol Cryptosporidium spp.: geen (paromomycine als immuungecompromitteerd) Cyclospora cayetanensis: co-trimoxazol (Dientamoeba fragilis): clioquinol/paromomycine/metro ((Blastocystis hominis)): metronidazol

108

109 Typhoid Mary Mary Mallon Ierse emigrante Eerste geïdentificeerde gezonde drager van Salmonella typhi Werkte als kokkin bij 7 gezinnen in New York City area personen geïnfecteerd, 3 overleden Tijdelijke quarantaine, vrijgelaten op voorwaarde niet als kokkin te werken gewerkt als kokkin in ziekenhuis onder valse naam, 25 personen geïnfecteerd, 1 overleden Opnieuw in quarantaine op North Brother Island, hier overleden

110 DD bacteriële infecties & behandeling Campylobacter jejuni: geen (azitromycine) Salmonella (para)typhi*: cipro/ceftriaxon Salmonella spp.: geen (cipro/co-trim) Shigella spp.: geen (co-trim/cipro/azitro) Yersinia enterocolitica: geen (co-trim/cipro) Clostridium difficile: geen (metro/vanco) Enterotoxische E.coli(ETEC): geen (co-trim/cipro) Vibrio cholerae*: doxy/co-trim/cipro * meldingsplichtig GGD (lab EN arts)

111 Take home messages Diarree na tropenbezoek: sluit Entamoeba histolytica en Salmonella typhi uit ivm mogelijk levensbedreigend beloop Parasitaire infecties met behandelconsequenties: E. histolytica (metro&clio), Giardia(metro), Cyclospora(co-trim) Bacteriële infecties met behandelconsequenties: Salmonella (para)typhi (cipro) en Vibrio(doxy) Overige bacteriële infecties bij milde kliniek niet behandelen Cave Salmonella dragerschap Feces PCR voor bacteriën en parasieten: Uitslag na 1 dag bekend Overleg laagdrempelig met uw arts-microbioloog!

112 URINEWEGINFECTIES

113 De dipslides hebben het hele Pinksterweekend op de praktijk gestaan, en nu op dinsdagmorgen zijn er wel erg veel positief. Kan dat?

114 BRMO

115 ESBL

116 Beta-lactam antibiotica: Moleculaire structuur β-lactam-ring (1) Zijketen (R) Antibacteriële spectrum Farmacologische eigenschappen 1

117 Beta-lactam antibiotica -overzicht Beta-lactam antibiotica Smal spectrum penicillinen Breed spectrum penicillinen Zonder β remmer Benzylpenicilline (Penidural) Feniticilline (Broxil) Amoxicilline Piperacilline Met β remmer Flucloxacilline (Floxapen) (Oxacilline) Amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin) Piperacilline + tazobactam (Tazocin) Cefalosporinen (o.a.:) carbapenems Cefazoline Cefuroxim Ceftriaxon Imipenem Meropenem

118 ESBL: Extended Spectrum Beta-Lactamase Beta-lactam antibiotica Smal spectrum penicillinen Breed spectrum penicillinen Zonder β remmer Benzylpenicilline (Penidural) Feniticilline (Broxil) Amoxicilline Piperacilline Met β remmer Flucloxacilline (Floxapen) (Oxacilline) Amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin) Piperacilline + tazobactam (Tazocin) cefalosporinen carbapenems Cefazoline Cefuroxim Ceftriaxon Imipenem Meropenem

119

120

121

122