Zorgverzekeringswet Een oriënterend onderzoek naar de stand van zaken Amsterdam, 9 juni 2009 Dit rapport is bestemd voor de organisatie van de opdrachtgever. Verspreiding en reproductie van (delen van) dit rapport buiten de organisatie van de opdrachtgever is niet toegestaan zonder vooraf verstrekte schriftelijke toestemming van Boer & Croon.
Aanleiding Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet is een uitvoerige discussie gevoerd over wat de effecten van een nieuw stelsel zouden zijn Inmiddels zijn er drie jaar verstreken en is het eerste stof van de invoering neergedaald Verzekeraars, zorgaanbieders en patiënten organisaties maken zich op voor de vervolgstappen, waarbij de ingezette lijnen als uitgangspunten worden gehanteerd Op dit moment loopt de discussie over de overheveling van de AWBZ en de vraag op welke wijze deze in de toekomst vorm moet krijgen. In deze discussie wordt op een aantal punten voortgebouwd op de effecten en successen van de Zorgverzekeringswet Boer & Croon en Significant hebben het nodig gevonden om onder deze discussie een feitelijke basis te leggen, opdat Strategische vervolgstappen van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten organisaties geplaatst kunnen worden in een ontwikkelingscontext Bij discussies over eventuele stelselwijzigingen AWBZ geput kan worden de (feitelijke) opgedane ervaringen van de Zorgverzekeringswet 1
Uitvoering onderzoek Het onderzoek is uitgevoerd door medewerkers van Boer & Croon en tot stand gekomen onder toezicht van de betrokken partners van Boer & Croon en Significant Er is voor dit onderzoek geen externe opdrachtgever of belanghebbende. De kosten zijn voldaan uit eigen middelen Concept uitkomsten zijn in fase vier besproken met externe partijen in een tweetal bijeenkomsten Daarvoor zijn circa 70 personen uitgenodigd directieleden en leden van raden van bestuur van zorgaanbieders en zorgverzekeraars, alsmede directieleden en vertegenwoordigers van de publieke instituties in de zorg (CVZ, NZa, IGZ, RVZ) 25 personen zijn op de uitnodiging ingegaan. De uitkomsten en conclusies zijn echter geheel de verantwoordelijkheid van de onderzoekers Het uiteindelijke resultaat dit document - wordt via de website van Boer & Croon openbaar beschikbaar gesteld 2
Het onderzoek bestaat uit vijf fasen Doelstellingen van de Wet Hypotheses Validatie Bespreken met de sector Conclusies en aan-bevelingen Oorspronkelijke doelen van de Wet zijn in kaart gebracht 20 hypothesen zijn geformuleerd Ruim 40 rapporten bronnen en onderzoeken bekeken Discussie, kwalificatie, toetsing, bespreking Rapport opstellen en verspreiden 3
Kort overzicht van fasen één, twee en drie
De Zorgverzekeringswet kent drie doelstellingen Verbeteren doelmatigheid Niet omschreven in de Wet of de memorie van toelichting. Maar het RIVM geeft in 2008 de volgende omschrijving: Doelmatigheid, of efficiëntie, wordt veelal omschreven als de relatie tussen ingezette middelen en opbrengsten die met de ingezette middelen worden behaald. Het geeft de relatie weer tussen wat de zorg kost en wat het opbrengt. Er wordt beoogd de doelen kosten en kwaliteit met elkaar te verbinden. ( = kwaliteit + kosten ) Verbeteren toegankelijkheid Ook deze is niet omschreven in de Wet of de memorie van toelichting. Het RIVM geeft ook hieraan een invulling: Toegankelijke zorg betekent dat personen, die zorg nodig hebben, op tijd en zonder grote drempels toegang hebben tot zorgverlening. Toegankelijkheid wordt in de literatuur bepaald door een aantal steeds terugkerende aspecten die de toegankelijkheid van de zorg kunnen beperken zoals wachttijden, een tekort aan personeel en keuzevrijheid. Minder centrale sturing Deze is wel omschreven: Het systeem van centrale overheidssturing moet, waar mogelijk, plaats maken voor een meer decentraal georganiseerd stelsel van gereguleerde concurrentie. Daartoe is vereist dat actoren in de zorg meer vrijheden en meer verantwoordelijkheden krijgen en dat zij onder gelijkwaardige condities hun rol kunnen vervullen. De overheid behoudt de systeemverantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg. (Kamerstukken Zorgverzekeringswet 2005). 5
Voor de ontwikkeling van hypotheses is uitgegaan van een bekend model Overheid & Instituties Verzekeraar Patiënt Aanbieder 6
Meer doelmatigheid in termen van kosten zou op drie aspecten van het stelsel zichtbaar moeten zijn Overheid & Instituties Verzekeraar Beheerskosten omlaag Kostenstijging zorg gematigd Patiënt Aanbieder Lagere kosten / product Doelmatigheid (kosten) 7
Meer doelmatigheid in termen van kwaliteit zou op vijf punten zichtbaar moeten zijn Overheid & Instituties Verzekeraar Beheerskosten omlaag Hogere kwaliteitsbeleving Kostenstijging zorg gematigd Patiënt Aanbieder Lagere kosten / product Hogere kwaliteitsbeleving Minder klachten Kwaliteit hoger Veiligheid verbeterd Doelmatigheid (kwaliteit) Doelmatigheid (kosten) 8
Betere toegankelijkheid zou op vijf punten in het stelsel merkbaar moeten zijn Overheid & Instituties Verzekeraar Beheerskosten omlaag Hogere kwaliteitsbeleving Kostenstijging zorg gematigd Minder toegangsdrempels Patiënt Aanbieder Lagere kosten / product Minder onverzekerden Doelmatigheid (kwaliteit) Doelmatigheid (kosten) Hogere kwaliteitsbeleving Minder klachten Meer keuzevrijheid Toegankelijkheid Kwaliteit hoger Veiligheid verbeterd Minder wachtlijsten Minder continuïteitsrisico s 9
Meer decentralisatie veronderstelt op weer vijf andere punten in het stelsel veranderingen Overheid & Instituties Minder centrale sturing Verzekeraar Beheerskosten omlaag Hogere kwaliteitsbeleving Minder toegangsdrempels Meer verzekerdenmobiliteit Kostenstijging zorg gematigd Betere inkooprelatie Meer inkoopinitiatieven Patiënt Aanbieder Lagere kosten / product Minder onverzekerden Keuzebewuster Doelmatigheid (kwaliteit) Doelmatigheid (kosten) Hogere kwaliteitsbeleving Minder klachten Meer keuzevrijheid Toegankelijkheid Decentralisatie Kwaliteit hoger Veiligheid verbeterd Minder wachtlijsten Minder continuïteitsrisico s Minder personeelstekort 10
Deze systematiek heeft geleid tot feitelijk toetsbare hypothesen (1) Hypotheses Verbeteren doelmatigheid Ja Neutraal Nee Kosten Kwaliteit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 De groei van de totale zorgkosten is ten opzichte van het buitenland minimaal gelijk gebleven De kosten van de totale gezondheidszorg zijn sinds 2006 gematigd De kosten van de basisverzekering zijn sinds 2006 gematigd De prijzen voor zorgproducten in geliberaliseerde markten zijn gedaald De beheerskosten van de zorgverzekering zijn gedaald De systeemkwaliteit van de zorg is in Nederland verbeterd De inhoudelijke kwaliteit van zorg (uitkomsten) in Nederland is verbeterd De kwaliteit van de zorg in Nederland is ten opzichte van het buitenland verbeterd Het aantal kwalitatieve missers in de zorg neemt af De kwaliteitsbeleving van de zorg door patiënten is verbeterd De kwaliteitsbeleving ten aanzien van zorgverzekeraars is verbeterd 11
Deze systematiek heeft geleid tot feitelijk toetsbare hypothesen (2) Hypotheses Verbeteren toegankelijkheid Ja Neutraal Nee 12 13 14 15 16 De wachtlijsten zijn afgenomen De door de verzekerde ervaren toegankelijkheid van de zorg is toegenomen Het aantal onverzekerden is afgenomen Er zijn minder continuïteitsrisico's bij zorgaanbieders Het personeelstekort in de zorg is afgenomen Hypotheses minder centrale sturing 17 18 19 20 De omvang en impact van de interventies door de overheid in de zorg neemt af Het initiatief vanuit zorgverzekeraars neemt toe en de inkoop wordt impactrijker Patiënten zijn zelfsturender geworden De mobiliteit onder verzekerden neemt toe 12
Om de hypothesen te toetsen is uitgegaan van feitelijk en bestaand onderzoeksmateriaal In eerste instantie is gekeken naar alle openbare bronnen en onderzoeken die in de afgelopen jaren gepubliceerd zijn over de onderwerpen doelmatigheid (kosten en kwaliteit), toegankelijkheid en decentralisatie. Dit betreft in totaal meer dan 40 onderzoeken en bronnen uit binnen en buitenland De onderzoeken zijn vervolgens gekoppeld aan één of meerdere hypothesen Vervolgens is gekeken naar de bruikbaarheid van het onderzoek en de gepubliceerde gegevens. Alleen die onderzoeken en gegevens zijn meegenomen die: Iets zeggen over de hypothese, bij voorkeur in zijn geheel Betrekking hebben op de periode dat de Zorgverzekeringswet bestaat Vergelijkbaarheid biedt, bijvoorbeeld door metingen uit binnen- en buitenland, of meerjarige metingen In veel gevallen is gebruik gemaakt van meta-analyse om gegevens en data te koppelen en bruikbaar te maken Door de methodische selectie is bijna 90% van al het onderzoek afgevallen (!). Veel voorkomende redenen waren te oude data, geen vergelijkbare methoden gebruikt of geen échte relevantie met het onderzoek De uitkomsten van het onderzoek zijn dus niet gekozen door de onderzoekers, maar door een objectiverende methode uitgeselecteerd (stand van de wetenschap) 13
Feitelijke uitkomsten, met commentaar Thema doelmatigheid (kosten)
1 Nederlandse zorgkosten De groei van de gezondheidszorg zou vergeleken met het buitenland minimaal gelijk gebleven moeten zijn. Dit is redelijk vergelijkbaar op basis van de OECD. Een belangrijke andere indicator is het percentage dat de zorgkosten uitmaken van het BBP. De kosten van de Nederlandse gezondheidszorg stijgen ongeveer conform het gemiddelde van de welvarende landen, maar sneller dan het gemiddelde van West- Europese landen. Geïndexeerde zorguitgaven 1998-2007 (1998 = 100), gecorrigeerd voor inflatie 170 150 Feitelijke uitkomsten, met commentaar United Kingdom United States CAGR '03-'07 5,9% 4,4% % BBP 07 7,9% 16,0% 130 Netherlands France 3,9% 3,1% 9,8% 11,3% 110 Switzerland 3,1% 11,5% Germany 1,4% 10,6% 90 1998 2007 Bron: Zorguitgaven per land: OECD Health Data 2008. Nederlandse zorguitgaven: CBS 2003-2006. NB De OECD Health data bevatten niet de cijfers over de Nederlandse gezondheidszorg in de jaren 2005 en 2006. Deze cijfers zijn door Boer & Croon geëxtrapoleerd op basis van de groeicijfers uit de data van het CBS 15
2 Kostenstijgingen van de zorg De groei van de totale kosten van de gezondheidszorg blijft gelijk of zou in ieder geval moeten worden gematigd. Eén van de doelstellingen van de Zvw is het betaalbaar houden van de zorg in Nederland. Het CBS meet de gehele zorgkosten in Nederland. De percentuele groei van de totale zorgkosten is sinds de invoer van de Zvw ieder jaar hoger. Dit is niet te verklaren door oplopende inflatiecijfers. Totale kosten gezondheidszorg ( mln., inclusief jaarlijks groeipercentage) mln. 90 80 70 3,3% 3,5% 4,0% 5,5% 6,2% 60 50 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Bron: CBS (niet gecorrigeerd voor inflatie) 16
2 Kostenstijgingen van de zorg De groei van de totale kosten van de gezondheidszorg blijft gelijk of zou in ieder geval moeten worden gematigd. De vernieuwingen zouden ervoor moeten zorgen dat de kosten van de Zvw niet harder zouden mogen stijgen dan andere compartimenten van de zorg, zoals de welzijnszorg. Het verschil in percentuele groei van de Cure en de Care is met 2-3 procent substantieel. Groeipercentage kosten gezondheidszorg (Cure) en welzijnszorg (Care) 8% Kosten Gezondheidszorg 6,70% 6,90% 8% Kosten Welzijnszorg Cure (Gezondheidszorg) volgens CBS Ziekenhuizen Eerstelijns gezondheidszorg Arbodiensten en reïntegratie 6% 4% 3,90% 6% 4% 4,30% 4,00% 5,70% GGD Hulpmiddelen Farmacie Private initiatieven Care (Welzijnszorg) volgens CBS 2% 2% Ouderenzorg Gehandicaptenzorg 0% 2006 2007 2008 Bron: CBS 2009 0% 2006 2007 2008 Kinderopvang Jeugdzorg Asielzoekerscentra en internaten Sociaal-cultureel werk 17
3 Kostenstijging basisverzekering De kosten van de basisverzekering zouden sinds de invoering van de basisverzekering moeten zijn omgebogen. Hierbij hebben wij niet alleen naar het totaal van de kosten gekeken, maar veeleer naar de verschillende kostensoorten, aangezien dit verschillende segmenten zijn met hun eigen kostendynamiek. De bron is het CBS, die zeer recent cijfers heeft gepubliceerd. De kosten van de curatieve zorg stegen in 2008 met 6,9%. De kosten voor medisch specialistische zorg groeien ook in 2008 harder dan de gemiddelde toename. De kosten van de GGZ stijgen na de opname in de Zvw fors, met bijna 12%. De groei bij huisartsen lijkt eruit. NB Het CBS hanteert andere definities dan Vektis. Groeipercentage omzet aanbieders in de gezondheidszorg Ziekenhuizen, specialistenpraktijken Leveranciers van geneesmiddelen Verstrekkers van geestelijke gezondheidszorg Huisartsenpraktijken 2008 2007 2006 Tandartsenpraktijken 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0% Bron: CBS 2009. NB Medisch specialistische zorg beslaat ongeveer 45% van de totale schadelast, zoals gedefinieerd door CBS 18
3 Kostenstijging basisverzekering De kosten van de basisverzekering zouden sinds de invoering van de basisverzekering moeten zijn omgebogen. Ter verificatie van de groeicijfers van specialismen laten we ook de schadelast op basis van de cijfers van Vektis zien. Dit zijn de gegevens tot en met 2007. Het beeld komt overeen met dat van het CBS, maar de verschillen en uitschieters zijn groter. Groeicijfers in 2006 zijn moeilijk beoordeelbaar. Groeipercentage verstrekkingen zorgverzekeringswet 8% Medisch Specialistische Zorg 0% 21,0% 10% Farmacie Paramedische hulp 3% 4% 7% 2007 2006 2005 31,0% 8% 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0% Bron: Vektis Zorgmonitor. Totale netto schadelast is de totale schade van zorgverzekeraars voor de hoofdverzekering en aanvullende verzekeringen, exclusief betalingen van eigen risico en eigen bijdragen. NB Medisch specialistische zorg beslaat ongeveer 55% van de totale schadelast 19
4 Prijzen in geliberaliseerde markten De prijzen van zorgproducten in geliberaliseerde markten zouden moeten dalen, zelfs gecorrigeerd voor inflatie. Veel zorgproducten zouden in aanmerking kunnen komen voor een vergelijking. De NZa heeft hiervoor een mooie studie gedaan naar A- en B-segment prijzen. Prijzen voor zorgproducten uit het B-segment zijn niet gedaald maar wel minder hard gegroeid dan de prijzen van het A-segment. Er zijn aanwijzingen dat het volume van verrichtingen in het B-segment ten opzichte van het A-segment sterk is toegenomen. Hier zijn echter nog geen harde feiten over beschikbaar. De gegevens zijn gecorrigeerd voor inflatie. Ontwikkeling prijzen in het A-segment en B-segment 2,50% A 2,00% 1,50% 1,00% B 0,50% 0,00% 2005-2006 2006-2007 2007-2008 Bron: NZa Monitor Ziekenhuiszorg 2008:Een analyse van de marktontwikkelingen in het B-segment 2008 Prijzen zijn gecorrigeerd voor inflatie 20
5 Beheerskosten zorgverzekeringen De beheerskosten van de basisverzekering zouden moeten dalen. De verandering in het systeem zou er toe leiden dat er bij de verzekeraar een minimale hoeveelheid kosten blijft hangen. In combinatie met de gematigde zorgkosten is daarmee een zo laag mogelijke premie gegarandeerd. Beheerskosten die door de zorgverzekeraars gemaakt worden ten behoeve van de basisverzekering en de aanvullende verzekeringen zijn na invoering van de Zvw gedaald. Het aantal zorgverzekeraars is in 2007 ten opzichte van 2006 met één afgenomen, van 33 naar 32. In 2005 waren er nog 57 zorgverzekeraars, verdeeld over particulier en ziekenfonds. In realiteit is het aantal organisaties dat zorgverzekeringen aanbiedt aanzienlijk afgenomen. Interessant punt is of lagere beheerskosten inderdaad een doel is. Totale beheerskosten naar verzekeringstype ( mln.) 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2003 2004 2005 2006 2007 Particuliere verzekering Aanvullende verzekering Aanvullend ZFW Basisverzekering Ziekenfondswet Bron: Vektis Zorgmonitor, jaarboeken 2004-2008 21
Uit bespreking met het veld wordt duidelijk dat de zorgkosten nog niet onder controle zijn Op macro economische schaal lijkt Nederland in de pas te lopen met de rest van Europa Totale kosten / BBP zijn in lijn met Europa De stijging is in lijn met Europa Het is niet aantoonbaar dat de invoering van de Zorgverzekeringwet een positief effect heeft op de kostenstijging De totale kostenstijging in 2008 is 6,2%. Dit is een verdere toename ten opzichte van voorgaande jaren Daarbinnen is de stijging van de cure 6,9%, dus zelfs hoger dan de kosten van de care De kosten voor ziekenhuizen groeien al twee jaar met meer dan 7% De unitprijzen van het B segment zijn niet gedaald, maar verder gestegen, zelfs voor inflatie gecorrigeerd Als er sprake zou zijn van een trend, dan zou dat eerder het omgekeerde zijn. De zorgkosten stijgen relatief harder Dit wordt gezien als een logisch gevolg: De cijfers betreffen feitelijk de eerste twee jaar van de invoering van de zorgverzekeringswet Er zijn nog steeds veel veranderingen in wet en regelgeving De zorgverzekeraars zijn bezig hun rol daarin op te bouwen 22
Feitelijke uitkomsten, met commentaar : Thema doelmatigheid (kwaliteit)
6 Systeemkwaliteit De systeemkwaliteit van de zorg zou verbeterd moeten zijn in de jaren na 2006. Op verschillende manier wordt kwaliteit gemeten. Een betrouwbare maat zijn de IGZ kwaliteitsindicatoren. Het AD baseert haar ziekenhuistop 100 op deze scores. De gemiddelde AD-score voor alle ziekenhuizen is gestegen van 42,5 in 2004 naar 51,5 in 2007. De ziekenhuizen zijn er dus in geslaagd om over de gehele linie beter te scoren op kwaliteit. Hierbij dient te worden aangetekend dat algemeen bekend is dat de uitkomsten van de scores beïnvloedbaar zijn en dat er een leereffect in de uitkomsten zit. Absolute AD scores in categorieën over de afgelopen drie jaar 60 50 40 30 20 2007 2004 10 0 19-30 30-40 40-50 50-60 60-70 Bron: Uitkomsten AD ziekenhuistop 100 van 2004, 2006, 2007 24
6 Systeemkwaliteit De systeemkwaliteit van de zorg zou verbeterd moeten zijn in de jaren na 2006. Er zijn vier indicatoren die door de IGZ (en AD) consequent over meerdere jaren gemeten zijn, maar deze betreffen ook de uitkomst van de zorg. Er is sprake van verbetering op alle gemeten gegevens. Vanuit de onderzoekers wordt aangegeven dat publicatie van gegevens ook leidt tot verbetering. Percentage Decubitus & Percentage Heropnames na hartfalen Percentage patiënten met naadlekkage na cholesystectomie Percentage van oudere patiënten dat binnen 24 uur een heupoperatie ondergaat 16% 1,5% 100% 14% 12% 10% 1,0% 8% 75% 6% 0,5% 4% 2% 0% 2004 2005 2006 2007 Perc Decubitus Heropname Hartfalen 0,0% 2004 2005 2006 2007 Lek Galblaas 50% 2004 2005 2006 2007 Perc Heupoperatie binnen 24 uur 25
6 Systeemkwaliteit De systeemkwaliteit van de zorg zou verbeterd moeten zijn in de jaren na 2006. Als de medicatieveiligheid verbetert neemt de systeemkwaliteit van de zorg toe. Deze gegevens zijn gemeten door het IGZ tussen 2004 en 2008. De beschikbaarheid van informatie voor zorgverleners ten aanzien van klinisch en poliklinisch voorgeschreven medicatie is tussen 2004 en 2007 over de gehele linie toegenomen. Een indicator die medicatieveiligheid direct meet, zoals het aantal medicatiefouten, is niet meerjarig vergelijkbaar beschikbaar, daarom hebben we de beschikbaarheid van informatie voor zorgverleners tav medicatie als precursor voor medicatieveiligheid gebruikt. Beschikbaarheid informatie voor zorgverleners tav klinisch voorgeschreven medicatie naar lokatie Beschikbaarheid informatie voor zorgverleners tav poliklinisch voorgeschreven medicatie naar lokatie 100% ziekenhuisapotheek 60% ziekenhuisapotheek 80% 50% 60% verpleegafdeling 40% extramuraal 40% polikliniek 30% 20% verpleegafdeling 20% extramuraal 10% polikliniek 0% 2004 2005 2006 2007 0% 2004 2005 2006 2007 Bron: Het resultaat telt 2004-2007 (IGZ, 2008) 26
7 Uitkomsten van zorg De inhoudelijke kwaliteit van zorg (uitkomsten) zouden jaar na jaar verbeterd moeten zijn. Openbare meetgegevens zijn schaars en zelden jaar op jaar gemeten. De HSMR is daarop een uitzondering en wordt in Nederland op grote schaal en jaarlijks vergelijkbaar gemeten. Dit zou iets kunnen zeggen over de zorg in de tweede lijn. Tussen 2003 en 2007 is de HSMR in Nederland met ruim 28% afgenomen van 100,48 tot 71,89. Dat betekent dat er in Nederland minder patiënten in het ziekenhuis sterven dan op grond van de casemix mag worden verwacht. Dit zou overigens ook iets kunnen zeggen over het uitplaatsingsbeleid van ziekenhuizen. Deze indicator in combinatie met de 30-dagen mortaliteit zou een evenwichtiger beeld geven. Helaas is informatie hierover niet up-todate openbaar beschikbaar. Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) 2002-2007 120 100 80 HSMR 60 40 20 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Bron: HSMR: Daniël Pieter (Prismant, 2009) 27
7 Uitkomsten van zorg De inhoudelijke kwaliteit van zorg (uitkomsten) zouden jaar na jaar verbeterd moeten zijn. Openbare meetgegevens zijn schaars en zelden jaar op jaar gemeten. Zuigelingensterfte wordt wel gemeten en zou iets kunnen zeggen over de kwaliteit van de eerste lijn. Deze is ook vergelijkbaar met het buitenland. In een peergroupvergelijking van de zuigelingensterfte zat Nederland in 2006 met 4,4 iets boven het gemiddelde van 4,2 per 1.000 levendgeborenen. Tussen 2004 en 2008 is de zuigelingensterfte in Nederland consequent afgenomen van 5 tot 3,8. Internationale vergelijking zuigelingensterfte per 1.000 levendgeborenen in 2006 10 8 6 4 2 0 Frankrijk Duitsland LuxemburgNederland 2006 Zweden ZwitserlandVerenigd Konkrijk Verenigde Staten Gemiddeld Nederland Nederland Peergroup 2004 2008 Bron: Zorgbalans 2008, (RIVM, 2008), CBS Statline, Zuigelingensterfte (CBS, 2009), OECD Health Data 2008, Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006 (Hollander et al, RIVM, 2006) 28
8 Uitkomsten van zorg in vergelijking met het buitenland De kwaliteit van de zorg in Nederland zou ten opzichte van het buitenland moeten zijn verbeterd. Onderzoek is gedaan door de WHO, OESO, Eurostat. Veel data is verouderd, maar op zeven indicatoren is in ieder geval een vergelijking te maken die Nederland een startpunt geeft. We doen het ten opzichte van het OESO-gemiddelde op drie kwaliteitsindicator beter en op vier indicatoren minder. % Kwaliteitsvergelijking Nederland vs. OESO-gemiddelde 1 op basis van 6 indicatoren in 2005 100 80 60 40 20 0 Ziekenhuissterfte na hartinfarct Ziekenhuissterfte na herseninfarct (2005) OESO-gemiddelde Ziekenhuissterfte na hersenbloeding(2005) Overleving na darmkanker (1996-2000) Nederland Overleving en screening voor borstkanker (1996-2000) Overleving en screening voor baarmoederhalskanker (1996-2000) Bron: Health at a glance 2007 (OESO, 2007) 1 De OESO is een samenwerkingsverband van 30 (rijke) landen op het gebied van sociaal en economisch beleid 29
8 Uitkomsten van zorg in vergelijking met het buitenland De kwaliteit van de zorg in Nederland zou ten opzichte van het buitenland moeten zijn verbeterd. Veiligheid is een verschijningsvorm van kwaliteit. Deze is internationaal vergelijkbaar gemeten in 2007. Nederland scoort op alle vier de patiëntveiligheidsindicatoren onder het peergroupgemiddelde. Op basis van het totaal van de indicatoren scoort Nederland een tweede plaats na Duitsland. Bij medische vergissingen en incorrecte testresultaten scoort Nederland het beste van de peergroup. Er is geen data bekend over ontwikkelingen van deze indicatoren over meerdere jaren. Internationale peergroupvergelijking van patiëntveiligheidsindicatoren in 2007 (% patiënten die een medische fout hebben ervaren) 10 % 8 6 4 2 0 Australië Canada Duitsland Nieuw Zeeland Verenigd Konkrijk Verenigde Staten Nederland Gemiddeld Peergroup % verkeerde medicatie % medische vergissing % incorrecte testresultaten (lab of diagnose) % vertraging bij abnormale uitslagen Bron: Zorgbalans 2008, (RIVM, 2008) 30
9 Medische missers Het aantal missers in de zorg zou moeten afnemen. Het is moeilijk om informatie over medische missers te vinden. Het aantal ingekomen tuchtzaken is één van de weinige landelijke indicatoren waarmee een trend weergegeven zou kunnen worden. Wij beseffen ons dat er veel op deze indicator is af te dingen. Van 2003 tot 2008 is het aantal klachten bij het tuchtcollege met ruim 20% toegenomen. Dit is echter mogelijk ook een uitkomst van de meer mondige patiënt. Tussen 2007 en 2008 is er echter weer sprake van een afname van zo n 5%. Aantal tuchtzaken in Nederland 2003-2008 1.500 1.400 1.300 1.200 1.100 1.000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Bron: Jaarverslag Tuchtcolleges voor de gezondheidszorg 2008 31
10 Kwaliteitsbeleving over de zorg De kwaliteitsbeleving van patiënten zou jaarlijks moeten zijn verbeterd. Als de kwaliteitsbeleving van de zorg door verzekerden is toegenomen is de doelmatigheid van de zorg verbeterd. Deze score is ieder jaar door NIVEL gemeten. De kwaliteitsbeleving tav de 1e en 2e lijn-zorg door Nederlandse verzekerden is toegenomen; er zijn minder lage cijfers en meer hoge cijfers gegeven. Het percentage verzekerden dat de zorg een cijfer 0-6 geeft is met 0,4 procentpunt afgenomen tussen 05 en 08. Het percentage verzekerden dat de zorg een cijfer 9-10 geeft is met 1,4 procentpunt toegenomen tussen 05 en 08. Uit de analyse van NIVEL blijkt dat er nauwelijks verschillen zijn tussen de scores van verzekerden van verschillende verzekeraars. Cijfer dat de verzekerde geeft voor de gezondheidszorg in Nederland -1 70 60 50 40 30 20-0,4 +1,4 2005 2008 10 0 0 t/m 6 7 t/m 8 9 t/m 10 Bronnen: CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2008 (NIVEL/CKZ, 2005-2008) en Waardering van de gezondheidszorg door het publiek (RIVM op basis van NIVEL, 2008) 32
11 Kwaliteitsbeleving over zorgverzekeraars De kwaliteitsbeleving tav zorgverzekeraars door Nederlandse verzekerden is verbeterd. De kwaliteitsbeleving van verzekerden ten aanzien van hun zorgverzekeraar is met de CQ index door Nivel gemeten en wel in de jaren 2005 tot en met 2008. De kwaliteitsbeleving tav zorgverzekeraars door Nederlandse verzekerden is verbeterd van 2005-2008; Nederlandse verzekerden zijn over het algemeen tevreden met hun zorgverzekeraar. Het gemiddelde cijfer dat ze geven voor hun zorgverzekeraar is van 2006 tot 2008 met 0,1 toegenomen van 7,7 tot 7,8. Cijfer dat de verzekerde geeft voor zijn zorgverzekeraar 10 8 6 4 2 0 2005 2008 Bron: CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2008 (NIVEL/CKZ, 2005-2008) 33
Bij kwaliteit lijkt te gelden: wat gemeten wordt, wordt beter Vergelijkingen met het buitenland zijn er (nog) niet De systeem kwaliteit en de (schaarse!) indicatoren die gemeten worden geven een positieve trend weer De kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuizen lijkt over de gehele linie verbeterd Gemeten indicatoren laten een verbetering zien De patiëntveiligheid in Nederland is toegenomen en Nederland scoort internationaal goed op het gebied van patiëntveiligheidsindicatoren De kwaliteitsbeleving van Nederlandse verzekerden neemt toe, zowel op het gebied van zorg als ten opzichte van zorgverzekeraars Het aantal klachten lijkt wel toe te nemen, maar dit kan verband houden met de toegenomen mondigheid In de discussie met het veld wordt opgemerkt dat het effect positief lijkt, met de volgende opmerkingen: Het onderstreept de inzet om nog meer te werken met indicatoren Het is belangrijk om indicatoren over de jaren te variëren, zodat er sprake blijft van materiele verbeteringen Het gemeten effect lijkt grotendeels toe te schrijven aan de vergrote transparantie in combinatie met de beduchtheid van zorgaanbieders om onderaan de lijst te staan 34
Feitelijke uitkomsten, met commentaar: Toegankelijkheid
12 Wachtlijsten De wachtlijsten in de zorg zouden moeten zijn afgenomen. Voor een aantal behandelingen zijn de wachttijden gemeten en te leggen langs de Treeknormen. Dit geeft een inzicht in de toe of afname. Ook de toegang tot het ziekenhuis is gemeten. De wachtlijsten van zes belangrijke behandelingen met meerdaagse opname zijn afgenomen tussen 2005 en 2007. Twee zitten onder de Treeknorm. Er zijn nog steeds (te) veel behandelingen en afdelingen waarvoor de Treeknorm overschreden wordt. Het percentage opname- en dagopname ziekenhuisafdelingen waarvoor de gemiddelde wachttijd de Treeknorm oversteeg is afgenomen. Bij poliklinieken werd een sterke daling in 2006 in 2007 gedeeltelijk tenietgedaan. Ontwikkeling gemiddelde wachttijden meerdaagse opname algemene ziekenhuizen 2005-2007 Wkn 14 12 10 2005 2006 2007 8 Treeknorm 6 4 2 0 spataderen liesbreuk totale knie hernia staar totale heup Percentage van ziekenhuisafdelingen waarvoor de gemiddelde wachttijd de Treeknorm oversteeg 2005-2007 % 25 20 15 10 5 0 Polikliniek Opname Dagopname 2005 2006 2007 Bron: Ontwikkeling gemiddelde wachttijden meerdaagse opname algemene ziekenhuizen 2005-2007 (NZA op basis van DIS, 2008) en Percentage van ziekenhuisafdelingen waarvoor de gemiddelde wachttijd de Treeknorm oversteeg 2005-2007 (RIVM op basis van DIS, 2008) 36
13 Ervaren toegankelijkheid De gepercipieerde toegankelijkheid van de zorg voor de verzekerde zou moeten zijn toegenomen. Als patiënten (verzekerden) de zorg als steeds toegankelijker ervaren is de toegankelijkheid toegenomen. Deze is gemeten door het NIVEL met de CQ index. Tussen 2005 en 2007 ervoeren verzekerden steeds minder problemen met de toegankelijkheid tot zorg en verzekeraar. Maar van 2007 tot 2008 is deze verbetering weer voor een groot gedeelte teniet gedaan. Dit beeld is anders bij niet gecontracteerde aanbieders. 18 Percentage verzekerden dat problemen ondervond bij de toegankelijkheid tot de zorg Percentage verzekerden dat problemen ondervond met keuzevrijheid bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder. N=±500 80% 15 12 9 6 70% 60% 50% 3 40% 0 '05 '06 '07 '08 30% 2006 2007 2008 Bron: Ervaringen van verzekerden met de zorg en de zorgverzekeraars (NIVEL, 2005-2008) 37
13 Ervaren toegankelijkheid Hypothese De gepercipieerde toegankelijkheid van de zorg voor de verzekerde zou moeten zijn toegenomen. De perceptie van toegang is onderzocht door de EU, in 2007. Vergeleken met andere EU-lidstaten een hogere toegankelijkheidsbeleving hebben met betrekking tot de gezondheidszorg, is de doelmatigheid van de zorg op orde. Bevindingen en conclusie 80% van de Nederlanders vindt de Nederlandse zorg gemakkelijk toegankelijk. Daarmee staan we op een gedeelde 6e plek in de EU-ranglijst. Oostenrijk staat op de 1e positie met 92%. Het EU-gemiddelde is 80%. EU-ranglijst toegankelijkheidsbeleving: percentage van de respondenten dat de toegankelijkheid van de zorg met gemakkelijk beoordeelt 1. Oosterijk 2. België 2. Duitsland 4. Tsjechië 5. Spanje 6. Frankrijk 6. Nederland 6. Verenigd Koninkrijk EU gemiddelde 76 80 80 80 87 87 86 84 92 0 20 40 60 80 100% Bron: Health and long term care in the EU, special Eurobarometer 283 (EU, 2007) 38