Eens een sectio, altijd een sectio? INDIVIDUELE AFWEGINGEN VOOR DE WIJZE VAN BEVALLEN NA EEN EERDERE SECTIO CAESAREA

Transcriptie

1 STAND VAN ZAKEN Eens een sectio, altijd een sectio? INDIVIDUELE AFWEGINGEN VOOR DE WIJZE VAN BEVALLEN NA EEN EERDERE SECTIO CAESAREA Hannah M.C. Kramer, Anneke Kwee, Henk A. Bremer Door het toenemende aantal gevallen van sectio caesarea neemt het aantal vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis toe. Na een voorgaande sectio zijn zowel aan een vaginale baring als aan een electieve sectio risico s verbonden. Een sectio in de voorgeschiedenis is altijd reden tot counseling door een gynaecoloog. Tijdens deze counseling moeten de voor- en nadelen van een electieve sectio en die van een vaginale baring worden besproken. Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Delft. H.M.C. Kramer, arts (thans: Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, Den Haag); dr. H.A. Bremer, gynaecoloog. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht. Dr. A. Kwee, gynaecoloog. Contactpersoon: dr. H.A. Bremer (bremer@rdgg.nl). Kinderen worden steeds vaker via een keizersnede geboren. In Nederland verdubbelde het percentage sectio s van 7,4 in 1990 tot 15 in 2005 (tabel 1) (bron: Perinatale Registratie Nederland ( en Centraal Bureau voor de Statistiek ( Steeds meer zwangeren hebben dus een sectio in hun voorgeschiedenis. Door de eerdere sectio lopen deze vrouwen bij een volgende partus meer risico op complicaties, zoals een uterusruptuur of een placenta praevia. Over de beste manier van bevallen na een eerdere sectio is in de literatuur echter geen eenduidig bewijs en er woedt een uitgebreide discussie over de voor- en nadelen van de verschillende manieren van bevallen. In de Verenigde Staten is het percentage vrouwen dat nog vaginaal bevalt na een eerdere sectio minder dan 10; vooral vanwege het risico op een uterusruptuur wordt vaak opnieuw tot een sectio besloten. 1,2 In Nederland lijkt het percentage vaginale bevallingen na een eerdere sectio vooralsnog stabiel: Verdient een vaginale baring, ondanks de genoemde risico s, de voorkeur boven een sectio of niet? Het Engelse Royal College of Obstetricians and Gynaecologists formuleerde vorig jaar een richtlijn over dit onderwerp ( birthafter.pdf), 6 en in Nederland wordt momenteel aan een dergelijk voorschrift gewerkt. Welke informatie is essentieel om weloverwogen te kunnen kiezen tussen een vaginale baring en een electieve sectio? In dit artikel gaan wij in op deze vragen. Het gebruik van weeënstimulerende middelen bespreken wij apart, vanwege de discussie over de eventuele extra risico s daarvan. Tot slot gaan wij in op de juridische consequenties, aangezien angst hiervoor bij de arts een rol kan spelen bij de besluitvorming. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B49.INDD 1

2 TABEL 1 Aantallen sectio s in Nederland jaar geboortes primaire sectio (%) secundaire sectio (%) VOOR- EN NADELEN VAN DE WIJZE VAN BEVALLEN totaal (%) * (7,4) * (8,0) * (9,6) * (10,0) * (10,4) * (11,1) * (11,3) (5,4) (7,9) (13,3) (7,0) (8,1) (15,1) (6,5) (8,9) (14,5) (6,9) (7,9) (14,8) (7,0) (8,0) (15,0) (7,0) (8,0) (15,0) = niet berekend. *Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek ( Perinatale Registratie Nederland ( Voor een goede afweging is het nodig de voordelen en risico s van beide wijzen van bevallen in kaart te brengen. DE VOORDELEN VAN EEN HERHAALDE SECTIO Het belangrijkste voordeel van het verrichten van een electieve sectio is dat het risico op een uterusruptuur bijna nihil wordt. 6 Mede hierdoor is bij een electieve sectio de neonatale sterfte iets lager dan bij een vaginale baring: ten opzichte van de vaginale bevalling neemt bij de sectio het aantal sterfgevallen af met 2-3 per ,7 Ook is er bij de sectio een afname van het risico op morbiditeit door hypoxie van 8 per ten opzichte van de vaginale baring; de morbiditeit is voor de helft toe te schrijven aan hypoxie na een uterusruptuur. 6,7 De genoemde risico s bij een herhaalde sectio zijn echter vergelijkbaar met die bij een vaginale baring van een eerste kind. 8,9 Mogelijk is er minder kans op schade aan de bekkenbodem, maar deze is van vele factoren afhankelijk, zodat over deze specifieke complicatie geen uitspraak is te doen. 10 Tevens is het aantal complicaties bij een primaire sectio lager dan bij een secundaire. 11 DE RISICO S VAN EEN HERHAALDE SECTIO Bij een herhaalde sectio stijgt de kans op een afwijkende placentatie: de kans op een placenta praevia stijgt met 47%, namelijk van 2,7 naar 4,4 per 1000, en de kans op een abruptio placentae stijgt met 40%, namelijk van 4,8 naar 6,8 per In geval van een placenta praevia hangt het percentage placenta accreta (ingegroeide placenta) zelfs direct samen met het aantal sectio s in de voorgeschiedenis; dit percentage bedraagt bij 1-5 eerdere sectio s respectievelijk 3, 11, 40, 61 en Een placenta accreta is een ernstige complicatie die vaak een peripartale hysterectomie noodzakelijk maakt, waarbij er massaal bloedverlies is. De incidentie van placenta accreta waarvoor een hysterectomie noodzakelijk was, bleek in Nederland na 1, 2, 3 of 4 eerdere sectio s respectievelijk 0,1, 0,2, 5 en 10% te zijn. 8 Ook neemt het risico op operatiecomplicaties toe, zoals letsel aan de blaas, de darm of de ureter. 6,10,13,14 Verder worden patiënten in de postoperatieve fase vaker opgenomen op de Intensive Care en worden zij vaker beademd dan vrouwen die vaginaal bevallen. Bovendien is het risico op ileus, infectie of wondhematoom hoger. 6,10,14 Patiënten zijn langer opgenomen dan na een vaginale partus en worden vaker heropgenomen. 6,13,14 Hoewel maternale sterfte uiterst zeldzaam is, bleek deze in een groot cohort vrouwen wel hoger te zijn in de groep die een electieve sectio onderging dan in de groep die vaginaal beviel. 15 Het risico op neonatale respiratoire morbiditeit is na een geplande sectio verhoogd en hangt af van de zwangerschapsduur. Om deze reden adviseert men de sectio te plannen bij 38 volledige weken, waardoor het genoemde risico daalt naar 1-2%. 16 DE VOORDELEN VAN EEN VAGINALE BARING De belangrijkste voordelen van een vaginale partus zijn een kortere opnameduur en een sneller herstel. 14 Opmerkelijk is dat van de vrouwen die zowel een vaginale baring als een keizersnede hebben meegemaakt de meesten de voorkeur geven aan een vaginale baring. 17 DE RISICO S VAN EEN VAGINALE BARING Het belangrijkste risico van een vaginale baring na een eerdere sectio is het ontstaan van een ruptuur door de verlittekening van de uterus. Beschreven zijn risico s van 0,2-1,5%. 3,7,18 Uit prospectief Nederlands onderzoek bleek een risico van 0,8% zonder gebruik van weeënstimulerende middelen. 19 Een uterusruptuur kan grote gevolgen hebben voor moeder en kind. Zo is er na een ruptuur een kans van 4,1% op de noodzaak van een hysterectomie en een kans van 11,6% op neonatale sterfte: ongeveer 1 per 1000 vaginaal gestarte partussen. 3 Vroege herkenning van een uterusruptuur kan morbiditeit en sterfte beperken, al zijn de klassieke tekenen weinig betrouwbaar. 20 Andere risico s van een vaginale baring zijn een verhoogde kans op de noodzaak van een bloedtransfusie en op het krijgen van endometritis. Beide risico s zijn ongeveer 1% hoger dan bij een sectio. 7 Indien een vaginale baring niet slaagt en er een secundaire sectio moet 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B49.INDD

3 plaatsvinden, worden er meer complicaties beschreven dan bij een electieve sectio. 11 De voor- en nadelen van een electieve sectio en het nastreven van een vaginale baring staan in tabel 2. PATIËNTGEBONDEN AFWEGINGEN Niet alleen de algemeen geldende voor- en nadelen van de wijze van bevallen spelen een rol bij de keuze, maar ook individuele factoren zijn van belang. VORIGE BEVALLINGEN Allereerst moet men nagaan hoe de eerdere sectio operatietechnisch is verricht, aangezien een klassieke, verticale incisie een contra-indicatie is voor een latere vaginale baring. Daarnaast is het aantal sectio s van belang, omdat na 3 of meer sectio s in de voorgeschiedenis vaginaal bevallen onwenselijk is. 6 Tenslotte weegt de indicatie van de vorige sectio mee vanwege de vraag of die zich zal herhalen; 8 een niet-vorderende ontsluiting of een nietvorderende uitdrijving bijvoorbeeld zou zich opnieuw kunnen voordoen en is daarom een ongunstige factor voor het slagen van een vaginale baring. 9,19 Daarentegen is een vorige indicatie als foetale nood of stuitligging geen directe reden voor herhaalde sectio, omdat de kans op herhaling daarvan klein is. Indien een vrouw die per sectionem is bevallen eerder ook vaginaal bevallen is, neemt de kans op slagen van de vaginale baring toe. TABEL 2 Voordelen en risico s van een vaginale baring versus een electieve sectio caesarea na een eerdere sectio voordelen vergroot risico op vaginale baring kortere opname uterusruptuur sneller maternaal herstel endometritis minder neonatale respiratoire problematiek neonatale sterfte en morbiditeit minder risico's in een volgende zwangerschap secundaire sectio met een hoger risico op complicaties geen operatiecomplicaties noodzaak van electieve sectio geringere neonatale sterfte en morbiditeit geringer operatierisico dan bij een secundaire sectio minder kans op uterusruptuur bloedtransfusie complicaties zoals blaaslaesie, ileus, infectie, wondhematoom placenta praevia of accreta in een volgende zwangerschap heropname opname op de Intensive Care neonatale respiratoire problemen maternale sterfte KENMERKEN VAN DE HUIDIGE ZWANGERSCHAP De kans op een succesvolle vaginale baring daalt als het geboortegewicht geschat wordt boven de 4000 g, of bij een zwangerschap van meer dan 40 of 41 weken. 9,19 Of een baring moet worden ingeleid na een eerdere sectio en hoe dit moet worden gedaan, is een discussiepunt op zich; wij komen hier nog op terug. In de periode werd in een prospectieve studie gezien dat 72% van de vrouwen met een of meer sectio s een vaginale proefbaring koos; hiervan beviel 76% inderdaad vaginaal. 6 Maar in de praktijk is het erg lastig om voor de individuele patiënt de kans op een geslaagde vaginale baring in te schatten. DE WENS VAN DE PATIËNT Indien er geen dwingende reden is tot een sectio moeten arts en patiënte samen beslissen hoe de bevalling gaat plaatsvinden. Naast de medische afwegingen moet ook worden besproken of patiënte in de toekomst nog kinderen wenst, dit gezien de reeds genoemde toename van risico s bij meerdere sectio s in de voorgeschiedenis. 1 Als zij een vaginale baring wenst, zal deze in het ziekenhuis moeten plaatsvinden onder continue bewaking met cardiotocografie. 1,6,21,22 Als patiënte zonder indicatie een electieve sectio wenst, moet men vragen naar de reden van dat verzoek. 23,24 Voor de vrouw zijn soms angst voor pijn, controleverlies, neonatale asfyxie en schade aan de bekkenbodem argumenten om te kiezen voor een sectio. De mogelijkheid van pijnstilling en afspraken rond de baring kunnen die angst echter meestal grotendeels wegnemen. 24 Patiëntenfolders hebben hierbij een aanvullende waarde. Echter, indien de zwangere en haar partner na counseling en voldoende bedenktijd toch kiezen voor een electieve sectio, moet dit verzoek worden gehonoreerd. HET MEDICAMENTEUS BEÏNVLOEDEN VAN DE BARING Bij de inleiding van de baring of in geval van bijstimulatie kunnen lokaal prostaglandine of systemisch oxytocine worden toegediend. Welk medicament gebruikt wordt, hangt af van de conditie van de baarmoedermond. Vooral bij het inleiden van de baring kan het gebruik van deze middelen het risico op een uterusruptuur na een eerdere sectio vergroten. 18,19,21,25 De gepubliceerde onderzoeken naar het risico op een uterusruptuur zijn erg divers en de uitkomsten spreken elkaar tegen. De richtlijn van het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raadt het gebruik van prostaglandine na een eerdere sectio af ( pb054.pdf). 18,21 In ander onderzoek wordt alleen een verhoogd risico bij het gebruik van zowel prostaglandine als oxytocine gemeld, en stelt men dat het onderzoek waar het ACOG zich op baseert niet valide is. 1,7,19,25 Volgens de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B49.INDD 3

4 reeds aangehaalde Britse richtlijn is een sectio geen contra-indicatie voor het inleiden van de baring met prostaglandine of oxytocine zolang de gynaecoloog zich houdt aan de voorgeschreven doseringen en hij of zij de ontsluiting nauwgezet volgt. 6 Prospectief Nederlands onderzoek toont aan dat het gebruik van oxytocine om een baring in te leiden niet gepaard gaat met een hoger risico op een uterusruptuur, terwijl bij het gebruik van prostaglandine, al dan niet in combinatie met oxytocine, het risico van een ruptuur met een factor 6 is verhoogd. 19 Het lijkt een relatief veilige middenweg om in principe geen gebruik te maken van prostaglandine na een eerdere sectio, maar bij een rijpe cervix de baring wel in te leiden met oxytocine. Alleen in uitzonderlijke situaties na counseling zou prostaglandine geïndiceerd kunnen zijn bij een onrijpe cervix. Een goede progressie van de baring is daarbij een vereiste. Een partogram kan hierbij een hulpmiddel zijn. 6,26 Indien inleiding vanwege een onrijpe cervix niet mogelijk is, moet men overwegen een electieve sectio te verrichten, of zou men mechanische cervixdilatatie kunnen toepassen, bijvoorbeeld door middel van een hygroscopische dilatator of een foley-ballonkatheter ( 27 JURIDISCHE CONSEQUENTIES UITLEG Partogram = kaart voor het bijhouden van de ontsluiting, met aanknopingspunten voor het beleid ( KNOV_standaard_NVO_praktijkaart_partogram_2008.pdf) Bij neonatale morbiditeit of sterfte wordt tegenwoordig vaker dan in het verleden een klacht of een claim ingediend, ook als de arts niet toerekenbaar is tekortgeschoten in de verleende verloskundige hulp. 20 In de periode zijn 13 uitspraken van de tuchtrechter beschreven ( die betrekking hadden op een patiënte met een eerdere sectio. Deze uitspraken behelsden in totaal 5 casussen. In alle 5 betrof het een uterusruptuur na een eerdere sectio, met als gevolg het overlijden van de neonaat tijdens of na de baring. Er werden per casus 1-4 klachten ingediend. Van de 13 uitspraken zijn 8 klachten gegrond of deels gegrond verklaard; in 6 gevallen werd een maatregel opgelegd in de vorm van een waarschuwing. De waarschuwingen hadden met name betrekking op de gebrekkige communicatie tussen de dienstdoende gynaecoloog en anesthesist, onvoldoende cardiotocografische bewaking, onjuiste oxytocinedosering en gebrek aan juiste voorlichting aan betrokkenen over het risico op een uterusruptuur. Door te voldoen aan de voorwaarde van geïnformeerde toestemming en adequate verslaglegging worden gerechtelijke risico s tot een minimum beperkt en is deugdelijke beoordeling achteraf mogelijk. In Amerika wordt een schriftelijk informed consent geadviseerd, 20 maar in Nederland gebeurt dit nog niet. Het is duidelijk dat de keus tussen een vaginale baring of een sectio niet mede bepaald mag worden door de angst van de arts voor juridische consequenties. CONCLUSIE Voor zwangeren met een sectio in hun voorgeschiedenis is het een hele opgave om verantwoord te kiezen tussen een vaginale baring of een electieve keizersnede. Daarbij is het gedetailleerd in kaart brengen van de verloskundige voorgeschiedenis en het beoordelen van de huidige zwangerschap de eerste stap. De uitkomst daarvan bepaalt of een vaginale baring op voorhand wel of niet mogelijk zal zijn. Vervolgens zullen arts en patiënte overleggen welke verloskundige weg bij de komende baring gekozen gaat worden. Bij vrouwen die een vaginale partus nastreven na een voorgaande sectio lukt die in driekwart van de gevallen ook. 19 In Nederland ligt het percentage vrouwen dat een vaginale baring nastreeft na een eerdere sectio ver uiteen per ziekenhuis: Die grote spreiding zou mede het gevolg kunnen zijn van het verschillend wegen van de voor- en de nadelen. Het inleiden van de baring met prostaglandine wordt, op uitzonderingen na, afgeraden, al staat de bewijskracht hiervoor niet vast. Oxytocine lijkt veilig gebruikt te kunnen worden bij een inleiding of voor bijstimulatie, op voorwaarde dat de baring vervolgens goed vordert. Over de beste manier van bevallen na een eerdere sectio bestaat dus geen eenduidige conclusie. Counseling is van groot belang. In de beslissing moeten naast het afwegen van de voor- en nadelen van beide methoden van bevallen individuele kenmerken, de wens van patiënte en haar LEERPUNTEN Voor zwangeren met een sectio in hun voorgeschiedenis is het moeilijk om een verantwoorde keus te maken tussen een vaginale baring en een electieve keizersnede. De verloskundige voorgeschiedenis en de kenmerken van de huidige zwangerschap bepalen of een vaginale baring op voorhand wel of niet mogelijk is. Sectio en vaginale bevalling hebben elk voor- en nadelen. Bij driekwart van de vrouwen die een vaginale partus nastreven na een voorgaande sectio lukt die wijze van bevallen. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B49.INDD

5 reproductieve toekomst meegenomen worden. Daarbij is een richtlijn voor het omgaan met de verschillende risico s onontbeerlijk. Prof.dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, droeg bij aan dit artikel door zijn aanvulling op een eerdere versie van het manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 21 september 2008 Citeer als Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B49 > Meer op LITERATUUR 1 Cahill AG, Macones GA. Vaginal birth after cesarean delivery: evidencebased practice. Clin Obstet Gynecol. 2007;50: Dubay L, Kaestner R, Waidmann T. The impact of malpractice fears on cesarean section rates. J Health Econ. 1999;18: Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Uterine rupture and its complications in the Netherlands: a prospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;128: Roumen FJ, Janssen AA, Vrouenraets FP. The course of delivery after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1990;34: Spaans WA, Sluijs MB, van Roosmalen J, Bleker OP. Risk factors at caesarean section and failure of subsequent trial of labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;100: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth after previous caesarean birth. Londen: RCOG Press; Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004;351: Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Emergency peripartum hysterectomy: a prospective study in the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;124: Landon MB, Leindecker S, Spong CY, Hauth JC, Bloom S, Varner MW, et al. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 2): Sachs BP. Vaginal birth after cesarean: a health policy perspective. Clin Obstet Gynecol. 2001;44: Van Ham MA, van Dongen PW, Mulder J. Maternal consequences of caesarean section. A retrospective study of intra-operative and postoperative maternal complications of caesarean section during a 10-year period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;74: Yang Q, Wen SW, Oppenheimer L, Chen XK, Black D, Gao J, et al. Association of caesarean delivery for first birth with placenta praevia and placental abruption in second pregnancy. BJOG. 2007;114: Declercq E, Barger M, Cabral HJ, Evans SR, Kotelchuck M, Simon C, et al. Maternal outcomes associated with planned primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstet Gynecol. 2007;109: Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. CMAJ. 2007;176: Wen SW, Rusen ID, Walker M, Liston R, Kramer MS, Baskett T, et al. Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2004;191: Graziosi GC, Bakker CM, Brouwers HA, Bruinse HW. Electieve sectio caesarea bij voorkeur na minimaal 38 complete zwangerschapsweken. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142: Dunn EA, O Herlihy C. Comparison of maternal satisfaction following vaginal delivery after caesarean section and caesarean section after previous vaginal delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;121: Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2001;345: Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Obstetric management and outcome of pregnancy in women with a history of caesarean section in the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;132: Flamm BL. Vaginal birth after cesarean: reducing medical and legal risks. Clin Obstet Gynecol. 2001;44: ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet Gynecol. 2004;104: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147), February Int J Gynaecol Obstet. 2005;89: Nijhuis JG. Verzoek tot sectio caesarea zonder indicatie uiteindelijk inwilligen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Van Roosmalen J. Elective caesarean section on request. Unnecessary caesarean sections should be avoided. BMJ. 1999;318: Macones GA, Peipert J, Nelson DB, Odibo A, Stevens EJ, Stamilio DM, et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 2005;193: Omole-Ohonsi A, Muhammad Z, Iliyasu Z. Value of partogram in vaginal birth after caesarean section. J Obstet Gynaecol. 2007;27: Inductie van de baring. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B49.INDD 5