Prednisolondrank beter te verdragen en effectiever dan prednisolonpoeder bij de behandeling van astma-exacerbaties bij kinderen

Transcriptie

1 Cox M, Whittle MJ, Byrne A, Kingdom JC, Ryan G. Prepregnancy counselling: experience from 1,75 cases. Br J Obstet Gynaecol 199;99: Goddijn M, Veen F van der, Ankum WM, Bonsel GJ, Leschot NJ, Boer K. Geen eenduidigheid over definitie, diagnostiek en behandeling van habituele abortus in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;13: Black N. Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of health care. BMJ 199;31: Cikot RJLM, Steegers-Theunissen RPM, Thomas CMG, Boo TM de, Merkus HMWM, Steegers EAP. Longitudinal vitamin and homocysteine levels in normal pregnancy. Br J Nutr 1;5: Skjaerven R, Wilcox AJ, Lie RT. A population-based study of survival and childbearing among female subjects with birth defects and the risk of recurrence in their children. N Engl J Med 1999;3: Gezondheidsraad/Voedingsraad. Vervolgadvies inzake foliumzuurvoorziening in relatie tot neuraalbuisdefecten. Den Haag: Gezondheidsraad; Bekkers RL, Eskes TKAB. Periconceptional folic acid intake in Nijmegen, Netherlands [letter]. Lancet 1999;353:9. 35 Weerd S de, Thomas CMG, Cikot RJLM, Steegers-Theunissen RPM, Boo TM de, Steegers EAP. Preconception counseling improves folate status of Dutch women planning pregnancy. Obstet Gynecol [ter perse]. 3 Anker NG, Gemen-Huisman JS. Preconceptioneel advies, een taak voor de verloskundige? Tijdschr Verloskd 199;3: Gaytant MA, Cikot RJLM, Braspenning JCC, Grol RPTM, Merkus JMWM, Steegers EAP. Preconceptionele advisering in de huisartspraktijk; een enquête onder huisartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 199;1:1-. 3 Weerd S de, Bij AK van der, Braspenning JCC, Cikot RJLM, Braat DDM, Steegers EAP. Psychological impact of preconception counseling: assessment of anxiety before and during pregnancy. Comm Genetics [ter perse]. Aanvaard op 3 september 1 Oorspronkelijke stukken Prednisolondrank beter te verdragen en effectiever dan prednisolonpoeder bij de behandeling van astma-exacerbaties bij kinderen m.e.lucas-bouwman, r.j.roorda, f.g.a.jansman en p.l.p.brand Volgens de richtlijnen van Nederlandse kinderlongartsen dienen astma-exacerbaties bij kinderen, wanneer er onvoldoende verbetering optreedt na verhoging van de dosis inhalatiecorticosteroïden en na toediening van luchtwegverwijders, behandeld te worden met systemisch toegediende corticosteroïden. 1 Deze worden bij voorkeur per os gegeven, maar in de praktijk blijkt vaak dat misselijkheid, braken of weigering van inname (vanwege de bittere smaak) parenterale toediening noodzakelijk maakt, of dat problemen bij orale toediening leiden tot slechte therapietrouw met als gevolg langzamer herstel. 1 Prednisolon is in andere landen al jarenlang in een drankvorm voorhanden. Recent is voor prednisolondrank in Nederland een FNA-preparaat (FNA = Formularium der Nederlandse Apothekers) beschikbaar gekomen; de samenstelling staat in tabel 1. Wij vergeleken de toepassing van prednisolonpoeder/-tabletten met die van prednisolondrank bij kinderen met een astma-exacerbatie. Daarbij werd zowel de acceptatie van beide formuleringen als het klinisch herstel van de astma-exacerbatie bestudeerd. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Archives of Disease in Childhood onder de titel Crushed prednisolone tablets or oral solution for acute asthma? (1;:37-). Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, Postbus.5, GM Zwolle. Afd. Kindergeneeskunde: mw.m.e.lucas-bouwman, assistent-geneeskundige; dr.r.j.roorda en dr.p.l.p.brand, kinderartsen-pulmonologen. Afd. Klinische Farmacie: drs.f.g.a.jansman, ziekenhuisapotheker. Correspondentieadres: dr.p.l.p.brand (p.l.p.brand@isala.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. patiënten en methoden Patiënten. Van alle kinderen van 3 maanden tot en met 7 jaar oud die zich in de periode augustus 199-november 1999 met een acute astma-exacerbatie in ons ziekenhuis presenteerden, werden de ouders benaderd met de vraag of hun kind mocht deelnemen aan het onderzoek. Patiënten werden geëxcludeerd als zij andere ziekten hadden of wanneer de ouders het Nederlands onvoldoende beheersten om een dagboek betrouwbaar in te kunnen vullen. Het onderzoek werd goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van ons ziekenhuis en alle ouders gaven informed consent. Onderzoeksmedicatie. Aan de patiënten werd at random één van de twee prednisolonformuleringen toegewezen. De ene groep kreeg prednisolon in poedervorm, de andere kreeg het middel in drankvorm. De randomisatie gebeurde met behulp van tabellen met randomgetallen; informatie over de toegewezen therapievorm werd in gesloten enveloppen bewaard. In beide groepen werd de prednisolon gegeven in een dosis van 1 mg/kg dd gedurende 5 dagen. De ouders werd geadviseerd het poeder met limonadesiroop of vla toe te dienen. De prednisolondrank werd bereid door de ziekenhuisapotheek, volgens het FNA (zie tabel 1). De drank bevat bananenessence als smaakstof, sorbitol als zoetstof en methylparahydroxybenzoaat als conserveermiddel. De verdere behandeling bestond uit frequente toediening van luchtwegverwijders per inhalatie, en zo nodig uit zuurstoftoediening. De dienstdoende arts koos de inha- 13 Ned Tijdschr Geneeskd 1 3 november;15()

2 samenvatting Doel. Vergelijken van de acceptatie door kinderen en van de klinische werkzaamheid van prednisolonpoeder en -drank bij de behandeling van astma-exacerbaties. Opzet. Gerandomiseerde klinische trial. Methode. Op de (poli)kliniek voor Kindergeneeskunde, Isala Klinieken, Zwolle, werden in de periode augustus 199- november kinderen ( jongens) van 3 maanden tot en met 7 jaar oud die een exacerbatie van astma hadden, behandeld met prednisolon als poeder of als drank in een dosering van 1 mg/kg dd gedurende 5 dagen, en met bronchusverwijders per inhalatie indien dit nodig was. Er werd vastgesteld hoeveel patiënten uitvielen bij het onderzoek vanwege herhaaldelijk braken na toediening van het onderzoeksmedicament; de ouders tekenden de ernst van de dyspneu en de waardering van de smaak van prednisolonpoeder of -drank op in een dagboek met behulp van scores op een visuele analoge schaal (VAS). Bij de aanvang van het onderzoek werd de klinische toestand van het kind beoordeeld; na - dagen volgde beoordeling door een kinderarts-pulmonoloog die niet wist in welke vorm prednisolon was toegediend. Resultaten. In de prednisolonpoedergroep vielen 9 patiënten (3%) uit vanwege herhaaldelijk braken na toediening van het onderzoeksmedicament; in de drankgroep waren geen uitvallers wegens braken (p =,1). De smaak-vas-scores waren significant beter in de drankgroep dan in de poedergroep (95%-BI van het verschil:,-5,1; p <,1). De dyspneu-vasscores van de beide groepen waren niet significant verschillend. Bij de meeste patiënten (3/; 7%) verminderde de dyspneu vlot tijdens prednisolonbehandeling en was ze verdwenen na 3-7 dagen. Tijdens prednisolonbehandeling trad een tijdelijke verergering van de dyspneu op bij 11 patiënten (17%), en bij (1%) was er een langdurig beloop met langzame vermindering van de dyspneu. Bij follow-uponderzoek na - dagen waren 1/9 patiënten uit de poedergroep (%) volledig hersteld, en 9/35 patiënten uit de drankgroep (3%) (p =,). Conclusies. Prednisolondrank werd beter verdragen dan prednisolonpoeder en was tenminste even effectief als dit poeder bij de behandeling van astma-exacerbaties bij kinderen. Onafhankelijk van de gebruikte toedieningsvorm knapte ongeveer eenderde deel van de kinderen met een astma-exacerbatie langzaam op of had een terugval tijdens behandeling met prednisolon. latievorm en besliste of een kind moest worden opgenomen. Volgens het in ons ziekenhuis gehanteerde protocol voor de behandeling van acuut astma bij kinderen dienen patiënten in ieder geval te worden opgenomen als zij jonger zijn dan jaar en een eerste astma-aanval hebben, bij ernstige dyspneu of als de transcutane zuurstofsaturatie in kamerlucht lager is dan 9%. 3 Als een patiënt binnen 1 h na toediening van het onderzoeksmedicament braakte, werd de dosis opnieuw toegediend; bij herhaaldelijk braken werd de patiënt uitgesloten van verder onderzoek. Meetpunten. De ernst van het astma werd aan het begin en aan het eind van het onderzoek gemeten met een gestandaardiseerde astmascore. Deze score bestaat uit 5 items (cyanose, thoraxexcursies, gebruik van hulpademhalingsspieren, piepen en bewustzijn) die op een 3-puntsschaal worden gescoord, van (= geen afwijkingen) tot (= ernstige afwijkingen). De scores van deze items worden opgeteld voor een totaalscore. Bij het eerste bezoek werd de transcutane zuurstofsaturatie in kamerlucht gemeten. De ouders van de patiënten hielden een dagboek bij waarin de ernst van de benauwdheid dagelijks werd vastgelegd op een visuele analoge schaal (VAS) van (= geen dyspneu) tot (= maximale dyspneu). Nadat de kinderen de 5-daagse prednisolonkuur hadden afgemaakt, werd aan de ouders een korte meerkeuzevragenlijst voorgelegd (met vragen over het gemak waarmee het medicament werd doorgeslikt en over misselijkheid en braken). De waardering van de smaak van het geneesmiddel werd gescoord met een VAS van 1 (= erg lekker) tot (= erg vies), hetgeen de ouders aflazen aan de reactie van hun kind. De patiënten werden - dagen na het eerste bezoek gezien door één van de kinderartsen-pulmonologen. Deze arts had het kind bij het eerste bezoek niet gezien en wist niet in welke vorm prednisolon aan de patiënt was toegediend. De ouders werd gevraagd of het kind geheel hersteld was van de astma-exacerbatie en de arts onderzocht het kind op tekenen van luchtwegobstructie. Omdat de verwachting was dat het grootste deel van de kinderen jonger dan jaar zou zijn, werd bij dit consult geen longfunctieonderzoek verricht. Groepsgrootteberekening. De primaire onderzoeksuitkomst was de acceptatie van prednisolon (gemak van innemen, misselijkheid, braken). Aan het onderzoek ging een groepsgrootteberekening vooraf waarbij werd aangenomen dat 95% van de kinderen met een astmaexacerbatie een 5-daagse behandeling met prednisolondrank zou kunnen afmaken. Met een onderscheidingsvermogen ( power ) van 9% moest de onderzoeksgroepsgrootte 7 patiënten (35 in elke groep) bedragen om het de onderzoekers mogelijk te maken een verschil van 5% in acceptatie te ontdekken met een betrouwbaarheid van 95%. Statistiek. De onderzoeksgroepen werden vergeleken met de U-toets van Mann en Whitney wat betreft de astmascore, met de t-toets wat betreft de VAS-scores en met de χ -toets voor binaire variabelen. De statistische analysen werden verricht met het computerprogramma SPSS voor Windows-versie. (Statistical Package for the Social Sciences International BV, Gorinchem) door de onderzoekers zelf. TABEL 1. Samenstelling van prednisolondrank FNA 5 mg/ml Prednisoloni natrii phosphas Dinatrii phosphas dodecahydricus Essentia bananae Methylis parahydroxybenzoas Natrii dihydrogenophosphas dihydricus Natrii edetas Propylenglycolum Sorbitolum 7 per centum cristallisabile Aqua purificata totaal FNA = Formularium der Nederlandse Apothekers. 7,3 g 19 g 1 g 1,5 g,1 g 1 g 9,1 g 5 g ( ml) 77 g 71 g ( ml) Ned Tijdschr Geneeskd 1 3 november;15() 131

3 resultaten Aan het onderzoek deden 7 patiënten ( jongens) mee, met een leeftijd tussen de 3 en de 91 maanden (gemiddeld 3 maanden). De meeste patiënten hadden hun eerste astma-aanval waarvoor evaluatie in de tweede lijn nodig was, 1 patiënten (15%) hadden eerder een prednisolon-stootkuur voor astma ondergaan. Er waren kinderen (13%) die vóór het onderzoek inhalatiecorticosteroïden gebruikten. Uitval bij het onderzoek. Er werden 5 kinderen (%) opgenomen in het ziekenhuis; de overige werden poliklinisch behandeld. Er waren 39 patiënten in elke behandelgroep. De beide onderzoeksgroepen waren bij het begin van het onderzoek goed vergelijkbaar (tabel ). Er werden 1 patiënten uitgesloten van verder onderzoek: 1 patiënt (behandeld met prednisolonpoeder) kreeg een levensbedreigende exacerbatie op de eerste onderzoeksdag en moest worden opgenomen op de intensive-careafdeling; patiënten (allen uit de groep die prednisolondrank kreeg) verschenen niet op de controleafspraak telefonisch lieten de ouders weten dat hun kind geheel hersteld was; 9 patiënten uit de poedergroep werden geëxcludeerd omdat zij bij 3 achtereenvolgende prednisolontoedieningen braakten. Deze laatste patiënten kregen vervolgens prednisolondrank toegediend, die wel verdragen werd en effectief bleek te zijn. In de prednisolondrankgroep waren geen uitvallers wegens braken. Het verschil in uitval tussen beide onderzoeksgroepen (3% versus %) was significant (p =,1), en was onafhankelijk van de leeftijd van de patiënt en van de dyspneuscore bij presentatie. Smaak, doorslikken, misselijkheid, dyspneu, herstel. De smaak van de prednisolondrank werd als beter gescoord op de VAS (gemiddelde: 3,; standaarddeviatie (SD):,5) dan de smaak van het poeder (gemiddelde: 7,; SD:,5); verschil: 3, (95%-BI van het verschil:,-5,1; p <,1). Bij patiënten die het poeder gebruikten, werd het slikken van het medicament vaker als moeilijk gescoord (%) dan bij patiënten die de drank gebruikten (17%) (p =,7). Het verschil in misselijkheid tussen patiënten met poeder (31%) en drank (17%) was niet significant (p =,19). Het verschil tussen beide groepen in s gedurende het onderzoek was evenmin significant (figuur 1). Bij het controlebezoek meldden de ouders van 1/9 patiënten uit de poedergroep (%) dat hun kind volledig hersteld was, in vergelijking met 9/35 (3%) in de drankgroep (p = TABEL. Kenmerken van kinderen met een astma-exacerbatie die in een gerandomiseerd onderzoek prednisolon in poedervorm dan wel in drankvorm kregen poedergroep drankgroep (n = 9) (n = 35) mannelijk geslacht (%) 19 () (3) ziekenhuisopname (%) (9) 1 () eerder met prednisolon behandeld (%) 5 (17) 7 () astmascore: mediaan (uitersten) (-) (1-) leeftijd in maanden: mediaan (uitersten) 15 (3-91) (3-) zuurstofsaturatie in %: gemiddelde (SD) 95, (3,1) 9,1 (,9) figuur 1. Respons op orale prednisolonbehandeling bij kinderen met een astma-exacerbatie, uitgedrukt als dyspneuscores op een visuele analoge schaal (VAS) die de ouders hadden ingevuld ( = geen dyspneu; = maximale dyspneu): prednisolonpoeder (A; doorgetrokken curve); prednisolondrank (B; gestippelde curve); de markeerpunten zijn gemiddelde waarden, de verticale lijnstukken standaarddeviaties.,). Patiënten uit de poedergroep hadden iets vaker (maar niet significant vaker) tekenen van luchtwegobstructie bij lichamelijk onderzoek tijdens het controlebezoek (%) dan patiënten uit de drankgroep (11%; p =,1). Reactie op behandeling met prednisolon. Onafhankelijk van de toedieningsvorm van prednisolon werden aanzienlijke verschillen gezien tussen patiënten in het verloop van de tijdens de behandeling. Enigszins arbitrair konden 3 verschillende responspatronen worden onderscheiden (figuur ). De meeste patiënten die de volledige onderzoeksbehandeling ondergingen (3 van de ; 7%), toonden het patroon van vlot herstel (zie figuur a), waarbij een dyspneu-vasscore van werd bereikt na 3-7 dagen (mediaan: 5,5). Na 7 dagen hadden 1 patiënten in deze groep nog geringe dyspneuklachten ( -). Tijdens behandeling met prednisolon hadden 11 patiënten (17%) een kortdurende terugval met toename van symptomen (zie figuur b). Bij patiënten (1%) was er een langduriger beloop alvorens verbetering intrad (zie figuur c) met dyspneuscores > op dag 7 (uitersten: 3-). Kinderen met een vlot herstel verschilden niet van kinderen met een ander herstelpatroon wat betreft leeftijd, geslacht, toedieningsvorm van de prednisolon of bronchusverwijders, ernst van de dyspneu en zuurstofsaturatie bij het eerste bezoek. Kinderen die opgenomen waren in het ziekenhuis hadden vaker een vlot herstel (33/1; %) dan kinderen die niet waren opgenomen (/3; 35%) (p <,1). beschouwing Dit onderzoek toont dat prednisolondrank (FNA) beter werd verdragen dan prednisolonpoeder bij de behande- A B 13 Ned Tijdschr Geneeskd 1 3 november;15()

4 ling van astma-exacerbaties bij kinderen. De smaakscores van prednisolondrank waren duidelijk beter dan die van prednisolonpoeder. Een aanzienlijk aantal patiënten (1%) werd van verder onderzoek uitgesloten vanwege herhaaldelijk braken na gebruik van prednisolonpoeder. Braken kwam niet voor bij patiënten die prednisolondrank kregen. Deze resultaten komen overeen met die van een eerder onderzoek waarin werd aangetoond dat prednisolondrank een betere smaak heeft dan prednisolontabletten. Er waren geen verschillen in dyspneuscores tussen de beide onderzoeksgroepen (zie figuur 1). Blijkbaar waren beide prednisolonformuleringen, mits ze verdragen werden, effectief bij de behandeling van astma-exacerbaties bij kinderen. Er werd weliswaar tijdens het controlebezoek iets vaker luchtwegobstructie gezien bij kinderen uit de poedergroep, maar dit verschil was niet statistisch significant. De geobserveerde tendens tot beter herstel van astma-exacerbatie in de groep met prednisolondrank was waarschijnlijk een onderschatting van het werkelijke effect vanwege selectieve exclusie van patiënten uit de poedergroep. Het is daarom waarschijnlijk dat prednisolondrank niet alleen beter wordt verdragen, maar ook effectiever is dan poeder bij astma-exacerbaties. Dit zou het gevolg kunnen zijn van betere therapietrouw door de minder slechte smaak van de drank, maar ook van verschillen in farmacokinetiek tussen de twee formuleringen. 5 Tweederde van de kinderen met een astma-exacerbatie knapte vlot op na behandeling met oraal toegediend prednisolon (zie figuur a). Het is voor behandelend artsen van belang om te weten dat ongeveer eenderde deel van de kinderen met een astma-exacerbatie een langzaam herstel vertoont (zie figuur b en c). Het werd in dit onderzoek niet duidelijk welke factoren hiervoor verantwoordelijk waren. Enigszins tot onze verrassing bleken kinderen die met een astma-exacerbatie in het ziekenhuis werden opgenomen, sneller te herstellen dan kinderen die poliklinisch behandeld werden. Een eenduidige verklaring hiervoor is niet voorhanden. Omdat het bij de meeste patiënten de eerste (ernstige) astmaexacerbatie betrof, is het voorstelbaar dat ouders zich veiliger voelden (en daardoor een lagere dyspneuscore registreerden) als hun kind in het ziekenhuis was. Een beperking van ons onderzoek was de enkelblinde opzet. Een dubbelblind dubbeldummyonderzoek werd niet uitgevoerd omdat gevreesd werd dat veel patiënten uit zouden vallen vanwege slechte acceptatie van het placebopoeder. In theorie zou het feit dat ouders op de hoogte waren van het bestaan van een alternatief voor prednisolonpoeder (de drank) hen minder gemotiveerd kunnen hebben gemaakt om hun kinderen het poeder toe te dienen. Het is echter onwaarschijnlijk dat de 9 kinderen die uit de poedergroep werden geëxcludeerd braakten vanwege slechte motivatie van hun ouders voor de therapie figuur. Drie patronen van respons op orale prednisolonbehandeling bij kinderen met een astma-exacerbatie, uitgedrukt als dyspneuscores op een visuele analoge schaal (VAS) die de ouders hadden ingevuld ( = geen dyspneu; = maximale dyspneu): (a) vlot herstel (n = 3); (b) respons met terugval (n = 11); (c) langdurig beloop (n = ). conclusie Voordat de drank beschikbaar was, was parenterale toediening van corticosteroïden nodig als tabletten of poeder niet werden verdragen. De laatste jaar is er een aantal commerciële dranken op de markt gekomen waarvan de kosten hoger zijn dan van eenvoudige, nietcommerciële formuleringen zoals gebruikt in ons onderzoek. Voorschrijven van prednisolondrank (FNA) dient naar onze mening nu te worden beschouwd als de behandeling van keuze bij jonge kinderen met een astma-exacerbatie, omdat het middel effectief is en goed wordt verdragen. Er zijn van prednisolondrank twee sterkten beschikbaar, namelijk 1 mg/ml en 5 mg/ml. Voor toediening van de gewenste dosering van 1 mg/kg dd verdient de sterkte van 5 mg/ml om praktische redenen de voorkeur omdat de in te nemen hoeveelheden Ned Tijdschr Geneeskd 1 3 november;15() 133

5 van de drank met 1 mg/ml erg groot zijn voor jonge kinderen. abstract Prednisolone oral solution better tolerated and more efficacious than prednisolone powder for the treatment of acute severe asthma in children Objective. To compare the tolerability and clinical efficacy of prednisolone oral solution and prednisolone powder for the treatment of acute severe asthma in children. Design. Randomized controlled clinical trial. Method. In the period August 199 to November 1999, at the outpatients clinic and paediatric ward of the Isala teaching hospital (Zwolle, the Netherlands), 7 children ( male) aged 3 months to 7 years, with acute severe asthma were treated with prednisolone 1 mg/kg twice daily. This was given as either an oral solution or a powder for 5 days, with bronchodilators per inhalation if necessary. Withdrawal from the study due to repeated vomiting of the study medication was registered. In a diary the parents recorded the severity of the dyspnoea and the taste of the prednisolone formulation using a visual analogue scale (VAS). At the start of the study the child s clinical condition was determined; after - days an assessment was carried out by a paediatric pulmonologist who did not know in which form the prednisolone had been administered. Results. Nine patients (3%) withdrew from the powder group because of repeated vomiting on the first study day, compared to % in the oral solution group (p =.1). Taste VAS scores were significantly better for prednisolone oral solution than for powder (95% CI for difference.-5.1; p <.1). Differences in dyspnoea VAS scores between the study groups were not significant. The majority of patients (3/; 7%) improved promptly during prednisolone therapy, and dyspnoea VAS scores returned to zero after 3-7 days. Eleven patients (17%) showed temporary worsening of dyspnoea during prednisolone therapy, and patients (1%) showed a prolonged clinical course with slow decrease of dyspnoea. At the followup after - days, 1/9 patients (%) from the powder group had recovered completely, compared to 9/35 patients (3%) from the oral solution group (p =.). Conclusion. In children with acute severe asthma, prednisolone oral solution was better tolerated than and at least as effective as prednisolone powder. Irrespective of the drug formulation, approximately one third of the children with acute severe asthma responded slowly or poorly to prednisolone therapy. literatuur 1 Nierop JC van, Aalderen WMC van, Brinkhorst G, Oosterkamp RF, Jongste JC de. Acuut astma bij kinderen; richtlijnen van kinderlongartsen voor diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;11:5-. Dawson KP, Sharpe C. A comparison of the acceptability of prednisolone tablets and prednisolone sodium phosphate solution in childhood acute asthma. Aust J Hosp Pharm 1993;3: Geelhoed GC, Landau LI, LeSouëf PN. Predictive value of oxygen saturation in emergency evaluation of asthmatic children. BMJ 19; 97:395-. Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Preliminary report on childhood status asthmaticus. Am J Dis Child 197;13:7-. 5 Georgitis JW, Flesher KA, Szefler SJ. Bioavailability assessment of a liquid prednisone preparation. J Allergy Clin Immunol 19;7: 3-7. Hutto CJ, Bratton TH. Palatability and cost comparison of five liquid corticosteroid formulations. J Pediatr Oncol Nurs 1999;1:7-7. Aanvaard op mei 1 Casuïstische mededelingen Nachtelijke (rug)pijn; het miskende weksignaal van een spinale tumor r.j.m.groen, j.a.m.kuster, d.p.noske, s.i.tjahja en l.de vries Meer dan de helft van alle spinale tumoren zijn uitzaaiingen van een maligniteit uit een ander deel van het lichaam. Primaire spinale tumoren komen aanmerkelijk minder vaak voor en kunnen grofweg in drie groepen worden onderverdeeld: extraduraal, ter hoogte van het wervellichaam of de epidurale weefsels; intraduraal extramedullair, uitgaande van de leptomeningen of de zenuwwortels (respectievelijk meningiomen en neurofibromen (of schwannomen)); en intramedullair (voornamelijk astrocytomen en ependymomen). De symptomen van de spinale tumoren kunnen sterk Slotervaart Ziekenhuis, afd. Neurochirurgie, Louwesweg, EC Amsterdam. Dr.R.J.M.Groen, dr.d.p.noske en S.I.Tjahja, neurochirurgen. Kennemer Gasthuis, locatie EG, afd. Neurologie, Haarlem. J.A.M.Kuster en L.de Vries, neurologen. Correspondentieadres: dr.r.j.m.groen (ncrgo@slz.nl). samenvatting Vier patiënten hadden nachtelijke rugpijn en/of pijn die verergerde tijdens liggende houding. Bij één van hen, een 9-jarige man, vermeldde de medische voorgeschiedenis een maligniteit, waardoor al snel het vermoeden rees van de aanwezigheid van een spinale metastase. Bij de andere 3 patiënten werd de nachtelijke spinale pijn en rugpijn die verergerde na het aannemen van een horizontale houding, niet herkend als een klinische aanwijzing voor de aanwezigheid van een spinale tumor. Omdat aanvankelijk geen objectieve neurologische afwijkingen konden worden vastgesteld, volgde een lange periode vol ongemak en onbegrip, totdat uiteindelijk ook bij hen de diagnose spinale tumor werd gesteld. Het belang van het herkennen van dit vroege symptoom van een spinale tumor wordt onderstreept. Tegenwoordig is MRI de onderzoekstechniek van eerste keus bij het beantwoorden van de vraag of er sprake is van een ruimte-innemende afwijking van de wervelkolom. 13 Ned Tijdschr Geneeskd 1 3 november;15()