19 mei 2009 Jaarbeurs Utrecht Metabolic emergencies probleem onderbelicht Hella Bosch Verpleegkundig specialist oncologie Máxima medisch centrum Eindhoven
Wat is een metabolic emergencie? Een acute, potentieel levensbedreigende gebeurtenis van metabole oorsprong, welke direct of indirect gerelateerd is aan de patiënt met kanker of zijn behandeling daarvan Hypercalciëmie Hyponatriëmie en SIADH Antidiuretisch hormoon parathormoon
Hypercalciëmie Definitie Epidemiologie (Patho)fysiologie Etiologie Diagnostiek Beleid en behandeling: Niet medicamenteus Medicamenteus Verpleegkundige aspecten
Definitie hypercalciëmie Verhoging van het geïoniseerde calcium in het plasma > 1,30 mmol/l > 2,0 mmol/l kan fataal zijn indien niet behandeld Totaal calcium > 2,65 mmol/l
Levensverwachting bij hypercalciëmie Mediane overleving zonder antitumortherapie: 30-35 dagen (65-70% overlijdt binnen 3 maanden) Mediane overleving met antitumorbehandeling: 86 tot 140 dagen
Epidemiologie 20-30% van alle kankerpatiënten; waarvan 80-90% botmetastasen heeft Prevalentie: 15 tot 20 per 100.000 personen Mammacarcinoom 20-40% NSCLC (plaveiselcelca) 12-35% Multipel myeloom 30-50% Hoofd/hals tumoren 3-25% Niercarcinoom 3-17% Maligne lymfomen 1-4%
Normale calciumstofwisseling Hormonen uit de schildklier Parat hormoon (PTH) Verhoogt calciumspiegel in het bloed Calcitonine Verlaagt calciumgehalte in het bloed
Normale calciumhuishouding De invloed van het parathormoon: Vrijmaken calcium uit het skelet Tegengaan van calciumverlies via de nieren Bevorderen van calciumopname in de darm via vitamine D
Pathofysiologie Verhoogde activiteit van osteoclasten (afbraak van bot) door: Aanwezigheid van botmetastasen (local osteolytic hypercalcemia) Bij afwezigheid van botmetastasen (humoral hypercalcemia of malignancy) wordt een Parathormoonachtig eiwit (PTH-related proteine, PTH-rP) door tumorcellen aangemaakt PTH-rP
Etiologie Bij patiënten met kanker: Uiting van activiteit ziekte tumorflare bij mammacarcinoom met botmetastasen Andere oorzaken evt ook bij patiënten met kanker Primaire hyperparathyroïdie (adenoom) Bijwerkingen medicatie (thiazide diuretica, lithium) Vitamine A of D intoxicatie Nierinsufficiëntie
Symptomen Meest frequente beginsymptomen: Anorexie Misselijkheid en braken Obstipatie Polyurie en dorst Moeheid en algemene malaise Deze symptomen zijn gemakkelijk te verwarren met klachten veroorzaakt door: Algemene achteruitgang Bijwerkingen opioïden Bijwerkingen chemotherapie Symptomen ten gevolge van ileus Hersenmetastasen
Symptomen Symptomen in later stadium: Uitdroging en gewichtsdaling Ileus Spierzwakte Cerebrale symptomen (suf, verward, psychoses, convulsies) Hartritme- en geleidingsstoornissen Symptomen zijn gecorreleerd aan de snelheid van het stijgen van het calcium Geen relatie tussen het hoogte van het calcium en de ernst van de klachten
Diagnostiek Uitvoerig uitvragen van de anamnese Lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek: geïoniseerd Calcium, creat, natrium, kalium, fosfaat ECG (bij verdenking op hartritmestoornissen) Botscan (bij verdenking botmeta s)
Beleid en behandeling Significante vermindering van klachten: Anorexie 50% van de patiënten Misselijkheid en braken 56% Obstipatie 70% Polyurie 83% Algehele malaise en vermoeidheid 47% Neurologische symptomen 71%
Beleid en behandeling Acute situatie: Herstellen van de vochtbalans Vochttoediening 2-4 liter NaCl 0,9%/ 24 uur Medicamenteuze behandeling: Bij M. Kahler of maligne lymfomen: prednisolon 60 mg dd of dexamethason 8 mg dd Bij overige maligniteiten: Bisfosfonaten pamidroninezuur (APD) 90 mg in 2 uur zoledroninezuur (Zometa ) 4 mg in 15 min N.B. ter preventie van skeletmorbiditeit Bij levensbedreigende situatie (cardiaal, neurologische problemen): Calcitonine 400IE/ 24 uur
Beleid en behandeling Behandeling onderliggende maligniteit (oorzaak): Hormonale therapie Chemotherapie Staken van medicamenten die hypercalciëmie veroorzaken (vit A/D, lithium, thiazide diuretica)
Verpleegkundige interventies Goed uitvragen van de anamnese Vroegtijdig onderkennen van de symptomen Observatie Voorlichting Psycho-sociale ondersteuning Ondersteuning en verlichting van symptomen: Algehele malaise, misselijkheid, obstipatie, verwardheid
SIADH en Hyponatriëmie
SIADH Normale regulatie zout/ water huishouding Definitie SIADH Oorzaken Klinische symptomen Diagnostiek Behandeling Verpleegkundige interventies
SIADH definitie SIADH = Syndroom van de Inadequate secretie van het Anti- Diuretisch Hormoon Continue afgifte van ADH door hypofyseachterkwab Waterretentie (waterintoxicatie) Hyponatriëmie
Normale regulatie zout / waterhuishouding 60-80% van lichaam bestaat uit water 2/3 intracellulair 1/3 extracellulair (bloedcellen, natrium, kalium) Plasma-osmolaliteit: verhouding Natrium en kalium tot water Plasma-osmolaliteit = intracellulaire osmolaliteit Waterinname wordt geregeld door dorstmechanisme Wateruitscheiding wordt geregeld door afgifte ADH (verlies natrium in urine via de nier)
oorzaken Tumoren: SCLC (meest voorkomende oorzaak) Thymuscarcinoom Pancreascarcinoom Hersentumoren Lymfomen (NHL, Hodgkin)
oorzaken Aandoeningen hersenen en longen CVA Hersentrauma Meningitis Encephalitis Hersenabces Tuberculose Pneumonie Ernstige COPD Acute respiratoire insufficiëntie Gevolg van geneesmiddelen Chemotherapeutica: o.a vincristine, vinblastine,cisplatine, docetaxel Thiazide diuretica antidepressiva (SSRI s) NSAID Andere oorzaken AIDS, stress, angst, misselijkheid
Klinische symptomen Normaal serum- natrium: 135-145 mmol/l Serum-natrium ± 125 mmol/l : klinische symptomen kunnen ontbreken serum- natrium < 120 mmol/l: Klinische symptomen Matige gewichtstoename Algemene malaise Vermoeidheid Hoofdpijn Concentratiestoornissen Spierkrampen Vage maagklachten
Klinische symptomen Klinische symptomen bij serum- natrium < 110 mmol/l: Sufheid Verwardheid Convulsies Misselijkheid/ braken Diarrhee Dorst Nog verdere daling kan leiden tot coma en vervolgens de dood
Diagnostiek Uitvoerig uitvragen van de anamnese Algehele malaise, plassen, dorst Lichamelijk onderzoek bijna nooit oedeemvorming of hypertensie Bloedonderzoek electrolyten: na, kalium, ureum Urine- onderzoek: hoog natrium en hoge osmolaliteit
Behandeling Afhankelijk van de ernst van de hypo-natriëmie: Vochtbeperking van 500-1000ml per dag Infuus met hypertoon natrium 3% Evt behandeling met furosemide Serum- natrium corrigeren met max 8 mmol/l per 24 uur; anders kans op acuut inkrimpen van de hersencellen (CPM) Centrale Pontiene Myelinolysis kan zich uiten in: Paraparesis, spraakstoornis, slikstoornis Behandeling onderliggende maligniteit of andere oorzaak!
Verpleegkundige interventies Goed uitvragen van de anamnese Vroegtijdig onderkennen van de symptomen Observatie van sufheid, verwardheid Psycho-sociale ondersteuning Ondersteuning en verlichting van symptomen: Algehele malaise, misselijkheid, diarrhee, Goed bijhouden van een vochtbalans: inname en urineproductie
Samenvatting Hypercalciëmie en SIADH Hypercalciëmie Parathormoon Symptomen: Anorexie, misselijkheid en braken,obstipatie, polyurie en dorst,moeheid en algemene malaise, sufheid en verwardheid Oorzaak: Maligniteit: vaak botmetastasen Behandeling: Hyperhydreren met 4 l NaCL 0,9% Bisfosfanaten SIADH Antidiuretisch hormoon Symptomen: Matige gewichtstoename,algemene malaise,vermoeidheid, hoofdpijn, concentratiestoornissen, spierkrampen, vage maagklachten, sufheid en verwardheid Oorzaak: Maligniteit :vaak SCLC Behandeling: vochtbeperking 500ml 1liter met Hypertoon zout 3%
Met dank voor de aandacht h.bosch@mmc.nl
Referenties Landelijke richtlijn Hypercalciëmie versie 1.0 (2006) www.oncoline.nl Nederlandse Internisten Vereniging (2005): Richtlijnen elektrolytenstoornissen Kirchman, L. (2003). Anatomie en fysiologie van de mens. Maarssen: Elsevier.