De huisarts / verpleeghuisarts en de acuut verwarde patiënt Presentatie2015: Cassandra Kalidien Conny Koffeman
Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Geen
Cassandra Kalidien, psychiater, sinds 2007 werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis Conny Koffeman, verpleegkundige Kwetsbare ouderen, werkzaam in het Ikazia sinds 1980 Delierbeleidvan preventie en behandeling in een Ikaziaans delierprotocol
Delirium Een neuropsychiatrisch toestandsbeeld Acute, diffuse, cerebrale ontregeling met disbalans,voornamelijk in het cholinerg en dopaminerg systeem Noodsignaal voor acuut ernstig lijden (spoedeisend beeld) Vooral bij kwetsbare, oudere patiënten (atypische presentatie) Soms lastig te herkennen
Kenmerken delirium Bewustzijn-& aandachtsstoornis Acute verandering in cognitie en/of waarneming Acuut en fluctuerend; meer in avond en nacht Alle acute stoornissen in lichaam en brein (lichamelijke ziekten, intoxicatie-, onttrekking- of wijziging van geneesmiddelen of alcohol/drugs)
3 typen deliria: Hypokinetisch (stil) : Versuft, traag, bewegingsarmoede, onverschillig, apatisch (minst herkend) Hyperkinetisch (onrustig) : geagiteerd, plukkerig (meest herkend Gemengd (meest voorkomend: afwisselend hyper- en hypoactief)
Oorzaken delirium Predisponerende factoren: Luxerende factoren o.a: hogeleeftijd, cognitievestoornisbvdementie, eerderdoorgemaaktdelier, ernstigemulti-morbiditeit, slechte visus en gehoor. chronisch opiaten gebruik chronisch alcoholgebruik >2 EH p/d infectie, metaboleontregeling, hypoxie, koorts cerebrale pathologie, medicatie, medicatie-/ alcoholonttrekking, pijn, obstipatie, urineretentie, ondervoeding, dehydratie, acuut trauma, waaronder (heup)fractuur slaaptekort, omgevingsverandering immobiliteit en vrijheidsbeperkende maatregelen, waaronder fixatie
Interventies thuis bij zieke patiënt met risico op delier Dagelijks beoordelen (HA/thuiszorg)& goede voorlichting over mogelijk delier Oriëntatie optimaliseren (o.a. goede verlichting overdag, klok, kalender) Voorkomen van uitdroging, obstipatie en ondervoeding/ slechte voedselintake Optimaliseren van zintuigen (visus en gehoor) Behandel infectie, vermijd onnodige katheterisatie/ langdurige i.v. behandeling Bevorder goed slaappatroon en slaaphygiëne Management op adequate medicatie (polyfarmacie!) en pijnbestrijding Vroege mobilisatie (fysiotherapie/ loophulpmiddel) Creëren van veilige omgeving
Preventie delirium in het ziekenhuis Risico inventarisatie (o.a. leeftijd, medicatiegebruik, cognitieve stoornissen /dementie, ernst van de ziekte) Voorlichting patient en familie Verpleegkundige interventies 3 dd DOS (Delirium Observatie Schaal) DOS uit thuissituatie (ter vergelijk bij cognitieve stoornis)
Diagnostiek Heteroanamnese (anamnese kan minder betrouwbaar zijn) Rustige benadering/ korte gesloten vragen Psychiatrisch onderzoek, middels afnemen van de CAM Oorzaken en luxerende factoren detecteren Lichamelijk- en aanvullend onderzoek Herbeoordelen (ivm sterke wisseling gedrag)
ConfusionAssesmentMethod (gebaseerd op DSM criteria; diagnostiek door arts) Criteria verkorte versie: Aanvullende criteria versie: acuut begin fluctuerend beloop, aandachtstoornis onlogisch denken en/of verminderd bewustzijn desoriëntatie, slecht geheugen verstoorde waarneming veranderde psychomotoriek verstoord slaap- waakritme
DOS Delirium Observatie Schaal (voor verpleegkundigen) 1 x per 8 uur afnemen Zo wordt ook het hypoactief delier vroegtijdig gesignaleerd DOS score 3: arts wordt gevraagd voor beoordeling en behandeling
Behandelstappen Somatische oorzaak zoeken en behandelen, Psychohygiënische maatregelen: Communicatie patiënt & naasten, Voorlichting en oriëntatiebevordering Coördinatie zorg & veilige omgeving Medicamenteuze behandeling delirium
Somatische oorzaak behandelen Beperk (anti-cholinerge) medicatie, evt. in overleg met de voorschrijvende specialist tot minimum (dosis verlagen, staken /afbouwen, vervangen door minder delier-inducerend alternatief) Vermijd combinaties van middelen uit dezelfde medicijngroep Behandel de somatiek
Psychohygiënisch:Communicatie
Psychohygiënisch: Voorlichting plaatje
Psychohygiënisch: Coördinatie zorg Wie doet wat?
Medicamenteuze behandeling van de symptomen van het delirium Ongecompliceerd delirium (agitatie of psychotische verschijnselen) slechts met Haloperidol behandelen Behandel tot de laagst effectieve dosis in tijd en duur Start low and go slow Bij voorkeur niet geven bij parkinson(isme) of LewyBody dementie. Alternatief: Quetiapine (Seroquel) of Clozapine(cave neutropenie!) in lage doseringen Haloperidol veroorzaakt over het algemeen geen sufheid of agitatie, maar bestrijdt dit juist!
Haloperidol standaard oraal 1 x 0,5 mg en 1 mg a.n. (in Ikazia: 3 x 0,5 mg en 1 mg a.n) Vuistregel: oraal = i.m. = ½ i.v. I.v. werkt sneller, krachtiger en geeft minder kans op EPS Zonodig medicatie afspreken voor de nacht periode Bij onvoldoende resultaat verhogen naar 3 x 0,5 mg en 1 mg a.n. of insturen naar 2 e lijn somatiek
Benzodiazepine als additie bij hevige agitatie Bij voorkeur Lorazepam ivm korte T ½ Alleen zonodig 0,5 mg Lorazepam afspreken, max. 4dd Vuistregel: oraal = i.m. = ½ i.v. Bij erge onrust frequentie verhogen (bv tot de helft van de haldol frequentie) Cave: ademdepressie!
Enkele tips Bij COPD patiënten met een hyperkinetisch delier: behandel ipvhaloperidol+ Lorazepambij voorkeur met Quetiapine: 2x 6,25-12,5mg en 12,5-25mg a.n. Spreek naast standaardprotocol Haloperidolook zonodig medicatie bij onrust af: 1 mg Haloperidol (evt. icm ½ mg Lorazepam)max. max. 3dd Start bij slecht slapen 7,5-15 mg Mirtazepine ipv Lorazepam voor de nacht (geen Promethazine: anticholinerg!)
Noodmedicatie bij ernstige onrust 2 ½ mg Haloperidoloraal/i.m (of 1mg Haloperidoli.v.), icm1 mg Lorazepamoraal/i.m (of ½ mg Lorazepami.v.) Indien nodig, na 1 uur deze combinatie herhalen Opvolgen met standaard behandeling of verwijzen naar de 2 e lijn somatiek NB: medicatie altijd eerst oraal aanbieden
Antidotum bij ernstige bijwerkingen Bij benzodiazepines (o.a. sufheid): Flumazenil(Anexate) 0,2 mg i.v. in 15 sec; Indien nodigna 1 min 0,1 mg herhalen tot het gewenste resultaat, tot een maximum van totaal 1 mg (cavecoldturkey!) Bij antipsychotica (o.a. EPS): Biperideen(Akineton) 1 4 dd / 1-4 mg oraal; Indien ernstige EPS: 2½ - 5 mg i.m./ i.v. langzaam toedienen, zonodigherhalen na ½ uur
Weigering behandeling? Vanuit WGBO heeft de arts de verplichting om te (be)handelen Verwijzing van patiënt met delirium naar 2 e lijn somatiek geschiedt onder de WGBO: vrijwillig of gedwongen De arts beslist over (be)handelen als de patiënt (door verminderd wilsbekwaamheid) of zijn familie de ernstige gevolgen van het niet-behandelen niet overziet De BOPZ is een ander verhaal
Link naar WGBO http://knmg.artsennet.nl/diensten/knmgpublicaties/ KNMGpublicatie/Van-wet-naar-praktijk- implementatie-van-de-wgbo-deel-2.-informatie-en- toestemming-2004.htm Download KNMG-publicatie: van wet naar praktijk: implementatie van de WGBO Deel 2. informatie en toestemming Bijlage 8: pag. 91-116
Probleem situaties 1. Hypokinetisch delirium 2. Parkinson/ Lewy Body Dementie 3. Alcohol onttrekkingsdelirium
Bij goed resultaat wordt deze medicatie voor langere tijd aangehouden alvorens 1. Hypokinetisch delirium NB: Ikaziaanse behandeling Haloperidolbiedt nauwelijks uitkomst bij behandeling van het symptoom apathie Ikaziaansealternatieven zijn: Escitalopram(Lexapro), Rivastigmine(Exelonpleister) of Methylfenidaat(Ritalin)
2. Parkinson/ Lewy Body dementie Hyperkinetisch delirium: Bij voorkeur Quetiapine(Seroquel) 2x 6,25-12,5mg en 12,5-25mg a.n. Hypokinetisch delirium: Bijv. Escitalopram(Lexapro) 2dd 5mg om 7 u en 14 u Thiamine Mengbeeld: Start behandeling voor het beeld op de voorgrond
3. Alcoholonttrekkingsdelirium ThiamineHCL250mg iv/im1dd en verder orale vitamine suppletie: vit B complex 3dd 1, vit C 500mg & foliumzuur 1mg 1dd Haloperidol& Lorazepam laag-frequentecombinatie behandeling (bijv. Haloperidol 0,5mg 4-8dd icm Lorazepam 0,5mg 2-4dd) Bij contra-indicatie voor benzo s: bij voorkeur Quetiapine 12,5mg 4-8dd ipv Haloperidol& Lorazepam Thiamine NB: Bij onvoldoende resultaat of verergering van het beeld: insturen naar 2 e lijn somatiek.
Follow up thuis Dagelijks controle bij patiënt van psyche & somatiek. Thiamine Na verbleken van het delier: Eerst de zn benzodiazepine afbouwen tot staken, Dan het antipsychoticum met 1 gift/2 dagen afbouwen Als laatst de nachtdosering afbouwen tot staken. Thiamine * Bij verergering of twijfel: overleg met 2e lijn somatiek/ evt. insturen van de patiënt
Overdracht naar het ziekenhuis bij opname Medische informatie over de huidige somatieken somatische voorgeschiedenis, inclusief recente metingen (RR, pols, temp, bloedglucose, saturatie, gewicht) Medicatie en middelengebruik Premorbide functionele status (ADL,intake, uitscheidingspatroon, relevante informatie over waak-/slaappatroon) Premorbide cognitief functioneren (o.a. iadl)en eventueel psychiatrische voorgeschiedenis Thuissituatie, aanwezige mantelzorg / thuiszorg Thiamine Mee laten nemen van eventuele hulpmiddelen (voor gehoor/visus/mobiliteit, vertrouwde atributen van patiënt zoals foto s)
Nazorg thuis na opname periode Followup van functioneel en cognitief herstel van de patiënt Nodige nazorg geven aan patiënt en mantelzorger Het doormaken van delierin EPD noteren Evalueren / beoordelen van afbouw medicatie, evt. overleg ZH, (i.p. Haloperidol binnen een week afbouwen) Adviezen bij continueren / afbouwen van onderhoudsmedicatie: Escitalopram(Lexapro) minimaal 6 maanden, evt. verlagen tot een onderhoudsdosering van 2 dd 5 mg; Methylfenidaat(Ritalin) zeer geleidelijk afbouwen in enkele weken; Rivastigmine(Exelonpleister) i. p. voor onbepaalde tijd continueren; Mirtazepine(Remeron) minimaal 3 maanden.
Take home message: Het zelf behandelen van een delirium is zo gek nog niet! Thiamine