Preconceptionele advisering: evaluatie van een polikliniek in een academisch ziekenhuis

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Preconceptionele advisering: evaluatie van een polikliniek in een academisch ziekenhuis s.de weerd, m.g.a.j.wouters, j.mom-boertjens, k.l.bos en e.a.p.steegers De incidentie van obstetrische problemen, zoals spontane abortus, prematuriteit, dismaturiteit en congenitale afwijkingen, lijkt niet af te nemen, ondanks verbeteringen in de huidige antenatale zorg. 1 Een verschuiving van de vroege antenatale zorg, waarbij een zwangerschap veelal pas na de organogenese wordt vastgesteld, naar de preconceptionele zorg, zou kunnen leiden tot een reductie in perinatale morbiditeit en mortaliteit. 2 Het doel van de preconceptionele zorg is een optimale gezondheid van moeder en kind te bevorderen vóór de conceptie, door het vroegtijdig opsporen en zo mogelijk elimineren van potentiële risicofactoren. 13 Daarnaast kan uitgebreide voorlichting worden gegeven over risico s ten aanzien van de gezondheid van de vrouw, een gestoord zwangerschapsbeloop of de geboorte van een aangedaan kind. Hoewel er wereldwijd veel voorstanders zijn van preconceptionele zorg voor álle vrouwen in de vruchtbare levensfase, bestaat in Nederland hierover nog geen consensus. In 1996 werd in het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen een spreekuur geopend voor preconceptionele advisering van hoogrisicovrouwen met een zwangerschapswens. In dit artikel geven wij een overzicht van de indicaties, diagnostiek, interventies en adviezen binnen deze polikliniek. methode Structuur van de polikliniek. Het preconceptioneel spreekuur wordt één dag per week gehouden door een gynaecoloog en een assistent-geneeskundige in de laatste fase van de opleiding. Na aanmelding vindt bij iedere nieuwe patiënt een intakeconsult plaats. Hierbij wordt een uitvoerige speciële en verloskundige anamnese afgenomen. Afhankelijk van de indicatie(s) wordt door een onderzoeksverpleegkundige aanvullend onderzoek geregeld (tabel 1). Er is dan tevens de gelegenheid om bij andere behandelaars telefonisch aanvullende informatie in te winnen, literatuuronderzoek te ver- Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Nijmegen. Mw.S.de Weerd, arts-onderzoeker; mw.j.mom-boertjens, co-assistent; dr.e.a.p.steegers, gynaecoloog (thans: Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Verloskunde en Vrouwenziekten, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam). VU Medisch Centrum, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Amsterdam. Dr.M.G.A.J.Wouters, gynaecoloog. Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Nijmegen. Mw.K.L.Bos, gynaecoloog. Correspondentieadres: dr.e.a.p.steegers (eapsteegers@gyna.azr.nl). samenvatting Doel. Inventarisatie van de uitkomsten van een poliklinisch spreekuur voor preconceptionele advisering met betrekking tot verwijzers, verwijsindicaties, aanvullend onderzoek, beleid en een eventuele toekomstige zwangerschap. Opzet. Retrospectief, descriptief. Methode. Gegevens werden verzameld uit de statussen van vrouwen die het spreekuur voor preconceptionele advisering bezochten van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, in de periode 1 januari juli Resultaten. Van 459 van de 484 vrouwen (95%) waren statussen beschikbaar; hun mediane leeftijd was 31 jaar (uitersten: 19-44). De meeste vrouwen waren met één of meerdere risicofactoren verwezen door gynaecologen (65%), door huisartsen (17%) en andere specialisten (14%). De belangrijkste verwijsindicaties waren een gecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis, afwijkingen bij een eerder kind of een chronische maternale aandoening. Aanvullend onderzoek was op indicatie verricht bij de helft van de vrouwen; bij 24% was hyperhomocysteïnemie gediagnosticeerd, bij 21% overige trombofilie (variaties in de stolling) en bij 18% een vitaminedeficiëntie. Preconceptionele interventies betroffen hoofdzakelijk het corrigeren van hyperhomocysteïnemie door suppletie van foliumzuur of andere vitaminen en het wijzigen of beëindigen van potentieel teratogeen medicatiegebruik. Conclusie. De polikliniek voor preconceptionele zorg droeg bij aan het minimaliseren van risicofactoren voor een ongunstige zwangerschapsuitkomst bij hoogrisicovrouwen door het geven van uitgebreide voorlichting; ook deed zij dit door het vroegtijdig opsporen en behandelen van gediagnosticeerde afwijkingen. richten of de patiënte andere specialisten te laten consulteren. De betekenis van de onderzoeksresultaten, de eventuele risico s met betrekking tot het aangaan van een (volgende) zwangerschap en de adviezen met betrekking tot het preconceptioneel, antenataal en postnataal beleid, evenals de plaats van de bevalling worden vervolgens tijdens een afsluitend consult besproken. Vrouwen die vanwege een chronische aandoening al langer bekend zijn bij een andere behandelaar en/of reeds elders diagnostiek hebben ondergaan, worden veelal eenmalig gezien. Onderzoeksopzet. Door middel van retrospectief statusonderzoek evalueerden wij de activiteiten van de polikliniek in de periode 1 januari juli Alle beschikbare statussen werden door een arts-onderzoeker, een co-assistent en een onderzoeksverpleegkundige samen bestudeerd. Er werd met een inventarisatielijst een Ned Tijdschr Geneeskd november;145(44) 2125

2 TABEL 1. Indicaties voor preconceptionele (laboratorium)diagnostiek, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen onderzoek* indicatie(s) methioninebelastingtest en vitamineprofiel habituele abortus, 12-15, solutio placentae, eerder kind met neuralebuisdefect, ernstige intra-uteriene groeivertraging stollingsonderzoek vroege preëclampsie en/of HELLP-syndroom, solutio placentae, ernstige intra-uteriene groeivertraging, trombo-embolische afwijkingen auto-immuundiagnostiek habituele abortus, 12 vroege preëclampsie en/of HELLP-syndroom, tromboembolische afwijkingen, 25 symptomen van SLE, 26 ernstige intra-uteriene groeivertraging karyotypering van beide partners habituele abortus, congenitale afwijkingen 24 nierfuncties, 24-uursurine, eiwituitscheiding, creatinineklaring vroege preëclampsie en/of HELLP-syndroom, preëxistent nierlijden glucoseconcentratie, HbA 1c macrosomie, congenitale afwijkingen 24 schildklierfuncties habituele abortus 12 echoscopie uterus (indien afwijkend: hysterosalpingografie, hysteroscopie, laparoscopie of Hegar-test) habituele abortus, 12 partus immaturus/praematurus 27 infectiediagnostiek (serologie, cervix, urine) partus immaturus/praematurus 27 HELLP = hemolyse, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome ; SLE = systemische lupus erythematodes. *Bij intra-uteriene vruchtdood is, afhankelijk van de voorgaande symptomen, in principe alle genoemde diagnostiek te overwegen. Trombofilieonderzoek overzicht verkregen van de verwijzers en de verwijsindicatie(s), de duur van consultering, het aantal consulten, de consultering van andere specialismen, en het verrichte laboratoriumonderzoek en aanvullend onderzoek. Tevens werd een inventarisatie gemaakt van de gegeven adviezen met betrekking tot het gebruik van medicatie en vitaminen, de te verrichten ingrepen, de mogelijke risico s en consequenties bij het aangaan van een zwangerschap, en de toekomstige antenatale en peripartale zorg. Gegevens die werden verkregen met de inventarisatielijst werden ingevoerd in een Microsoft Access 97- database en geanalyseerd met behulp van het programma Microsoft Excel 97. resultaten Populatie. In de genoemde periode bezochten 484 vrouwen de polikliniek voor preconceptionele advisering. Van 25 vrouwen (5%) was er geen status beschikbaar tijdens de evaluatie. Van de overige 459 vrouwen was de mediane leeftijd 31 jaar (uitersten: 19-44). Verwijzing naar het spreekuur vond hoofdzakelijk plaats door gynaecologen (n = 299; 65%), gevolgd door huisartsen (80; 17%) en andere specialisten (64; 14%). Er bezochten 11 vrouwen op eigen initiatief het spreekuur (2%) en 5 vrouwen (1%) werden verwezen door hun verloskundige. Consultvoering. Het totaal aantal consulten bedroeg 1094, met een mediaan van 2 consulten per vrouw of echtpaar (uitersten: 1-8). 109 vrouwen (24%) bezochten het spreekuur eenmalig. Van alle consulten vonden 197 (18%) telefonisch plaats. Indicaties. Het totale aantal verwijsindicaties (770) was hoger dan het aantal verwezen vrouwen (459). Er werd niet gepoogd een indeling te maken naar belangrijkste indicatie. De meest voorkomende indicaties betroffen een gecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis, met name habituele abortus, afwijkingen of complicaties bij een eerder kind, of een chronische maternale aandoening (tabel 2). TABEL 2. Indicatie(s) voor verwijzing naar het spreekuur voor preconceptionele zorg: prevalentie van risicofactoren* onder 459 vrouwen, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (1996/2000) verwijsindicatie aantal met risicofactor (%) obstetrische voorgeschiedenis habituele abortus 132 (29) partus immaturus/praematurus 52 (11) preëclampsie 51 (11) HELLP-syndroom 38 (8) abruptio placentae 29 (6) overig 32 (7) partus/kraambed 15 (3) maternale congenitale afwijkingen genetische afwijking 12 (3) hartafwijking 5 (1) neuralebuisdefect 5 (1) overig 13 (3) chronische aandoeningen hart- en vaatziekten/hypertensie 48 (10) diabetes mellitus 25 (5) neurologische ziekten 13 (3) nier- en blaasziekten 12 (3) gastro-intestinale ziekten 11 (2) trombo-embolische aandoeningen 22 (5) auto-immuunziekten 12 (3) overig 17 (4) overige maternale indicaties 26 (6) afwijkingen bij eerder kind intra-uteriene vruchtdood 56 (12) dysmaturitas 40 (9) perinatale/neonatale sterfte 22 (5) neuralebuisdefect 10 (2) congenitale hartafwijking 4 (< 1) schisis 3 (< 1) andere congenitale afwijkingen 10 (2) overig 14 (3) partnerindicaties 8 (2) familieanamnese hart- en vaatziekten 16 (3) neuralebuisdefect 6 (1) andere congenitale afwijkingen 3 (< 1) overig 8 (2) HELLP = hemolyse, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome. *Een aantal vrouwen had meer risicofactoren (totaal: 770) Ned Tijdschr Geneeskd november;145(44)

3 Aanvullend onderzoek. Ongeveer de helft van alle vrouwen onderging op indicatie één of meerdere laboratoriumonderzoeken. Er was geen onderzoek verricht als niet in de literatuur aannemelijk was gemaakt dat de betreffende parameters een relatie hebben met de betreffende indicatie (zie tabel 1). Bij 24% van de vrouwen werd hyperhomocysteïnemie vastgesteld, bij 21% een andere trombofiliefactor (variaties in de stolling) en bij 18% een afwijkend vitamineprofiel (tabel 3). Bij 170 (37%) van alle 459 vrouwen werden één of meerdere specialisten geconsulteerd (tabel 4). Interventies. Meer dan de helft van de vrouwen met chronisch medicatiegebruik (47/80) werd geadviseerd het gebruik van een potentieel teratogeen middel te staken of een veiliger preparaat te gaan gebruiken alvorens een zwangerschap na te streven (tabel 5). Periconceptioneel foliumzuurgebruik ter preventie van neuralebuisdefecten werd met alle vrouwen besproken. Er kregen 8 vrouwen het advies om de huidige dosis 10 maal te verhogen (van 0,5 naar 5 mg/dag) wegens een eerder kind met een spina bifida of het zelf hebben van een neuralebuisdefect. Advies volgende zwangerschap. Bij de meerderheid van de vrouwen (77%) bestond er geen bezwaar tegen een (volgende) zwangerschap; 7% van de vrouwen was reeds zwanger tijdens het adviesgesprek (zie tabel 5). Aan 1% van de echtparen werd een (volgende) zwangerschap afgeraden. Antenataal beleid. Tijdens het adviesconsult kwamen het al of niet gebruik van medicatie (acetylsalicylzuur of nadroparine) en de mogelijkheid tot prenatale diagnostiek in de vorm van een echoscopische foetale screening of invasieve diagnostiek (vruchtwaterpunctie of vlokkentest) het vaakst ter sprake (zie tabel 5). beschouwing Dit artikel geeft een overzicht van de preconceptionele zorg in de tweede lijn zoals deze plaatsvindt in het Universitair Medisch Centrum St Radboud voor hoogrisicovrouwen met een zwangerschapswens. In de literatuur zijn er weinig gegevens beschikbaar over de opzet TABEL 3. Aanvullend onderzoek verricht onder 459 vrouwen die het spreekuur voor preconceptionele zorg bezochten van het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, 1996/2000 diagnostisch onderzoek aantal (%) afwijkend (%) vitamineprofiel 292 (64) 52 (18) methioninebelastingtest 288 (63) 69 (24) auto-immuun 279 (61) 18 (6) hematologie/klinische chemie 263 (57) 48 (18) stolling 253 (55) 54 (21) schildklierhormonen 222 (48) 20 (9) karyotypering bij vrouw 98 (21) 2 (2) karyotypering bij man 94 (20) 2 (2) echoscopie van uterus 60 (13) 16 (27) Schilling-test 19 (4) 6 (32) hysterosalpingografie 18 (4) 8 (44) hysteroscopie 18 (4) 6 (33) cervixdilatatietest 13 (3) 8 (62) MRI 3 (< 1) 3 (100) laparoscopie 2 (< 1) 1 (50) TABEL 4. Aantal malen dat een gynaecoloog een ander specialisme* consulteerde voor het opstellen van een preconceptioneel en antenataal behandelplan bij 459 patiënten, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, 1996/2000 geraadpleegde specialist aantal consulten percentage van het totale aantal patiënten (n = 459) internist gynaecoloog 32 7 klinisch geneticus 27 6 Teratologie-Informatiecentrum 26 6 neuroloog 15 3 hematoloog 13 3 cardioloog 10 2 kinderarts 9 2 uroloog 8 2 reumatoloog 6 1 chirurg 4 1 nefroloog 3 1 psychiater 3 1 oogarts 3 1 overige disciplines 13 3 *Voor een aantal patiënten waren meerdere specialisten geraadpleegd. Van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven. TABEL 5. Preconceptionele adviezen aan 459 vrouwen (%), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, 1996/2000 betreffende een volgende zwangerschap* geen contra-indicatie 355 (77) uitstel geïndiceerd 68 (15) contra-indicatie 6 (1) preconceptioneel starten met foliumzuursuppletie 187 (41) foliumzuurdosis verhogen (van 0,5 naar 5 mg/dag) 8 (2) starten met vitaminen 58 (13) medicatie starten, wijzigen of staken 55 (12) ingreep 7 (2) bij zwangerschap begeleiding in 2e of 3e lijn 183 (40) starten van medicatie 112 (25) prenatale diagnostiek 90 (20) introïtus- en/of vaginakweek elk trimester van de zwangerschap 21 (5) cerclage 18 (4) inleiden van de baring 27 (6) primaire sectio caesarea 13 (3) overig 41 (9) *Er waren reeds 30 patiënten (7%) zwanger. Exclusief de 6 patiënten met een contra-indicatie voor zwangerschap. en de structuur van preconceptionele advisering. Enkele klinieken zijn beschreven, waaronder in Schotland en Hongarije. 628 In Glasgow werd 52% van de vrouwen verwezen door gynaecologen en vormden habituele abortus en afwijkingen bij een eerder kind de belangrijkste verwijsindicaties. 28 Dit komt overeen met de situatie in Nijmegen. Echtparen worden in Glasgow volgens een protocol gescreend door een verloskundige en consulteren 4 weken later een arts voor eventuele diagnostiek en om een toekomstige zwangerschap te bespreken. 28 In Hongarije bestaat sinds 1984 een model voor periconceptionele zorg, waar de anamnese wordt afgenomen en aanvullend onderzoek wordt verricht door Ned Tijdschr Geneeskd november;145(44) 2127

4 verpleegkundigen. Deze zorg omvat preconceptionele screening, drie maanden optimalisatie van gezondheidstoestand, leef- en voedingsgewoonten, en intensieve begeleiding in de vroege zwangerschap. 6 Doelmatigheid. Het bevorderen van een optimale preconceptionele gezondheidstoestand is geen garantie voor een goede zwangerschapsuitkomst. Sommige preconceptionele interventies zijn vooralsnog weinig gebaseerd op wetenschappelijk bewijs wegens het ontbreken van gerandomiseerde klinische trials. Een gevolg van het ontbreken van overtuigende onderzoeken is dat het beleid ten aanzien van bepaalde risicofactoren vaak niet eenduidig is. Zo blijkt er in Nederland nog geen overeenstemming te zijn omtrent de diagnostiek en de behandeling van habituele abortus Men dient zich wel te realiseren dat voor veel onderwerpen, onder andere het voorkómen van relatief zeldzame afwijkingen, een gerandomiseerd klinisch onderzoek niet haalbaar of onmogelijk is. 30 Het opsporen van evidente risicofactoren voor een ongunstige zwangerschapsuitkomst is altijd zinvol en over de behandeling van vele daarvan hoeft geen discussie te bestaan. Zo is een gunstige invloed van preconceptionele zorg op de zwangerschapsuitkomst al bewezen bij vrouwen met onder andere diabetes mellitus, fenylketonurie, bepaalde infecties, en gebruik van diverse teratogene medicamenten. 4 Ook zijn er aanwijzingen dat het corrigeren van hyperhomocysteïnemie of een foliumzuurdeficiëntie bij vrouwen met habituele abortus leidt tot een verbeterde kans op een goede zwangerschapsuitkomst. 13 Habituele abortus was de meest voorkomende indicatie voor verwijzing naar het preconceptioneel spreekuur en op grond van deze obstetrische complicatie was het meeste laboratoriumonderzoek verricht De prevalentie van de genoemde afwijkingen in onze hoogrisicopopulatie lijkt duidelijk verhoogd bij vergelijking met de preconceptionele vitamineprofielen en homocysteïneconcentraties van Nederlandse vrouwen die een ongestoorde zwangerschap hebben doorgemaakt. 31 Het aantal hoogrisicovrouwen met een andere trombofiliefactor was eveneens hoger dan de in de literatuur beschreven prevalenties in gezonde populaties. 21 Het is zeker ook altijd zinvol om een echtpaar te adviseren over herhalingskansen van obstetrische complicaties en aangeboren afwijkingen, de gevolgen van een zwangerschap op het functioneren en de gezondheid van een vrouw met een aangeboren of chronische aandoening en de invloed van een dergelijke aandoening op het beloop van de zwangerschap. 32 In dit kader kan een preconceptioneel consult er soms toe leiden dat een echtpaar de keuze maakt om bewust van een zwangerschap af te zien. 3 Primaire preventie. Een ander belangrijk aspect van preconceptionele zorg is het adviseren van echtparen over leefstijlfactoren als roken, alcoholgebruik en voeding, 3 4 evenals over het gebruik van foliumzuur. Ruim zes jaar na het uitbrengen van het advies van de Gezondheidsraad over periconceptionele foliumzuursuppletie voor de preventie van neuralebuisdefecten, 33 gebruikte slechts de helft van de Nederlandse vrouwen met een zwangerschapswens foliumzuur in de juiste periode (van 4 weken vóór de bevruchting tot 8 weken na de conceptie). 34 In een recent onderzoek van ons (waarbij de foliumzuurconcentratie vóór en een aantal maal na preconceptionele advisering werd gemeten bij vrouwen met een zwangerschapswens), 35 bleek dat meer dan driekwart van vrouwen die nog geen foliumzuursuppletie gebruikte, dit alsnog ging doen na advies. Ook in Hongarije bleek periconceptionele zorg effectief voor het gaan gebruiken van foliumzuur of multivitaminen en voor een afname van roken en alcoholgebruik. Tevens was er een statistisch significant lager percentage ernstige congenitale afwijkingen na 10 jaar. 6 Toekomst. Indien men zou besluiten preconceptionele advisering ook aan te bieden aan laagrisicovrouwen, zou dit in de eerstelijnsgezondheidszorg kunnen plaatsvinden, met een belangrijke rol voor de huisarts. 358 Een enquête onder verloskundigen (n = 100) toonde dat 78% preconceptionele advisering een waardevolle aanvulling op de verloskundige zorg zou vinden, en 70% was van mening dat het tot het takenpakket van de huisarts zou behoren indien deze advisering systematisch ingevoerd zou worden in Nederland. 36 Uit een enquête onder 100 huisartsen bleek 93% van mening dat preconceptionele advisering tot hun takenpakket behoort, maar 53% gaf aan over te weinig kennis te beschikken om adequaat adviezen te kunnen geven en 30% had te weinig tijd. 37 Dit zou kunnen worden ondervangen door gebruik van een gestandaardiseerde vragenlijst die door de vrouw zelf kan worden ingevuld voorafgaand aan het consult, leidend tot verwijzing naar een gynaecoloog, klinisch geneticus of andere specialist voor verdere advisering bij opgespoorde risicofactoren. Naast mondelinge voorlichting zouden ook brochures, cd-roms of het internet goede bronnen van informatie kunnen zijn. Nadelen. Als mogelijk nadeel van preconceptionele advisering wordt medicalisering van de zwangerschap genoemd. 3 In een hoogrisicopopulatie speelt deze discussie eigenlijk niet, aangezien de betreffende vrouwen op indicatie in de tweede of derde lijn verloskundig zullen worden gecontroleerd. Indien preconceptionele advisering wordt aangeboden aan de laagrisicopopulatie in de eerste lijn, zal de nadruk liggen op voorlichting en niet zozeer op beïnvloeding van de zwangerschap door allerlei interventies. In de genoemde enquête onder 100 huisartsen leidde preconceptionele advisering volgens de meerderheid (74%) niet tot medicalisering van de zwangerschap. 37 In een ander recent onderzoek vonden wij dat in een laagrisicopopulatie geen stijging van angstgevoelens optreedt ten gevolge van preconceptionele advisering, en dat de meerderheid (70/84; 83%) deze vorm van zorg zou aanraden aan vrienden en kennissen. 38 Te bereiken resultaten. Bij een aantal patiënten die het spreekuur voor preconceptionele advisering bezochten, werden risicofactoren voor een ongunstige zwangerschapsuitkomst gereduceerd of weggenomen. In hoeverre obstetrische problemen en aangeboren afwijkingen werden verminderd in onze populatie, werd niet 2128 Ned Tijdschr Geneeskd november;145(44)

5 vastgesteld. Hoewel de rol van een metabole variatie of afwijking in de pathofysiologie meestal aannemelijk is, is het bewijs van de effectiviteit van een interventie ten aanzien van de preventie van een abnormale zwangerschapsuitkomst vooralsnog vaak niet voorhanden. Dit verplicht tot het verrichten van wetenschappelijk onderzoek, waarbij juist een polikliniek voor preconceptionele advisering een goed uitgangspunt is. Deze inventarisatie is een begin, maar onderzoek naar de zwangerschap en de uitkomst is tevens nodig om de rol van preconceptionele zorg bij de reductie van maternale en neonatale complicaties te kunnen evalueren. In de toekomst verdient ook verdere structurering van preconceptionele zorg aandacht, waaronder protocollering van aanvullend onderzoek en vastlegging van gegevens in een (landelijke) database. Verder onderzoek naar de haalbaarheid van preconceptionele zorg in Nederland wordt eveneens verricht. Mw.N.Hamel-van Bruggen, verpleegkundige, droeg bij aan het verzamelen van gegevens uit de patiëntdossiers. abstract Preconception advice: evaluation of an outpatients clinic at a university hospital Objective. To provide an overview of the outcomes from an outpatients clinic for preconceptional counselling in the Netherlands and to assess its activities in terms of referrals, referral indications, supplementary investigations, treatment policy and a possible future pregnancy. Design. Retrospective, descriptive. Method. Data were collected from the medical records of women who were seen at the outpatients clinic for preconceptional counselling, University Medical Centre St Radboud, Nijmegen, the Netherlands, during the period 1 January July Results. Of the 484 women studied, medical records were available for 459 (95%); their median age was 31 years (range: 19-44). Most of the women with one or more risk factors were referred by gynaecologists (65%), followed by general practitioners (17%) and other specialists (14%). The main categories of referral were previous complicated obstetric history, previous fetal abnormality, and chronic maternal disease. Half of the women were subjected to supplementary investigations on the basis of an indication; hyperhomocysteinaemia was diagnosed in 24%, other form of thrombophilia (coagulopathy) in 21% and vitamin deficiency in 18%. The most frequent preconceptional interventions were the correction of hyperhomocysteinaemia by means of administering folic acid or other vitamin supplements and a change of therapy or cessation of therapy for potentially teratogenic medications. Conclusion. The outpatients clinic for preconceptional counselling helped to minimise risk factors for adverse pregnancy outcome amongst high-risk women by providing extensive advice as well as by means of the early detection and treatment of diagnosed abnormalities. literatuur 1 Cefalo RC, Moos MK. Preconceptional health care: a practical guide. 2nd ed. St Louis: Mosby-Year Book; Swan LL, Apgar BS. Preconceptual obstetric risk assessment and health promotion. Am Fam Physician 1995;51: Schaapveld K. Het preconceptionele consult: een goed idee? Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG technical bulletin. Nr 205. Preconceptional care. Int J Gynaecol Obstet 1995;50: Taysi K. Preconceptional counseling. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15: Czeizel AE. Ten years of experience in periconceptional care. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;84: Hollingsworth DR, Jones OW, Resnik R. Expanded care in obstetrics for the 1980s: preconception and early postconception counseling. Am J Obstet Gynecol 1984;149: Jack BW, Culpepper L. Preconception care. J Fam Pract 1991;32: Jones TB, Johnson MP, Drugan A, Evans MI. Preconceptional planning. Obstet Gynecol Clin North Am 1990;17: Olsen ME. Preconception evaluation and intervention. South Med J 1994;87: Moos MK. Preconceptional health promotion: a health education opportunity for all women. Women Health 1989;15: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Habituele abortus. Richtlijn nr 20. Utrecht: NVOG; Nelen WLDM. Risk factors for early pregnancy loss. Hyperhomocysteinaemia, thrombophilia and impaired detoxification [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; p. 182, Ray JG, Laskin CA. Folic acid and homocysteine metabolic defects and the risk of placental abruption, pre-eclampsia and spontaneous pregnancy loss: a systematic review. Placenta 1999;20: Steegers-Theunissen RPM, Boers GHJ, Blom HJ, Trijbels JMF, Eskes TKAB. Hyperhomocysteinaemia and recurrent spontaneous abortion or abruptio placentae [letter]. Lancet 1992;339: Goddijn-Wessel TAW, Wouters MGAJ, Molen EF van de, Spuijbroek MDEH, Steegers-Theunissen RPM, Blom HJ, et al. Hyperhomocysteinemia: a risk factor for placental abruption or infarction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;66: Vries JIP de, Dekker GA, Huijgens PC, Jakobs C, Blomberg BME, Geijn HP van. Hyperhomocysteinaemia and protein S deficiency in complicated pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Steegers-Theunissen RPM, Boers GHJ, Trijbels JMF, Eskes TKAB. Neural-tube defects and derangement of homocysteine metabolism [letter]. N Engl J Med 1991;324: Mills JL, McPartlin JM, Kirke PN, Lee YJ, Conley MR, Weir DG, et al. Homocysteine metabolism in pregnancies complicated by neural tube defects. Lancet 1995;345: Molen EF van der, Verbruggen B, Novakova I, Eskes TKAB, Monnens LA, Blom HJ. Hyperhomocysteinemia and other thrombotic risk factors in women with placental vasculopathy. BJOG 2000;107: Dekker GA, Vries JIP de, Doelitzsch PM, Huijgens PC, Blomberg BME von, Jakobs C, et al. Underlying disorders associated with severe early-onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995;173: Mello G, Parretti E, Martini E, Mecacci F, La Torre P, Cioni R, et al. Usefulness of screening for congenital or acquired hemostatic abnormalities in women with previous complicated pregnancies. Haemostasis 1999;29: Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N, Many A, Bar-Am A, Jaffa A, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999;340: Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM, redacteuren. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 4e herz. druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; Silver RM, Draper ML, Scott JR, Lyon JL, Reading J, Branch DW. Clinical consequences of antiphospholipid antibodies: an historic cohort study. Obstet Gynecol 1994;83: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). SLE en zwangerschap. Richtlijn nr 24. Utrecht: NVOG; Martius JA, Steck T, Oehler MK, Wulf KH. Risk factors associated with preterm (< 37+0 weeks) and early preterm birth (< 32+0 weeks): univariate and multivariate analysis of singleton births from the 1994 statewide perinatal survey of Bavaria. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;80: Ned Tijdschr Geneeskd november;145(44) 2129

6 28 Cox M, Whittle MJ, Byrne A, Kingdom JC, Ryan G. Prepregnancy counselling: experience from 1,075 cases. Br J Obstet Gynaecol 1992;99: Goddijn M, Veen F van der, Ankum WM, Bonsel GJ, Leschot NJ, Boer K. Geen eenduidigheid over definitie, diagnostiek en behandeling van habituele abortus in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: Black N. Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of health care. BMJ 1996;312: Cikot RJLM, Steegers-Theunissen RPM, Thomas CMG, Boo TM de, Merkus HMWM, Steegers EAP. Longitudinal vitamin and homocysteine levels in normal pregnancy. Br J Nutr 2001;85: Skjaerven R, Wilcox AJ, Lie RT. A population-based study of survival and childbearing among female subjects with birth defects and the risk of recurrence in their children. N Engl J Med 1999;340: Gezondheidsraad/Voedingsraad. Vervolgadvies inzake foliumzuurvoorziening in relatie tot neuraalbuisdefecten. Den Haag: Gezondheidsraad; Bekkers RL, Eskes TKAB. Periconceptional folic acid intake in Nijmegen, Netherlands [letter]. Lancet 1999;353: Weerd S de, Thomas CMG, Cikot RJLM, Steegers-Theunissen RPM, Boo TM de, Steegers EAP. Preconception counseling improves folate status of Dutch women planning pregnancy. Obstet Gynecol [ter perse]. 36 Anker NG, Gemen-Huisman JS. Preconceptioneel advies, een taak voor de verloskundige? Tijdschr Verloskd 1998;23: Gaytant MA, Cikot RJLM, Braspenning JCC, Grol RPTM, Merkus JMWM, Steegers EAP. Preconceptionele advisering in de huisartspraktijk; een enquête onder 100 huisartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Weerd S de, Bij AK van der, Braspenning JCC, Cikot RJLM, Braat DDM, Steegers EAP. Psychological impact of preconception counseling: assessment of anxiety before and during pregnancy. Comm Genetics [ter perse]. Aanvaard op 3 september 2001 Oorspronkelijke stukken Prednisolondrank beter te verdragen en effectiever dan prednisolonpoeder bij de behandeling van astma-exacerbaties bij kinderen m.e.lucas-bouwman, r.j.roorda, f.g.a.jansman en p.l.p.brand Volgens de richtlijnen van Nederlandse kinderlongartsen dienen astma-exacerbaties bij kinderen, wanneer er onvoldoende verbetering optreedt na verhoging van de dosis inhalatiecorticosteroïden en na toediening van luchtwegverwijders, behandeld te worden met systemisch toegediende corticosteroïden. 1 Deze worden bij voorkeur per os gegeven, maar in de praktijk blijkt vaak dat misselijkheid, braken of weigering van inname (vanwege de bittere smaak) parenterale toediening noodzakelijk maakt, of dat problemen bij orale toediening leiden tot slechte therapietrouw met als gevolg langzamer herstel. 12 Prednisolon is in andere landen al jarenlang in een drankvorm voorhanden. Recent is voor prednisolondrank in Nederland een FNA-preparaat (FNA = Formularium der Nederlandse Apothekers) beschikbaar gekomen; de samenstelling staat in tabel 1. Wij vergeleken de toepassing van prednisolonpoeder/-tabletten met die van prednisolondrank bij kinderen met een astma-exacerbatie. Daarbij werd zowel de acceptatie van beide formuleringen als het klinisch herstel van de astma-exacerbatie bestudeerd. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Archives of Disease in Childhood onder de titel Crushed prednisolone tablets or oral solution for acute asthma? (2001;84:347-8). Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, Postbus , 8000 GM Zwolle. Afd. Kindergeneeskunde: mw.m.e.lucas-bouwman, assistent-geneeskundige; dr.r.j.roorda en dr.p.l.p.brand, kinderartsen-pulmonologen. Afd. Klinische Farmacie: drs.f.g.a.jansman, ziekenhuisapotheker. Correspondentieadres: dr.p.l.p.brand (p.l.p.brand@isala.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. patiënten en methoden Patiënten. Van alle kinderen van 3 maanden tot en met 7 jaar oud die zich in de periode augustus 1998-november 1999 met een acute astma-exacerbatie in ons ziekenhuis presenteerden, werden de ouders benaderd met de vraag of hun kind mocht deelnemen aan het onderzoek. Patiënten werden geëxcludeerd als zij andere ziekten hadden of wanneer de ouders het Nederlands onvoldoende beheersten om een dagboek betrouwbaar in te kunnen vullen. Het onderzoek werd goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van ons ziekenhuis en alle ouders gaven informed consent. Onderzoeksmedicatie. Aan de patiënten werd at random één van de twee prednisolonformuleringen toegewezen. De ene groep kreeg prednisolon in poedervorm, de andere kreeg het middel in drankvorm. De randomisatie gebeurde met behulp van tabellen met randomgetallen; informatie over de toegewezen therapievorm werd in gesloten enveloppen bewaard. In beide groepen werd de prednisolon gegeven in een dosis van 1 mg/kg 2 dd gedurende 5 dagen. De ouders werd geadviseerd het poeder met limonadesiroop of vla toe te dienen. De prednisolondrank werd bereid door de ziekenhuisapotheek, volgens het FNA (zie tabel 1). De drank bevat bananenessence als smaakstof, sorbitol als zoetstof en methylparahydroxybenzoaat als conserveermiddel. De verdere behandeling bestond uit frequente toediening van luchtwegverwijders per inhalatie, en zo nodig uit zuurstoftoediening. De dienstdoende arts koos de inha Ned Tijdschr Geneeskd november;145(44)